Editorial semFYC
El médico de familia ante las barreras en la prescripción de los nuevos anticoagulantes orales: heterogeneidad, inequidad y confusión. Posicionamiento de las Sociedades Científicas de Atención Primaria en España
The family doctor and the barriers to prescribing the new oral anticoagulants: Heterogeneity, inequality and confusion. Statement of the Spanish Primary Care and Family Medicine Societies
a Coordinador del Grupo Cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), España
b Vicepresidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), España
c Coordinador Grupo de Anticoagulación de la Sociedad Española de Medicina General y de Familia (SEMG), España
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Como problema de salud pública, se han desarrollado sendas Estrategias por parte del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas para su prevención y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA aumenta 5 veces el riesgo de ictus, y el 20-25% de los ictus se atribuyen a esta arritmia. Los ictus isquémicos relacionados con FA son más graves, con mayor mortalidad a corto, medio y largo plazo, y mayor discapacidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, existe un amplio potencial de prevención, ya que los anticoagulantes orales (ACO) han demostrado una eficacia inequívoca con una reducción relativa del riesgo de ictus isquémico del 64% en la FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desde hace décadas, los ACO disponibles han sido los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K (AVK), como base del tratamiento antitrombótico a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la utilización de estos agentes en la práctica clínica implica un control estricto del grado de anticoagulación, dada la variabilidad de la respuesta entre los distintos pacientes y también en un mismo paciente en situaciones diversas (cambio de peso, alimentación, enfermedades concomitantes, interacciones con otros fármacos o productos de herbolario, etc.). Su margen terapéutico es estrecho, lo que impide el empleo de dosis estándar, prefijadas y generalizables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por tanto, debe realizarse un ajuste individual de la dosis y controles analíticos periódicos del <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> (INR). Esta característica contribuye a que cierta proporción de pacientes en los que la anticoagulación estaría indicada, no reciban el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los controles se han facilitado mucho con los coagulómetros portátiles, en los estudios clínicos y registros del mundo real hay un amplio margen de variación (entre el 30 y el 85%) en el tiempo que los pacientes permanecen en rango terapéutico. Los pacientes fuera de rango están expuestos a un riesgo aumentado de trombosis o hemorragias, mayor cuanto mayor es la desviación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hay una proporción variable de pacientes que, a pesar de los esfuerzos de los profesionales, del paciente y de la familia, no alcanzan un buen control del INR de forma estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente realizado en atención primaria (AP) en España en más de 2.000 pacientes con FA ha documentado que más del 80% reciben anticoagulación oral, encontrándose el INR en rango terapéutico en el 66% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El seguimiento se realiza en AP en el 72% de los pacientes, si bien hay algunas comunidades que rondan el 90%. Estos datos ponen de manifiesto que la AP tiene un papel primordial en la gestión clínica del paciente anticoagulado y que el nivel de competencia es muy aceptable. En este contexto, es el médico de familia, sin olvidar el importante papel de enfermería, quien antes y mejor puede percibir y valorar las situaciones de mal o insuficiente control, por su proximidad, continuidad y responsabilidad adquirida en el seguimiento del paciente crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han desarrollado nuevos ACO activos por vía oral que han sido evaluados en ensayos clínicos amplios frente al tratamiento estándar con warfarina. Tanto el inhibidor directo de la trombina dabigatrán como los inhibidores directos del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X activado rivaroxabán y apixabán han demostrado una relación beneficio-riesgo favorable en pacientes con FA no valvular con una evidencia científica de alta calidad, lo que ha llevado a su inclusión en las guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>, a su aprobación por las agencias reguladoras y a su utilización desde hace más de un año en la práctica clínica. Las aportaciones más recientes con datos de su utilización en el «mundo real» están resultando coherentes con lo observado en los ensayos clínicos y han despejado algunas dudas iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos anticoagulantes, esperados durante años, han supuesto un hito en la terapéutica y la prevención cardiovascular, proporcionando una opción para los pacientes con dificultad o imposibilidad de acceso a la anticoagulación convencional, o bien, si a pesar de un cumplimiento adecuado, no se alcanza una estabilidad de INR suficiente, sin obtener por tanto el beneficio esperado de la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La llegada de los nuevos ACO ha despertado una expectativa enorme entre los médicos, los pacientes e incluso los medios de comunicación, así como también algunas incertidumbres, sobre todo bajo la coyuntura económica actual, que preocupan a los gestores y a la administración sanitaria central y autonómica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prioridad para los sistemas sanitarios establecer qué subgrupos de pacientes con FA no valvular van a obtener un mayor beneficio con la utilización de estos agentes, de modo que se facilite su utilización de forma progresiva, contemplando no solo su eficacia y seguridad sino también los aspectos de coste-efectividad y calidad de vida del paciente en comparación con un modelo ya ampliamente instaurado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de paradigma respecto al modelo clásico de control de la ACO necesita un nuevo enfoque centrado en el paciente y en su ámbito más próximo, la AP, donde la ausencia de controles de INR no debe en absoluto relajar el seguimiento, que debe seguir siendo estrecho, basado en la participación activa del paciente y en estrategias de optimización de la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, el marco normativo para la indicación y el uso apropiado de estos fármacos ha quedado bien definido en el documento realizado por la Agencia Española del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con la participación de expertos de las distintas comunidades autónomas, cuyas recomendaciones recogen las situaciones clínicas y subgrupos de pacientes susceptibles de indicación, delimitando y definiendo las condiciones de uso aceptables en el momento actual para su financiación en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como instrumento de control para su cumplimiento se ha dispuesto el visado de inspección para los nuevos ACO. Aunque la función del visado fue regulada en 2007 para medicamentos que en su uso extrahospitalario pudieran producir reacciones adversas muy graves o precisaran especial vigilancia, en la práctica se utiliza a menudo por motivos exclusivamente económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Desde 2011 existe en algunas comunidades autónomas la posibilidad de visado electrónico (Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre), en general mucho más ágil.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El visado supone una barrera administrativa obsoleta después de más de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de desarrollo de la AP en España, lo que se ha puesto de relieve por las sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Paradójicamente, el médico de familia debe derivar al paciente para la prescripción de un fármaco anticoagulante, cuyo control y seguimiento deberá realizar. Es un hecho insólito que pueda prescribir y manejar fármacos menos predecibles o más complejos como los propios AVK o las heparinas de bajo peso molecular, y se impida su acceso a los nuevos ACO. Más allá de las consideraciones sobre la capacitación clínica y responsabilidad, esta barrera retrasa y dificulta el acceso a los pacientes a un tratamiento al menos tan eficaz y más seguro que los previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el impacto sobre resultados en salud que el procedimiento habitual de visado pudiera conllevar, sobre todo cuando es utilizado con fines de contención, en enfermedades crónicas y prevalentes propias de la AP. Se produce una pérdida de oportunidad, demoras de tiempo adicionales e inducción a la sustitución del fármaco por otro sin visado, y se dificulta el acceso al tratamiento, especialmente a poblaciones más susceptibles (ancianos, bajo nivel socioeconómico, etc.).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería por tanto necesario que el visado evolucionara hacia un sistema de prescripción razonada basado en las guías de práctica clínica, y se implementaran (utilizando quizás esos mismos recursos) sistemas de vigilancia y seguimiento poscomercialización orientados a la seguridad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No parece razonable ni justificado que en algunas comunidades (hasta 7 en el momento actual) no se permita al médico de familia la prescripción directa de estos fármacos, a diferencia de los especialistas de ámbito hospitalario, que quizás no conocen a fondo la historia, las condiciones y el entorno del paciente. El agravio comparativo no es solo entre especialistas con un nivel de capacitación similar en sus respectivos ámbitos, sino entre los propios médicos de familia según su ubicación geográfica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AP es el ámbito idóneo para racionalizar y ordenar la prescripción y priorizar a los pacientes que, inicialmente, podrían ser los mejores candidatos al tratamiento, de forma progresiva y con las precauciones necesarias. No parece necesario sobrecargar más aún a otros especialistas (cardiólogos, internistas, neurólogos, geriatras) por un problema meramente administrativo, para la toma de una decisión terapéutica que le corresponde generalmente al médico de familia, que dispone de la información y el conocimiento para ello. Esto no implica que frecuentemente deban tomarse decisiones compartidas y coordinadas, siendo el paciente con FA, en la mayoría de los casos, un paciente mayor, con abundante comorbilidad y que exige un manejo multidisciplinar.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses respecto a la elaboración del presente manuscrito, realizado expresamente por encargo de sus respectivas sociedades científicas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Documento publicado simultáneamente en SEMERGEN. <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="doi:10.1016/j.semerg.2013.10.001">http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.10.001</a> y Revista de Medicina General y de Familia Vol. 3 Núm. 1.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Cardiología. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 19 | 2 | 21 |
| 2024 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
| 2024 Agosto | 25 | 5 | 30 |
| 2024 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2024 Junio | 18 | 7 | 25 |
| 2024 Mayo | 19 | 2 | 21 |
| 2024 Abril | 15 | 5 | 20 |
| 2024 Marzo | 81 | 11 | 92 |
| 2024 Febrero | 26 | 4 | 30 |
| 2024 Enero | 23 | 3 | 26 |
| 2023 Diciembre | 28 | 6 | 34 |
| 2023 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2023 Octubre | 22 | 7 | 29 |
| 2023 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2023 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2023 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2023 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2023 Mayo | 33 | 3 | 36 |
| 2023 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2023 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2023 Febrero | 21 | 2 | 23 |
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| 2022 Diciembre | 13 | 9 | 22 |
| 2022 Noviembre | 37 | 2 | 39 |
| 2022 Octubre | 21 | 7 | 28 |
| 2022 Septiembre | 34 | 8 | 42 |
| 2022 Agosto | 31 | 4 | 35 |
| 2022 Julio | 13 | 8 | 21 |
| 2022 Junio | 16 | 4 | 20 |
| 2022 Mayo | 15 | 5 | 20 |
| 2022 Abril | 26 | 6 | 32 |
| 2022 Marzo | 24 | 5 | 29 |
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| 2021 Noviembre | 16 | 8 | 24 |
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| 2021 Septiembre | 14 | 11 | 25 |
| 2021 Agosto | 8 | 6 | 14 |
| 2021 Julio | 14 | 3 | 17 |
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| 2021 Mayo | 16 | 9 | 25 |
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| 2021 Marzo | 25 | 10 | 35 |
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| 2020 Agosto | 8 | 5 | 13 |
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| 2020 Marzo | 3 | 5 | 8 |
| 2020 Febrero | 19 | 2 | 21 |
| 2020 Enero | 4 | 7 | 11 |
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| 2019 Noviembre | 36 | 8 | 44 |
| 2019 Octubre | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2019 Agosto | 6 | 5 | 11 |
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| 2018 Marzo | 10 | 0 | 10 |
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| 2018 Enero | 6 | 7 | 13 |
| 2017 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Noviembre | 11 | 5 | 16 |
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| 2017 Febrero | 21 | 8 | 29 |
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| 2016 Diciembre | 28 | 10 | 38 |
| 2016 Noviembre | 41 | 12 | 53 |
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| 2015 Diciembre | 27 | 11 | 38 |
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| 2015 Marzo | 20 | 7 | 27 |
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| 2014 Diciembre | 46 | 7 | 53 |
| 2014 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
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| 2014 Abril | 52 | 7 | 59 |
| 2014 Marzo | 153 | 22 | 175 |
| 2014 Febrero | 1439 | 128 | 1567 |
| 2014 Enero | 92 | 9 | 101 |
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