Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en medicina familiar: ecografía del cuello y ecografía en urgencias

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Dp: derrame pleural; Hi: hígado; MP; muñón pulmonar; Pt: pared torácica." ] ] ] "textoCompleto" => "Ecografía del cuello en atención primariaLas masas cervicales referidas por el paciente o como hallazgo en la exploración física constituyen un proceso frecuente en las consultas de atención primaria (AP). Generalmente se trata de enfermedades benignas, pero en ocasiones son el primer signo de enfermedades graves. La edad del paciente, la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio pueden orientar el proceso, pero la ecografía clínica realizada en AP, casi inmediata, aporta información sobre la naturaleza y la localización de la lesión, disminuye la incertidumbre diagnóstica en este nivel asistencial y mejora de forma muy importante la atención a estos procesos.Las causas más frecuentes de masas cervicales son las que asientan sobre el tiroides (bocio y nódulo tiroideo [NT]), las adenopatías y el crecimiento de las glándulas salivales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los escenarios clínicos más habituales de la ecografía del cuello en AP, los hallazgos ecográficos esperables y la utilidad de la técnica en este nivel asistencial.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>TiroidesTécnica de exploraciónLa glándula tiroides, superficial en el cuello, es muy accesible a la exploración ecográfica que se realiza con sonda lineal de alta frecuencia. El paciente debe hiperextender el cuello, en decúbito supino o sentado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y no precisa preparación.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En un corte transversal del cuello, por debajo del cartílago tiroides, localizaremos la glándula como una estructura granular de ecogenicidad homogénea, hiperecogénica en relación a los músculos adyacentes que se ven como bandas hipoecoicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El estudio continuará explorando cada lóbulo por separado, comenzando por el derecho, mediante cortes transversales y longitudinales del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Posteriormente estudiaremos el istmo, también en cortes transversales y longitudinales. El lóbulo izquierdo se explora con la misma sistemática, con la particularidad de que en su corte transversal se suele apreciar el esófago en situación paratraqueal izquierda, pegado al estroma tiroideo. A ambos lados, y por fuera de la glándula, identificaremos la arteria carótida común y la vena yugular interna, así como posibles adenopatías si las hubiera. El estudio doppler color muestra la vascularización del tiroides y de las posibles lesiones que asienten sobre la glándula.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Escenarios clínicos en atención primaria y evidenciaLos 2 principales escenarios clínicos para el uso de la ecografía tiroidea en AP son el bocio y el NT.BocioEl bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides. Puede deberse a defectos de biosíntesis, deficiencia de yodo, enfermedad autoinmune o enfermedades nodulares.De todos los parámetros lineales, el diámetro anteroposterior del lóbulo tiroideo es el más preciso para confirmar el crecimiento de la glándula, por ser relativamente independiente de la talla del paciente. Cuando este es mayor de 2cm se confirma el aumento del tamaño glandular. El crecimiento tiroideo difuso se puede sospechar también por un aumento del istmo, con un diámetro anteroposterior mayor de 1cm. Un volumen tiroideo mayor de 25cm3 en varones y de 20cm3 en mujeres también es indicativo de bocio.La ecografía en el bocio difuso muestra únicamente una glándula aumentada de tamaño. En el bocio multinodular puede apreciarse un aumento de tamaño glandular, con múltiples nódulos en los que se observa tejido tiroideo abigarrado y heteroecogénico. Se debe investigar si existen criterios ecográficos de malignidad en cualquiera de los nódulos. En la enfermedad de Graves se suele advertir un aumento homogéneo (a veces heterogéneo) de la glándula, característicamente hipervascularizado, objetivable con el doppler color. En la tiroiditis de Hashimoto veremos una glándula agrandada que puede ser multinodular, característicamente hipoecogénica y con tabicaciones groseras debidas a bandas fibrosas en estadios evolucionados.Nódulo tiroideo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>) El NT es un motivo frecuente de consulta en AP, ya que la prevalencia de los que son palpables se sitúa entre el 4 y el 7% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>, siendo más frecuente en mujeres. La prevalencia de los no palpables es muy superior, situándose por encima del 50% en mayores de 50años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>. 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Su empleo fuera de estas indicaciones, dada su elevada prevalencia y su carácter generalmente benigno, contribuye a la incidentalografía y a la realización de derivaciones y pruebas innecesarias.Para mejorar el manejo del NT disponemos de un sistema de evaluación estandarizado (clasificación TI-RADS), que utiliza una categorización de riesgo de malignidad según las características ecográficas de los nódulos, con el fin de establecer los grupos que precisan ser estudiados por citología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>. Los criterios ecográficos sugestivos de malignidad se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La ecografía es una técnica observador-dependiente y la evaluación ecográfica del NT puede ser compleja, por lo predictivo que los médicos de familia que realicen ecografía tiroidea deben disponer de formación en este escenario clínico. Existen estudios que evalúan la valoración ecográfica de los NT por no radiólogos, demostrando que el uso de manera rutinaria de la ecografía en la consulta permite agilizar el manejo de la enfermedad nodular tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>, o que la ecografía de tiroides realizada por endocrinólogos tiene un valor predictivo positivo (VPP) y un valor predictivo negativo (VPN)>85% para el diagnóstico del cáncer de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>. Recientemente se ha publicado un consenso para el estudio y el manejo de los NT por médicos no radiólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>.Utilidad de la ecografía clínica de tiroides en atención primariaLa primera utilidad de la ecografía tiroidea en AP es la de confirmar la localización de un nódulo en la región anterior del cuello. La exploración clínica suele aportar datos al respecto, pero siempre es de utilidad confirmar su ubicación en el tiroides.No se debe realizar ecografía tiroidea fuera de las indicaciones aceptadas, pero en el contexto de estos escenarios clínicos su uso casi inmediato, realizado en AP, permitirá una aproximación a las características ecográficas del nódulo (composición, ecogenicidad, forma, márgenes, presencia o ausencia de calcificaciones y características de las mismas, vascularización), así como detectar posibles adenopatías cervicales patológicas, lo cual, junto con la historia clínica y las pruebas de función tiroidea, posibilitarán una adecuada valoración del proceso y, en el caso de ser necesaria, una derivación más orientada y con la prioridad más adecuada.Adenopatías cervicalesUn nódulo o nódulos localizados en territorios ganglionares cervicales pueden ser debidos a adenopatías. No suelen ser patológicas las adenopatías menores de 1cm, al contrario que las mayores de 1cm, muchas de ellas de carácter benigno, de causa inflamatoria o reactiva. Solo el 1% de las adenopatías palpables son malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), pero constituyen un motivo de preocupación frecuente en pacientes y médicos de familia. La edad del paciente, el tiempo de evolución, la clínica acompañante, las características de la adenopatía (localización, tamaño, consistencia, movilidad, presencia o ausencia de dolor) y la analítica, si es necesaria, pueden orientar a la etiología. No obstante, la ecografía clínica, en el caso de adenopatías con características clínicas sospechosas, aporta información adicional de gran valor, lo cual permitirá una mejor orientación del proceso.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Técnica de exploraciónLos territorios ganglionares, dada su situación superficial en el cuello, son de fácil acceso ecográfico, y esta técnica se ha demostrado útil para la evaluación de las adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>. Para ello utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia. No es necesaria preparación previa. Realizaremos cortes longitudinales y transversales de la adenopatía o adenopatías, midiendo tanto el diámetro mayor como el menor. Utilizaremos el doppler color para estudiar la vascularización de estas. Si existen adenopatías sospechosas, siempre se debe ampliar el estudio ecográfico a la glándula tiroides, así como al resto de territorios ganglionares cervicales.Escenarios clínicos en atención primariaCualquier nódulo o nódulos localizados en territorios ganglionares cervicales, sobre todo los sospechosos de malignidad (>1cm, duros, no dolorosos, adheridos a planos profundos), así como en el estudio de un NT, para confirmar o descartar adenopatías sospechosas, constituye el escenario de aplicación en AP.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los criterios ecográficos sugestivos de benignidad o malignidad de las adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">9-14</a> y, aunque ninguno de los criterios es patognomónico, deben valorarse en conjunto. Las adenopatías de localización supraclavicular siempre se deben considerar patológicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Utilidad de la ecografía de las adenopatías cervicales en atención primariaEn el caso de adenopatías clínicamente sospechosas, la ecografía realizada en AP posibilita el estudio de la ecoestructura lesional, permitiendo una aproximación precisa a la gravedad del proceso y mejorando la toma de decisiones y la derivación, en caso de ser necesaria, más orientada y por el circuito más adecuado.Glándulas salivalesEl aumento de tamaño o las masas localizadas a nivel de las glándulas salivales es un hallazgo ocasional en las consultas de AP. El tiempo de evolución de las lesiones, los factores desencadenantes, la afectación unilateral o bilateral, la palpación de la glándula y los signos y síntomas acompañantes pueden orientar su etiología. No obstante, en lesiones sospechosas o recidivantes la ecografía clínica realizada en AP puede aportar datos muy relevantes para la correcta evaluación del proceso.Técnica de exploraciónPara explorar con ecografía las glándulas salivales utilizamos una sonda lineal de alta frecuencia sin preparación previa. Se deben realizar cortes longitudinales y transversales de las mismas y se completa la exploración con el estudio de las cadenas ganglionares cervicales. El doppler color permitirá estudiar la vascularización de la glándula y las lesiones que asienten sobre la misma. La parótida se localiza en la fosa retromandibular y su lóbulo profundo se explora parcialmente con ecografía. La glándula submandibular se localiza en la región posterior del triángulo submandibular y suele tener morfología casi triangular. La glándula sublingual está rodeada por los músculos de la cavidad oral y tiene una morfología ovoidea.Las glándulas salivales mayores presentan una ecogenicidad homogénea que aumenta con la edad debido a su mayor contenido en grasa.Escenarios clínicos en atención primariaSe consideran escenarios adecuados para la realización de ecografía clínica en AP las tumefacciones persistentes o recidivantes de las glándulas salivales y el hallazgo de masas a este nivel. También es útil para el diagnóstico diferencial de una masa a nivel submandibular, permitiendo realizar el diagnóstico diferencial entre la submaxilitis y las adenopatías submandibulares. En caso de enfermedad unilateral siempre es útil la comparación de la glándula afectada con la contralateral.Utilidad de la ecografía de las glándulas salivales en atención primariaEn los escenarios comentados, la ecografía casi inmediata realizada en AP permitirá comprobar la afectación de la glándula y visualizar su ecoestructura, orientando las etiologías más frecuentes de enfermedad a ese nivel (inflamatoria [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>], litiásica o tumoral), permitiendo integrar la información clínica con los hallazgos ecográficos, disminuyendo así la incertidumbre diagnóstica y mejorando la atención a estos procesos.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Ecografía clínica en situaciones de urgenciaCribado de trombosis venosa profunda en la extremidad inferiorLa trombosis venosa es una causa importante de morbimortalidad. La ecografía del trayecto venoso de las extremidades inferiores complementada con maniobras de compresión ha demostrado ser una técnica altamente sensible y específica para el reconocimiento de la trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores, sin la necesidad de exposición a la iatrogenia, que puede inducir la irradiación o la inyección de contraste de otras exploraciones angiográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>. Cuando el estudio de la extremidad inferior lo efectúa un técnico en radiología, y los interpreta un radiólogo, el tiempo hasta el diagnóstico y el tratamiento potencial de una TVP puede retrasarse hasta 2h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>.Las actuales recomendaciones para el diagnóstico ecográfico de la TVP en el territorio proximal de la extremidad inferior consisten en una técnica de compresión de 2puntos: la vena femoral común y la vena poplítea. Esta técnica se puede realizar en apenas 5min, y proporciona una elevada sensibilidad y especificidad. En concreto, el estudio de Poley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a> halló una sensibilidad del 91% (IC95%: 70-98%) y una especificidad del 97% (IC95%: 92-99%). Ante la sospecha clínica de TVP, una ecografía con compresión negativa significa que con un alto grado de necesidad no es preciso iniciar la terapia de anticoagulación. El examen de compresión de TVP de 2puntos se ha evaluado en múltiples estudios aleatorizados controlados, y es una técnica bien aceptada cuando se usa adecuadamente con las evaluaciones de probabilidad pretest. El aprendizaje por parte de un médico es posible realizarlo en una sesión de 10min de entrenamiento.La incorporación de esta técnica redujo la necesidad de realización de la prueba de dímeroD en un 66%, y el tiempo medio para llegar al diagnóstico de certeza en 5h. Sin embargo, los trabajos de investigación revisados comentan en sus discusiones que, dada la baja sensibilidad de la técnica, esta no debe usarse de forma aislada.En una revisión sistemática y metaanálisis, Pomero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a> compararon la ecografía de emergencia realizada por un médico clínico en urgencias mediante un ecógrafo sencillo con la realizada por un radiólogo mediante un ecógrafo equipado con doppler dúplex de flujo de color, y con la angiografía para diagnosticar la TVP. La sensibilidad media ponderada de la ecografía realizada por el médico clínico en urgencias en comparación con la prueba de imagen de referencia fue del 96,1% (IC95%: 90,6-98,5%) y la especificidad media fue del 96,8% (IC95%: 94,6-98,1%).La seguridad, la facilidad de uso, la rapidez, el bajo costo y la accesibilidad hacen que la ecografía de cabecera para la TVP sea especialmente útil para los médicos de los centros de AP y de urgencias.Técnica de estudioSe precisa un sistema de ultrasonido preferiblemente portátil con un transductor lineal de alta resolución: 5,0-7,0MHz y gel de ultrasonido. El paciente debe estar en posición supina con la pierna a explorar expuesta hasta el ligamento inguinal. Si se dispone de una camilla basculante, sería ideal colocarla en posición de 30-40grados de Trendelenburg inverso.Tal como se ha comentado, se precisa explorar 2puntos. El primer punto es el examen de la vena femoral común (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). El paciente debe estar en posición supina con la cadera girada y flexionada externamente, como se muestra a continuación. Por convención, esta exploración se realiza con orientación abdominal con el marcador de la sonda apuntando hacia la cabeza o el lado derecho del paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Al examinar la vena poplítea necesitamos acceder a la fosa poplítea posteromedial de la rodilla. El paciente puede colgar la pierna del borde de la cama o doblar la rodilla y rotar externamente la cadera, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a>. Si es necesario, el paciente también puede colocarse de costado o en posición prona. Aunque las imágenes mostradas representan posiciones ideales, el estado y la cooperación del paciente, en última instancia, determinarán la posición del paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Una vez localizadas las estructuras venosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>), usando el transductor, se aplica presión directa para comprimir completamente la vena. Si la vena se comprime por completo, se puede descartar una TVP en la localización que se está explorando (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). Hay que asegurarse de que se aplica suficiente presión y que esta se aplica de manera uniforme.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Traumatismo toracoabdominalLa ecografía se está constituyendo en una herramienta imprescindible en cualquier entorno clínico, siendo en muchos de ellos la primera prueba exploratoria a realizar. Si eso es cierto, no lo es menos en el paciente con trauma toracoabdominal grave. La utilización de la ecografía por médicos que trabajan en los servicios de urgencias se remonta a 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a>, y específicamente en el trauma abdominal, a 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a>. El e-FAST o Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST extendido), que amplía la búsqueda de líquido intraabdominal/torácico al cribado de neumotórax masivo, dada su habitual coexistencia en este tipo de traumas, constituye, hoy en día, un protocolo tan básico de manejo en los servicios de urgencias como lo puede ser la misma resucitación cardiopulmonar (RCP), pudiéndose realizar de forma concomitante.La ecografía portátil y portable tiene su origen en la guerra de Irak para atender a los soldados heridos, incluso en el frente, y facilitar el manejo del «blast injury». En el trauma toracoabdominal va camino de constituirse, por medio del protocolo e-FAST, en un «acto reflejo» para el médico que atiende pacientes politraumatizados en cualquier ámbito. Ha demostrado una sensibilidad mayor que el lavado peritoneal para detectar líquido intraperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a>. Realizada en el servicio de urgencias, adelanta la cirugía inmediata en el hemoperitoneo grave en 20min frente a la realizada por radiólogos en servicios centralizados (donde, con frecuencia, puede no estar disponible de forma presencial durante las 24h del día), disminuyendo de manera importante la morbimortalidad. La rapidez del diagnóstico (un médico experimentado tarda entre 3 y 5min en realizarlo) en estos pacientes es fundamental, porque si hay un sangrado intraabdominal la probabilidad de muerte asciende, aproximadamente, en un 1% cada 3min que se demora la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a>. Se ha estimado la eficacia diagnóstica de la ecografía para la detección de líquido libre, ofreciendo una sensibilidad del 92,8%, una especificidad del 80%, un VPP del 92,8% y un VPN del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a>.La creciente disponibilidad de equipos portables de gran calidad posibilita que el examen e-FAST en el paciente con lesiones agudas pueda generalizarse, garantizando la adecuada capacitación profesional. Esta ha de estar sujeta a criterios de garantía de calidad, tal como establecieron el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a>. El Council of Emergency Medicine Residency Directors recomienda que los programas de entrenamiento en emergencias tengan una extensión de 2semanas (80h) y 150 valoraciones en situaciones críticas, incluyendo 40 exámenes FAST, 30 de TVP y 10 de procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>. Nos consta que en España se realizan trabajos para establecer criterios de calidad, formación y niveles de competencia en ese sentido.Técnica de estudio y utilidad clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)Con sonda de baja frecuencia (3,5-5MHz), utilizando cortes longitudinales y transversales, buscamos líquido libre en los distintos espacios toracoabdominales, cuya presencia compromete la vida del enfermo (hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo y, en el e-FAST, neumotórax masivo). Deberá realizarse en 3-5min, pudiéndose completar y repetir a la vez que se van adelantando otras técnicas (toma de vías periféricas o centrales) o las propias maniobras de RCP. Los cortes se realizarán según el siguiente protocolo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Subxifoideo, transversal para descartar derrame pericárdico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>) o hemopericardio.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Línea medio-axilar derecha, para descartar hemoperitoneo (líquido en Morrison) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>) y/o derrame pleural derecho por encima del diafragma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Línea medio-axilar izquierda para descartar líquido en el espacio esplenorrenal (hemoperitoneo) y/o derrame pleural izquierdo por encima del diafragma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4.Espacio paracólico derecho (vacío derecho), oblicuo, para descartar hemoperitoneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5.Espacio paracólico izquierdo, con el mismo fin.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">6.Hipogastrio, transversal/longitudinal, para descartar líquido en el espacio de Douglas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>) o recto-vesical en el varón.<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">7.7 y 8. Ambos hemitórax, longitudinales, entre el 2.°-3.er espacios intercostales anteriores, para descartar neumotórax masivo (desaparición del deslizamiento pleural o signo del código de barras) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Se deben evitar las pérdidas de tiempo por cambio de transductor o maniobras de mejora de calidad ecográfica. No debemos olvidar que no buscamos saber si es sangre u otro fluido, ni su procedencia, ni tampoco que, en esta fase de la atención, el tiempo es el factor más importante para tratar de salvar la vida del paciente y que un hallazgo dudoso no nos debe entretener, sino continuar la exploración, pues la siguiente maniobra podría resolver la duda que previamente se nos había generado.El e-FAST se realizará en el lugar donde sea atendido el paciente con trauma toracoabdominal, ya sea en la calle (por los servicios de emergencias), en el punto de atención continuada (PAC) o en los servicios de urgencias hospitalarios (médicos de urgencias hospitalarios). El especialista en medicina familiar y comunitaria que ejerce en todos estos ámbitos debe conocer y dominar la ecografía en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a> para mejorar su capacidad diagnóstica y de manejo, lo que redundará en mayor eficacia de sus actuaciones en este arriesgado entorno.Paciente con compromiso hemodinámicoEn 2013 la American Society of Echocardiography elaboró una guía para la realización de ecocardiografía enfocada que presta soporte a los no cardiólogos para evaluar la presencia de derrame pericárdico, crecimiento ventricular izquierdo o derecho, función cardiaca sistólica global y estado de la volemia intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a>. Existen estudios que demuestran que la competencia para realizar estas valoraciones se puede adquirir con una curva de aprendizaje muy breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">27-30</a>, y que la realización de estudios protocolizados para obtener la información pertinente ocupa menos de 5min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">31,32</a>.Los protocolos ecográficos aplicables al paciente con compromiso hemodinámico o shock emplean solo unas pocas y predefinidas ventanas, así como limitados cortes ecográficos, ocupando poco tiempo, proporcionando, junto con la exploración física a la cabecera del paciente, información fiable sobre la presencia o ausencia de signos predecibles que orientan a la etiología y dirigen las actuaciones del clínico, lo que los convierte en muy rentables en condiciones de elevada exigencia para el profesional.Un buen ejemplo de ellos es el Rapid Ultrasound in Shock (RUSH), que integra la ecocardiografía, el eco doppler venoso de las extremidades y el e-FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a> y que ha mostrado niveles elevados de sensibilidad, especificidad y valor predictivo en pacientes con shock obstructivo, cardiogénico e hipovolémico, menor sensibilidad en el distributivo, y elevada concordancia entre la impresión inicial ecográfica y el diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a>. Se basa en la evaluación sistematizada de los componentes de bomba (función sistólica), tanque (presión intravascular) y circuito (estado de los grandes vasos).Técnica de estudio y utilidad clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)Usando las sondas sectorial y lineal se evalúa consecutivamente el corazón (Heart), la vena cava inferior (VCI), la cavidad abdominal (espacio de Morrison y el resto de ventanas), la aorta y la presencia o ausencia del neumotórax (Pneumothorax), según la regla nemotécnica «HIMAP», complementada con el estudio del sistema venoso proximal de la extremidad inferior. En cada uno de los pasos del RUSH se pueden identificar los siguientes signos ecográficos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Bomba. El hallazgo de un corazón hipercontráctil, con colapso sistólico del ventrículo izquierdo (VI) y un ventrículo derecho (VD) pequeño, orienta hacia un shock hipovolémico. La disminución de la función sistólica global (acortamiento sistólico del diámetro del VI<30%) y el corazón dilatado hipocontráctil orientan hacia el shock cardiogénico. La presencia de derrame pericárdico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>) con signos de taponamiento (colapso diastólico de cavidades derechas) o signos de tensión del VD en caso de embolismo pulmonar (tamaño relativo del VD/VI>0,9) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>) identificarían el shock obstructivo. En el shock distributivo el corazón puede aparecer hipercontráctil (shock caliente) o hipocontráctil (shock frío).<elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Tanque. Las alteraciones del calibre y la colapsabilidad de la VCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>) definen el estado de volemia. Una VCI delgada y colapsable >50% orienta hacia la hipovolemia, lo que puede correlacionarse con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal (hemorragia interna) o líquido en el espacio pleural (hemotórax). Por otra parte, una VCI pletórica no colapsable asociada a múltiples líneas B pulmonares bilaterales e identificación de ascitis o derrame pleural bilateral son propios del shock cardiogénico, mientras que si se acompaña de ausencia de deslizamiento pleural, no líneas B y punto pulmón, es identificativo de neumotórax a tensión. Finalmente, en el shock séptico podemos encontrar una VCI pequeña colapsable y líquido libre en la cavidad abdominal (peritonitis) o neumonía con o sin derrame como origen de la sepsis.<elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.Circuito. La identificación de un aneurisma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig. 19</a>) o disección de aorta y la presencia de signos de trombosis venosa femoropoplítea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig. 20</a>) son los 2 objetivos principales de la evaluación vascular en pacientes con shock hipovolémico y obstructivo, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> resumimos los hallazgos que definen cada uno de estos patrones ecográficos del RUSH que definen su utilidad en el paciente con inestabilidad hemodinámica.Parada cardiacaEl uso de la ecografía en la parada cardiaca (PC) se ha mostrado más eficaz que el electrocardiograma para la detección de la actividad cardiaca mecánica, con independencia de la actividad eléctrica, modificando radicalmente su manejo. Además, ofrece pistas sobre las causas potencialmente reversibles de la misma, permite valorar la función cardiaca mejor que la exploración física y predice los resultados de las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a>. Tiene, por tanto, valor diagnóstico y pronóstico.La condición necesaria para su aplicación es la posibilidad de poder ser realizada simultánea o concomitantemente con las propias maniobras de RCP, durante las pausas evaluativas de la presencia de pulso, sin necesidad de prolongarlas, lo que se ha observado que disminuye la supervivencia.Se han desarrollado numerosos protocolos a lo largo del tiempo (Focused Echocardiographyc Evaluation in Life suport [FEEL]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a>, Eco-Guided Life Support [EGLS]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a> o Concentrated Overview of Resuscitative Efforts [CORE]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a>, por citar algunos) que tienen en común la valoración subjetiva de signos ecográficos que resumen de forma rápida (en segundos) y eficaz la función cardiaca e identifican las causas tratables de PC.Describimos someramente en este artículo el examen Cardiac Arrest Sonographyc Assessment (CASA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a> por su extremada sencillez. Se realiza con sonda sectorial, y se recomienda usar la ventana subxifoidea porque no interfiere con otras maniobras de la RCP. Se realiza en 3 sencillos pasos, coincidiendo con las pausas de RCP para valorar la presencia de pulso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Paso 1. En la primera pausa durante 10s se evalúa la presencia o ausencia de derrame pericárdico y de signos de taponamiento cardiaco como origen de la PC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Paso 2. En la segunda pausa se evalúa la presencia o ausencia de signos de sobrecarga aguda a tensión del VD para descartar el embolismo pulmonar como causa de la PC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Paso 3. En la tercera pausa se evalúa la presencia de actividad cardiaca mecánica, lo que indica el uso de vasopresores y el mantenimiento de las maniobras, o su ausencia, lo que, junto con la determinación de CO2 y el tiempo prolongado o indeterminado de parada por ausencia de testigos, puede aconsejar el cese de la atención médica.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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AF: arteria femoral; VF: vena femoral; VS: vena safena." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 974 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 84616 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Corte transversal proximal a nivel de la vena femoral común derecha con compresión, en el que se observa la total compresibilidad de la vena femoral y safena interna. AF: arteria femoral; ***: vena femoral y safena colapsadas por la presión del transductor." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1046 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 89005 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Derrame pericárdico en vista subxifoidea. Dp: derrame pericárdico; Hi: hígado; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 970 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 98793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Líquido libre en receso peritoneal de Morrison (hepatorrenal). LHD: lóbulo hepático derecho; RD: riñón derecho; **: líquido libre." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 1137 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 95233 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Derrame pleural derecho. Dp: derrame pleural; Hi: hígado; MP; muñón pulmonar; Pt: pared torácica." ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 914 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 73260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Líquido libre en fondo de saco de Douglas. Ai: asas intestinales; Lq: líquido; Re: recto; Ut: útero." ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "fig0080" "etiqueta" => "Figura 16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr16.jpeg" "Alto" => 1073 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 212361 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vista ecográfica del pulmón en modo M: izquierda de la imagen con deslizamiento pleural, signo de la arena de la playa; derecha de la imagen sin deslizamiento pleural, signo del código de barras en un caso de neumotórax traumático." ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "fig0085" "etiqueta" => "Figura 17" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr17.jpeg" "Alto" => 814 "Ancho" => 1074 "Tamanyo" => 46971 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vista apical de 4 cámaras donde se aprecia aumento de cavidades derechas con una relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo > 1 que implica sobrecarga derecha." ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig0090" "etiqueta" => "Figura 18" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr18.jpeg" "Alto" => 801 "Ancho" => 1074 "Tamanyo" => 89770 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen en modo M sobre la vena cava inferior en ventana subxifoidea, donde se aprecia un calibre espiratorio de 2,15 cm e inspiratorio de 0,95 cm, que corresponde a una colapsabilidad del 55,8% ([2,15-0,95/2,15]*100). DE: diámetro en espiración; DI: diámetro en inspiración." ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "fig0095" "etiqueta" => "Figura 19" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr19.jpeg" "Alto" => 867 "Ancho" => 1074 "Tamanyo" => 143336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de corte transversal en la línea media abdominal que muestra un aneurisma de aorta abdominal de 9,16 cm." ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "fig0100" "etiqueta" => "Figura 20" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr20.jpeg" "Alto" => 904 "Ancho" => 1074 "Tamanyo" => 86951 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de ecografía doppler color de la vena femoral izquierda donde se observa contenido ecogénico en el interior de la misma y de la safena interna en un caso de trombosis venosa profunda proximal. AF: arteria femoral; VF: vena femoral; VS: vena safena." ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AP: atención primaria." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bocio multinodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmar agrandamiento de la glándulaPatrones ecográficos de los nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez diagnósticaEn caso de derivación, circuito adecuado (urgente, preferente, normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías reactivas/inflamatoriasAdenopatías sospechosas de malignidad (linfomas, metástasis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complementa el estudio de las adenopatíasEvita derivaciones innecesariasEn caso de derivación, circuito adecuado (urgente, preferente, normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bultoma a nivel de glándulas salivares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InflamacionesSialoadenitisTumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez diagnósticaDiagnóstico diferencial entre adenopatías submaxilares y submaxilitisEn caso de derivación, circuito adecuado (urgente, preferente, normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenarios clínicos para la ecografía del cuello en atención primaria" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcalcificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bordes irregulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión del parénquima tiroideo perinodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Configuración taller thanwide (más alto que ancho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascularización intranodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatías sospechosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051137.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios ecográficos sugestivos de malignidad en el nódulo tiroideo" ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hilio central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relación eje largo/eje corto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje corto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vascularización (doppler) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fusiforme u ovalada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isoecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Redondeada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heteroecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periférica o mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051140.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios ecográficos sugestivos de adenopatías cervicales benignas y malignas" ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Todo el protocolo se puede realizar con una única sonda convex o sectorial, pero para la evaluación del deslizamiento pleural es preferible el empleo de una sonda lineal si está disponible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Ventana subcostal (subxifoidea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar derrame pericárdico o hemoperitoneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Línea medioaxilar o axilar anterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo (líquido libre en espacio de Morrison por debajo del diafragma) o derrame pleural/hemotórax derecho (por encima del diafragma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Línea medioaxilar o axilar posterior izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo (líquido libre en espacio esplenorrenal por debajo del diafragma) o derrame pleural/hemotórax izquierdo (por encima del diafragma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Espacio paracólico derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo en vacío derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Espacio paracólico izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo en vacío izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Ventana hipogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo (líquido libre) en fondo de saco de Douglas (mujer) o espacio rectovesical (varón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Hemitórax anterior derecho, 2.°-3.er espacio intercostal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar neumotórax masivo derecho (ausencia de deslizamiento pleural, signo del código de barras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Hemitórax anterior izquierdo, 2.°-3.er espacio intercostal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar neumotórax masivo izquierdo (ausencia de deslizamiento pleural, signo del código de barras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051138.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos esperables y utilidad clínica del protocolo e-FAST" ] ] 24 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "e-FAST: extended Focused Assessment with Sonography in Trauma; RUSH: Rapid Ultrasound in Shock; TVP: trombosis venosa profunda; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VF: vena femoral; VI: ventrículo izquierdo; VP: vena poplítea.Fuente: adaptada de Perera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento de valoración y ventanas ecográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Shock cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Shock hipovolémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Shock obstructivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Shock distributivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BombaParaesternal eje largoApical 4 cámarasSubxifoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corazón dilatado hipocontráctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corazón hipercontráctilColapso sistólico del VIVD pequeño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corazón hipercontráctilDerrame pericárdico ± taponamientoDilatación del VD con tensiónTrombos intracardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corazón hipercontráctil (shock caliente)Corazón hipocontráctil (shock frío) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TanqueSubxifoidea de VCIVentanas e-FAST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI dilatada no colapsableEdema pulmonar (líneas B)AscitisDerrame pleural bilateral anecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI pequeñaColapso>50%Vena yugular pequeñaLiquido peritonealLíquido pleural (e-FAST) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI dilatada no colapsableNeumotórax (no deslizamiento, no líneas B, punto pulmón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI colapsada, pequeñaNeumonía (causa de sepsis)Líquido libre peritoneal (causa de sepsis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CircuitoSupraesternalEpigástrica/abdominalCribado TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún hallazgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma de aorta abdominalDisección aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP (VF no compresible, VP no compresible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún hallazgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051136.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilidad del protocolo RUSH. Hallazgos que definen los distintos tipos de shock" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid nodules" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.D. Burman" 1 => "L. Wartofsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "2347" "paginaFinal" => "2356" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13MHz) ultrasound examination" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Guth" 1 => "U. Theune" 2 => "J. Aberle" 3 => "A. Galach" 4 => "C.M. Bamberger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2362.2009.02162.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Invest" "fecha" => "2009" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "699" "paginaFinal" => "706" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19601965" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid cancer in thyroid nodules: Finding a needle in the haystack" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.L. 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Estadísticas

Articulo Especial

Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en medicina familiar: ecografía del cuello y ecografía en urgencias

Usefulness and reliability of point of care ultrasound in Family Medicine: Focused ultrasound in neck and emergency

José Antonio Tarrazo Suáreza,b,c, José Manuel Morales Canoa,b,d, Jesús Pujol Saluda,b,e, Ignacio Manuel Sánchez Barrancosa,b,f,

Autor para correspondencia

imanuels@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.

, Santiago Diaz Sáncheza,b,g, Laura Conangla Ferrína,b,h

a Medicina Familiar y Comunitaria

b Grupo de Trabajo de Ecografía, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

c Centro de Salud Siero-Sariego, Servicio Asturiano de Salud, Pola de Siero, Asturias, España

d Centro de Salud Ciudad Real 2, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, España

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las adenopat&#237;as y el crecimiento de las gl&#225;ndulas salivales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los escenarios cl&#237;nicos m&#225;s habituales de la ecograf&#237;a del cuello en AP&#44; los hallazgos ecogr&#225;ficos esperables y la utilidad de la t&#233;cnica en este nivel asistencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tiroides</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gl&#225;ndula tiroides&#44; superficial en el cuello&#44; es muy accesible a la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica que se realiza con sonda lineal de alta frecuencia&#46; El paciente debe hiperextender el cuello&#44; en dec&#250;bito supino o sentado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y no precisa preparaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un corte transversal del cuello&#44; por debajo del cart&#237;lago tiroides&#44; localizaremos la gl&#225;ndula como una estructura granular de ecogenicidad homog&#233;nea&#44; hiperecog&#233;nica en relaci&#243;n a los m&#250;sculos adyacentes que se ven como bandas hipoecoicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El estudio continuar&#225; explorando cada l&#243;bulo por separado&#44; comenzando por el derecho&#44; mediante cortes transversales y longitudinales del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Posteriormente estudiaremos el istmo&#44; tambi&#233;n en cortes transversales y longitudinales&#46; El l&#243;bulo izquierdo se explora con la misma sistem&#225;tica&#44; con la particularidad de que en su corte transversal se suele apreciar el es&#243;fago en situaci&#243;n paratraqueal izquierda&#44; pegado al estroma tiroideo&#46; A ambos lados&#44; y por fuera de la gl&#225;ndula&#44; identificaremos la arteria car&#243;tida com&#250;n y la vena yugular interna&#44; as&#237; como posibles adenopat&#237;as si las hubiera&#46; El estudio doppler color muestra la vascularizaci&#243;n del tiroides y de las posibles lesiones que asienten sobre la gl&#225;ndula&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escenarios cl&#237;nicos en atenci&#243;n primaria y evidencia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 principales escenarios cl&#237;nicos para el uso de la ecograf&#237;a tiroidea en AP son el bocio y el NT&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bocio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bocio es el aumento de tama&#241;o de la gl&#225;ndula tiroides&#46; Puede deberse a defectos de bios&#237;ntesis&#44; deficiencia de yodo&#44; enfermedad autoinmune o enfermedades nodulares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los par&#225;metros lineales&#44; el di&#225;metro anteroposterior del l&#243;bulo tiroideo es el m&#225;s preciso para confirmar el crecimiento de la gl&#225;ndula&#44; por ser relativamente independiente de la talla del paciente&#46; Cuando este es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se confirma el aumento del tama&#241;o glandular&#46; El crecimiento tiroideo difuso se puede sospechar tambi&#233;n por un aumento del istmo&#44; con un di&#225;metro anteroposterior mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Un volumen tiroideo mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en varones y de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en mujeres tambi&#233;n es indicativo de bocio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a en el bocio difuso muestra &#250;nicamente una gl&#225;ndula aumentada de tama&#241;o&#46; En el bocio multinodular puede apreciarse un aumento de tama&#241;o glandular&#44; con m&#250;ltiples n&#243;dulos en los que se observa tejido tiroideo abigarrado y heteroecog&#233;nico&#46; Se debe investigar si existen criterios ecogr&#225;ficos de malignidad en cualquiera de los n&#243;dulos&#46; En la enfermedad de Graves se suele advertir un aumento homog&#233;neo &#40;a veces heterog&#233;neo&#41; de la gl&#225;ndula&#44; caracter&#237;sticamente hipervascularizado&#44; objetivable con el doppler color&#46; En la tiroiditis de Hashimoto veremos una gl&#225;ndula agrandada que puede ser multinodular&#44; caracter&#237;sticamente hipoecog&#233;nica y con tabicaciones groseras debidas a bandas fibrosas en estadios evolucionados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">N&#243;dulo tiroideo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"> El NT es un motivo frecuente de consulta en AP&#44; ya que la prevalencia de los que son palpables se sit&#250;a entre el 4 y el 7&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente en mujeres&#46; La prevalencia de los no palpables es muy superior&#44; situ&#225;ndose por encima del 50&#37; en mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La importancia cl&#237;nica de estudiar un NT radica en la necesidad de descartar un c&#225;ncer de tiroides&#44; lo que ocurre el 5-10&#37; de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la ecograf&#237;a como m&#233;todo de cribado de c&#225;ncer tiroideo en poblaciones asintom&#225;ticas&#44; salvo en pacientes con factores de riesgo &#40;antecedente de exposici&#243;n a radiaci&#243;n cervical antes de los 15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; presencia de s&#237;ndrome gen&#233;tico asociado a alta probabilidad de c&#225;ncer tiroideo y&#44; probablemente&#44; en pacientes con antecedentes de c&#225;ncer diferenciado de tiroides en 2 o m&#225;s familiares de primer grado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a de tiroides est&#225; indicada en todos los pacientes con sospecha de un NT o de un bocio nodular en el examen f&#237;sico&#44; en los n&#243;dulos incidentalmente observados en otros estudios de imagen y en el estudio de pacientes con adenopat&#237;as cervicales patol&#243;gicas&#46; Su empleo fuera de estas indicaciones&#44; dada su elevada prevalencia y su car&#225;cter generalmente benigno&#44; contribuye a la incidentalograf&#237;a y a la realizaci&#243;n de derivaciones y pruebas innecesarias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el manejo del NT disponemos de un sistema de evaluaci&#243;n estandarizado &#40;clasificaci&#243;n TI-RADS&#41;&#44; que utiliza una categorizaci&#243;n de riesgo de malignidad seg&#250;n las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de los n&#243;dulos&#44; con el fin de establecer los grupos que precisan ser estudiados por citolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los criterios ecogr&#225;ficos sugestivos de malignidad se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica observador-dependiente y la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica del NT puede ser compleja&#44; por lo predictivo que los m&#233;dicos de familia que realicen ecograf&#237;a tiroidea deben disponer de formaci&#243;n en este escenario cl&#237;nico&#46; Existen estudios que eval&#250;an la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de los NT por no radi&#243;logos&#44; demostrando que el uso de manera rutinaria de la ecograf&#237;a en la consulta permite agilizar el manejo de la enfermedad nodular tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o que la ecograf&#237;a de tiroides realizada por endocrin&#243;logos tiene un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; para el diagn&#243;stico del c&#225;ncer de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un consenso para el estudio y el manejo de los NT por m&#233;dicos no radi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Utilidad de la ecograf&#237;a cl&#237;nica de tiroides en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera utilidad de la ecograf&#237;a tiroidea en AP es la de confirmar la localizaci&#243;n de un n&#243;dulo en la regi&#243;n anterior del cuello&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica suele aportar datos al respecto&#44; pero siempre es de utilidad confirmar su ubicaci&#243;n en el tiroides&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe realizar ecograf&#237;a tiroidea fuera de las indicaciones aceptadas&#44; pero en el contexto de estos escenarios cl&#237;nicos su uso casi inmediato&#44; realizado en AP&#44; permitir&#225; una aproximaci&#243;n a las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del n&#243;dulo &#40;composici&#243;n&#44; ecogenicidad&#44; forma&#44; m&#225;rgenes&#44; presencia o ausencia de calcificaciones y caracter&#237;sticas de las mismas&#44; vascularizaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como detectar posibles adenopat&#237;as cervicales patol&#243;gicas&#44; lo cual&#44; junto con la historia cl&#237;nica y las pruebas de funci&#243;n tiroidea&#44; posibilitar&#225;n una adecuada valoraci&#243;n del proceso y&#44; en el caso de ser necesaria&#44; una derivaci&#243;n m&#225;s orientada y con la prioridad m&#225;s adecuada&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Adenopat&#237;as cervicales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#243;dulo o n&#243;dulos localizados en territorios ganglionares cervicales pueden ser debidos a adenopat&#237;as&#46; No suelen ser patol&#243;gicas las adenopat&#237;as menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; al contrario que las mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; muchas de ellas de car&#225;cter benigno&#44; de causa inflamatoria o reactiva&#46; Solo el 1&#37; de las adenopat&#237;as palpables son malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; pero constituyen un motivo de preocupaci&#243;n frecuente en pacientes y m&#233;dicos de familia&#46; La edad del paciente&#44; el tiempo de evoluci&#243;n&#44; la cl&#237;nica acompa&#241;ante&#44; las caracter&#237;sticas de la adenopat&#237;a &#40;localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#44; consistencia&#44; movilidad&#44; presencia o ausencia de dolor&#41; y la anal&#237;tica&#44; si es necesaria&#44; pueden orientar a la etiolog&#237;a&#46; No obstante&#44; la ecograf&#237;a cl&#237;nica&#44; en el caso de adenopat&#237;as con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas sospechosas&#44; aporta informaci&#243;n adicional de gran valor&#44; lo cual permitir&#225; una mejor orientaci&#243;n del proceso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los territorios ganglionares&#44; dada su situaci&#243;n superficial en el cuello&#44; son de f&#225;cil acceso ecogr&#225;fico&#44; y esta t&#233;cnica se ha demostrado &#250;til para la evaluaci&#243;n de las adenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Para ello utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia&#46; No es necesaria preparaci&#243;n previa&#46; Realizaremos cortes longitudinales y transversales de la adenopat&#237;a o adenopat&#237;as&#44; midiendo tanto el di&#225;metro mayor como el menor&#46; Utilizaremos el doppler color para estudiar la vascularizaci&#243;n de estas&#46; Si existen adenopat&#237;as sospechosas&#44; siempre se debe ampliar el estudio ecogr&#225;fico a la gl&#225;ndula tiroides&#44; as&#237; como al resto de territorios ganglionares cervicales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Escenarios cl&#237;nicos en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier n&#243;dulo o n&#243;dulos localizados en territorios ganglionares cervicales&#44; sobre todo los sospechosos de malignidad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; duros&#44; no dolorosos&#44; adheridos a planos profundos&#41;&#44; as&#237; como en el estudio de un NT&#44; para confirmar o descartar adenopat&#237;as sospechosas&#44; constituye el escenario de aplicaci&#243;n en AP&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los criterios ecogr&#225;ficos sugestivos de benignidad o malignidad de las adenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9-14</span></a> y&#44; aunque ninguno de los criterios es patognom&#243;nico&#44; deben valorarse en conjunto&#46; Las adenopat&#237;as de localizaci&#243;n supraclavicular siempre se deben considerar patol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Utilidad de la ecograf&#237;a de las adenopat&#237;as cervicales en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de adenopat&#237;as cl&#237;nicamente sospechosas&#44; la ecograf&#237;a realizada en AP posibilita el estudio de la ecoestructura lesional&#44; permitiendo una aproximaci&#243;n precisa a la gravedad del proceso y mejorando la toma de decisiones y la derivaci&#243;n&#44; en caso de ser necesaria&#44; m&#225;s orientada y por el circuito m&#225;s adecuado&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de tama&#241;o o las masas localizadas a nivel de las gl&#225;ndulas salivales es un hallazgo ocasional en las consultas de AP&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones&#44; los factores desencadenantes&#44; la afectaci&#243;n unilateral o bilateral&#44; la palpaci&#243;n de la gl&#225;ndula y los signos y s&#237;ntomas acompa&#241;antes pueden orientar su etiolog&#237;a&#46; No obstante&#44; en lesiones sospechosas o recidivantes la ecograf&#237;a cl&#237;nica realizada en AP puede aportar datos muy relevantes para la correcta evaluaci&#243;n del proceso&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explorar con ecograf&#237;a las gl&#225;ndulas salivales utilizamos una sonda lineal de alta frecuencia sin preparaci&#243;n previa&#46; Se deben realizar cortes longitudinales y transversales de las mismas y se completa la exploraci&#243;n con el estudio de las cadenas ganglionares cervicales&#46; El doppler color permitir&#225; estudiar la vascularizaci&#243;n de la gl&#225;ndula y las lesiones que asienten sobre la misma&#46; La par&#243;tida se localiza en la fosa retromandibular y su l&#243;bulo profundo se explora parcialmente con ecograf&#237;a&#46; La gl&#225;ndula submandibular se localiza en la regi&#243;n posterior del tri&#225;ngulo submandibular y suele tener morfolog&#237;a casi triangular&#46; La gl&#225;ndula sublingual est&#225; rodeada por los m&#250;sculos de la cavidad oral y tiene una morfolog&#237;a ovoidea&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas salivales mayores presentan una ecogenicidad homog&#233;nea que aumenta con la edad debido a su mayor contenido en grasa&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Escenarios cl&#237;nicos en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran escenarios adecuados para la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a cl&#237;nica en AP las tumefacciones persistentes o recidivantes de las gl&#225;ndulas salivales y el hallazgo de masas a este nivel&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para el diagn&#243;stico diferencial de una masa a nivel submandibular&#44; permitiendo realizar el diagn&#243;stico diferencial entre la submaxilitis y las adenopat&#237;as submandibulares&#46; En caso de enfermedad unilateral siempre es &#250;til la comparaci&#243;n de la gl&#225;ndula afectada con la contralateral&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Utilidad de la ecograf&#237;a de las gl&#225;ndulas salivales en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los escenarios comentados&#44; la ecograf&#237;a casi inmediata realizada en AP permitir&#225; comprobar la afectaci&#243;n de la gl&#225;ndula y visualizar su ecoestructura&#44; orientando las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes de enfermedad a ese nivel &#40;inflamatoria &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#93;&#44; liti&#225;sica o tumoral&#41;&#44; permitiendo integrar la informaci&#243;n cl&#237;nica con los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; disminuyendo as&#237; la incertidumbre diagn&#243;stica y mejorando la atenci&#243;n a estos procesos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ecograf&#237;a cl&#237;nica en situaciones de urgencia</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cribado de trombosis venosa profunda en la extremidad inferior</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa es una causa importante de morbimortalidad&#46; La ecograf&#237;a del trayecto venoso de las extremidades inferiores complementada con maniobras de compresi&#243;n ha demostrado ser una t&#233;cnica altamente sensible y espec&#237;fica para el reconocimiento de la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; de extremidades inferiores&#44; sin la necesidad de exposici&#243;n a la iatrogenia&#44; que puede inducir la irradiaci&#243;n o la inyecci&#243;n de contraste de otras exploraciones angiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cuando el estudio de la extremidad inferior lo efect&#250;a un t&#233;cnico en radiolog&#237;a&#44; y los interpreta un radi&#243;logo&#44; el tiempo hasta el diagn&#243;stico y el tratamiento potencial de una TVP puede retrasarse hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales recomendaciones para el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de la TVP en el territorio proximal de la extremidad inferior consisten en una t&#233;cnica de compresi&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#58; la vena femoral com&#250;n y la vena popl&#237;tea&#46; Esta t&#233;cnica se puede realizar en apenas 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y proporciona una elevada sensibilidad y especificidad&#46; En concreto&#44; el estudio de Poley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> hall&#243; una sensibilidad del 91&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 70-98&#37;&#41; y una especificidad del 97&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 92-99&#37;&#41;&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica de TVP&#44; una ecograf&#237;a con compresi&#243;n negativa significa que con un alto grado de necesidad no es preciso iniciar la terapia de anticoagulaci&#243;n&#46; El examen de compresi&#243;n de TVP de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos se ha evaluado en m&#250;ltiples estudios aleatorizados controlados&#44; y es una t&#233;cnica bien aceptada cuando se usa adecuadamente con las evaluaciones de probabilidad pretest&#46; El aprendizaje por parte de un m&#233;dico es posible realizarlo en una sesi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de entrenamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de esta t&#233;cnica redujo la necesidad de realizaci&#243;n de la prueba de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en un 66&#37;&#44; y el tiempo medio para llegar al diagn&#243;stico de certeza en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; los trabajos de investigaci&#243;n revisados comentan en sus discusiones que&#44; dada la baja sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; esta no debe usarse de forma aislada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&#44; Pomero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> compararon la ecograf&#237;a de emergencia realizada por un m&#233;dico cl&#237;nico en urgencias mediante un ec&#243;grafo sencillo con la realizada por un radi&#243;logo mediante un ec&#243;grafo equipado con doppler d&#250;plex de flujo de color&#44; y con la angiograf&#237;a para diagnosticar la TVP&#46; La sensibilidad media ponderada de la ecograf&#237;a realizada por el m&#233;dico cl&#237;nico en urgencias en comparaci&#243;n con la prueba de imagen de referencia fue del 96&#44;1&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 90&#44;6-98&#44;5&#37;&#41; y la especificidad media fue del 96&#44;8&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 94&#44;6-98&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad&#44; la facilidad de uso&#44; la rapidez&#44; el bajo costo y la accesibilidad hacen que la ecograf&#237;a de cabecera para la TVP sea especialmente &#250;til para los m&#233;dicos de los centros de AP y de urgencias&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnica de estudio</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa un sistema de ultrasonido preferiblemente port&#225;til con un transductor lineal de alta resoluci&#243;n&#58; 5&#44;0-7&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y gel de ultrasonido&#46; El paciente debe estar en posici&#243;n supina con la pierna a explorar expuesta hasta el ligamento inguinal&#46; Si se dispone de una camilla basculante&#44; ser&#237;a ideal colocarla en posici&#243;n de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados de Trendelenburg inverso&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha comentado&#44; se precisa explorar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#46; El primer punto es el examen de la vena femoral com&#250;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; El paciente debe estar en posici&#243;n supina con la cadera girada y flexionada externamente&#44; como se muestra a continuaci&#243;n&#46; Por convenci&#243;n&#44; esta exploraci&#243;n se realiza con orientaci&#243;n abdominal con el marcador de la sonda apuntando hacia la cabeza o el lado derecho del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examinar la vena popl&#237;tea necesitamos acceder a la fosa popl&#237;tea posteromedial de la rodilla&#46; El paciente puede colgar la pierna del borde de la cama o doblar la rodilla y rotar externamente la cadera&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a>&#46; Si es necesario&#44; el paciente tambi&#233;n puede colocarse de costado o en posici&#243;n prona&#46; Aunque las im&#225;genes mostradas representan posiciones ideales&#44; el estado y la cooperaci&#243;n del paciente&#44; en &#250;ltima instancia&#44; determinar&#225;n la posici&#243;n del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez localizadas las estructuras venosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; usando el transductor&#44; se aplica presi&#243;n directa para comprimir completamente la vena&#46; Si la vena se comprime por completo&#44; se puede descartar una TVP en la localizaci&#243;n que se est&#225; explorando &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Hay que asegurarse de que se aplica suficiente presi&#243;n y que esta se aplica de manera uniforme&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Traumatismo toracoabdominal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a se est&#225; constituyendo en una herramienta imprescindible en cualquier entorno cl&#237;nico&#44; siendo en muchos de ellos la primera prueba exploratoria a realizar&#46; Si eso es cierto&#44; no lo es menos en el paciente con trauma toracoabdominal grave&#46; La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a por m&#233;dicos que trabajan en los servicios de urgencias se remonta a 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y espec&#237;ficamente en el trauma abdominal&#44; a 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El e-FAST o <span class="elsevierStyleItalic">Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma</span> &#40;FAST extendido&#41;&#44; que ampl&#237;a la b&#250;squeda de l&#237;quido intraabdominal&#47;tor&#225;cico al cribado de neumot&#243;rax masivo&#44; dada su habitual coexistencia en este tipo de traumas&#44; constituye&#44; hoy en d&#237;a&#44; un protocolo tan b&#225;sico de manejo en los servicios de urgencias como lo puede ser la misma resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41;&#44; pudi&#233;ndose realizar de forma concomitante&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a port&#225;til y portable tiene su origen en la guerra de Irak para atender a los soldados heridos&#44; incluso en el frente&#44; y facilitar el manejo del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;blast injury&#187;</span>&#46; En el trauma toracoabdominal va camino de constituirse&#44; por medio del protocolo e-FAST&#44; en un &#171;acto reflejo&#187; para el m&#233;dico que atiende pacientes politraumatizados en cualquier &#225;mbito&#46; Ha demostrado una sensibilidad mayor que el lavado peritoneal para detectar l&#237;quido intraperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Realizada en el servicio de urgencias&#44; adelanta la cirug&#237;a inmediata en el hemoperitoneo grave en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min frente a la realizada por radi&#243;logos en servicios centralizados &#40;donde&#44; con frecuencia&#44; puede no estar disponible de forma presencial durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del d&#237;a&#41;&#44; disminuyendo de manera importante la morbimortalidad&#46; La rapidez del diagn&#243;stico &#40;un m&#233;dico experimentado tarda entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en realizarlo&#41; en estos pacientes es fundamental&#44; porque si hay un sangrado intraabdominal la probabilidad de muerte asciende&#44; aproximadamente&#44; en un 1&#37; cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min que se demora la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se ha estimado la eficacia diagn&#243;stica de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de l&#237;quido libre&#44; ofreciendo una sensibilidad del 92&#44;8&#37;&#44; una especificidad del 80&#37;&#44; un VPP del 92&#44;8&#37; y un VPN del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente disponibilidad de equipos portables de gran calidad posibilita que el examen e-FAST en el paciente con lesiones agudas pueda generalizarse&#44; garantizando la adecuada capacitaci&#243;n profesional&#46; Esta ha de estar sujeta a criterios de garant&#237;a de calidad&#44; tal como establecieron el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina &#40;AIUM&#41; y el Colegio Americano de M&#233;dicos de Emergencia &#40;ACEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Council of Emergency Medicine Residency Directors</span> recomienda que los programas de entrenamiento en emergencias tengan una extensi&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y 150 valoraciones en situaciones cr&#237;ticas&#44; incluyendo 40 ex&#225;menes FAST&#44; 30 de TVP y 10 de procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Nos consta que en Espa&#241;a se realizan trabajos para establecer criterios de calidad&#44; formaci&#243;n y niveles de competencia en ese sentido&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">T&#233;cnica de estudio y utilidad cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con sonda de baja frecuencia &#40;3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#44; utilizando cortes longitudinales y transversales&#44; buscamos l&#237;quido libre en los distintos espacios toracoabdominales&#44; cuya presencia compromete la vida del enfermo &#40;hemot&#243;rax&#44; hemopericardio&#44; hemoperitoneo y&#44; en el e-FAST&#44; neumot&#243;rax masivo&#41;&#46; Deber&#225; realizarse en 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; pudi&#233;ndose completar y repetir a la vez que se van adelantando otras t&#233;cnicas &#40;toma de v&#237;as perif&#233;ricas o centrales&#41; o las propias maniobras de RCP&#46; Los cortes se realizar&#225;n seg&#250;n el siguiente protocolo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subxifoideo&#44; transversal para descartar derrame peric&#225;rdico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41; o hemopericardio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;nea medio-axilar derecha&#44; para descartar hemoperitoneo &#40;l&#237;quido en Morrison&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41; y&#47;o derrame pleural derecho por encima del diafragma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;nea medio-axilar izquierda para descartar l&#237;quido en el espacio esplenorrenal &#40;hemoperitoneo&#41; y&#47;o derrame pleural izquierdo por encima del diafragma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espacio parac&#243;lico derecho &#40;vac&#237;o derecho&#41;&#44; oblicuo&#44; para descartar hemoperitoneo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espacio parac&#243;lico izquierdo&#44; con el mismo fin&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipogastrio&#44; transversal&#47;longitudinal&#44; para descartar l&#237;quido en el espacio de Douglas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41; o recto-vesical en el var&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7 y 8&#46; Ambos hemit&#243;rax&#44; longitudinales&#44; entre el 2&#46;&#176;-3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> espacios intercostales anteriores&#44; para descartar neumot&#243;rax masivo &#40;desaparici&#243;n del deslizamiento pleural o signo del c&#243;digo de barras&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evitar las p&#233;rdidas de tiempo por cambio de transductor o maniobras de mejora de calidad ecogr&#225;fica&#46; No debemos olvidar que no buscamos saber si es sangre u otro fluido&#44; ni su procedencia&#44; ni tampoco que&#44; en esta fase de la atenci&#243;n&#44; el tiempo es el factor m&#225;s importante para tratar de salvar la vida del paciente y que un hallazgo dudoso no nos debe entretener&#44; sino continuar la exploraci&#243;n&#44; pues la siguiente maniobra podr&#237;a resolver la duda que previamente se nos hab&#237;a generado&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El e-FAST se realizar&#225; en el lugar donde sea atendido el paciente con trauma toracoabdominal&#44; ya sea en la calle &#40;por los servicios de emergencias&#41;&#44; en el punto de atenci&#243;n continuada &#40;PAC&#41; o en los servicios de urgencias hospitalarios &#40;m&#233;dicos de urgencias hospitalarios&#41;&#46; El especialista en medicina familiar y comunitaria que ejerce en todos estos &#225;mbitos debe conocer y dominar la ecograf&#237;a en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> para mejorar su capacidad diagn&#243;stica y de manejo&#44; lo que redundar&#225; en mayor eficacia de sus actuaciones en este arriesgado entorno&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Paciente con compromiso hemodin&#225;mico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span> elabor&#243; una gu&#237;a para la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a enfocada que presta soporte a los no cardi&#243;logos para evaluar la presencia de derrame peric&#225;rdico&#44; crecimiento ventricular izquierdo o derecho&#44; funci&#243;n cardiaca sist&#243;lica global y estado de la volemia intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Existen estudios que demuestran que la competencia para realizar estas valoraciones se puede adquirir con una curva de aprendizaje muy breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a>&#44; y que la realizaci&#243;n de estudios protocolizados para obtener la informaci&#243;n pertinente ocupa menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos ecogr&#225;ficos aplicables al paciente con compromiso hemodin&#225;mico o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> emplean solo unas pocas y predefinidas ventanas&#44; as&#237; como limitados cortes ecogr&#225;ficos&#44; ocupando poco tiempo&#44; proporcionando&#44; junto con la exploraci&#243;n f&#237;sica a la cabecera del paciente&#44; informaci&#243;n fiable sobre la presencia o ausencia de signos predecibles que orientan a la etiolog&#237;a y dirigen las actuaciones del cl&#237;nico&#44; lo que los convierte en muy rentables en condiciones de elevada exigencia para el profesional&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen ejemplo de ellos es el <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Ultrasound in Shock</span> &#40;RUSH&#41;&#44; que integra la ecocardiograf&#237;a&#44; el eco doppler venoso de las extremidades y el e-FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y que ha mostrado niveles elevados de sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> obstructivo&#44; cardiog&#233;nico e hipovol&#233;mico&#44; menor sensibilidad en el distributivo&#44; y elevada concordancia entre la impresi&#243;n inicial ecogr&#225;fica y el diagn&#243;stico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se basa en la evaluaci&#243;n sistematizada de los componentes de bomba &#40;funci&#243;n sist&#243;lica&#41;&#44; tanque &#40;presi&#243;n intravascular&#41; y circuito &#40;estado de los grandes vasos&#41;&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">T&#233;cnica de estudio y utilidad cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usando las sondas sectorial y lineal se eval&#250;a consecutivamente el coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Heart&#41;&#44;</span> la vena cava inferior &#40;VCI&#41;&#44; la cavidad abdominal &#40;espacio de Morrison y el resto de ventanas&#41;&#44; la aorta y la presencia o ausencia del neumot&#243;rax &#40;Pneumothorax&#41;&#44; seg&#250;n la regla nemot&#233;cnica &#171;HIMAP&#187;&#44; complementada con el estudio del sistema venoso proximal de la extremidad inferior&#46; En cada uno de los pasos del RUSH se pueden identificar los siguientes signos ecogr&#225;ficos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bomba&#46;</span> El hallazgo de un coraz&#243;n hipercontr&#225;ctil&#44; con colapso sist&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; y un ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; peque&#241;o&#44; orienta hacia un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico&#46; La disminuci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica global &#40;acortamiento sist&#243;lico del di&#225;metro del VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41; y el coraz&#243;n dilatado hipocontr&#225;ctil orientan hacia el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#46; La presencia de derrame peric&#225;rdico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41; con signos de taponamiento &#40;colapso diast&#243;lico de cavidades derechas&#41; o signos de tensi&#243;n del VD en caso de embolismo pulmonar &#40;tama&#241;o relativo del VD&#47;VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41; identificar&#237;an el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> obstructivo&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> distributivo el coraz&#243;n puede aparecer hipercontr&#225;ctil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> caliente&#41; o hipocontr&#225;ctil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> fr&#237;o&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tanque&#46;</span> Las alteraciones del calibre y la colapsabilidad de la VCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>&#41; definen el estado de volemia&#46; Una VCI delgada y colapsable &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; orienta hacia la hipovolemia&#44; lo que puede correlacionarse con la presencia de l&#237;quido libre en la cavidad abdominal &#40;hemorragia interna&#41; o l&#237;quido en el espacio pleural &#40;hemot&#243;rax&#41;&#46; Por otra parte&#44; una VCI plet&#243;rica no colapsable asociada a m&#250;ltiples l&#237;neas B pulmonares bilaterales e identificaci&#243;n de ascitis o derrame pleural bilateral son propios del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#44; mientras que si se acompa&#241;a de ausencia de deslizamiento pleural&#44; no l&#237;neas B y punto pulm&#243;n&#44; es identificativo de neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46; Finalmente&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico podemos encontrar una VCI peque&#241;a colapsable y l&#237;quido libre en la cavidad abdominal &#40;peritonitis&#41; o neumon&#237;a con o sin derrame como origen de la sepsis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Circuito&#46;</span> La identificaci&#243;n de un aneurisma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>&#41; o disecci&#243;n de aorta y la presencia de signos de trombosis venosa femoropopl&#237;tea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 20</a>&#41; son los 2 objetivos principales de la evaluaci&#243;n vascular en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico y obstructivo&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> resumimos los hallazgos que definen cada uno de estos patrones ecogr&#225;ficos del RUSH que definen su utilidad en el paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Parada cardiaca</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a en la parada cardiaca &#40;PC&#41; se ha mostrado m&#225;s eficaz que el electrocardiograma para la detecci&#243;n de la actividad cardiaca mec&#225;nica&#44; con independencia de la actividad el&#233;ctrica&#44; modificando radicalmente su manejo&#46; Adem&#225;s&#44; ofrece pistas sobre las causas potencialmente reversibles de la misma&#44; permite valorar la funci&#243;n cardiaca mejor que la exploraci&#243;n f&#237;sica y predice los resultados de las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tiene&#44; por tanto&#44; valor diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condici&#243;n necesaria para su aplicaci&#243;n es la posibilidad de poder ser realizada simult&#225;nea o concomitantemente con las propias maniobras de RCP&#44; durante las pausas evaluativas de la presencia de pulso&#44; sin necesidad de prolongarlas&#44; lo que se ha observado que disminuye la supervivencia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado numerosos protocolos a lo largo del tiempo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Focused Echocardiographyc Evaluation in Life suport</span> &#91;FEEL&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Eco-Guided Life Support</span> &#91;EGLS&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">Concentrated Overview of Resuscitative Efforts</span> &#91;CORE&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; por citar algunos&#41; que tienen en com&#250;n la valoraci&#243;n subjetiva de signos ecogr&#225;ficos que resumen de forma r&#225;pida &#40;en segundos&#41; y eficaz la funci&#243;n cardiaca e identifican las causas tratables de PC&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos someramente en este art&#237;culo el examen <span class="elsevierStyleItalic">Cardiac Arrest Sonographyc Assessment</span> &#40;CASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> por su extremada sencillez&#46; Se realiza con sonda sectorial&#44; y se recomienda usar la ventana subxifoidea porque no interfiere con otras maniobras de la RCP&#46; Se realiza en 3 sencillos pasos&#44; coincidiendo con las pausas de RCP para valorar la presencia de pulso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 1&#46;</span> En la primera pausa durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s se eval&#250;a la presencia o ausencia de derrame peric&#225;rdico y de signos de taponamiento cardiaco como origen de la PC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 2&#46;</span> En la segunda pausa se eval&#250;a la presencia o ausencia de signos de sobrecarga aguda a tensi&#243;n del VD para descartar el embolismo pulmonar como causa de la PC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 3&#46;</span> En la tercera pausa se eval&#250;a la presencia de actividad cardiaca mec&#225;nica&#44; lo que indica el uso de vasopresores y el mantenimiento de las maniobras&#44; o su ausencia&#44; lo que&#44; junto con la determinaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el tiempo prolongado o indeterminado de parada por ausencia de testigos&#44; puede aconsejar el cese de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escenarios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilidad en AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulo tiroideo palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patrones ecogr&#225;ficos muy sugestivos de benignidadPatrones ecogr&#225;ficos dudososPatrones ecogr&#225;ficos sospechosos de malignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapidez diagn&#243;sticaEvita derivaciones innecesariasEn caso de derivaci&#243;n&#44; circuito adecuado &#40;urgente&#44; preferente&#44; normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bocio multinodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confirmar agrandamiento de la gl&#225;ndulaPatrones ecogr&#225;ficos de los n&#243;dulos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rapidez diagn&#243;sticaEn caso de derivaci&#243;n&#44; circuito adecuado &#40;urgente&#44; preferente&#44; normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as reactivas&#47;inflamatoriasAdenopat&#237;as sospechosas de malignidad &#40;linfomas&#44; met&#225;stasis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complementa el estudio de las adenopat&#237;asEvita derivaciones innecesariasEn caso de derivaci&#243;n&#44; circuito adecuado &#40;urgente&#44; preferente&#44; normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bultoma a nivel de gl&#225;ndulas salivares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">InflamacionesSialoadenitisTumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapidez diagn&#243;sticaDiagn&#243;stico diferencial entre adenopat&#237;as submaxilares y submaxilitisEn caso de derivaci&#243;n&#44; circuito adecuado &#40;urgente&#44; preferente&#44; normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoecogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Microcalcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulo parcialmente qu&#237;stico con localizaci&#243;n exc&#233;ntrica del componente l&#237;quido y lobulaci&#243;n del componente s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bordes irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n del par&#233;nquima tiroideo perinodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Configuraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">taller thanwide</span> &#40;m&#225;s alto que ancho&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vascularizaci&#243;n intranodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as sospechosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hilio central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n eje largo&#47;eje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vascularizaci&#243;n &#40;doppler&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Benignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fusiforme u ovalada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isoecoica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Redondeada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heteroecoica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perif&#233;rica o mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Ventana subcostal &#40;subxifoidea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar derrame peric&#225;rdico o hemoperitoneo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; L&#237;nea medioaxilar o axilar anterior derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo &#40;l&#237;quido libre en espacio de Morrison por debajo del diafragma&#41; o derrame pleural&#47;hemot&#243;rax derecho &#40;por encima del diafragma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; L&#237;nea medioaxilar o axilar posterior izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo &#40;l&#237;quido libre en espacio esplenorrenal por debajo del diafragma&#41; o derrame pleural&#47;hemot&#243;rax izquierdo &#40;por encima del diafragma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Espacio parac&#243;lico derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo en vac&#237;o derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Espacio parac&#243;lico izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo en vac&#237;o izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Ventana hipog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descartar hemoperitoneo &#40;l&#237;quido libre&#41; en fondo de saco de Douglas &#40;mujer&#41; o espacio rectovesical &#40;var&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Hemit&#243;rax anterior derecho&#44; 2&#46;&#176;-3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> espacio intercostal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar neumot&#243;rax masivo derecho &#40;ausencia de deslizamiento pleural&#44; signo del c&#243;digo de barras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Hemit&#243;rax anterior izquierdo&#44; 2&#46;&#176;-3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> espacio intercostal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar neumot&#243;rax masivo izquierdo &#40;ausencia de deslizamiento pleural&#44; signo del c&#243;digo de barras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento de valoraci&#243;n y ventanas ecogr&#225;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> hipovol&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> obstructivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> distributivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bomba</span>Paraesternal eje largoApical 4 c&#225;marasSubxifoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coraz&#243;n dilatado hipocontr&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coraz&#243;n hipercontr&#225;ctilColapso sist&#243;lico del VIVD peque&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coraz&#243;n hipercontr&#225;ctilDerrame peric&#225;rdico &#177; taponamientoDilataci&#243;n del VD con tensi&#243;nTrombos intracardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coraz&#243;n hipercontr&#225;ctil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> caliente&#41;Coraz&#243;n hipocontr&#225;ctil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> fr&#237;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tanque</span>Subxifoidea de VCIVentanas e-FAST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VCI dilatada no colapsableEdema pulmonar &#40;l&#237;neas B&#41;AscitisDerrame pleural bilateral anecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VCI peque&#241;aColapso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;Vena yugular peque&#241;aLiquido peritonealL&#237;quido pleural &#40;e-FAST&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VCI dilatada no colapsableNeumot&#243;rax &#40;no deslizamiento&#44; no l&#237;neas B&#44; punto pulm&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VCI colapsada&#44; peque&#241;aNeumon&#237;a &#40;causa de sepsis&#41;L&#237;quido libre peritoneal &#40;causa de sepsis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Circuito</span>SupraesternalEpig&#225;strica&#47;abdominalCribado TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2019.03.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Septiembre	296	29	325
2024 Agosto	263	23	286
2024 Julio	296	21	317
2024 Junio	294	17	311
2024 Mayo	301	37	338
2024 Abril	346	24	370
2024 Marzo	412	28	440
2024 Febrero	440	38	478
2024 Enero	434	39	473
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2023 Noviembre	463	33	496
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2023 Abril	475	10	485
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2022 Julio	212	26	238
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2022 Enero	305	18	323
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2021 Octubre	277	28	305
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2021 Mayo	178	31	209
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2021 Enero	179	50	229
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2020 Noviembre	204	28	232
2020 Octubre	135	20	155
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2020 Marzo	82	16	98
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2020 Enero	108	29	137
2019 Diciembre	208	18	226
2019 Noviembre	133	44	177
2019 Octubre	192	44	236
2019 Septiembre	373	65	438
2019 Agosto	275	55	330
2019 Julio	269	66	335
2019 Junio	219	99	318
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