Carta al Director
El tratamiento de la hipertensión arterial: evidencia de eficacia y conclusiones que pueden extraerse
The treatment of arterial hypertension: Evidence of efficacy and conclusions that may be drawn
Jordi Vilaseca Canalsa,
, Jordi Espinàs Boqueta, Eduard Diogène Fadinib, Dolors Rodríguez Cumplidob, Carmen Asensio Ostosb, Carlos Fluixá Carrascosaa, el resto de los miembros del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Selección Razonada del Medicamento (semFYC) ♦
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En respuesta a esta carta, queremos explicitar que la GT refleja el resultado de una reflexión alrededor de la selección de los medicamentos que utiliza la eficacia, la seguridad, la experiencia de uso y el coste como criterios fundamentales de ésta. A nuestro juicio y en atención a los comentarios de sus autores, deseamos aclarar que el fundamento en que se basa el tratamiento de la HTA que la GT propone parte de las evidencias disponibles en este momento, fruto de las cuales son las conclusiones que enunciamos a continuación: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la HTA, los diuréticos y los betabloqueantes (en pacientes relativamente jóvenes) son los grupos farmacológicos con mayor evidencia disponible. Además está comprobado que sus conocidos efectos metabólicos no restan eficacia clínica para reducir el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe mucha información que permita una comparación directa entre IECA y ARA-II. Una revisión sistemática concluye que no hay diferencias apreciables entre éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más importante el control de la presión arterial que el fármaco con el que se consigue este control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enalapril (entre los IECA) y el losartán (dentro de los ARA-II) son los fármacos que en sus grupos farmacológicos cuentan con mayor volumen de pruebas acerca de su eficacia en el tratamiento de la HTA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enalapril dispone de información procedente de ensayos clínicos que muestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal de pacientes diabéticos. Del mismo modo, dispone de ensayos clínicos que muestran efectos beneficiosos cardiovasculares. Además dispone de suficiente información que permite conocer sus efectos tóxicos, se puede administrar de manera cómoda a los pacientes (los ensayos clínicos que han utilizado enalapril en el tratamiento de la HTA lo han hecho con una pauta de administración de cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y así lo corregimos en su momento en la web de la guía [<a href="http://www.guiaterapeutica.net">www.guiaterapeutica.net</a>]); por otra parte, su precio de venta asegura un bajo coste del tratamiento indefinido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El losartán también dispone de ensayos clínicos que muestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal de pacientes diabéticos y sobre acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, su eficacia no es superior a la del enalapril, sus efectos tóxicos son ligeramente menos frecuentes que los del enalapril (sobre todo la tos), su conveniencia es similar y su coste es claramente superior al del enalapril. Por estos motivos, el losartán se recomienda para los pacientes que no toleren el enalapril.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conocemos ningún ensayo clínico que haya comparado de forma directa el irbesartán y el enalapril o el irbesartán y el losartán en el tratamiento de la nefropatía diabética. Solamente conocemos un ensayo clínico en el que se compararon los efectos del enalapril y el telmisartán sobre la función renal de pacientes diabéticos con nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se trataba de un ensayo clínico con un diseño adaptado para comprobar la “no-inferioridad” del telmisartán respecto al enalapril. Como es sabido, los ensayos clínicos de “no-inferioridad” permiten ahorrar un número considerable de pacientes para su realización, pero ofrecen desventajas respecto a los ensayos clínicos convencionales en cuanto a la interpretación de sus resultados. El ensayo, que reunió un número relativamente bajo de pacientes, concluye que el telmisartán no es inferior al enalapril en cuanto a la protección renal en pacientes con diabetes de tipo 2. Aun si se admite, en el mejor de los casos, la posibilidad de que el telmisartán ofreciese un resultado similar al que se puede obtener con el enalapril, no se dispone de información sobre los efectos beneficiosos cardiovasculares a largo plazo del telmisartán.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha publicado otro ensayo clínico de “no-inferioridad” en el que se comparan telmisartán, ramipril y su combinación en la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica o diabetes con diferentes factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El ensayo clínico concluye que el telmisartan, el ramipril y su combinación ofrecen resultados similares. Este ensayo clínico reunió alrededor de 25.000 pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las necesarias precauciones, consecuencia del hecho de que las pruebas científicas proceden de ensayos clínicos de “no-inferioridad”, en el mejor de los casos se puede especular sobre la similitud de efectos beneficiosos cardiovasculares y renales entre IECA y ARA-II.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna prueba científica que sugiera que el irbesartán es mejor que el enalapril o el losartán en la disminución del riesgo cardiovascular o en la protección de la función renal de los pacientes diabéticos. Los efectos tóxicos del irbesartán pueden considerarse, en el mejor de los casos, similares a los del losartán y ligeramente mejores que los del enalapril respecto a la producción de tos seca (del mismo modo que el losartán). La conveniencia de enalapril, losartán e irbesartán es similar. El coste del tratamiento con enalapril es claramente inferior al que se puede derivar del uso de losartán o irbesartán, y el uso de losartán e irbesartán es muy similar.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elaborar sus propuestas, la GT tiene en cuenta, por supuesto, la información de los consensos y las guías internacionales actualizadas. Aunque hay que tener presente también que hay guías, incluso algunas de reconocido impacto internacional, que no coinciden en sus recomendaciones y otras que no aportan información independiente debido a los posibles conflictos de intereses entre sus autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por lo que disponer de un criterio objetivo propio es de gran ayuda en estos casos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos señalar también que la actitud responsable de los profesionales que trabajan en un Sistema Nacional de Salud avanzado no es sinónimo de obediencia ciega a las recomendaciones de las guías sino de su consideración después de valorarlas críticamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la GT, desde su primera edición en diciembre de 2002, es facilitar el trabajo del médico en su entorno cotidiano y, desde la máxima honestidad y la más absoluta independencia de la industria farmacéutica, ofrecer a los pacientes las mejores alternativas terapéuticas posibles para un amplio conjunto de motivos de consulta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité editorial y sus consultores agradecemos todas las propuestas de mejora que puedan hacerse. Nunca hemos considerado que escribíamos “sentencias irrefutables”, de hecho, más bien consideramos que la GT de semFYC está en un proceso permanente de mejora continuada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "♦" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Selección Razonada del Medicamento (semFYC): Jordi Vilaseca, Jordi Espinàs, Carlos Fluixá, Pilar Abaurrea, Javier Agreda, Rosario Alonso, Pilar Botija, José Antonio Castro, Ángel Corredera, Pablo Daza, Enrique de la Figuera, Carlos Eirea, Guillermo García, María Jesús González, Félix Ibáñez, Antonio Lorenzo, María Teresa Martínez, Juan Francisco Menárguez, Francisco Muñoz, Olga Olmos, Ramón Orueta, Álvaro Pérez, José Carlos Pérez, Bartomeu Puig y Daniel Ramos.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía terapéutica en atención primaria de la semFYC. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 71 | 3 | 74 |
| 2024 Octubre | 538 | 27 | 565 |
| 2024 Septiembre | 638 | 29 | 667 |
| 2024 Agosto | 596 | 18 | 614 |
| 2024 Julio | 504 | 13 | 517 |
| 2024 Junio | 459 | 29 | 488 |
| 2024 Mayo | 420 | 17 | 437 |
| 2024 Abril | 439 | 33 | 472 |
| 2024 Marzo | 475 | 67 | 542 |
| 2024 Febrero | 438 | 29 | 467 |
| 2024 Enero | 617 | 44 | 661 |
| 2023 Diciembre | 510 | 56 | 566 |
| 2023 Noviembre | 573 | 110 | 683 |
| 2023 Octubre | 629 | 113 | 742 |
| 2023 Septiembre | 388 | 45 | 433 |
| 2023 Agosto | 419 | 36 | 455 |
| 2023 Julio | 390 | 95 | 485 |
| 2023 Junio | 409 | 45 | 454 |
| 2023 Mayo | 468 | 40 | 508 |
| 2023 Abril | 394 | 18 | 412 |
| 2023 Marzo | 396 | 34 | 430 |
| 2023 Febrero | 387 | 52 | 439 |
| 2023 Enero | 284 | 39 | 323 |
| 2022 Diciembre | 282 | 34 | 316 |
| 2022 Noviembre | 368 | 52 | 420 |
| 2022 Octubre | 382 | 70 | 452 |
| 2022 Septiembre | 287 | 51 | 338 |
| 2022 Agosto | 296 | 72 | 368 |
| 2022 Julio | 229 | 29 | 258 |
| 2022 Junio | 216 | 32 | 248 |
| 2022 Mayo | 241 | 40 | 281 |
| 2022 Abril | 214 | 42 | 256 |
| 2022 Marzo | 364 | 22 | 386 |
| 2022 Febrero | 305 | 19 | 324 |
| 2022 Enero | 360 | 14 | 374 |
| 2021 Diciembre | 361 | 25 | 386 |
| 2021 Noviembre | 474 | 32 | 506 |
| 2021 Octubre | 447 | 26 | 473 |
| 2021 Septiembre | 412 | 29 | 441 |
| 2021 Agosto | 428 | 24 | 452 |
| 2021 Julio | 349 | 16 | 365 |
| 2021 Junio | 467 | 12 | 479 |
| 2021 Mayo | 446 | 17 | 463 |
| 2021 Abril | 1036 | 107 | 1143 |
| 2021 Marzo | 594 | 21 | 615 |
| 2021 Febrero | 386 | 20 | 406 |
| 2021 Enero | 358 | 37 | 395 |
| 2020 Diciembre | 359 | 25 | 384 |
| 2020 Noviembre | 385 | 42 | 427 |
| 2020 Octubre | 316 | 48 | 364 |
| 2020 Septiembre | 561 | 38 | 599 |
| 2020 Agosto | 470 | 25 | 495 |
| 2020 Julio | 444 | 29 | 473 |
| 2020 Junio | 464 | 34 | 498 |
| 2020 Mayo | 501 | 29 | 530 |
| 2020 Abril | 505 | 24 | 529 |
| 2020 Marzo | 573 | 36 | 609 |
| 2020 Febrero | 391 | 26 | 417 |
| 2020 Enero | 400 | 59 | 459 |
| 2019 Diciembre | 340 | 71 | 411 |
| 2019 Noviembre | 340 | 23 | 363 |
| 2019 Octubre | 415 | 37 | 452 |
| 2019 Septiembre | 366 | 24 | 390 |
| 2019 Agosto | 177 | 13 | 190 |
| 2019 Julio | 261 | 36 | 297 |
| 2019 Junio | 293 | 67 | 360 |
| 2019 Mayo | 300 | 140 | 440 |
| 2019 Abril | 295 | 64 | 359 |
| 2019 Marzo | 164 | 16 | 180 |
| 2019 Febrero | 176 | 46 | 222 |
| 2019 Enero | 161 | 17 | 178 |
| 2018 Diciembre | 149 | 39 | 188 |
| 2018 Noviembre | 127 | 52 | 179 |
| 2018 Octubre | 203 | 115 | 318 |
| 2018 Septiembre | 87 | 12 | 99 |
| 2018 Agosto | 117 | 12 | 129 |
| 2018 Julio | 95 | 6 | 101 |
| 2018 Junio | 108 | 2 | 110 |
| 2018 Mayo | 112 | 15 | 127 |
| 2018 Abril | 126 | 5 | 131 |
| 2018 Marzo | 87 | 2 | 89 |
| 2018 Febrero | 82 | 3 | 85 |
| 2018 Enero | 96 | 1 | 97 |
| 2017 Diciembre | 76 | 1 | 77 |
| 2017 Noviembre | 118 | 2 | 120 |
| 2017 Octubre | 58 | 2 | 60 |
| 2017 Septiembre | 57 | 2 | 59 |
| 2017 Agosto | 57 | 3 | 60 |
| 2017 Julio | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Junio | 77 | 3 | 80 |
| 2017 Mayo | 68 | 5 | 73 |
| 2017 Abril | 48 | 12 | 60 |
| 2017 Marzo | 54 | 103 | 157 |
| 2017 Febrero | 75 | 1 | 76 |
| 2017 Enero | 59 | 1 | 60 |
| 2016 Diciembre | 73 | 5 | 78 |
| 2016 Noviembre | 87 | 6 | 93 |
| 2016 Octubre | 90 | 13 | 103 |
| 2016 Septiembre | 77 | 8 | 85 |
| 2016 Agosto | 56 | 7 | 63 |
| 2016 Julio | 57 | 1 | 58 |
| 2016 Junio | 85 | 16 | 101 |
| 2016 Mayo | 73 | 9 | 82 |
| 2016 Abril | 63 | 8 | 71 |
| 2016 Marzo | 61 | 4 | 65 |
| 2016 Febrero | 35 | 8 | 43 |
| 2016 Enero | 35 | 1 | 36 |
| 2015 Diciembre | 44 | 7 | 51 |
| 2015 Noviembre | 68 | 10 | 78 |
| 2015 Octubre | 64 | 11 | 75 |
| 2015 Septiembre | 54 | 3 | 57 |
| 2015 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2015 Julio | 45 | 5 | 50 |
| 2015 Junio | 30 | 4 | 34 |
| 2015 Mayo | 38 | 5 | 43 |
| 2015 Abril | 49 | 12 | 61 |
| 2015 Marzo | 27 | 7 | 34 |
| 2015 Febrero | 26 | 1 | 27 |
| 2015 Enero | 40 | 5 | 45 |
| 2014 Diciembre | 68 | 6 | 74 |
| 2014 Noviembre | 56 | 5 | 61 |
| 2014 Octubre | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Septiembre | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Agosto | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Julio | 59 | 2 | 61 |
| 2014 Junio | 39 | 7 | 46 |
| 2014 Mayo | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Abril | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Marzo | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Febrero | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Enero | 31 | 1 | 32 |
| 2013 Diciembre | 42 | 1 | 43 |
| 2013 Noviembre | 37 | 4 | 41 |
| 2013 Octubre | 38 | 2 | 40 |
| 2013 Septiembre | 24 | 3 | 27 |
| 2013 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2013 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2009 Diciembre | 1651 | 0 | 1651 |
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