Factors predictive of use of benefit from continuous glucose monitoring in type 1 diabetes

La introducción de los nuevos sistemas de monitorización continua de glucosa (CGM) a tiempo real, con mejoras en su exactitud, funcionalidad y tolerancia de uso, ha sido recibida con gran interés en su objetivo de, potencialmente, incrementar la proporción de pacientes que pueden mejorar sus valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c), limitando a la vez la frecuencia de valores glucémicos extremos y el riesgo de hipoglucemias graves. El trabajo actual parte de otros anteriores del mismo grupo^1-3 que evaluaron la eficacia de la CGM frente a la monitorización estándar de la glucemia en 451 pacientes, adultos y niños, de los cuales 322 partían de una HbA_1c ≥ 7%, y 129 de una HbA_1c < 7%. La CGM tras 6 meses de uso mejoró sustancialmente la HbA_1c sin incrementar la frecuencia de hipoglucemias en el grupo con edad igual o superior a 25 años. Sin embargo, el beneficio en los pacientes menores de 25 años fue mucho más limitado. Por otro lado, dentro del grupo con HbA_1c < 7%, la CGM consiguió reducir su valor a 6,4%, así como el número de hipoglucemias, mientras que la HbA_1c se incrementó en el grupo control.

El actual trabajo está encaminado a averiguar qué factores demográficos, clínicos y psicosociales están asociados con el éxito del uso de la CGM en un grupo de 232 pacientes. Los pacientes tenían una edad igual o superior a 8 años, con más de 1 año de evolución de su diabetes, en tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) o al menos 3 inyecciones/día de insulina, y un nivel de HbA_1c < 10%. Se aleatorizaron en tres grupos de edad: igual o mayor a 25 años (37%, entre 25 y 73 años), de 15 a 24 años (31%) y de 8 a 14 años (32%). Todos fueron instruidos en el correcto uso de la CGM y dotados de instrucciones escritas para los ajustes de la insulinoterapia⁴. Se realizó visita basal a los 3 y a los 6 meses, recogiéndose en la última los datos de la CGM en el software informático. La HbA_1c media del inicio era del 7,4 ± 0,9% (en un 71% con HbA_1c ≥ 7% y en un 29% con HbA_1c < 7%). Los datos que se recogieron para realizar este estudio fueron: edad, género, raza/etnia, duración de la diabetes, tratamiento mediante ISCI o múltiples dosis de insulina (MDI), nivel inicial de HbA_1c, existencia de hipoglucemia grave en los últimos 6 meses, número de glucemias capilares analizadas por día, nivel de estudios y nivel económico. Por otro lado se establecieron bien las condiciones para considerar válidos los días de uso de la CGM.

El éxito en el empleo de la CGM fue definido por el uso continuado de CGM una media de 6 o más días por semana al sexto mes. Analizando los factores asociados con un uso exitoso de la CGM (que lograron 123 pacientes, el 53%), aparecen la relación con la edad, mayor en adultos (p < 0,001), y la frecuencia de la monitorización previa de la glucosa (≥ 6 determinaciones diarias) (p < 0,001), estando este factor presente en los tres grupos de edad. La asociación de otras variables con el uso de la CGM no fue significativa. El estudio analizó también la frecuencia (días) de uso de la CGM durante el primer mes, así como los resultados glucémicos obtenidos en él (porcentaje de valores ≤ 70 mg/dL, entre 71 y 180 mg/dL o > 180 mg/dL) como predictores del uso de la CGM al sexto mes. El resultado fue que la mayor frecuencia de uso en el primer mes resultó predictiva para el uso en el sexto (p < 0,001), siendo el mayor porcentaje de mantenimiento de la glucosa en valores entre 71 y 180 mg/dL en este periodo también predictor de un mayor uso en el sexto (p < 0,002). Respecto al objetivo de conseguir la reducción de la HbA_1c, ésta se logró en los tres grupos de edad en relación con el mayor uso de la CGM (p < 0,001), y más significativamente en los que partían de una HbA_1c más alta (p < 0,001). Ninguno de los factores psicosociales fue predictivo en el cambio de la HbA_1c. Los autores destacan que no identificaron aspectos psicosociales, como el miedo a la hipoglucemia⁵ o la apreciación de la diabetes como una gran carga, que hubieran podido influir en las expectativas sobre el uso de la CGM, sugiriendo la necesidad de realizar investigaciones en este sentido.

Con el presente estudio, realizado metodológicamente y con gran rigor, los autores concluyen que, al cabo de 6 meses, se consigue un uso casi diario de la CGM, más frecuentemente en los adultos que en los niños y adolescentes, pero que en los tres grupos de edad esta casi diaria utilización de la CGM consigue una reducción similar de la HbA_1c. Por otra parte, la frecuencia en la monitorización de la glucemia capilar (con glucómetros) previa al inicio del uso de la CGM puede predecir también la adherencia que se conseguirá a largo plazo –y por tanto su beneficio– en pacientes de todas las edades en tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1.