Reflexiones en Medicina de Familia
Sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno depresivo mayor en atención primaria: un fenómeno en auge
Over-diagnosis and Over-treatment of Major Depressive Disorder in Primary Care. An increasing phenomenon
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Reflejo de este auge es el incremento en el número de bajas laborales por causa psiquiátrica (en el Área 2 de la Comunidad de Madrid se produjo un incremento de 1,76 bajas/1.000 habitantes-año en 1996 a 3,3 bajas/1.000 habitantes-año en 2001), así como el creciente gasto sanitario derivado de la prescripción de fármacos antidepresivos (el incremento del gasto en estos fármacos aumentó un 160% en atención primaria del Área 2 de la Comunidad de Madrid en el período comprendido entre 1996 y 2001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto, diferentes trabajos evidencian tanto un sobrediagnóstico de enfermedad depresiva en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como una elevada incidencia de derivaciones desde este nivel asistencial a las consultas de salud mental ante la presencia de malestar psíquico motivado por problemas cotidianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio llevado a cabo en 1996 expuso la importancia relativa de las enfermedades neuropsiquiátricas, previamente infravaloradas, en el campo de la salud pública. A pesar de su bajo índice de mortalidad, estos trastornos son capaces de ocasionar un considerable impacto socioeconómico secundario a la discapacidad que generan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El gasto sanitario de los pacientes deprimidos es muy superior al del resto de la población, incluso sin tener en cuenta los gastos derivados de la atención psiquiátrica especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, la depresión se considera como uno de los principales factores capaces de afectar negativamente a la capacidad de trabajo de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión es una enfermedad tratable. La mejoría de la clínica depresiva implica una reducción significativa de la discapacidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con la consiguiente reducción del impacto socioeconómico asociado. Los dispositivos de atención primaria mantienen un estrecho contacto con la población general y resultan idóneos para detectar la presencia de sintomatología depresiva. Asimismo, el desarrollo de los métodos de cribado y la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, de fácil manejo y gran seguridad, han propiciado que los médicos de familia se encuentren en primera línea en el tratamiento de la depresión.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años ha aparecido una considerable cantidad de bibliografía relativa al infradiagnóstico de la depresión en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Dadas sus potenciales implicaciones (carga global de enfermedad, impacto económico, etc.), parece haberse sensibilizado en exceso a los médicos de atención primaria, que han desarrollado capacidades para detectar casos de depresión con una gran sensibilidad, a costa de una baja especificidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medicalización del malestar psíquico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El British Medical Journal dedicó en el año 2002 un artículo editorial a la medicalización de la vida con el objeto de “atraer la atención sobre la tendencia a clasificar como enfermedades los problemas de la gente”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cultura occidental tiende a observar las experiencias emocionales negativas como algo aberrante. Así, la actitud que nos lleva a considerar el malestar emocional como una enfermedad susceptible de medicalización no deriva tanto de nuestro conocimiento científico como de nuestro sistema de valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otra parte, la industria farmacéutica promueve la difusión de diferentes trastornos con el objeto de comercializar nuevos productos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ortiz et al han identificado una serie de hechos que han favorecido la concepción de la psiquiatría como un dispositivo destinado a garantizar la felicidad del público general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acercamiento de la salud mental a la población general a raíz de la reforma psiquiátrica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad o dolencia, que persigue la erradicación del sufrimiento, tanto físico como moral, y que pretende el derecho a la felicidad como posibilidad por la vía del perfeccionamiento científico-técnico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos avances de la medicina y de la psicofarmacología, que ofrecen la falsa creencia de que todos los problemas pueden tener soluciones técnicas.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dowrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> ha puesto en duda la validez de la depresión como un concepto médico, y considera que sus criterios definitorios no están claramente establecidos. En al ámbito de la atención primaria, la depresión se solapa con una amplia gama de trastornos somáticos y de síntomas no explicados médicamente. Asimismo, desde la perspectiva del paciente, la depresión no puede disociarse de la problemática psicosocial. Finalmente, argumenta que las bases biológicas de la depresión, imprescindibles a la hora de medicalizar este fenómeno, carecen de una adecuada consistencia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones del sobrediagnóstico de depresión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales riesgos derivados del sobretratamiento de la depresión se resumen en los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Impacto médico</span>. Riesgo de iatrogenia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Impacto psicológico y social</span>. Al catalogar a un individuo como “deprimido” se potencia el carácter de enfermedad, se le desresponsabiliza de su situación emocional y se fomenta una actitud de pasividad sobre la base de la cual esperará una solución técnica ante conflictos personales. Esta expectativa coartará la iniciativa individual destinada a resolver problemas a través del desarrollo de estrategias más adaptativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Así, se considera patológica “una situación emocional normal que puede ser más o menos desagradable, pero en todo caso legítima, adaptativa y necesaria para afrontar los avatares de la vida”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Impacto económico</span>. El coste total derivado de la depresión supondría en nuestro país hasta un total de 745 millones de euros anuales, de los que 535 corresponderían a los costes sanitarios; el componente más importante es el vinculado al seguimiento ambulatorio. El resto correspondería a las pérdidas derivadas de la disminución en la productividad de los pacientes deprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estos datos permiten intuir unas considerables pérdidas económicas derivadas del sobrediagnóstico de depresión, secundarias principalmente al gasto farmacéutico y a la asignación de bajas laborales injustificadas (hecho que genera una considerable frustración en los propios médicos).</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir un sobrediagnóstico de depresión en atención primaria. De entre sus causas, destacarían los cuadros inespecíficos de ansiedad, equiparables al padecimiento de un malestar emocional reactivo a circunstancias vitales estresantes que, sin embargo, pueden considerarse como una faceta normal y legítima de la naturaleza humana. El sobrediagnóstico de depresión conlleva una serie de riesgos en absoluto desdeñables, tanto en el ámbito médico como en el ámbito social y económico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Auge de la depresión" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Importancia del diagnóstico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Medicalización del malestar psíquico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Implicaciones del sobrediagnóstico de depresión" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Conclusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insomnio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunción sexual (impotencia y anorgasmia)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución de la libido</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Náuseas y vómitos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diarrea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inquietud psicomotriz</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento o pérdida de peso</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precipitación de episodios maníacos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab370921.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ayuso-Mateos JL, Vázquez Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P, et al; ODIN Group. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2024 Octubre | 72 | 16 | 88 |
| 2024 Septiembre | 74 | 15 | 89 |
| 2024 Agosto | 45 | 7 | 52 |
| 2024 Julio | 43 | 3 | 46 |
| 2024 Junio | 49 | 5 | 54 |
| 2024 Mayo | 50 | 5 | 55 |
| 2024 Abril | 47 | 5 | 52 |
| 2024 Marzo | 67 | 7 | 74 |
| 2024 Febrero | 79 | 24 | 103 |
| 2024 Enero | 61 | 10 | 71 |
| 2023 Diciembre | 80 | 5 | 85 |
| 2023 Noviembre | 79 | 12 | 91 |
| 2023 Octubre | 126 | 11 | 137 |
| 2023 Septiembre | 89 | 19 | 108 |
| 2023 Agosto | 35 | 5 | 40 |
| 2023 Julio | 72 | 6 | 78 |
| 2023 Junio | 92 | 6 | 98 |
| 2023 Mayo | 85 | 16 | 101 |
| 2023 Abril | 97 | 8 | 105 |
| 2023 Marzo | 120 | 13 | 133 |
| 2023 Febrero | 93 | 24 | 117 |
| 2023 Enero | 102 | 3 | 105 |
| 2022 Diciembre | 58 | 8 | 66 |
| 2022 Noviembre | 67 | 10 | 77 |
| 2022 Octubre | 88 | 13 | 101 |
| 2022 Septiembre | 29 | 10 | 39 |
| 2022 Agosto | 50 | 8 | 58 |
| 2022 Julio | 38 | 10 | 48 |
| 2022 Junio | 37 | 14 | 51 |
| 2022 Mayo | 38 | 12 | 50 |
| 2022 Abril | 62 | 13 | 75 |
| 2022 Marzo | 57 | 14 | 71 |
| 2022 Febrero | 51 | 9 | 60 |
| 2022 Enero | 66 | 15 | 81 |
| 2021 Diciembre | 37 | 16 | 53 |
| 2021 Noviembre | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Octubre | 60 | 16 | 76 |
| 2021 Septiembre | 53 | 10 | 63 |
| 2021 Agosto | 42 | 6 | 48 |
| 2021 Julio | 48 | 12 | 60 |
| 2021 Junio | 61 | 10 | 71 |
| 2021 Mayo | 117 | 11 | 128 |
| 2021 Abril | 115 | 25 | 140 |
| 2021 Marzo | 49 | 18 | 67 |
| 2021 Febrero | 42 | 11 | 53 |
| 2021 Enero | 99 | 22 | 121 |
| 2020 Diciembre | 64 | 17 | 81 |
| 2020 Noviembre | 58 | 13 | 71 |
| 2020 Octubre | 87 | 20 | 107 |
| 2020 Septiembre | 69 | 15 | 84 |
| 2020 Agosto | 71 | 15 | 86 |
| 2020 Julio | 60 | 16 | 76 |
| 2020 Junio | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Mayo | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Abril | 79 | 15 | 94 |
| 2020 Marzo | 91 | 19 | 110 |
| 2020 Febrero | 102 | 8 | 110 |
| 2020 Enero | 95 | 18 | 113 |
| 2019 Diciembre | 100 | 17 | 117 |
| 2019 Noviembre | 94 | 19 | 113 |
| 2019 Octubre | 128 | 10 | 138 |
| 2019 Septiembre | 116 | 18 | 134 |
| 2019 Agosto | 62 | 6 | 68 |
| 2019 Julio | 89 | 4 | 93 |
| 2019 Junio | 129 | 22 | 151 |
| 2019 Mayo | 275 | 52 | 327 |
| 2019 Abril | 106 | 28 | 134 |
| 2019 Marzo | 42 | 15 | 57 |
| 2019 Febrero | 43 | 12 | 55 |
| 2019 Enero | 37 | 8 | 45 |
| 2018 Diciembre | 40 | 8 | 48 |
| 2018 Noviembre | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Octubre | 74 | 15 | 89 |
| 2018 Septiembre | 27 | 12 | 39 |
| 2018 Agosto | 16 | 4 | 20 |
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| 2018 Junio | 26 | 4 | 30 |
| 2018 Mayo | 46 | 3 | 49 |
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| 2018 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2017 Noviembre | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Octubre | 33 | 1 | 34 |
| 2017 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
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| 2017 Julio | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Junio | 39 | 4 | 43 |
| 2017 Mayo | 34 | 5 | 39 |
| 2017 Abril | 35 | 26 | 61 |
| 2017 Marzo | 26 | 76 | 102 |
| 2017 Febrero | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Enero | 23 | 4 | 27 |
| 2016 Diciembre | 37 | 8 | 45 |
| 2016 Noviembre | 62 | 13 | 75 |
| 2016 Octubre | 54 | 12 | 66 |
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| 2015 Diciembre | 32 | 13 | 45 |
| 2015 Noviembre | 32 | 10 | 42 |
| 2015 Octubre | 42 | 11 | 53 |
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| 2014 Diciembre | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Noviembre | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Octubre | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Septiembre | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Agosto | 50 | 6 | 56 |
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| 2014 Marzo | 47 | 6 | 53 |
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| 2013 Diciembre | 60 | 6 | 66 |
| 2013 Noviembre | 45 | 1 | 46 |
| 2013 Octubre | 58 | 4 | 62 |
| 2013 Septiembre | 18 | 4 | 22 |
| 2013 Agosto | 39 | 10 | 49 |
| 2013 Julio | 33 | 2 | 35 |
| 2010 Enero | 1023 | 0 | 1023 |
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