CARTA AL DIRECTOR
La sombra del RALES es alargada
The shadow of “RALES” is long
Elisa Pereira, A.. Agustín Carreño
, Mazine Bennouna, Isabel Ferreras
Autor para correspondencia
Sección de Nefrología, SESCAM, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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En 1.663 pacientes, seguidos dos años, se redujeron un 30% el RR de muerte y un 35% las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Eran las luces del estudio RALES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Años después, un estudio poblacional en más de 30.000 pacientes tratados con IECA por insuficiencia cardiaca descubrió las sombras. Se registró un incremento de más del triple en la prescripción de espironolactona desde 1999, año de la publicación del RALES, acompañado de un aumento de la tasa de hospitalizaciones por hiperpotasemia (2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11/1.000 pacientes/año)y con una mortalidad asociada que se multiplicó por 7 (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2/1.000 pacientes/año). La falta de monitorización del potasio sérico (Ks) y el uso inapropiado de altas dosis de espironolactona fueron algunas de las razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿El médico de atención primaria conoce este riesgo? Presentamos 3 casos de hiperpotasemia atendidos en un mes; ninguno de ellos, con enfermedad renal crónica (ERC) previa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1:</span> Mujer de 82 años, hipertensa, diabética, cardiopatía isquémica, en tratamiento con IECA y espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Acude a Urgencias remitida de Atención Primaria por hiperpotasemia; presenta debilidad y signos de deshidratación, urea: 183<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina (Crs): 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Ks: 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l con repercusión electrocardiográfica. Su Crs previa era 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, el filtrado glomerular (FG) demuestra una ERC 3: Cockroft-Gault(C-G)=34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y MDRD=39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. Al alta corrige Ks y Crs similar a la previa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2:</span> Mujer de 84 años, hipertensa, diabética y fibrilación auricular crónica. Tratada con espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y ARA II. Acude a Urgencias por astenia y pérdida de fuerza. Presenta hipotensión, bradicardia y disminución de conciencia. Urea: 219<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Crs: 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y Ks: 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. Mejora con expansión y medidas antihiperpotasémicas (6,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) sin hemodiálisis. Crs basal: 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Por FG C-G=29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, y MDRD=39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, es decir, una ERC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3:</span> Varón de 80 años diabético, hipertenso, miocardiopatía hipertensiva, marcapasos,tratado con IECAs y espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Acude a urgencias remitido desde Atención Primaria por hiperpotasemia severa (Ks:8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l). Presenta imposibilidad para deambular. Cr:1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El F.G. descubre una ERC 3. (C-G=48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y MDRD=58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min).</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión y conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta preocupante «epidemia»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> había sido recogida en nuestro entorno previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En 2005, el Colegio Americano de Cardiología ya se hace eco de este peligro y establece unas recomendaciones para reducir el riesgo de hiperpotasemia en la población tratada con espironolactona, aconsejando evitarla si la cretinina es superior a 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y el potasio superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, e insistiendo en la necesidad de un seguimiento estrecho del Ks (3.° y 7.° día tras el inicio y, al menos, una vez al mes los 3 primeros meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez años después del RALES, esta realidad se explica por el uso del doble-triple de la dosis de espironolactona aplicada en el RALES sin seguimiento del Ks.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en nuestra población anciana, se añade un factor no recogido por Jurlink et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como es una función renal falsamente normal en términos de Crs. Existe una falta de representatividad de la Crs que, aun siendo normal o casi normal, sobrevalora el FG hasta en dos de cada tres mujeres y uno de cada tres varones de más de 80 años con FG de menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, en lo que se ha llamado insuficiencia renal «oculta»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y de la que son un ejemplo nuestros pacientes en los que el FG demuestra una ERC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4/5, con Crs normal o casi normal. La relación riesgo/beneficio es inaceptable al usar espironolactona si Ks >5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l o en presencia de ERC. Es necesario recurrir a estimaciones del FG en población anciana (C-G o MDRD) para identificar correctamente pacientes con ERC en los que hay que evitar espironolactona.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Discusión y conclusiones" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Pitt" 1 => "F. Zannad" 2 => "W.J. Remme" 3 => "R. Cody" 4 => "A. Castaigne" 5 => "A. 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| 2024 Octubre | 89 | 2 | 91 |
| 2024 Septiembre | 178 | 6 | 184 |
| 2024 Agosto | 145 | 5 | 150 |
| 2024 Julio | 150 | 4 | 154 |
| 2024 Junio | 78 | 2 | 80 |
| 2024 Mayo | 62 | 4 | 66 |
| 2024 Abril | 99 | 5 | 104 |
| 2024 Marzo | 128 | 4 | 132 |
| 2024 Febrero | 97 | 9 | 106 |
| 2024 Enero | 156 | 5 | 161 |
| 2023 Diciembre | 107 | 9 | 116 |
| 2023 Noviembre | 166 | 11 | 177 |
| 2023 Octubre | 212 | 11 | 223 |
| 2023 Septiembre | 102 | 3 | 105 |
| 2023 Agosto | 74 | 3 | 77 |
| 2023 Julio | 99 | 5 | 104 |
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| 2023 Febrero | 58 | 2 | 60 |
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| 2022 Diciembre | 50 | 3 | 53 |
| 2022 Noviembre | 85 | 7 | 92 |
| 2022 Octubre | 76 | 6 | 82 |
| 2022 Septiembre | 54 | 21 | 75 |
| 2022 Agosto | 56 | 8 | 64 |
| 2022 Julio | 47 | 9 | 56 |
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| 2022 Enero | 74 | 5 | 79 |
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| 2021 Noviembre | 43 | 7 | 50 |
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| 2021 Septiembre | 52 | 15 | 67 |
| 2021 Agosto | 47 | 3 | 50 |
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| 2021 Mayo | 82 | 10 | 92 |
| 2021 Abril | 110 | 31 | 141 |
| 2021 Marzo | 53 | 7 | 60 |
| 2021 Febrero | 78 | 4 | 82 |
| 2021 Enero | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Diciembre | 55 | 14 | 69 |
| 2020 Noviembre | 54 | 11 | 65 |
| 2020 Octubre | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Septiembre | 26 | 7 | 33 |
| 2020 Agosto | 46 | 6 | 52 |
| 2020 Julio | 12 | 9 | 21 |
| 2020 Junio | 15 | 10 | 25 |
| 2020 Mayo | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Abril | 13 | 5 | 18 |
| 2020 Marzo | 14 | 9 | 23 |
| 2020 Febrero | 11 | 9 | 20 |
| 2020 Enero | 20 | 9 | 29 |
| 2019 Diciembre | 38 | 7 | 45 |
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| 2018 Diciembre | 5 | 7 | 12 |
| 2018 Noviembre | 22 | 2 | 24 |
| 2018 Octubre | 16 | 9 | 25 |
| 2018 Septiembre | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Septiembre | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Agosto | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Julio | 12 | 5 | 17 |
| 2017 Junio | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Mayo | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Abril | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Marzo | 22 | 21 | 43 |
| 2017 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Diciembre | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Noviembre | 26 | 4 | 30 |
| 2016 Octubre | 40 | 7 | 47 |
| 2016 Septiembre | 29 | 7 | 36 |
| 2016 Agosto | 19 | 1 | 20 |
| 2016 Julio | 43 | 1 | 44 |
| 2016 Junio | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Mayo | 32 | 18 | 50 |
| 2016 Abril | 17 | 3 | 20 |
| 2016 Marzo | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Enero | 23 | 2 | 25 |
| 2015 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2015 Noviembre | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Octubre | 30 | 5 | 35 |
| 2015 Septiembre | 30 | 2 | 32 |
| 2015 Agosto | 17 | 1 | 18 |
| 2015 Julio | 31 | 6 | 37 |
| 2015 Junio | 23 | 1 | 24 |
| 2015 Mayo | 17 | 4 | 21 |
| 2015 Abril | 21 | 7 | 28 |
| 2015 Marzo | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2015 Enero | 33 | 3 | 36 |
| 2014 Diciembre | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Noviembre | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Octubre | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Septiembre | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Agosto | 35 | 6 | 41 |
| 2014 Julio | 49 | 4 | 53 |
| 2014 Junio | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Mayo | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Abril | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Marzo | 23 | 5 | 28 |
| 2014 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Enero | 20 | 3 | 23 |
| 2013 Diciembre | 21 | 3 | 24 |
| 2013 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2013 Octubre | 21 | 1 | 22 |
| 2013 Septiembre | 15 | 2 | 17 |
| 2013 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2013 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Agosto | 573 | 0 | 573 |
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