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En los antecedentes personales destacaba trasplante cardiaco realizado 7 años antes por miocardiopatía dilatada de origen isquémico no revascularizable, momento en el que comenzó tratamiento insulínico. Además, presentaba antecedentes de hipertensión arterial (HTA), era ex fumador, con dislipidemia y obesidad grado I según la clasificación de la OMS. Entre los antecedentes familiares destacaba un hijo con DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. No tenía antecedentes conocidos de dislipidemia familiar o patología cardiovascular de aparición temprana en parientes de primer grado. Tampoco existían datos de nefropatía o retinopatía diabética en su seguimiento previo por endocrinología. Clínicamente tan solo refería parestesias en miembros inferiores, y la última ecocardiografía realizada mostraba disfunción ventricular derecha leve.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su tratamiento domiciliario era insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorm), 22 unidades en desayuno y cena; insulina aspártica, 14 unidades antes de desayuno, almuerzo y cena; metformina, 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; tacrolimus, 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; micofenolato mofetilo, 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; prednisona, 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; losartán, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/hidroclorotiazida 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; doxazosina, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; fluvastatina, 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; omeprazol, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; citalopram, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; lorazepam, 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No realizaba dieta diabética y tenía un hábito sedentario.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física a su llegada a nuestra unidad fue la siguiente: peso, 106,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg; talla, 177,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (índice de masa corporal, 33,86 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); presión arterial, 163/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; frecuencia cardíaca, 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm; cintura, 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La auscultación cardiaca mostró un corazón rítmico a buena frecuencia, sin soplos ni extratonos, y los miembros inferiores conservaban pulsos y sensibilidad. No se palpaban adenopatías o bocio. En los resultados analíticos destacaban los siguientes: glucosa, 348<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; urea, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; creatinina, 1,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (aclaramiento de creatinina estimado según fórmula de Cockroft-Gault, 59,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); HbA1c, 11,0%; índice microalbúmina/creatinina, 96,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g; colesterol total, 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL, 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL, 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; triglicéridos, 644<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; colesterol total/colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL, 9;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; colesterol no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL, 169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todos estos datos, realizamos los siguientes diagnósticos: diabetes mellitus tipo 2 descompensada, hipertensión arterial, dislipidemia mixta, obesidad grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, trasplante cardiaco.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento prescrito fue dieta diabética hipocalórica de 1.500 kcal, ejercicio físico aeróbico de forma regular, pauta de insulinización bolo-basal con insulina detemir 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades en desayuno y después de cenar, e insulina aspártica 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades en desayuno, almuerzo y cena, así como realización de controles glucémicos. Fue sometido al programa educativo impartido por el equipo de enfermería especializado en diabetes de nuestra unidad. Siguió con el resto del tratamiento que realizaba previamente, con la retirada de la insulina NPH, y se añadieron a las estatinas ácidos grasos omega-3 para la reducción de la hipertrigliceridemia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el paciente acudió a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>visitas, en las que se procedió a titular la dosis de insulina, que se incrementó hasta 50-0-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de insulina detemir y 30-32-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de insulina aspártica (más pauta correctora según controles glucémicos preprandriales). Con ello se consiguió una reducción de la glucemia media de 326<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57 a 176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con un descenso de la HbA1c hasta el 7,5%. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la evolución del perfil glucémico en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento. Mantuvimos el tratamiento con metformina, 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con el objeto de disminuir la resistencia insulínica, requiriendo pregabalina, 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cena, para el control del dolor neuropático en los miembros inferiores.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tuvo una pérdida de peso de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg al cabo de estos 3 meses. No obstante, el control de la presión arterial no fue óptimo, y durante el seguimiento mantuvo cifras diastólicas en torno a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La función renal se mantuvo estable durante el seguimiento evolutivo. La retinografía digital realizada no determinó la presencia de retinopatía diabética.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este caso reside en la presencia concomitante de trasplante cardiaco en tratamiento inmunosupresor, DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el contexto de síndrome metabólico y enfermedad renal crónica de nuevo diagnóstico, lo cual muestra la complejidad en el manejo que puede requerir un paciente de este tipo. La probabilidad de desarrollar insuficiencia renal crónica (IRC) terminal en pacientes con DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de raza caucásica se encuentra en el rango del 15-20%, y es frecuente la presencia de HTA asociada y arteriosclerosis previa al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, hay que recordar que la IRC con Cr ≥2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl aparece en el 24-33% de los trasplantados cardiacos, con progresión a enfermedad renal terminal del 3-8% de los casos. Entre los factores que determinan esta evolución encontramos la importante presencia de comorbilidad en estos pacientes, ya que a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del injerto el 95% presenta HTA, el 81% hiperlipidemia y el 32% DM (en nuestro caso, ya con DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 previa). En cuanto al uso de fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del injerto, la terapia con glucocorticoides y tacrolimus está asociada a un empeoramiento de las cifras glucémicas, lo que dificulta el control metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este inhibidor de la calcineurina tiene un efecto deletéreo sobre la secreción pancreática de insulina y toxicidad directa sobre la célula beta. Sin embargo, los estudios realizados al respecto con micofenolato mofetilo han mostrado resultados pocos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por otro lado, el tacrolimus per se parece tener un perfil menos perjudicial para la función renal que la utilizada clásicamente ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que el adecuado control metabólico y de la presión arterial, así como el tratamiento con un IECA o un ARA-II y la precaución en el manejo de los medios diagnósticos o nefrotóxicos, han demostrado su utilidad sobre la evolución de la nefropatía y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nuestra postura fue abordar este caso de una forma integral, haciendo especial hincapié en el control glucémico y de la tensión arterial, según las recomendaciones de la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con tratamiento insulínico intensivo y el empleo de metformina. Utilizamos los análogos de insulina de acción prolongada para reducir el riesgo de hipoglucemia por su perfil más plano y para eliminar la necesidad de suplementación con hidratos de carbono entre las comidas principales, reduciendo el riesgo de incremento de peso. A este respecto es destacable la importancia de la educación diabetológica para evitar la ganancia ponderal que suele ocurrir con la intensificación del tratamiento insulínico, hecho que conseguimos evitar en nuestro paciente. El importante incremento en la dosis de insulina se justifica por el pésimo control metabólico previo del paciente y la insulinorresistencia que caracteriza a un paciente obeso, circunstancia que se agrava con el uso de fármacos inmunosupresores y corticoides.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las biguanidas, pese a las recomendaciones clásicas que alertan del riesgo de su utilización de en la IRC, un estudio realizado en el Reino Unido con 12.482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes defiende la aceptable seguridad de la metformina en IRC grado III (aclaramiento de creatinina 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), aunque alerta a los clínicos acerca de la necesaria consideración de otros factores de riesgo para el inicio o mantenimiento de dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Tras 3 meses de seguimiento los resultados obtenidos con este enfoque multifactorial del riesgo cardiovascular nos permiten albergar esperanzas para la estabilización de la nefropatía y la perdurabilidad del injerto cardiaco.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1827 "Ancho" => 3094 "Tamanyo" => 294850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del perfil glucémico en los 3 meses de seguimiento en el Hospital de Día de Diabetes.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Martínez Castelao A: GEENDIAB, SEN. 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2024 Febrero | 612 | 20 | 632 |
2024 Enero | 559 | 19 | 578 |
2023 Diciembre | 371 | 8 | 379 |
2023 Noviembre | 495 | 21 | 516 |
2023 Octubre | 528 | 24 | 552 |
2023 Septiembre | 474 | 19 | 493 |
2023 Agosto | 591 | 24 | 615 |
2023 Julio | 760 | 13 | 773 |
2023 Junio | 832 | 21 | 853 |
2023 Mayo | 866 | 26 | 892 |
2023 Abril | 568 | 14 | 582 |
2023 Marzo | 706 | 21 | 727 |
2023 Febrero | 502 | 41 | 543 |
2023 Enero | 375 | 18 | 393 |
2022 Diciembre | 375 | 28 | 403 |
2022 Noviembre | 772 | 28 | 800 |
2022 Octubre | 746 | 54 | 800 |
2022 Septiembre | 737 | 18 | 755 |
2022 Agosto | 687 | 38 | 725 |
2022 Julio | 684 | 35 | 719 |
2022 Junio | 703 | 42 | 745 |
2022 Mayo | 763 | 20 | 783 |
2022 Abril | 660 | 36 | 696 |
2022 Marzo | 905 | 45 | 950 |
2022 Febrero | 620 | 23 | 643 |
2022 Enero | 443 | 29 | 472 |
2021 Diciembre | 491 | 24 | 515 |
2021 Noviembre | 651 | 40 | 691 |
2021 Octubre | 797 | 46 | 843 |
2021 Septiembre | 612 | 35 | 647 |
2021 Agosto | 657 | 29 | 686 |
2021 Julio | 868 | 46 | 914 |
2021 Junio | 911 | 32 | 943 |
2021 Mayo | 951 | 47 | 998 |
2021 Abril | 1672 | 54 | 1726 |
2021 Marzo | 1042 | 27 | 1069 |
2021 Febrero | 836 | 21 | 857 |
2021 Enero | 730 | 43 | 773 |
2020 Diciembre | 753 | 86 | 839 |
2020 Noviembre | 829 | 48 | 877 |
2020 Octubre | 550 | 29 | 579 |
2020 Septiembre | 902 | 27 | 929 |
2020 Agosto | 840 | 29 | 869 |
2020 Julio | 847 | 42 | 889 |
2020 Junio | 1006 | 40 | 1046 |
2020 Mayo | 1031 | 52 | 1083 |
2020 Abril | 1432 | 41 | 1473 |
2020 Marzo | 981 | 27 | 1008 |
2020 Febrero | 751 | 43 | 794 |
2020 Enero | 866 | 46 | 912 |
2019 Diciembre | 786 | 35 | 821 |
2019 Noviembre | 1240 | 40 | 1280 |
2019 Octubre | 1348 | 53 | 1401 |
2019 Septiembre | 1342 | 59 | 1401 |
2019 Agosto | 1054 | 42 | 1096 |
2019 Julio | 1209 | 48 | 1257 |
2019 Junio | 1101 | 53 | 1154 |
2019 Mayo | 1253 | 78 | 1331 |
2019 Abril | 1187 | 60 | 1247 |
2019 Marzo | 1046 | 37 | 1083 |
2019 Febrero | 1007 | 45 | 1052 |
2019 Enero | 874 | 25 | 899 |
2018 Diciembre | 795 | 16 | 811 |
2018 Noviembre | 1159 | 45 | 1204 |
2018 Octubre | 1263 | 36 | 1299 |
2018 Septiembre | 1237 | 20 | 1257 |
2018 Agosto | 1081 | 7 | 1088 |
2018 Julio | 631 | 5 | 636 |
2018 Junio | 882 | 5 | 887 |
2018 Mayo | 997 | 10 | 1007 |
2018 Abril | 687 | 1 | 688 |
2018 Marzo | 604 | 5 | 609 |
2018 Febrero | 407 | 6 | 413 |
2018 Enero | 363 | 1 | 364 |
2017 Diciembre | 295 | 1 | 296 |
2017 Noviembre | 547 | 6 | 553 |
2017 Octubre | 549 | 6 | 555 |
2017 Septiembre | 546 | 5 | 551 |
2017 Agosto | 426 | 0 | 426 |
2017 Julio | 472 | 6 | 478 |
2017 Junio | 561 | 8 | 569 |
2017 Mayo | 659 | 15 | 674 |
2017 Abril | 399 | 11 | 410 |
2017 Marzo | 364 | 17 | 381 |
2017 Febrero | 448 | 4 | 452 |
2017 Enero | 251 | 4 | 255 |
2016 Diciembre | 200 | 10 | 210 |
2016 Noviembre | 368 | 16 | 384 |
2016 Octubre | 353 | 19 | 372 |
2016 Septiembre | 339 | 17 | 356 |
2016 Agosto | 276 | 24 | 300 |
2016 Julio | 229 | 6 | 235 |
2016 Junio | 124 | 25 | 149 |
2016 Mayo | 124 | 22 | 146 |
2016 Abril | 88 | 23 | 111 |
2016 Marzo | 93 | 21 | 114 |
2016 Febrero | 97 | 26 | 123 |
2016 Enero | 89 | 19 | 108 |
2015 Diciembre | 128 | 17 | 145 |
2015 Noviembre | 299 | 25 | 324 |
2015 Octubre | 326 | 17 | 343 |
2015 Septiembre | 277 | 11 | 288 |
2015 Agosto | 206 | 9 | 215 |
2015 Julio | 267 | 10 | 277 |
2015 Junio | 200 | 10 | 210 |
2015 Mayo | 170 | 14 | 184 |
2015 Abril | 75 | 21 | 96 |
2015 Marzo | 31 | 10 | 41 |
2015 Febrero | 23 | 10 | 33 |
2015 Enero | 135 | 13 | 148 |
2014 Diciembre | 324 | 13 | 337 |
2014 Noviembre | 376 | 12 | 388 |
2014 Octubre | 322 | 12 | 334 |
2014 Septiembre | 265 | 13 | 278 |
2014 Agosto | 237 | 7 | 244 |
2014 Julio | 267 | 8 | 275 |
2014 Junio | 267 | 9 | 276 |
2014 Mayo | 203 | 9 | 212 |
2014 Abril | 254 | 7 | 261 |
2014 Marzo | 202 | 11 | 213 |
2014 Febrero | 216 | 12 | 228 |
2014 Enero | 221 | 10 | 231 |
2013 Diciembre | 246 | 15 | 261 |
2013 Noviembre | 431 | 7 | 438 |
2013 Octubre | 385 | 4 | 389 |
2013 Septiembre | 218 | 7 | 225 |
2013 Agosto | 144 | 9 | 153 |
2013 Julio | 126 | 4 | 130 |
2012 Enero | 3711 | 0 | 3711 |