En los últimos años hemos sido testigos del aumento que ha presentado el diagnóstico de depresión, tanto en los servicios de salud mental como en atención primaria1. Reflejo de este auge es el incremento en el número de bajas laborales por causa psiquiátrica (en el Área 2 de la Comunidad de Madrid se produjo un incremento de 1,76 bajas/1.000 habitantes-año en 1996 a 3,3 bajas/1.000 habitantes-año en 2001), así como el creciente gasto sanitario derivado de la prescripción de fármacos antidepresivos (el incremento del gasto en estos fármacos aumentó un 160% en atención primaria del Área 2 de la Comunidad de Madrid en el período comprendido entre 1996 y 2001)2.
A este respecto, diferentes trabajos evidencian tanto un sobrediagnóstico de enfermedad depresiva en atención primaria3 como una elevada incidencia de derivaciones desde este nivel asistencial a las consultas de salud mental ante la presencia de malestar psíquico motivado por problemas cotidianos4.
Importancia del diagnósticoUn estudio llevado a cabo en 1996 expuso la importancia relativa de las enfermedades neuropsiquiátricas, previamente infravaloradas, en el campo de la salud pública. A pesar de su bajo índice de mortalidad, estos trastornos son capaces de ocasionar un considerable impacto socioeconómico secundario a la discapacidad que generan5. El gasto sanitario de los pacientes deprimidos es muy superior al del resto de la población, incluso sin tener en cuenta los gastos derivados de la atención psiquiátrica especializada6. Por otra parte, la depresión se considera como uno de los principales factores capaces de afectar negativamente a la capacidad de trabajo de los individuos7.
La depresión es una enfermedad tratable. La mejoría de la clínica depresiva implica una reducción significativa de la discapacidad asociada8, con la consiguiente reducción del impacto socioeconómico asociado. Los dispositivos de atención primaria mantienen un estrecho contacto con la población general y resultan idóneos para detectar la presencia de sintomatología depresiva. Asimismo, el desarrollo de los métodos de cribado y la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, de fácil manejo y gran seguridad, han propiciado que los médicos de familia se encuentren en primera línea en el tratamiento de la depresión.
En los últimos años ha aparecido una considerable cantidad de bibliografía relativa al infradiagnóstico de la depresión en atención primaria9. Dadas sus potenciales implicaciones (carga global de enfermedad, impacto económico, etc.), parece haberse sensibilizado en exceso a los médicos de atención primaria, que han desarrollado capacidades para detectar casos de depresión con una gran sensibilidad, a costa de una baja especificidad.
Medicalización del malestar psíquicoEl British Medical Journal dedicó en el año 2002 un artículo editorial a la medicalización de la vida con el objeto de “atraer la atención sobre la tendencia a clasificar como enfermedades los problemas de la gente”10.
La cultura occidental tiende a observar las experiencias emocionales negativas como algo aberrante. Así, la actitud que nos lleva a considerar el malestar emocional como una enfermedad susceptible de medicalización no deriva tanto de nuestro conocimiento científico como de nuestro sistema de valores9. Por otra parte, la industria farmacéutica promueve la difusión de diferentes trastornos con el objeto de comercializar nuevos productos11.
Ortiz et al han identificado una serie de hechos que han favorecido la concepción de la psiquiatría como un dispositivo destinado a garantizar la felicidad del público general4:
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El acercamiento de la salud mental a la población general a raíz de la reforma psiquiátrica.
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La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad o dolencia, que persigue la erradicación del sufrimiento, tanto físico como moral, y que pretende el derecho a la felicidad como posibilidad por la vía del perfeccionamiento científico-técnico.
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Los continuos avances de la medicina y de la psicofarmacología, que ofrecen la falsa creencia de que todos los problemas pueden tener soluciones técnicas.
Dowrick9 ha puesto en duda la validez de la depresión como un concepto médico, y considera que sus criterios definitorios no están claramente establecidos. En al ámbito de la atención primaria, la depresión se solapa con una amplia gama de trastornos somáticos y de síntomas no explicados médicamente. Asimismo, desde la perspectiva del paciente, la depresión no puede disociarse de la problemática psicosocial. Finalmente, argumenta que las bases biológicas de la depresión, imprescindibles a la hora de medicalizar este fenómeno, carecen de una adecuada consistencia.
Implicaciones del sobrediagnóstico de depresiónLos principales riesgos derivados del sobretratamiento de la depresión se resumen en los siguientes puntos:
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Impacto médico. Riesgo de iatrogenia (tabla 1).
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Impacto psicológico y social. Al catalogar a un individuo como “deprimido” se potencia el carácter de enfermedad, se le desresponsabiliza de su situación emocional y se fomenta una actitud de pasividad sobre la base de la cual esperará una solución técnica ante conflictos personales. Esta expectativa coartará la iniciativa individual destinada a resolver problemas a través del desarrollo de estrategias más adaptativas4. Así, se considera patológica “una situación emocional normal que puede ser más o menos desagradable, pero en todo caso legítima, adaptativa y necesaria para afrontar los avatares de la vida”2.
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Impacto económico. El coste total derivado de la depresión supondría en nuestro país hasta un total de 745 millones de euros anuales, de los que 535 corresponderían a los costes sanitarios; el componente más importante es el vinculado al seguimiento ambulatorio. El resto correspondería a las pérdidas derivadas de la disminución en la productividad de los pacientes deprimidos12. Estos datos permiten intuir unas considerables pérdidas económicas derivadas del sobrediagnóstico de depresión, secundarias principalmente al gasto farmacéutico y a la asignación de bajas laborales injustificadas (hecho que genera una considerable frustración en los propios médicos).
Parece existir un sobrediagnóstico de depresión en atención primaria. De entre sus causas, destacarían los cuadros inespecíficos de ansiedad, equiparables al padecimiento de un malestar emocional reactivo a circunstancias vitales estresantes que, sin embargo, pueden considerarse como una faceta normal y legítima de la naturaleza humana. El sobrediagnóstico de depresión conlleva una serie de riesgos en absoluto desdeñables, tanto en el ámbito médico como en el ámbito social y económico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
