La sombra del RALES es alargada

Sr. Director:

Hace una década aprendimos el beneficio de añadir 25 mg de espironolactona a los IECA en la insuficiencia cardiaca clase IV. En 1.663 pacientes, seguidos dos años, se redujeron un 30% el RR de muerte y un 35% las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Eran las luces del estudio RALES¹.

Años después, un estudio poblacional en más de 30.000 pacientes tratados con IECA por insuficiencia cardiaca descubrió las sombras. Se registró un incremento de más del triple en la prescripción de espironolactona desde 1999, año de la publicación del RALES, acompañado de un aumento de la tasa de hospitalizaciones por hiperpotasemia (2,4 – 11/1.000 pacientes/año)y con una mortalidad asociada que se multiplicó por 7 (0,3 – 2/1.000 pacientes/año). La falta de monitorización del potasio sérico (Ks) y el uso inapropiado de altas dosis de espironolactona fueron algunas de las razones².

¿El médico de atención primaria conoce este riesgo? Presentamos 3 casos de hiperpotasemia atendidos en un mes; ninguno de ellos, con enfermedad renal crónica (ERC) previa.

Caso 1: Mujer de 82 años, hipertensa, diabética, cardiopatía isquémica, en tratamiento con IECA y espironolactona 100 mg/día. Acude a Urgencias remitida de Atención Primaria por hiperpotasemia; presenta debilidad y signos de deshidratación, urea: 183 mg/dl, creatinina (Crs): 3,9 mg/dl, Ks: 6,7 mEq/l con repercusión electrocardiográfica. Su Crs previa era 1,3 mg/dl, el filtrado glomerular (FG) demuestra una ERC 3: Cockroft-Gault(C-G)=34 ml/min y MDRD=39 ml/min. Al alta corrige Ks y Crs similar a la previa.

Caso 2: Mujer de 84 años, hipertensa, diabética y fibrilación auricular crónica. Tratada con espironolactona 100 mg/día y ARA II. Acude a Urgencias por astenia y pérdida de fuerza. Presenta hipotensión, bradicardia y disminución de conciencia. Urea: 219 mg/dl, Crs: 3,6 mg/dl y Ks: 8,7 mEq/l. Mejora con expansión y medidas antihiperpotasémicas (6,44 mmol/l) sin hemodiálisis. Crs basal: 1,4 mg/dl. Por FG C-G=29 ml/min, y MDRD=39 ml/min, es decir, una ERC 3 – 4.

Caso 3: Varón de 80 años diabético, hipertenso, miocardiopatía hipertensiva, marcapasos,tratado con IECAs y espironolactona 100 mg/día. Acude a urgencias remitido desde Atención Primaria por hiperpotasemia severa (Ks:8,2 mEq/l). Presenta imposibilidad para deambular. Cr:1,2 mg/dl. El F.G. descubre una ERC 3. (C-G=48 ml/min y MDRD=58 ml/min).

Discusión y conclusiones

Esta preocupante «epidemia»² había sido recogida en nuestro entorno previamente³. En 2005, el Colegio Americano de Cardiología ya se hace eco de este peligro y establece unas recomendaciones para reducir el riesgo de hiperpotasemia en la población tratada con espironolactona, aconsejando evitarla si la cretinina es superior a 1,6 mg/dl, y el potasio superior a 5 mEq/l, e insistiendo en la necesidad de un seguimiento estrecho del Ks (3.° y 7.° día tras el inicio y, al menos, una vez al mes los 3 primeros meses)⁴.

Diez años después del RALES, esta realidad se explica por el uso del doble-triple de la dosis de espironolactona aplicada en el RALES sin seguimiento del Ks.

Además, en nuestra población anciana, se añade un factor no recogido por Jurlink et al² como es una función renal falsamente normal en términos de Crs. Existe una falta de representatividad de la Crs que, aun siendo normal o casi normal, sobrevalora el FG hasta en dos de cada tres mujeres y uno de cada tres varones de más de 80 años con FG de menos de 50 ml/min, en lo que se ha llamado insuficiencia renal «oculta»⁵, y de la que son un ejemplo nuestros pacientes en los que el FG demuestra una ERC 3 – 4/5, con Crs normal o casi normal. La relación riesgo/beneficio es inaceptable al usar espironolactona si Ks >5 mEq/l o en presencia de ERC. Es necesario recurrir a estimaciones del FG en población anciana (C-G o MDRD) para identificar correctamente pacientes con ERC en los que hay que evitar espironolactona.