«Falta tiempo»: experiencias de médicos gestores de la demanda en la atención primaria de salud chilena

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En Chile, el modelo de atención integral en salud familiar y comunitaria establece los principios fundamentales para el funcionamiento de la APS: integralidad, centrado en el usuario y continuidad del cuidado entre niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,5</a>.Una baja coordinación y alta fragmentación del sistema puede disminuir la calidad de la atención y empeorar los resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. En América Latina es reconocido que los niveles de fragmentación del sistema de salud, han tenido como efecto la entrega de servicios de salud de baja calidad técnica, un uso ineficiente de los recursos y una pérdida en la continuidad de la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,8</a>.Es por esto, que el país implementó el modelo de redes integradas de servicios de salud que tiene el propósito de mejorar la coordinación entre niveles, contribuyendo al desarrollo de sistemas de salud basados en la APS y a la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica y que satisfagan mejor las expectativas de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">9,10</a>.En Chile, el gestor de red es el responsable del funcionamiento de la red en su servicio de salud y la efectiva coordinación con otras redes, con el fin de satisfacer las necesidades de salud de la población a cargo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,12</a>. Por su parte, cada Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la APS cuenta con un médico gestor de la demanda (MGD), quien está a cargo de mejorar la resolutividad, así como mantener la continuidad del cuidado entre la APS, el nivel hospitalario y la prestación de servicios en otras instituciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12,13</a>.A pesar de esto, el MGD sigue teniendo roles diferenciados por CESFAM, los cuales no han sido suficientemente estudiados. Muchas veces asume diversas funciones para mejorar la coordinación del cuidado, específicamente en aquellas que apuntan a mejorar los procesos de transición de casos. Por ejemplo, utiliza funciones de gestión de casos entre niveles del sistema que en muchos de los países es realizado por profesionales de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a> y, por otro lado, cumple una función de auditoría interna al realizar un control y retroalimentación a pares para mejorar los flujogramas clínicos que, generalmente, recae en las figuras de dirección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>.El objetivo de este trabajo es caracterizar la situación actual del MGD, desde las experiencias de aquellos que cumplen ese rol, sus pares que se desempeñan en APS, y los directivos de los CESFAM.Participantes y métodosDiseñoEstudio cualitativo de método interpretativo, con enfoque de teoría fundamentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>. Se utilizó la entrevista semiestructurada y el grupo de discusión como técnica de recolección de datos. Las pautas de las entrevistas y grupo de discusión fueron elaboradas a partir de la bibliografía revisada. El guión se estructuró en 3 apartados: 1) Representaciones generales, que buscó conocer las percepciones iniciales de los participantes sobre la figura del médico gestor y su importancia para el sistema de salud; 2) Experiencia y juicio profesional, que exploró especificidades sobre las funciones y elementos para un buen desempeño del cargo y 3) Evaluación general y propuestas, donde se recogieron impresiones y recomendaciones de los actores en vista a las brechas percibidas. Las entrevistas se fueron ajustando en sus contenidos según los temas emergentes que iban surgiendo, permitiendo que aparecieran elementos nuevos en el estudio no considerados al inicio de la investigación. Las entrevistas en promedio duraron 25min (13 a 73min) y el grupo de discusión 50min.El trabajo de campo fue realizado por el equipo investigador entre octubre de 2019 y enero de 2020. Las entrevistas fueron realizadas en los lugares de trabajo de los participantes. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ético Científico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (ID 190514003). Todos los participantes del estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado.Muestra y participantesSe realizó un muestreo teórico basado en la clasificación de distintos roles dentro de la APS que permitiera obtener información representativa de la gama de experiencias, perspectivas y comportamientos vinculados al tema de investigación, como es el propósito de los estudios cualitativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">17,18</a>. Es por esto que se definieron 3 grupos de entrevistados: médicos generales que se desempeñan en APS, MGD y directores de CESFAM, pertenecientes al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) en Santiago, Chile. Se consideraron como criterios de inclusión: experiencia de al menos 6 meses de ejercicio en el cargo para médicos generales y gestores y de 12 meses para directores, ser profesionales chilenos o extranjeros, contratados por jornada completa (44h semanales) a través de la Ley N.° 19.378 (Estatuto de la Atención Primaria) o de la Ley N.° 19.664 (Ley Médica).AnálisisEl análisis de datos se realizó por los autores de la investigación a través de la metodología basada en la teoría fundamentada propuesta por Glaser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">16,17,19</a>. Las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas de manera textual. Se realizó un análisis de forma concurrente con la recolección de los datos, identificando características relevantes que representen patrones claves, realizando una codificación abierta, axial y selectiva con el apoyo del software NVivo v.12. Se utilizaron además, memos teóricos, analíticos y descriptivos que sirvieron para la interpretación de los datos y la identificación de la categoría central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>.Con estos insumos y a través de un proceso inductivo se procedió hasta la emergencia de un marco teórico que permita dar una coherencia comprensiva a los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. Los avances en la generación de la teoría se contrastaron de forma iterativa entre el análisis de los datos, la revisión de sus relaciones y potenciales generalizaciones, considerando fragmentos de los textos que representen puntos de convergencia, así como elementos atípicos o extremos dentro de lo expuesto por los distintos entrevistados.ResultadosLa muestra final estuvo compuesta por 13 personas (12 mujeres y un hombre), se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas y un grupo de discusión en 3 comunas del SSMSO (La Florida, San Ramón y La Pintana) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se identificaron 3 categorías principales sobre la experiencia de los MGD que se presentan a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>«Falta tiempo»: experiencias de los médicos gestores de las demandas en atención primaria de salud«Falta tiempo» fue la categoría identificada como central en el estudio y hace referencia al tiempo insuficiente que perciben los MGD para desarrollar la diversidad de funciones que involucra la gestión de la interconsulta (referencia), esto limita el alcance de sus funciones y es el principal factor de desempeño percibido de su trabajo.«También creo que el tema del horario [tiempo] es súper importante en el sentido que la sobrecarga asistencial con la que uno vive en APS es súper fuerte y termina generando un agotamiento de parte de todos y cuando uno no logra tener un espacio para hacer bien tu trabajo no te da ganas de hacer más cosas» (MGD3).Esta falta de tiempo no es solo una experiencia de los MGD, sino que también de los médicos generales que tienen dificultades para re-emitir una referencia que ha sido corregida por el MGD.«Debiese haber un momento que estuviese protegido para interconsultas, que como normalmente te rebotan, tú estás con pacientes entonces las vas postergando tú también por no tener un espacio que esté protegido para revisar bien tu interconsulta y corregirla» (ME4).Contar con este tiempo asignado es fundamental para relevar la importancia del MGD en cumplir su función de mejorar la calidad de la atención, la resolutividad de la APS y favorecer la continuidad de la atención clínica entre niveles asistenciales, lo que también refleja el apoyo institucional que los directivos entregan al trabajo del MGD.Funciones del gestor de la demanda, entre lo formal y las tareas invisiblesLa principal tarea formal del MGD es la gestión de la interconsulta hacia el nivel secundario, debiendo evaluar su pertinencia según los criterios de referencia y clasificar el riesgo para asignar una prioridad de atención.«Cuando tú lees una interconsulta no estás viendo al paciente, te tienes que hacer una idea de lo que el otro vio y escribió, pero cuando lees tienes que sentir que se justifica esa derivación po’ o sea no me está mandando una derivación que no se justifica» (MGD1).«Eeh, también prioriza las enfermedades, por ejemplo, el cáncer se preocupa de que sea de alto riesgo, los deriva rápido y en menos de 15 días debería tener la atención, más o menos de eso se trata el rol del contralor [médico gestor de la demanda]» (MGD3).Sin embargo, los MGD señalan tener otros roles —muchas veces no explicitados— más allá de la revisión de la interconsulta. Por ejemplo, retroalimentan a las jefaturas de programas y al equipo médico sobre la calidad y la pertinencia de las interconsultas, proceso fundamental para mejorar la resolutividad de la APS.Por otro lado, los MGD contribuyen a organizar al equipo médico realizando retroalimentaciones a los médicos que generan interconsultas no pertinentes, coordinando reuniones médicas donde se discuten casos clínicos, protocolos clínicos locales y los criterios de referencia. Esta tarea también involucra realizar inducciones a médicos que se incorporan al centro de salud y en algunos casos coordinar con las jefaturas sanciones a médicos que persistentemente realizan derivaciones no pertinentes.«O sea, más que nada como en, en dirigir como un poco el cómo se están haciendo las cosas, porque finalmente es él quien decide si un paciente se va a quedar en nivel primario o se va a derivar al secundario, entonces igual puede decirte como “oye podrías hacer esto primero” como cosa de evitar una derivación muy temprana por las listas de espera y todo, entonces como que igual ayuda en ese sentido» (ME2).Por último, en las entrevistas se observó una alta heterogeneidad del cargo incluso al interior de la misma comuna, al no tener horarios y funciones establecidas desde las jefaturas.«Como que no existimos, no hay una, no hay algo establecido de que diga el médico contralor es tal, hace tal cosa, tiene que tener ciertos requisitos, tanto tiempo, entonces es un ente, es como un fantasma» (MGD4).Factores que influyen el desempeño, entre lo profesional y lo institucionalEn las experiencias sobre el desempeño del cargo de MGD, los actores identifican factores tanto profesionales como institucionales que influyen en su día a día. Entre los factores profesionales destaca las competencias técnicas, es decir, el conjunto de habilidades y destrezas con los que cuenta el MGD para ejercer su función. Esto requiere un alto nivel de capacitación en medicina ambulatoria en todo el ciclo vital, como también de experiencia clínica.Sin embargo, los conocimientos no bastan para ejercer adecuadamente el cargo, también es necesario el reconocimiento de sus pares como un médico(a) con altas competencias y liderazgo, junto con eso es necesario tener habilidades blandas, entendidas como habilidades comunicacionales para dar retroalimentación efectiva y manejar situaciones difíciles, percibiéndose al médico de familia (MF) como el especialista más capacitado para la labor, por sobre el médico general.«O sea ella tiene un súper buen liderazgo y por eso te digo que en realidad nosotros nunca habíamos tenido un médico familiar, esta es la primera vez y realmente tú te das cuenta de la diferencia de lo que es tener la especialidad» (DI4).Por otra parte, entre los factores institucionales, tener una buena coordinación con el nivel secundario es uno de los factores más importantes de la experiencia de los MGD. Esta coordinación se concreta en instancias de reunión periódica con el referente de nivel secundario encargado de analizar en conjunto criterios de referencia y contra-referencia, así como mantener al tanto de cambios en los protocolos.«Poder coordinar ordenadamente la red y que todos hablemos el mismo idioma, los mismos flujogramas y que tengamos claro que si se deriva de cierta forma se va a aceptar y si no aceptó, no se aceptó hay que ordenar eso para que funcione parejito en toda la red» (MGD3).Las limitaciones del hospital en torno a los tiempos de espera, la falta de especialistas y la coordinación de protocolos de referencias se perciben como una barrera institucional que dificulta la continuidad entre niveles.DiscusiónLa caracterización realizada por los entrevistados respecto al MGD en este estudio deja en evidencia el desafío que constituye el cargo. El MGD realiza íntegramente las funciones definidas por el Ministerio de Salud, sin embargo, se constató que, además existe transversalmente otras tareas no explicitadas y que también forman parte de su trabajo, lo que podría estar influyendo en la percepción de falta de tiempo como categoría central del estudio. Esto revela la necesidad de estandarizar a nivel nacional sus funciones y tiempos, siendo una posibilidad incluir al MGD en las orientaciones para la planificación y programación en red, lo que permitiría su implementación por los servicios de salud en todo el territorio nacional.Considerando que el cargo de MGD se creó en el año 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>, los CESFAM se encontrarían aún en una fase de implementación y consolidación de la estrategia, lo que podría explicar la heterogeneidad percibida con relación a las funciones que desempeñan, inclusive entre distintos CESFAM dentro de la misma comuna.El problema de la falta de tiempo en los profesionales de medicina es una preocupación ascendente en muchos países, donde se observa que las atenciones clínicas son cada vez más complejas y requieren más tiempo de dedicación administrativa, dado el número de cronicidades de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>. Un estudio realizado en Colombia determinó que uno de los problemas para la coordinación de la red asistencial relacionado a los factores organizativos era la falta de tiempo, la cual no solamente era reconocido por profesionales de APS, sino también por el nivel secundario y terciario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>. Por otro lado, entre los directivos y tomadores de decisiones, existiría poca claridad respecto a los diferentes tipos de intervenciones como también su real impacto y recursos necesarios, lo cual produce que se invisibilicen funciones que cada vez son más relevantes para mantener la atención de una población con complejidad ascendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">25,26</a>.El MF fue señalado como el más competente para desempeñar el cargo si se tuviese que escoger un especialista para el rol, lo que es concordante con las competencias definidas para la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27–30</a> y refleja la consolidación del MF como líder dentro del equipo en APS.Este es el primer estudio en Chile sobre los MGD, lo que abre la puerta al desarrollo de nuevas investigaciones que logren establecer estrategias de mejora al cargo. Sin embargo, es preciso señalar nuestras limitaciones, una de ellas es que fue desarrollado únicamente en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, predominando además participantes del sexo femenino, lo que podría condicionar la extrapolación de los resultados al rol de todos los médicos gestores en Chile.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>ConclusiónEl MGD es una figura relevante para la APS de reciente surgimiento que ha permitido lograr visibilizar la necesidad de nuevas y mejores intervenciones de coordinación del cuidado para satisfacer la demanda de complejidad ascendente de los usuarios, por lo tanto, la estandarización de sus funciones es un elemento necesario para su consolidación y lograr cumplir los objetivos de mantener la continuidad del cuidado en la población.FinanciaciónColegio Médico de Chile, Regional Santiago (Fondo Concursable edición 2018).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1620704" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Emplazamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Participantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Método" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1447243" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1620705" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Site" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Participants" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Method" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Results" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1447242" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Participantes y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Muestra y participantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "«Falta tiempo»: experiencias de los médicos gestores de las demandas en atención primaria de salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Funciones del gestor de la demanda, entre lo formal y las tareas invisibles" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Factores que influyen el desempeño, entre lo profesional y lo institucional" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack571833" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-26" "fechaAceptado" => "2021-06-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1447243" "palabras" => array:4 [ 0 => "Atención primaria de salud" 1 => "Gestión clínica" 2 => "Medicina de familia" 3 => "Investigación cualitativa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1447242" "palabras" => array:4 [ 0 => "Primary health care" 1 => "Clinical management" 2 => "Family medicine" 3 => "Qualitative research" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoCaracterizar la situación actual del médico gestor de la demanda (MGD) en la atención primaria de salud (APS), desde las percepciones de aquellos que cumplen ese rol, sus pares médicos y los directivos de los centros de salud familiar (CESFAM). DiseñoEstudio transversal cualitativo con enfoque de teoría fundamentada. EmplazamientoCuatro CESFAM del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente en Santiago, Chile. ParticipantesMédico gestor de la demanda, médicos generales y directores de CESFAM. MétodoSe utilizó la entrevista semiestructurada y el grupo de discusión como técnica de recolección de datos. Se realizó codificación abierta, axial y selectiva con el apoyo del software NVivo v.12. ResultadosEl MGD realiza en la práctica más funciones que las definidas para el cargo por el Ministerio de Salud, generando una sensación de falta de tiempo para realizar su labor, lo que representa su principal barrera en el trabajo y refleja la falta de apoyo institucional que reciben de sus jefaturas. Entre estas funciones invisibles están: retroalimentar al equipo médico, liderar reuniones clínicas y generar protocolos de referencia. Para el buen desempeño del MGD es necesario contar con competencias técnicas y ser reconocido por sus pares. Se estimó que el médico de familia es el profesional más apto para el cargo. La labor del MGD está limitada por factores institucionales como las listas de espera, la falta de especialistas y la baja coordinación entre niveles asistenciales. ConclusionesEstandarizar las funciones del MGD es un elemento necesario para su consolidación y lograr cumplir los objetivos de mantener la continuidad del cuidado en la población." "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Emplazamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Participantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Método" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveCharacterize the current situation of the demand manager physician (DMP) in primary health care (PHC), from the perceptions of those who fulfill this role, their medical peers and the directors of the family health centers (CESFAMs). DesignQualitative cross-sectional study with a grounded theory approach. SiteFour CESFAMs from the South East Metropolitan Health Service in Santiago, Chile. ParticipantsDemand manager physician, general practitioners and directors of CESFAM. MethodA semi-structured interview and discussion group were used as data collection technique. Open, axial, and selective coding was carried out with the support of the NVivo12 software. ResultsIn practice, DMP performs more functions than those defined for the position by the Ministry of Health, generating the feeling of lack of time to carry out their work, what represents their main barrier at work and reflects the absence of institutional support they receive from their employees. Among these invisible functions are: providing feedback to the medical team, leading clinical meetings, and generating reference protocols. For the good performance of the DMP it is necessary to have technical skills and be recognized by their peers. It was estimated that the family doctor is the most suitable professional for the position. The work of the DMP is limited by institutional factors such as waiting lists, lack of specialists, and poor coordination between levels of care. ConclusionsStandardizing the functions of the DMP is a necessary element for its consolidation and achieving the objectives of maintaining continuity of care in the population." "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Site" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Participants" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Method" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Results" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1167 "Ancho" => 1258 "Tamanyo" => 122917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Experiencias de las médicas gestoras de la demanda." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APS: atención primaria de salud; DI: director; ME: médico general; MGD: médico gestor de la demanda." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MGD 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MGD 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Ramón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MGD 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Pintana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MGD 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Ramón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MGD 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Pintana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DI 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DI 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Pintana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DI 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DI 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Ramón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Ramón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Pintada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Pintana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatuto APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2761365.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caracterización de la muestra final de participantes" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Lo conocido sobre el tema<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-La evaluación de la estrategia de redes integradas de servicios de salud en Chile, ha mostrado que la coordinación entre los distintos niveles del sistema de salud presenta aún brechas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-El MGD fue creado el año 2014 por el Ministerio de Salud (MINSAL) para optimizar el proceso de referencia y contra-referencia en la APS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-El MGD evalúa la pertinencia y prioridad de la referencia para dar continuidad del cuidado con otros prestadores de la APS y con otros niveles (secundario y terciario).</li></ul>Qué aporta este estudio<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-El MGD realiza más funciones que las definidas por el MINSAL: retroalimenta a los médicos sobre la calidad de sus referencias, coordina reuniones clínicas y es un líder para su equipo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-El tiempo para realizar sus funciones se percibe como escaso, lo que puede estar con relación a las funciones adicionales que realiza.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Es necesario estandarizar desde el MINSAL todas las funciones que en la práctica realiza el MGD, brindando un tiempo adecuado.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contribution of primary care to health systems and health" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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Estadísticas

Original

«Falta tiempo»: experiencias de médicos gestores de la demanda en la atención primaria de salud chilena

«Missing time»: Experiences of demand management doctors in Chilean primary health care

Jonathan Troncosoa,

Autor para correspondencia

jstroncoso@uc.cl

Autor para correspondencia.

, Cristian Gonzálezb, Francisca Menac, Angélica Valenciac, Paulina Cuevasc, Juan Pablo Rubiod

a Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Clínico Metropolitano La Florida, Dra. Eloísa Díaz Insunza, Región Metropolitana, Chile

b Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Región Metropolitana, Chile

c Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Región Metropolitana, Chile

d Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Región Metropolitana, Chile

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En Am&#233;rica Latina es reconocido que los niveles de fragmentaci&#243;n del sistema de salud&#44; han tenido como efecto la entrega de servicios de salud de baja calidad t&#233;cnica&#44; un uso ineficiente de los recursos y una p&#233;rdida en la continuidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por esto&#44; que el pa&#237;s implement&#243; el modelo de redes integradas de servicios de salud que tiene el prop&#243;sito de mejorar la coordinaci&#243;n entre niveles&#44; contribuyendo al desarrollo de sistemas de salud basados en la APS y a la prestaci&#243;n de servicios de salud m&#225;s accesibles&#44; equitativos&#44; eficientes&#44; de mejor calidad t&#233;cnica y que satisfagan mejor las expectativas de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; el gestor de red es el responsable del funcionamiento de la red en su servicio de salud y la efectiva coordinaci&#243;n con otras redes&#44; con el fin de satisfacer las necesidades de salud de la poblaci&#243;n a cargo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Por su parte&#44; cada Centro de Salud Familiar &#40;CESFAM&#41; de la APS cuenta con un m&#233;dico gestor de la demanda &#40;MGD&#41;&#44; quien est&#225; a cargo de mejorar la resolutividad&#44; as&#237; como mantener la continuidad del cuidado entre la APS&#44; el nivel hospitalario y la prestaci&#243;n de servicios en otras instituciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esto&#44; el MGD sigue teniendo roles diferenciados por CESFAM&#44; los cuales no han sido suficientemente estudiados&#46; Muchas veces asume diversas funciones para mejorar la coordinaci&#243;n del cuidado&#44; espec&#237;ficamente en aquellas que apuntan a mejorar los procesos de transici&#243;n de casos&#46; Por ejemplo&#44; utiliza funciones de gesti&#243;n de casos entre niveles del sistema que en muchos de los pa&#237;ses es realizado por profesionales de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y&#44; por otro lado&#44; cumple una funci&#243;n de auditor&#237;a interna al realizar un control y retroalimentaci&#243;n a pares para mejorar los flujogramas cl&#237;nicos que&#44; generalmente&#44; recae en las figuras de direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es caracterizar la situaci&#243;n actual del MGD&#44; desde las experiencias de aquellos que cumplen ese rol&#44; sus pares que se desempe&#241;an en APS&#44; y los directivos de los CESFAM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Participantes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dise&#241;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio cualitativo de m&#233;todo interpretativo&#44; con enfoque de teor&#237;a fundamentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se utiliz&#243; la entrevista semiestructurada y el grupo de discusi&#243;n como t&#233;cnica de recolecci&#243;n de datos&#46; Las pautas de las entrevistas y grupo de discusi&#243;n fueron elaboradas a partir de la bibliograf&#237;a revisada&#46; El gui&#243;n se estructur&#243; en 3 apartados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Representaciones generales</span>&#44; que busc&#243; conocer las percepciones iniciales de los participantes sobre la figura del m&#233;dico gestor y su importancia para el sistema de salud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41; Experiencia y juicio profesional</span>&#44; que explor&#243; especificidades sobre las funciones y elementos para un buen desempe&#241;o del cargo y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41; Evaluaci&#243;n general y propuestas</span>&#44; donde se recogieron impresiones y recomendaciones de los actores en vista a las brechas percibidas&#46; Las entrevistas se fueron ajustando en sus contenidos seg&#250;n los temas emergentes que iban surgiendo&#44; permitiendo que aparecieran elementos nuevos en el estudio no considerados al inicio de la investigaci&#243;n&#46; Las entrevistas en promedio duraron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;13 a 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y el grupo de discusi&#243;n 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de campo fue realizado por el equipo investigador entre octubre de 2019 y enero de 2020&#46; Las entrevistas fueron realizadas en los lugares de trabajo de los participantes&#46; El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tico Cient&#237;fico de la Pontificia Universidad Cat&#243;lica de Chile &#40;ID 190514003&#41;&#46; Todos los participantes del estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Muestra y participantes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un muestreo te&#243;rico basado en la clasificaci&#243;n de distintos roles dentro de la APS que permitiera obtener informaci&#243;n representativa de la gama de experiencias&#44; perspectivas y comportamientos vinculados al tema de investigaci&#243;n&#44; como es el prop&#243;sito de los estudios cualitativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Es por esto que se definieron 3 grupos de entrevistados&#58; m&#233;dicos generales que se desempe&#241;an en APS&#44; MGD y directores de CESFAM&#44; pertenecientes al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente &#40;SSMSO&#41; en Santiago&#44; Chile&#46; Se consideraron como criterios de inclusi&#243;n&#58; experiencia de al menos 6 meses de ejercicio en el cargo para m&#233;dicos generales y gestores y de 12 meses para directores&#44; ser profesionales chilenos o extranjeros&#44; contratados por jornada completa &#40;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h semanales&#41; a trav&#233;s de la Ley N&#46;&#176; 19&#46;378 &#40;Estatuto de la Atenci&#243;n Primaria&#41; o de la Ley N&#46;&#176; 19&#46;664 &#40;Ley M&#233;dica&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de datos se realiz&#243; por los autores de la investigaci&#243;n a trav&#233;s de la metodolog&#237;a basada en la teor&#237;a fundamentada propuesta por Glaser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;19</span></a>&#46; Las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas de manera textual&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de forma concurrente con la recolecci&#243;n de los datos&#44; identificando caracter&#237;sticas relevantes que representen patrones claves&#44; realizando una codificaci&#243;n abierta&#44; axial y selectiva con el apoyo del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> NVivo v&#46;12&#46; Se utilizaron adem&#225;s&#44; memos te&#243;ricos&#44; anal&#237;ticos y descriptivos que sirvieron para la interpretaci&#243;n de los datos y la identificaci&#243;n de la categor&#237;a central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos insumos y a trav&#233;s de un proceso inductivo se procedi&#243; hasta la emergencia de un marco te&#243;rico que permita dar una coherencia comprensiva a los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los avances en la generaci&#243;n de la teor&#237;a se contrastaron de forma iterativa entre el an&#225;lisis de los datos&#44; la revisi&#243;n de sus relaciones y potenciales generalizaciones&#44; considerando fragmentos de los textos que representen puntos de convergencia&#44; as&#237; como elementos at&#237;picos o extremos dentro de lo expuesto por los distintos entrevistados&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra final estuvo compuesta por 13 personas &#40;12 mujeres y un hombre&#41;&#44; se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas y un grupo de discusi&#243;n en 3 comunas del SSMSO &#40;La Florida&#44; San Ram&#243;n y La Pintana&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 3 categor&#237;as principales sobre la experiencia de los MGD que se presentan a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">&#171;Falta tiempo&#187;&#58; experiencias de los m&#233;dicos gestores de las demandas en atenci&#243;n primaria de salud</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Falta tiempo&#187; fue la categor&#237;a identificada como central en el estudio y hace referencia al tiempo insuficiente que perciben los MGD para desarrollar la diversidad de funciones que involucra la gesti&#243;n de la interconsulta &#40;referencia&#41;&#44; esto limita el alcance de sus funciones y es el principal factor de desempe&#241;o percibido de su trabajo&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Tambi&#233;n creo que el tema del horario &#91;tiempo&#93; es s&#250;per importante en el sentido que la sobrecarga asistencial con la que uno vive en APS es s&#250;per fuerte y termina generando un agotamiento de parte de todos y cuando uno no logra tener un espacio para hacer bien tu trabajo no te da ganas de hacer m&#225;s cosas&#187; &#40;MGD3&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de tiempo no es solo una experiencia de los MGD&#44; sino que tambi&#233;n de los m&#233;dicos generales que tienen dificultades para re-emitir una referencia que ha sido corregida por el MGD&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Debiese haber un momento que estuviese protegido para interconsultas&#44; que como normalmente te rebotan&#44; t&#250; est&#225;s con pacientes entonces las vas postergando t&#250; tambi&#233;n por no tener un espacio que est&#233; protegido para revisar bien tu interconsulta y corregirla&#187; &#40;ME4&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contar con este tiempo asignado es fundamental para relevar la importancia del MGD en cumplir su funci&#243;n de mejorar la calidad de la atenci&#243;n&#44; la resolutividad de la APS y favorecer la continuidad de la atenci&#243;n cl&#237;nica entre niveles asistenciales&#44; lo que tambi&#233;n refleja el apoyo institucional que los directivos entregan al trabajo del MGD&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Funciones del gestor de la demanda&#44; entre lo formal y las tareas invisibles</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal tarea formal del MGD es la gesti&#243;n de la interconsulta hacia el nivel secundario&#44; debiendo evaluar su pertinencia seg&#250;n los criterios de referencia y clasificar el riesgo para asignar una prioridad de atenci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Cuando t&#250; lees una interconsulta no est&#225;s viendo al paciente&#44; te tienes que hacer una idea de lo que el otro vio y escribi&#243;&#44; pero cuando lees tienes que sentir que se justifica esa derivaci&#243;n po&#8217; o sea no me est&#225; mandando una derivaci&#243;n que no se justifica&#187; &#40;MGD1&#41;&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Eeh&#44; tambi&#233;n prioriza las enfermedades&#44; por ejemplo&#44; el c&#225;ncer se preocupa de que sea de alto riesgo&#44; los deriva r&#225;pido y en menos de 15 d&#237;as deber&#237;a tener la atenci&#243;n&#44; m&#225;s o menos de eso se trata el rol del contralor &#91;m&#233;dico gestor de la demanda&#93;&#187; &#40;MGD3&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los MGD se&#241;alan tener otros roles &#8212;muchas veces no explicitados&#8212; m&#225;s all&#225; de la revisi&#243;n de la interconsulta&#46; Por ejemplo&#44; retroalimentan a las jefaturas de programas y al equipo m&#233;dico sobre la calidad y la pertinencia de las interconsultas&#44; proceso fundamental para mejorar la resolutividad de la APS&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los MGD contribuyen a organizar al equipo m&#233;dico realizando retroalimentaciones a los m&#233;dicos que generan interconsultas no pertinentes&#44; coordinando reuniones m&#233;dicas donde se discuten casos cl&#237;nicos&#44; protocolos cl&#237;nicos locales y los criterios de referencia&#46; Esta tarea tambi&#233;n involucra realizar inducciones a m&#233;dicos que se incorporan al centro de salud y en algunos casos coordinar con las jefaturas sanciones a m&#233;dicos que persistentemente realizan derivaciones no pertinentes&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;O sea&#44; m&#225;s que nada como en&#44; en dirigir como un poco el c&#243;mo se est&#225;n haciendo las cosas&#44; porque finalmente es &#233;l quien decide si un paciente se va a quedar en nivel primario o se va a derivar al secundario&#44; entonces igual puede decirte como &#8220;oye podr&#237;as hacer esto primero&#8221; como cosa de evitar una derivaci&#243;n muy temprana por las listas de espera y todo&#44; entonces como que igual ayuda en ese sentido&#187; &#40;ME2&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en las entrevistas se observ&#243; una alta heterogeneidad del cargo incluso al interior de la misma comuna&#44; al no tener horarios y funciones establecidas desde las jefaturas&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Como que no existimos&#44; no hay una&#44; no hay algo establecido de que diga el m&#233;dico contralor es tal&#44; hace tal cosa&#44; tiene que tener ciertos requisitos&#44; tanto tiempo&#44; entonces es un ente&#44; es como un fantasma&#187; &#40;MGD4&#41;&#46;</span></p></span></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Factores que influyen el desempe&#241;o&#44; entre lo profesional y lo institucional</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las experiencias sobre el desempe&#241;o del cargo de MGD&#44; los actores identifican factores tanto profesionales como institucionales que influyen en su d&#237;a a d&#237;a&#46; Entre los factores profesionales destaca las competencias t&#233;cnicas&#44; es decir&#44; el conjunto de habilidades y destrezas con los que cuenta el MGD para ejercer su funci&#243;n&#46; Esto requiere un alto nivel de capacitaci&#243;n en medicina ambulatoria en todo el ciclo vital&#44; como tambi&#233;n de experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los conocimientos no bastan para ejercer adecuadamente el cargo&#44; tambi&#233;n es necesario el reconocimiento de sus pares como un m&#233;dico&#40;a&#41; con altas competencias y liderazgo&#44; junto con eso es necesario tener habilidades blandas&#44; entendidas como habilidades comunicacionales para dar retroalimentaci&#243;n efectiva y manejar situaciones dif&#237;ciles&#44; percibi&#233;ndose al m&#233;dico de familia &#40;MF&#41; como el especialista m&#225;s capacitado para la labor&#44; por sobre el m&#233;dico general&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;O sea ella tiene un s&#250;per buen liderazgo y por eso te digo que en realidad nosotros nunca hab&#237;amos tenido un m&#233;dico familiar&#44; esta es la primera vez y realmente t&#250; te das cuenta de la diferencia de lo que es tener la especialidad&#187; &#40;DI4&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; entre los factores institucionales&#44; tener una buena coordinaci&#243;n con el nivel secundario es uno de los factores m&#225;s importantes de la experiencia de los MGD&#46; Esta coordinaci&#243;n se concreta en instancias de reuni&#243;n peri&#243;dica con el referente de nivel secundario encargado de analizar en conjunto criterios de referencia y contra-referencia&#44; as&#237; como mantener al tanto de cambios en los protocolos&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0050"><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Poder coordinar ordenadamente la red y que todos hablemos el mismo idioma&#44; los mismos flujogramas y que tengamos claro que si se deriva de cierta forma se va a aceptar y si no acept&#243;&#44; no se acept&#243; hay que ordenar eso para que funcione parejito en toda la red&#187; &#40;MGD3&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del hospital en torno a los tiempos de espera&#44; la falta de especialistas y la coordinaci&#243;n de protocolos de referencias se perciben como una barrera institucional que dificulta la continuidad entre niveles&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterizaci&#243;n realizada por los entrevistados respecto al MGD en este estudio deja en evidencia el desaf&#237;o que constituye el cargo&#46; El MGD realiza &#237;ntegramente las funciones definidas por el Ministerio de Salud&#44; sin embargo&#44; se constat&#243; que&#44; adem&#225;s existe transversalmente otras tareas no explicitadas y que tambi&#233;n forman parte de su trabajo&#44; lo que podr&#237;a estar influyendo en la percepci&#243;n de falta de tiempo como categor&#237;a central del estudio&#46; Esto revela la necesidad de estandarizar a nivel nacional sus funciones y tiempos&#44; siendo una posibilidad incluir al MGD en las orientaciones para la planificaci&#243;n y programaci&#243;n en red&#44; lo que permitir&#237;a su implementaci&#243;n por los servicios de salud en todo el territorio nacional&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que el cargo de MGD se cre&#243; en el a&#241;o 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; los CESFAM se encontrar&#237;an a&#250;n en una fase de implementaci&#243;n y consolidaci&#243;n de la estrategia&#44; lo que podr&#237;a explicar la heterogeneidad percibida con relaci&#243;n a las funciones que desempe&#241;an&#44; inclusive entre distintos CESFAM dentro de la misma comuna&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la falta de tiempo en los profesionales de medicina es una preocupaci&#243;n ascendente en muchos pa&#237;ses&#44; donde se observa que las atenciones cl&#237;nicas son cada vez m&#225;s complejas y requieren m&#225;s tiempo de dedicaci&#243;n administrativa&#44; dado el n&#250;mero de cronicidades de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Un estudio realizado en Colombia determin&#243; que uno de los problemas para la coordinaci&#243;n de la red asistencial relacionado a los factores organizativos era la falta de tiempo&#44; la cual no solamente era reconocido por profesionales de APS&#44; sino tambi&#233;n por el nivel secundario y terciario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; entre los directivos y tomadores de decisiones&#44; existir&#237;a poca claridad respecto a los diferentes tipos de intervenciones como tambi&#233;n su real impacto y recursos necesarios&#44; lo cual produce que se invisibilicen funciones que cada vez son m&#225;s relevantes para mantener la atenci&#243;n de una poblaci&#243;n con complejidad ascendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MF fue se&#241;alado como el m&#225;s competente para desempe&#241;ar el cargo si se tuviese que escoger un especialista para el rol&#44; lo que es concordante con las competencias definidas para la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a> y refleja la consolidaci&#243;n del MF como l&#237;der dentro del equipo en APS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio en Chile sobre los MGD&#44; lo que abre la puerta al desarrollo de nuevas investigaciones que logren establecer estrategias de mejora al cargo&#46; Sin embargo&#44; es preciso se&#241;alar nuestras limitaciones&#44; una de ellas es que fue desarrollado &#250;nicamente en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente&#44; predominando adem&#225;s participantes del sexo femenino&#44; lo que podr&#237;a condicionar la extrapolaci&#243;n de los resultados al rol de todos los m&#233;dicos gestores en Chile&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MGD es una figura relevante para la APS de reciente surgimiento que ha permitido lograr visibilizar la necesidad de nuevas y mejores intervenciones de coordinaci&#243;n del cuidado para satisfacer la demanda de complejidad ascendente de los usuarios&#44; por lo tanto&#44; la estandarizaci&#243;n de sus funciones es un elemento necesario para su consolidaci&#243;n y lograr cumplir los objetivos de mantener la continuidad del cuidado en la poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colegio M&#233;dico de Chile&#44; Regional Santiago &#40;Fondo Concursable edici&#243;n 2018&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Florida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MGD 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">San Ram&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MGD 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Pintana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ley m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MGD 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">San Ram&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ley m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MGD 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Pintana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ley m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DI 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Florida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DI 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Pintana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DI 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La Florida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">San Ram&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">San Ram&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estatuto APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ley m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2021.102159

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2024 Octubre	50	12	62
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