Recientemente se ha publicado en esta revista una carta que cuestiona el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que propone la “Guía Terapéutica (GT) en Atención Primaria Basada en la Selección Razonada de Medicamentos”1, se pregunta si la guía se basa en criterios economicistas y señala la mayor evidencia de otros IECA respecto al enalapril o las bondades de los ARA-II, como por ejemplo el irbesartán, en la protección renal, y afirma que la GT no les parece adecuada para un país con una sanidad moderna como el nuestro. En respuesta a esta carta, queremos explicitar que la GT refleja el resultado de una reflexión alrededor de la selección de los medicamentos que utiliza la eficacia, la seguridad, la experiencia de uso y el coste como criterios fundamentales de ésta. A nuestro juicio y en atención a los comentarios de sus autores, deseamos aclarar que el fundamento en que se basa el tratamiento de la HTA que la GT propone parte de las evidencias disponibles en este momento, fruto de las cuales son las conclusiones que enunciamos a continuación:
- 1.
En el tratamiento de la HTA, los diuréticos y los betabloqueantes (en pacientes relativamente jóvenes) son los grupos farmacológicos con mayor evidencia disponible. Además está comprobado que sus conocidos efectos metabólicos no restan eficacia clínica para reducir el riesgo cardiovascular2,3.
- 2.
No existe mucha información que permita una comparación directa entre IECA y ARA-II. Una revisión sistemática concluye que no hay diferencias apreciables entre éstos4.
- 3.
Es más importante el control de la presión arterial que el fármaco con el que se consigue este control5.
- 4.
El enalapril (entre los IECA) y el losartán (dentro de los ARA-II) son los fármacos que en sus grupos farmacológicos cuentan con mayor volumen de pruebas acerca de su eficacia en el tratamiento de la HTA.
- 5.
El enalapril dispone de información procedente de ensayos clínicos que muestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal de pacientes diabéticos. Del mismo modo, dispone de ensayos clínicos que muestran efectos beneficiosos cardiovasculares. Además dispone de suficiente información que permite conocer sus efectos tóxicos, se puede administrar de manera cómoda a los pacientes (los ensayos clínicos que han utilizado enalapril en el tratamiento de la HTA lo han hecho con una pauta de administración de cada 24h, y así lo corregimos en su momento en la web de la guía [www.guiaterapeutica.net]); por otra parte, su precio de venta asegura un bajo coste del tratamiento indefinido.
- 6.
El losartán también dispone de ensayos clínicos que muestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal de pacientes diabéticos y sobre acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, su eficacia no es superior a la del enalapril, sus efectos tóxicos son ligeramente menos frecuentes que los del enalapril (sobre todo la tos), su conveniencia es similar y su coste es claramente superior al del enalapril. Por estos motivos, el losartán se recomienda para los pacientes que no toleren el enalapril.
- 7.
No conocemos ningún ensayo clínico que haya comparado de forma directa el irbesartán y el enalapril o el irbesartán y el losartán en el tratamiento de la nefropatía diabética. Solamente conocemos un ensayo clínico en el que se compararon los efectos del enalapril y el telmisartán sobre la función renal de pacientes diabéticos con nefropatía6. Se trataba de un ensayo clínico con un diseño adaptado para comprobar la “no-inferioridad” del telmisartán respecto al enalapril. Como es sabido, los ensayos clínicos de “no-inferioridad” permiten ahorrar un número considerable de pacientes para su realización, pero ofrecen desventajas respecto a los ensayos clínicos convencionales en cuanto a la interpretación de sus resultados. El ensayo, que reunió un número relativamente bajo de pacientes, concluye que el telmisartán no es inferior al enalapril en cuanto a la protección renal en pacientes con diabetes de tipo 2. Aun si se admite, en el mejor de los casos, la posibilidad de que el telmisartán ofreciese un resultado similar al que se puede obtener con el enalapril, no se dispone de información sobre los efectos beneficiosos cardiovasculares a largo plazo del telmisartán.
- 8.
Recientemente, se ha publicado otro ensayo clínico de “no-inferioridad” en el que se comparan telmisartán, ramipril y su combinación en la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica o diabetes con diferentes factores de riesgo cardiovascular7. El ensayo clínico concluye que el telmisartan, el ramipril y su combinación ofrecen resultados similares. Este ensayo clínico reunió alrededor de 25.000 pacientes.
- 9.
Con las necesarias precauciones, consecuencia del hecho de que las pruebas científicas proceden de ensayos clínicos de “no-inferioridad”, en el mejor de los casos se puede especular sobre la similitud de efectos beneficiosos cardiovasculares y renales entre IECA y ARA-II.
- 10.
No existe ninguna prueba científica que sugiera que el irbesartán es mejor que el enalapril o el losartán en la disminución del riesgo cardiovascular o en la protección de la función renal de los pacientes diabéticos. Los efectos tóxicos del irbesartán pueden considerarse, en el mejor de los casos, similares a los del losartán y ligeramente mejores que los del enalapril respecto a la producción de tos seca (del mismo modo que el losartán). La conveniencia de enalapril, losartán e irbesartán es similar. El coste del tratamiento con enalapril es claramente inferior al que se puede derivar del uso de losartán o irbesartán, y el uso de losartán e irbesartán es muy similar.
Para elaborar sus propuestas, la GT tiene en cuenta, por supuesto, la información de los consensos y las guías internacionales actualizadas. Aunque hay que tener presente también que hay guías, incluso algunas de reconocido impacto internacional, que no coinciden en sus recomendaciones y otras que no aportan información independiente debido a los posibles conflictos de intereses entre sus autores3. Por lo que disponer de un criterio objetivo propio es de gran ayuda en estos casos.
Queremos señalar también que la actitud responsable de los profesionales que trabajan en un Sistema Nacional de Salud avanzado no es sinónimo de obediencia ciega a las recomendaciones de las guías sino de su consideración después de valorarlas críticamente.
El objetivo de la GT, desde su primera edición en diciembre de 2002, es facilitar el trabajo del médico en su entorno cotidiano y, desde la máxima honestidad y la más absoluta independencia de la industria farmacéutica, ofrecer a los pacientes las mejores alternativas terapéuticas posibles para un amplio conjunto de motivos de consulta.
El comité editorial y sus consultores agradecemos todas las propuestas de mejora que puedan hacerse. Nunca hemos considerado que escribíamos “sentencias irrefutables”, de hecho, más bien consideramos que la GT de semFYC está en un proceso permanente de mejora continuada.
Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Selección Razonada del Medicamento (semFYC): Jordi Vilaseca, Jordi Espinàs, Carlos Fluixá, Pilar Abaurrea, Javier Agreda, Rosario Alonso, Pilar Botija, José Antonio Castro, Ángel Corredera, Pablo Daza, Enrique de la Figuera, Carlos Eirea, Guillermo García, María Jesús González, Félix Ibáñez, Antonio Lorenzo, María Teresa Martínez, Juan Francisco Menárguez, Francisco Muñoz, Olga Olmos, Ramón Orueta, Álvaro Pérez, José Carlos Pérez, Bartomeu Puig y Daniel Ramos.
