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DOCUMENTO DE CONSENSO
Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria
Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care
J.M.. José María Moleroa,b,
Autor para correspondencia
jmolero@medynet.com

Autor para correspondencia.
, David Pérez Moralesb,c, Francisco José Brenes Bermúdezc,d, Esperanza Naval Pulidod,e, Antonio Fernández-Prof,g, Juan Antonio Martíng,h, J.. Jesús Castiñeiras Fernándezi,j, J.M.. José Manuel Cozar Olmoj,k
a Centro de Salud San Andrés, Madrid, España
b Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Madrid, España
c Centro de Atención Primaria Llefià (ABS 6), Badalona, Barcelona, España
d Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Madrid, España
e Centro de Atención Primaria II Dr. Robert (ABS Centre-Dalt La Vila), Badalona, Barcelona, España
f Centro de Salud de Menasalbas, Menasalbas, Toledo, España
g Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Madrid, España
h Centro de Salud de Buenavista, Toledo, España
i Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
j Asociación Española de Urología (AEU)
k Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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De todos los s&#237;ntomas&#44; los que m&#225;s alteran la calidad de vida son la nocturia y el chorro miccional d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El aumento palpable de la pr&#243;stata no siempre muestra una sintomatolog&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; s&#243;lo un 50&#37; de los pacientes con cambios histol&#243;gicos va a presentar manifestaciones cl&#237;nicas prost&#225;ticas y solicitar&#225; consejo al m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41; o al ur&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la enfermedad est&#225; relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La pr&#243;stata en el adulto pesa unos 20 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Tama&#241;os prost&#225;ticos superiores a 20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g se consideran indicativos de aumento prost&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su crecimiento comienza en la pubertad y suele completarse hacia los 30 a&#241;os&#46; A partir de los 30&#8211;40 a&#241;os de edad comienzan a aparecer focos de hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular&#46; Por encima de la quinta o sexta d&#233;cada de la vida se puede iniciar una segunda fase de crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HBP es la enfermedad urol&#243;gica m&#225;s frecuente en el var&#243;n&#44; y la primera causa de consulta ambulatoria al especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es el tumor benigno m&#225;s frecuente en el var&#243;n mayor de 50 a&#241;os y representa la segunda causa de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La prevalencia de la HBP comienza a mediana edad y aumenta progresivamente con el envejecimiento&#46; La falta de una definici&#243;n cl&#237;nica estandarizada de la HBP dificulta la realizaci&#243;n de estudios epidemiol&#243;gicos que valoren adecuadamente su prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los resultados del estudio realizado por Chicharro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siguiendo criterios de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; indicaron que la prevalencia media de la HBP&#44; en el total de la poblaci&#243;n masculina analizada era del 11&#44;8&#37;&#44; y oscilaba desde el 0&#44;75&#37; en los varones de 40&#8211;49 a&#241;os&#44; hasta el 30&#37; en aquellos mayores de 70 a&#241;os&#46; En una revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en la que se analiz&#243; la prevalencia histol&#243;gica de la HBP en funci&#243;n de la edad&#44; seg&#250;n los datos procedentes de 10 estudios con m&#225;s de 1&#46;000 pr&#243;statas&#44; se observ&#243; que la prevalencia de la HBP era del 8&#37; en la d&#233;cada de los cuarenta&#44; del 50&#37; en la d&#233;cada de los cincuenta y alcanzaba al 88&#37; de las muestras histol&#243;gicas en la d&#233;cada de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la HBP es multifactorial&#46; Actualmente&#44; no existe una evidencia cient&#237;fica que permita aceptar como factores de riesgo el tabaquismo&#44; la vasectom&#237;a&#44; la obesidad o la elevada ingesta de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los &#250;nicos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la HBP son la edad y el estado hormonal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46; La gl&#225;ndula prost&#225;tica es una estructura dependiente del andr&#243;geno&#44; que requiere el est&#237;mulo de la testosterona para su desarrollo y funci&#243;n&#46; La enzima 5-alfa-reductasa transforma la testosterona dentro de la c&#233;lula prost&#225;tica en la dihidrotestosterona &#40;DHT&#41;&#44; metabolito activo mediador del crecimiento prost&#225;tico&#46; El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa logran reducir los niveles de DHT de la pr&#243;stata y el volumen prost&#225;tico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n y objetivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades prost&#225;ticas pueden ser diagnosticadas inicialmente en AP&#44; ya que se dispone de los medios materiales necesarios para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes con HBP pueden ser controlados en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46; La alta prevalencia de la HBP junto con la importancia de una buena coordinaci&#243;n entre la AP y la atenci&#243;n especializada justifican la necesidad de tener sistematizados los criterios respecto a cuando un paciente con HPB pueda ser tratado y seguido en AP&#44; y cuando debe ser derivado al ur&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen gu&#237;as nacionales de c&#243;mo se ha de tratar en AP la HBP&#46; Actualmente&#44; las gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a &#40;EAU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> son la referencia&#44; pero en ellas no se definen que actuaciones deben realizar en uno y otro nivel&#46; Por eso&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Urolog&#237;a &#40;AEU&#41;&#44; conjuntamente con la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#44; ha elaborado este documento de consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos que se pretenden son promover el &#243;ptimo tratamiento de los pacientes con HBP en el &#225;mbito de la AP y la urolog&#237;a&#44; y aportar unos criterios unificados y concisos de derivaci&#243;n de pacientes con HBP al ur&#243;logo&#44; f&#225;cilmente asumibles por todos los niveles asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso consta de 2 partes&#58; por un lado&#44; el algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; en el que se esquematiza el tratamiento del paciente que acude a consulta con STUI indicativos de HBP y&#44; por otro&#44; se detalla cada uno de los pasos de esta herramienta&#44; tales como pruebas diagn&#243;sticas&#44; tratamientos disponibles&#44; seguimiento del paciente y criterios de derivaci&#243;n al ur&#243;logo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso pretende ser&#44; por tanto&#44; una herramienta &#250;til que facilite el tratamiento del paciente con s&#237;ntomas prost&#225;ticos&#44; as&#237; como la coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales de AP y atenci&#243;n especializada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones que se presentan en este consenso son el resultado de la b&#250;squeda&#44; la evaluaci&#243;n cr&#237;tica y la s&#237;ntesis de la evidencia cient&#237;fica existente sobre la HBP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que ha sido posible&#44; se ha incluido el nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n que sustenta cada una de las recomendaciones utilizadas en este documento&#44; siguiendo la clasificaci&#243;n de la Agency of Healthcare Research and Quality &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; utilizada por la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de consulta de los pacientes con sospecha de enfermedad prost&#225;tica que acuden al m&#233;dico de AP suelen ser por la presencia de STUI y por retenci&#243;n aguda de orina&#44; o bien se trata de pacientes asintom&#225;ticos y preocupados ante una posible enfermedad prost&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HBP se manifiesta cl&#237;nicamente mediante los STUI&#59; sin embargo&#44; no toda la sintomatolog&#237;a del tracto urinario inferior es debida a la HBP&#46; Se debe tener en cuenta&#44; por tanto&#44; que los STUI tambi&#233;n pueden deberse a la presencia de otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Una anamnesis detallada junto con una adecuada exploraci&#243;n f&#237;sica permitir&#225;&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; un correcto diagn&#243;stico&#44; confirmado posteriormente con las pruebas complementarias necesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n diagn&#243;stica inicial de los pacientes con STUI deber&#225; realizarse en funci&#243;n de los resultados de los siguientes procedimientos diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis que incluya el &#205;ndice Internacional de S&#237;ntomas Prost&#225;ticos &#40;IPSS&#44; International Prostate Symptom Score&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica con tacto rectal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de orina y bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anamnesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el primer paso en el m&#233;todo diagn&#243;stico y un procedimiento fundamental en la consulta del m&#233;dico de AP&#46; Se debe realizar una anamnesis detallada&#44; que permita descartar otro tipo de enfermedades distintas de la HBP que cursen con STUI&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves&#44; como hematuria &#40;macro y micro&#41;&#44; dolor&#44; fiebre&#44; retenci&#243;n de orina&#44; anuria o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis deber&#225; recoger los siguientes datos cl&#237;nicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares de enfermedad prost&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de enfermedades que puedan causar STUI</span>&#58; diabetes&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedades neurol&#243;gicas &#40;Parkinson&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#41;&#44; antecedentes de enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; enfermedad vesical&#44; orquitis&#44; enfermedad rectal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento actual</span> con diur&#233;ticos &#40;aumentan la frecuencia miccional&#41;&#44; antagonistas del calcio &#40;disminuyen la contractilidad vesical&#41;&#44; antidepresivos tric&#237;clicos &#40;aumentan el tono prost&#225;tico&#41; o antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n &#40;disminuyen la contractilidad vesical&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadro cl&#237;nico de los STUI</span>&#58; se deber&#225; valorar el tiempo de evoluci&#243;n&#44; los s&#237;ntomas y la gravedad&#46; Los STUI pueden alterar significativamente la calidad de vida del paciente&#59; su correcta identificaci&#243;n constituye un aspecto determinante en la elecci&#243;n individualizada de las medidas terap&#233;uticas m&#225;s indicadas en cada caso&#46; Los STUI se clasifican en obstructivos e irritativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Los irritativos son los que interfieren m&#225;s en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la gravedad de los STUI&#44; la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas recomiendan la aplicaci&#243;n del IPSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41; &#42;&#42;&#42;&#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41;&#46; El IPSS es una herramienta validada al castellano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y autoaplicada&#46; Consta de 7 preguntas relacionadas con diferentes STUI&#44; puntuadas de 0 a 5&#46; La suma de la puntuaci&#243;n de cada pregunta determina la gravedad del cuadro&#58; leve &#40;&#60; 8&#41;&#44; moderada &#40;8&#8211;19&#41; o grave &#40;&#62;20&#41;&#46; La puntuaci&#243;n de la pregunta 8 indica el deterioro en la calidad de vida del paciente debido a los STUI &#40;&#62;4 afectaci&#243;n significativa&#41;&#46; Una mejor&#237;a en la puntuaci&#243;n de los s&#237;ntomas de al menos 3 unidades respecto a la puntuaci&#243;n basal&#44; se considera como perceptible por el paciente y&#44; por lo tanto&#44; est&#225; aceptada como umbral m&#237;nimo de mejor&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El IPSS no debe sustituir a la historia cl&#237;nica&#44; pero ayuda a valorar la necesidad de tratamiento y a monitorizar la evoluci&#243;n de la gravedad de los s&#237;ntomas durante el seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica del paciente con STUI debe ser lo m&#225;s completa posible y enfocada en la identificaci&#243;n de signos de enfermedad nefrourol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46; Una correcta exploraci&#243;n f&#237;sica siempre deber&#225; incluir lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n general</span>&#58; para determinar la presencia&#47;ausencia de edemas&#44; fiebre&#44; infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; u otros signos de afectaci&#243;n renal &#40;pu&#241;opercusi&#243;n en ambas fosas renales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n del abdomen</span>&#58; para descartar masas y globo vesical&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n del escroto</span>&#58; se deber&#225; valorar el tama&#241;o&#44; la consistencia y sensibilidad de los test&#237;culos&#44; presencia de hidrocele&#44; varicocele y masas induradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tacto rectal</span> &#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#58; es una exploraci&#243;n urol&#243;gica fundamental en varones con STUI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El examen ha de realizarse con la vejiga vac&#237;a y en la posici&#243;n m&#225;s c&#243;moda y factible seg&#250;n la experiencia del m&#233;dico &#40;dec&#250;bito supino&#44; de pie&#44; dec&#250;bito lateral o posici&#243;n rodilla-codo&#41;&#46; En condiciones normales&#44; se palpar&#225; una gl&#225;ndula sim&#233;trica con un surco medio y 2 l&#243;bulos laterales&#46; Se debe valorar lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado de la mucosa rectal&#58; permite descartar fisuras o valorar la presencia de hemorroides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tono del esf&#237;nter anal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad&#58; muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o glandular&#58; el crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prost&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consistencia&#58; en condiciones normales es fibroel&#225;stica&#44; homog&#233;nea en toda su superficie&#59; si encontramos alg&#250;n punto de consistencia p&#233;trea se debe sospechar de una enfermedad tumoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los l&#237;mites&#58; se pueden acotar con nitidez los l&#237;mites de la gl&#225;ndula&#44; en caso contrario se debe sospechar de una enfermedad tumoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilidad&#58; en condiciones normales es discretamente m&#243;vil&#44; si se encuentra fija se debe sospechar un proceso neopl&#225;sico&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tacto rectal es una herramienta muy &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial de enfermedades prost&#225;ticas y anorrectales&#44; un tacto rectal normal no descarta el carcinoma prost&#225;tico &#40;CaP&#41;&#44; ya que en fases precoces&#44; con el tacto rectal s&#243;lo se diagnostica el 10&#37; de los CaP&#46; Cuando se palpa el CaP mediante tacto rectal&#44; ya se encuentra al menos en fase T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso conjunto del tacto rectal con el resultado del ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;PSA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">prostate-specific antigen</span>&#41; permite excluir la presencia de CaP&#44; prostatitis y otras enfermedades p&#233;lvicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a> &#40;nivel de evidencia IB&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anal&#237;tica de orina y sangre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con STUI en AP deben realizarles las siguientes pruebas anal&#237;ticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tira reactiva de orina&#58;</span> con el fin de descartar la presencia de nitritos&#44; leucocitos&#44; prote&#237;nas y microhematuria&#46; Es una prueba sencilla&#44; muy sensible&#44; pero poco espec&#237;fica &#40;frecuentes falsos positivos&#41;&#46; La presencia de sangre debe confirmarse posteriormente siempre&#44; mediante un sistem&#225;tico de orina con sedimento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sistem&#225;tico de orina&#44; sedimento y anormales &#40;nivel de evidencia IV&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;</span>&#58; con el fin de descartar infecci&#243;n del tracto urinario y hematuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Glucemia&#58;</span> con el fin de descartar diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina plasm&#225;tica</span> &#40;nivel de evidencia IV&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#58; la HBP puede causar dilataci&#243;n del tracto urinario superior y fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de que los resultados del estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms &#40;MTOPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> indicaron que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en un var&#243;n con STUI es menor del 1&#37;&#44; la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> aconseja la determinaci&#243;n de creatinina en la evaluaci&#243;n inicial del paciente con HBP&#46; Si hubiese sospecha de alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;creatinina&#62;1&#44;5&#41;&#44; se deber&#237;a solicitar una ecograf&#237;a para descartar uropat&#237;a obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico</span> &#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; no es un marcador espec&#237;fico de carcinoma&#44; sino de tejido prost&#225;tico&#46; Aunque es cierto que se ha relacionado un nivel alto de PSA con un aumento de la posibilidad de desarrollar CaP&#44; existen otros cuadros cl&#237;nicos&#44; como ITU&#44; HBP o prostatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; que tambi&#233;n pueden elevar los niveles de PSA&#46; No se recomienda el uso del PSA sin el tacto rectal&#46; La combinaci&#243;n de ambos es el m&#233;todo m&#225;s efectivo para la detecci&#243;n precoz del CaP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#46; Los valores normales var&#237;an con la edad&#46; Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente m&#225;s altas que los varones m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; En el caso de observarse valores an&#243;malos&#44; los procedimientos para tener en cuenta ser&#237;an los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el valor del PSA es&#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml hay que realizar una biopsia guiada por ecograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el valor del PSA se sit&#250;a entre 4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; hay que valorar el cociente PSA libre&#47;total y la velocidad del PSA&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cociente PSA libre&#47;total &#62;0&#44;2 &#40;&#62;20&#37;&#41; indica HBP</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cociente PSA libre&#47;total&#60;0&#44;2 &#40;&#60;20&#37;&#41; indica CaP y obliga a practicar una biopsia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento del PSA&#62;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o indica CaP&#46; Los pacientes diagnosticados de CaP que presentan una velocidad de PSA&#62;2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o tienen 9&#44;8 veces m&#225;s probabilidades de morir de CaP que los que presentan una velocidad de PSA&#60;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; por lo que para conocer el valor real de PSA se deber&#225; multiplicar por 2 la cifra de PSA&#46; La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#8211;30</span></a> valorar los niveles de PSA en todos los varones mayores de 50 a&#241;os que consulten por STUI&#44; en pacientes mayores de 45 a&#241;os con un antecedente familiar de primer grado de CaP&#44; en pacientes mayores de 40 a&#241;os con 2 o m&#225;s antecedentes familiares de primer grado de CaP&#44; en varones de raza negra mayores de 45 a&#241;os&#46; En varones mayores de 70 a&#241;os o con esperanza de vida inferior a 10 a&#241;os no se recomienda la realizaci&#243;n de una estrategia diagn&#243;stica precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes asintom&#225;ticos mayores de 50 a&#241;os&#44; la solicitud del PSA es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Diversas entidades cient&#237;ficas proponen compartir con el paciente las decisiones sobre el diagn&#243;stico precoz del CaP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y recomiendan que se les informe mediante un consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> sobre los beneficios y los riesgos de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> para que decidan por s&#237; mismos libremente&#46; Los beneficios potenciales abarcan un diagn&#243;stico temprano de c&#225;ncer con una mejor oportunidad de cura&#46; Entre los riesgos&#44; se encuentran un aumento de los costes de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; la realizaci&#243;n de biopsias prost&#225;ticas innecesarias&#44; la probabilidad de falsos negativos&#44; lo que da lugar al retraso en el diagn&#243;stico del c&#225;ncer&#44; o de falsos resultados positivos que generan un aumento de ansiedad innecesario&#46; Cada paciente deber&#225; sopesar estos factores para determinar si el examen de rutina est&#225; justificado en su caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras pruebas complementarias</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecograf&#237;a abdominal &#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una exploraci&#243;n inocua que sirve para valorar lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;37</span></a>&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o prost&#225;tico&#58; peso de la pr&#243;stata &#40;gramos&#41; &#61; A &#215; B &#215; C &#215; 1&#47;2&#44; donde A&#44; B&#44; y C son la anchura&#44; la altura y la profundidad de la pr&#243;stata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El residuo posmiccional&#58; volumen &#40;mililitros&#41; &#61; A &#43; B &#43; C &#215; 3&#47;4&#44; donde A&#44; B y C son la anchura&#44; altura y profundidad vesical&#46; Un volumen posmiccional &#62;100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml indica disfunci&#243;n vesical y elevada probabilidad de retenci&#243;n aguda de orina &#40;RAO&#41;&#44; que predice una menor respuesta al tratamiento&#44; por lo que debe plantearse la cirug&#237;a como posible tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Debido a la variabilidad de esta prueba diagn&#243;stica&#44; se aconseja realizar al menos 2 ecograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La presencia de residuo posmiccional permanente tambi&#233;n puede indicar una baja actividad del detrusor&#44; por lo que&#44; si se sospecha&#44; deber&#237;a valorarse la realizaci&#243;n de estudios urodin&#225;micos para conocer la funci&#243;n vesical y descartar enfermedades distintas a HBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as urinarias&#44; en caso de hematuria&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; insuficiencia renal o litiasis&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; solicitar una ecograf&#237;a abdominal en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con antecedentes de litiasis renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con microhematuria o macrohematuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con globo vesical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con sospecha de obstrucci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de sintomatolog&#237;a grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con antecedentes de trauma espinal&#44; neuropat&#237;a y otras alteraciones neurol&#243;gicas asociadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con valores de creatinina aumentada&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecograf&#237;a transrectal &#40;nivel de evidencia III&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una exploraci&#243;n que sirve para determinar el volumen prost&#225;tico y la morfolog&#237;a cuando el tacto rectal ha dado indicios de enfermedad neopl&#225;sica&#46; No es una exploraci&#243;n que nos permita valorar las v&#237;as urinarias ni cuantificar el residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque es una prueba que no se recomienda en la evaluaci&#243;n inicial&#44; si se tiene sospecha de enfermedad grave prost&#225;tica&#44; est&#225; totalmente indicada su utilizaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; en &#225;mbito ambulatorio&#46; Solicitaremos ecograf&#237;a transrectal en pacientes que presenten sospecha de malignidad &#40;cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo&#41; para la realizaci&#243;n de biopsias ecodirigidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento para la hiperplasia benigna de pr&#243;stata</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HBP tiene como objetivos disminuir los s&#237;ntomas&#44; mejorar la calidad de vida y evitar la aparici&#243;n de complicaciones como la retenci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico variar&#225; en funci&#243;n de la edad del paciente&#44; la sintomatolog&#237;a&#44; la calidad de vida&#44; las complicaciones y la enfermedad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 opciones terap&#233;uticas para la HBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; vigilancia expectante y medidas higienicodiet&#233;ticas&#44; tratamiento farmacol&#243;gico o tratamiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vigilancia expectante y medidas higienicodiet&#233;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes controlados mediante vigilancia expectante han de comprender que se trata de un programa activo que los obliga a que se les realice revisiones peri&#243;dicas y a realizar cambios en su estilo de vida&#44; tales como evitar el sedentarismo&#44; restricci&#243;n de l&#237;quidos por la noche&#44; restricci&#243;n del consumo de caf&#233;&#44; alcohol y determinados medicamentos que act&#250;an sobre la fibra muscular lisa &#40;neurol&#233;pticos&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como modificar los h&#225;bitos miccionales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes fitoterap&#233;uticos &#40;extractos de plantas&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las evidencias sobre su eficacia proceden de estudios cl&#237;nicos con problemas de dise&#241;o &#40;escaso n&#250;mero de pacientes&#44; seguimiento inferior a 6 meses&#44; etc&#46;&#41;&#44; por lo que se desconoce cu&#225;les son con exactitud sus mecanismos de acci&#243;n&#44; y existe gran controversia sobre la eficacia cl&#237;nica&#46; No est&#225;n recomendados como tratamientos de primera elecci&#243;n por las gu&#237;as de la EAU de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para el tratamiento de la HBP&#46; Se les suele atribuir una eficacia similar al placebo&#46; La &#250;nica sustancia de este grupo de la que se disponen datos cient&#237;ficos m&#225;s fiables &#40;nivel de evidencia IIa&#44; grado de recomendaci&#243;n B&#41; es la <span class="elsevierStyleItalic">Serenoa repens</span> en dosis de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> se indic&#243; que la <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; repens</span> era m&#225;s efectiva que el placebo y proporcionaba una mejor&#237;a de leve a moderada en los s&#237;ntomas urinarios y las medidas de flujo&#44; similar a la observada con finasterida pero con menor incidencia de efectos adversos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueadores alfaadren&#233;rgicos &#40;nivel de evidencia Ia&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores alfa act&#250;an fundamentalmente sobre el aspecto sintom&#225;tico de la HBP&#44; no tienen ning&#250;n efecto sobre el volumen de la pr&#243;stata ni previenen su crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El tratamiento de la HBP con bloqueadores alfa-1 puede llegar a mejorar la sintomatolog&#237;a en 4 a 6 puntos del IPSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los receptores adren&#233;rgicos tipo alfa-1 se encuentran localizados en el cuello vesical&#44; el tr&#237;gono&#44; la uretra prost&#225;tica y la pr&#243;stata&#46; Se conocen diferentes subtipos de receptores alfa-1 &#40;A&#44; B&#44; D y L&#41;&#59; en la pr&#243;stata predomina en un 98&#37; el subtipo alfa-1A&#46; La estimulaci&#243;n simp&#225;tica de estos receptores provoca un aumento en la resistencia uretral&#59; por el contrario&#44; su bloqueo se traduce en una relajaci&#243;n de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se usaron en el tratamiento de la HBP f&#225;rmacos bloqueadores alfa no selectivos&#44; que actuaban sobre los receptores alfa-1 y alfa-2 &#40;fentolamina&#44; fenoxibenzamina&#41; con importantes efectos adversos&#46; Posteriormente&#44; aparecieron f&#225;rmacos bloqueadores alfa selectivos de los receptores alfa-1 &#40;doxazosina&#44; prazosina&#44; terazosina&#41; que produc&#237;an menos efectos secundarios&#46; Actualmente se dispone de otra opci&#243;n terap&#233;utica&#58; los bloqueadores alfa-1A &#40;alfuzosina y tamsulosina&#41;&#59; son uroselectivos&#44; por lo que presentan una mejor&#237;a importante en la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y no se observan diferencias significativas en relaci&#243;n con los efectos secundarios&#44; respecto al grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la noche y comenzar con dosis bajas&#44; y desaparecen al retirarlos&#46; A pesar de que los bloqueadores alfa no selectivos&#44; por su efecto hipotensor&#44; se han venido utilizando para tratar&#44; como &#250;nica medicaci&#243;n&#44; a los pacientes afectados de HBP e hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; hoy no se deber&#237;a recomendar la utilizaci&#243;n de los bloqueadores alfa como tratamiento &#250;nico de la HTA&#44; y se deber&#237;a considerar por separado ambas enfermedades en el momento de plantearse el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la 5-alfa-reductasa &#40;nivel de evidencia Ia&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enzima 5-alfa-reductasa transforma la testosterona dentro de la c&#233;lula prost&#225;tica en un metabolito activo&#44; la DHT&#46; En la pr&#243;stata existen 2 formas isoenzim&#225;ticas de la 5-alfa-reductasa &#40;tipo 1 y tipo 2&#41;&#46; El contenido de DHT en la pr&#243;stata de pacientes con HBP se encuentra aumentado entre 3 y 4 respecto al de la pr&#243;stata normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estos f&#225;rmacos disminuyen el tama&#241;o de la pr&#243;stata en un 20&#8211;30&#37; y reducen los niveles de PSA a la mitad de su valor&#44; por lo que para la evaluaci&#243;n precoz del c&#225;ncer de pr&#243;stata se aconseja multiplicar por 2 el valor de PSA obtenido&#46; No se alteran los valores de PSA libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El beneficio terap&#233;utico aparece a partir de los 3&#8211;6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa comercializados son la finasterida y la dutasterida&#46; La finasterida es un inhibidor de la isoenzima tipo 2&#46; Los resultados de estudios realizados en pacientes con volumen prost&#225;tico mayor de 40 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> indican que reduce los niveles de DHT en un 70&#37;&#44; mejora los s&#237;ntomas y reduce el riesgo de RAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y de cirug&#237;a&#46; La dutasterida es un inhibidor de las isoenzimas tipos 1 y 2&#46; Estudios realizados en pacientes con volumen prost&#225;tico a partir de 30 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> muestran que la dutasterida es capaz de reducir el nivel de DHT en &#62;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; mejorar los s&#237;ntomas de forma continuada durante el tiempo&#44; disminuir el riesgo de RAO en un 57&#37; y el riesgo de cirug&#237;a en un 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes que pueden aparecer con los inhibidores de la 5-alfa-reductasa son principalmente de la esfera sexual y debidos al bloqueo hormonal que realizan&#58; disfunci&#243;n er&#233;ctil &#40;5&#8211;7&#37;&#41;&#44; disminuci&#243;n de la libido &#40;3&#37;&#41;&#44; reducci&#243;n del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculaci&#243;n &#40;1&#44;5&#8211;2&#37;&#41; y ginecomastia &#40;1&#44;3&#8211;3&#37;&#41;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento combinado &#40;nivel de evidencia Ib&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado consiste en la asociaci&#243;n de un bloqueador alfa y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa&#46; Los resultados de recientes estudios cl&#237;nicos prospectivos y aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;48</span></a> indicaron que el tratamiento combinado de un bloqueador alfa y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa resultaba m&#225;s eficaz que el tratamiento con esos f&#225;rmacos en monoterapia&#46; Seg&#250;n los estudios MTOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y CombAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;combinaci&#243;n de Avodart<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#91;dutasteride&#93; y tamsulosin&#41;&#44; el tratamiento combinado estar&#237;a especialmente indicado en aquellos pacientes que se presenten con s&#237;ntomas moderados o graves del tracto urinario inferior &#40;TUI&#41;&#44; crecimiento prost&#225;tico demostrable y cifras de PSA&#62;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; por ser todos ellos factores pron&#243;sticos de enfermedad progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio CombAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; el tratamiento combinado con dutasterida y tamsulosina logr&#243; una significativa mejora en la sintomatolog&#237;a respecto del tratamiento en monoterapia con dutasterida &#40;a partir del tercer mes&#41; o con tamsulosina &#40;a partir del noveno mes&#41;&#46; Mejoras similares se observaron en cuanto a la calidad de vida del paciente y en el flujo urinario m&#225;ximo&#46; Estas evidencias nos han llevado a proponer en el algoritmo del tratamiento m&#233;dico de HBP&#44; la elecci&#243;n del tratamiento combinado de dutasterida y tamsulosina en pacientes con IPSS moderado &#40;8-20&#41;&#44; volumen prost&#225;tico grande al tacto rectal y PSA&#62;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o prost&#225;tico es un determinante a la hora de elegir la v&#237;a de abordaje quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las principales t&#233;cnicas quir&#250;rgicas convencionales son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La incisi&#243;n transuretral de la pr&#243;stata &#40;ITUP&#41;</span>&#58; es el m&#233;todo quir&#250;rgico de elecci&#243;n en los varones con pr&#243;stata de volumen inferior a 30 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y sin l&#243;bulo medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La resecci&#243;n transuretral de pr&#243;stata &#40;RTUP&#41;</span>&#58; indicada en pacientes con una pr&#243;stata de volumen intermedio&#44; entre 30 y 80 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es el m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; ya que el 90&#37; de los pacientes se encuentra en este rango de volumen prost&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La prostatectom&#237;a o adenomectom&#237;a abierta</span>&#58; es el m&#233;todo quir&#250;rgico de elecci&#243;n en varones con pr&#243;stata mayor de 60&#8211;80 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n se logra una mejora del flujo m&#225;ximo en m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s y de la sintomatolog&#237;a en 15&#8211;20 puntos del IPSS&#46; Los riesgos m&#225;s frecuentes a largo plazo son la eyaculaci&#243;n retr&#243;grada &#40;el 80&#37; adenomectom&#237;a&#44; el 65&#8211;70&#37; RTUP&#44; el 40&#37; ITUP&#41;&#44; la contractura del cuello vesical o estenosis uretral &#40;5&#37;&#41; y la incontinencia urinaria &#40;1&#8211;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen actualmente otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas alternativas&#44; poco invasivas&#44; con una eficacia cl&#237;nica similar a la de las t&#233;cnicas convencionales y con menor riesgo de hemorragia&#44; tiempo de sondaje y hospitalizaci&#243;n&#46; Las principales t&#233;cnicas quir&#250;rgicas alternativas son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La electroevaporizaci&#243;n transuretral</span>&#58; t&#233;cnica apropiada en pacientes de alto riesgo con pr&#243;stata de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La resecci&#243;n prost&#225;tica con energ&#237;a l&#225;ser &#40;holmio y KTP &#91;potasio-titanio-f&#243;sforo&#93;&#41;</span>&#58; t&#233;cnica indicada en pacientes de alto riesgo que requieren un tratamiento poco invasivo en pr&#243;statas de peque&#241;o o moderado volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La enucleaci&#243;n con l&#225;ser Holmio</span>&#58; indicada en pr&#243;statas de moderado o gran tama&#241;o&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n terap&#233;utica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vigilancia expectante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicado en pacientes que presenten puntuaciones del IPSS &#8804;7 y con una situaci&#243;n cl&#237;nica libre de complicaciones &#40;hematuria&#44; infecciones o RAO&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico est&#225; indicado en pacientes con sintomatolog&#237;a moderada-grave &#40;IPSS 8-20&#41;&#44; que no presentan una indicaci&#243;n absoluta de cirug&#237;a y que no cumplen los criterios de derivaci&#243;n al ur&#243;logo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del grado de gravedad de los s&#237;ntomas&#44; el tama&#241;o prost&#225;tico evaluado mediante tacto rectal y el PSA podemos diferenciar 3 situaciones cl&#237;nicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con puntuaciones de IPSS entre 8 y 20&#44; con pr&#243;stata peque&#241;a al tacto rectal</span>&#58; se recomienda iniciar tratamiento con bloqueadores alfa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con puntuaciones de IPSS entre 8 y 20</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">con pr&#243;stata grande al tacto rectal</span>&#58; se recomienda iniciar con bloqueadores alfa o con inhibidores de la 5-alfa-reductasa &#40;dutasterida o finasterida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20&#44; con pr&#243;stata grande al tacto rectal y PSA&#62;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml</span>&#58; se recomienda tratamiento combinado con bloqueadores alfa y con inhibidores de la 5-alfa-reductasa &#40;dutasterida o finasterida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; repens</span> no est&#225; recomendado por la gu&#237;as de la EAU de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas para HBP de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el tratamiento quir&#250;rgico estar&#237;a indicado en los pacientes con s&#237;ntomas moderados o graves del STUI que no mejoran despu&#233;s de tratamiento farmacol&#243;gico &#40;o que solicitan una intervenci&#243;n activa en lugar del tratamiento farmacol&#243;gico&#41; y que presentan alguna de las siguientes indicaciones claras para la cirug&#237;a&#58; insuficiencia renal&#44; litiasis vesical&#44; retenci&#243;n urinaria refractaria&#44; infecci&#243;n urinaria recurrente&#44; o hematuria recurrente refractaria al tratamiento m&#233;dico con inhibidores de la 5-alfa-reductasa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes en tratamiento que carezcan de criterios quir&#250;rgicos se los puede seguir en AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en vigilancia expectante</span>&#58; se deber&#225; revaluar al paciente&#44; como m&#237;nimo al a&#241;o&#44; y valorar el cambio de s&#237;ntomas o la aparici&#243;n de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en tratamiento con un bloqueador alfa</span>&#58; se deber&#225; evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS&#44; al primer y al tercer mes del inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes tratados con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa</span>&#58; se deber&#225; evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al sexto mes del inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en tratamiento combinado &#40;bloqueador alfa con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa&#41;</span>&#58; se deber&#225; evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al primer y al sexto mes del inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hubiese mejor&#237;a&#44; la revisi&#243;n pasar&#237;a a ser anual y se incluir&#237;a la evaluaci&#243;n del IPSS&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica con tacto rectal&#44; tira de orina&#44; valoraci&#243;n de los niveles de creatinina y una determinaci&#243;n del PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucci&#243;n&#44; aconsejaremos prioritariamente una flujometr&#237;a y&#44; en su defecto&#44; una ecograf&#237;a renovesicoprost&#225;tica con residuo posmiccional de forma anual&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de derivaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225;n derivar al especialista&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con STUI que tras el diagn&#243;stico diferencial presenten alguna de las siguientes anomal&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tacto rectal patol&#243;gico&#58; superficie irregular&#44; aumento de la consistencia&#44; existencia de n&#243;dulos o l&#237;mites mal definidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IPSS grave &#40;&#62;20&#41; o mala calidad de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PSA &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PSA &#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y PSA libre &#60;20&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad &#60;50 y STUI con sospecha de HBP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creatinina elevada &#62;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#58; si la ecograf&#237;a indica uropat&#237;a obstructiva se derivar&#225; al paciente al hospital o a urolog&#237;a&#46; Si hay alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal y se descarta uropat&#237;a obstructiva&#44; la derivaci&#243;n se har&#225; a nefrolog&#237;a&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sin HBP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urolitiasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Divert&#237;culos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uropat&#237;a obstructiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residuo miccional &#62;150&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes que acudan a consulta con RAO&#44; de no estar contraindicado&#44; se les deber&#225; intentar sondar&#59; en caso de no ser efectivo&#44; se los deber&#225; remitir a urgencias&#44; y en caso contrario ser&#225;n derivados al ur&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con signos de retenci&#243;n cr&#243;nica de orina&#44; valorada por residuo posmiccional&#44; dado que habitualmente requieren un tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento farmacol&#243;gico para la HBP si no presentaran mejor&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tercer mes de tratamiento continuado con bloqueadores alfa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al sexto mes de tratamiento continuado con 5-alfa-reductasa&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Ia&#46; La evidencia cient&#237;fica procede de metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IIa&#46; La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio prospectivo controlado&#44; bien dise&#241;ado y sin aleatorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IIb&#46; La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio casi experimental&#44; bien dise&#241;ado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&#46; La evidencia cient&#237;fica procede de estudios descriptivos no experimentales&#44; bien dise&#241;ados&#44; como estudios comparativos&#44; de correlaci&#243;n o de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IV&#46; La evidencia cient&#237;fica procede de documentos u opiniones de expertos o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grados de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Existe buena evidencia sobre la base de la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; Existe moderada evidencia sobre la base de la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; La recomendaci&#243;n se basa en la opini&#243;n de expertos o en un panel de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&#46; Existe evidencia de riesgo para esta intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas irritativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas obstructivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polaquiuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dificultad inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nocturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chorro d&#233;bil&#47;lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgencia miccional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Goteo posmiccional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incontinencia de urgencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micci&#243;n intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor suprap&#250;bico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vaciado incompleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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