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Inicio Avances en Diabetología Eficacia terapéutica de exenatida en una paciente con síndrome de Prader-Willi
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CARTA CIENTÍFICA
Eficacia terapéutica de exenatida en una paciente con síndrome de Prader-Willi
Therapeutic effectiveness of exenatide in a patient with Prader-Willi syndrome
José Pérez-Rodríguez
Autor para correspondencia
joseperod@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Isabel Serrano-Olmedo, Cristóbal Morales-Portillo, Clara García-García, Virginia Hernando-Jiménez, Tomás Martín-Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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Entre sus antecedentes familiares se recog&#237;a que ten&#237;a varios familiares maternos con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#46; La paciente presentaba conducta hiperf&#225;gica&#44; con ganancia ponderal asociada&#44; de car&#225;cter progresivo&#44; y trastornos de la conducta &#40;impaciencia&#44; ataques de ira&#41; en estudio por Neurolog&#237;a y Psiquiatr&#237;a&#46; En la anal&#237;tica inicial destacaba&#58; glucemia 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 8&#44;3&#37;&#44; discreto aumento de transaminasas&#44; TSH 7&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;U&#47;ml&#44; T4 libre 1&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#44; anticuerpos antiperoxidasa elevados&#44; colesterol total 301<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;LDL 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HDL 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y triglic&#233;ridos 343<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En anal&#237;ticas previas se observaron glucemias en ayunas en torno a 130-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; lo que dada la elevaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; evidenciaba una hiperglucemia de predominio posprandial en probable relaci&#243;n con sus transgresiones diet&#233;ticas&#46; En la exploraci&#243;n presentaba un peso de 99&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg&#44; una talla de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;IMC 45&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; un porcentaje de masa grasa de 45&#44;4&#37; &#40;medida por impedanciometr&#237;a&#41;&#44; obesidad de distribuci&#243;n central&#44; aspecto infantil y rasgos dism&#243;rficos propios del SPW &#40;frente estrecha&#44; pies y manos peque&#241;os&#44; genu valgo e hipoton&#237;a muscular generalizada&#41;&#46; No se detect&#243; bocio&#46; La exploraci&#243;n cardiorrespiratoria result&#243; normal&#44; con TA 100&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardiaca de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; El abdomen era globuloso&#44; con abundante pan&#237;culo adiposo&#44; sin palpaci&#243;n de masas ni megalias&#46; No presentaba desarrollo mamario &#40;S1&#41; y ten&#237;a m&#237;nima presencia de vello pubiano &#40;P2&#41;&#46; Con estos datos se diagnostic&#243; a la paciente de DM2&#44; hipotiroidismo primario subcl&#237;nico y dislipidemia mixta&#46; Se inici&#243; en ese momento educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#44; modificaci&#243;n estructurada de la conducta alimentaria y recomendaci&#243;n de actividad f&#237;sica&#46; Se prescribi&#243; tratamiento con metformina oral a dosis crecientes hasta 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a&#44; levotiroxina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#237;a y fenofibrato de liberaci&#243;n modificada 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Solicitamos nueva anal&#237;tica&#44; retinograf&#237;a digital&#44; ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica y densitometr&#237;a &#243;sea&#46; Al mes la paciente presentaba un peso de 95&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg &#40;&#8722;4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg&#41;&#44; glucemias preprandiales entre 90-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; sin conseguir registros posprandiales&#46; Anal&#237;ticamente destacaba una glucemia basal de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7&#44;5&#37;&#44; colesterol total 221<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;HDL 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDL 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; triglic&#233;ridos 216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; FSH 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;ml&#44; LH 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;ml&#44; estradiol 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; testosterona 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; prolactina 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;U&#47;ml&#44; TSH 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;U&#47;ml y T4 libre 1&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#46; En la retinograf&#237;a digital no se detectaron hallazgos de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; En la ecograf&#237;a abdominal destacaban hallazgos compatibles con esteatosis hep&#225;tica&#44; siendo el estudio p&#233;lvico poco valorable&#46; Persist&#237;a una hiperfagia severa&#44; que obligaba a los familiares a un control estricto del acceso de la paciente a la comida&#44; por lo que se decidi&#243; iniciar tratamiento con exenatida 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg 2 veces al d&#237;a&#44; que aumentamos posteriormente a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg 2 veces al d&#237;a&#44; con buena tolerancia&#46; En ning&#250;n momento present&#243; n&#225;useas ni v&#243;mitos&#44; ni hipoglucemias&#46; Objetivamos una buena respuesta en el control gluc&#233;mico y en la conducta alimentaria&#44; con la consecuente p&#233;rdida ponderal&#46; A los 3 meses del inicio de exenatida se hab&#237;a logrado una p&#233;rdida adicional de 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso&#44; que alcanz&#243; los 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg al final del primer a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Son de destacar los cambios referidos por los familiares en la actitud de la paciente con las comidas&#44; con mejor&#237;a evidente en la hiperfagia&#46; Respecto al control gluc&#233;mico&#44; los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> descendieron progresivamente&#44; consiguiendo cifras de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferiores al 6&#37; a los 6 meses&#44; que se han mantenido posteriormente sin hipoglucemias&#46; Respecto al resto de los par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; a los 3 meses se normalizaron las transaminasas&#44; y los l&#237;pidos entraron en objetivos terap&#233;uticos&#44; manteniendo el fenofibrato&#46; Las hormonas tiroideas se normalizaron con una dosis sustitutiva final de levotiroxina de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#237;a&#46; La densitometr&#237;a solicitada hizo evidente una osteoporosis franca &#40;L2-L4&#58; T score &#8722;2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&#44; por lo que a&#241;adimos a su tratamiento suplementos de calcio-vitamina D orales y se instaur&#243; terapia hormonal sustitutiva por su hipogonadismo &#40;estroprogest&#225;genos por v&#237;a transd&#233;rmica a dosis progresivas&#41;&#46; La paciente inici&#243; el desarrollo mamario y present&#243; la menarquia al a&#241;o<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Finalmente&#44; se ha observado en las revisiones posteriores al a&#241;o y medio una discreta recuperaci&#243;n ponderal&#44; sin deterioro del control gluc&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPW es la causa m&#225;s frecuente de obesidad gen&#233;tica&#44; con una incidencia de un caso por cada 10&#46;000-25&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#46; Se debe a la falta de expresi&#243;n de la regi&#243;n cromos&#243;mica 15q11-q13 de procedencia paterna&#46; Los pacientes afectos adquieren un fenotipo caracter&#237;stico con rasgos dism&#243;rficos como dolicocefalia&#44; frente estrecha&#44; ojos almendrados&#44; boca peque&#241;a&#44; etc&#46; Se caracterizan por presentar hipoton&#237;a neonatal&#44; una hiperfagia exagerada desde la infancia que conduce a obesidad m&#243;rbida&#44; retraso mental en diversos grados&#44; alteraciones del comportamiento y diversos d&#233;ficits hormonales&#44; como d&#233;ficit de hormona de crecimiento&#44; e hipogonadismo hipogonadotropo&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La composici&#243;n corporal en los pacientes con SPW&#44; en comparaci&#243;n con individuos obesos sin este s&#237;ndrome&#44; se caracteriza por presentar una mayor proporci&#243;n de masa grasa&#44; aunque con una mayor relaci&#243;n grasa subcut&#225;nea&#47;grasa visceral&#44; un menor &#237;ndice de insulinorresistencia y mayores niveles de adiponectina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Todo ello apunta a una disociaci&#243;n entre obesidad y resistencia a la insulina en estos pacientes con respecto a obsesos sanos&#46; No obstante&#44; se han descrito diferencias en los mecanismos glucorreguladores en estos pacientes&#44; como una menor respuesta de insulina y p&#233;ptido C a la sobrecarga oral de glucosa y un mayor aclaramiento de insulina frente a obesos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De hecho&#44; las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado est&#225;n presentes en el 7-40&#37; de los casos&#44; especialmente despu&#233;s de la pubertad y en individuos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; siendo la incidencia de diabetes mayor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque no est&#225;n bien dilucidadas las causas subyacentes de la hiperfagia en los pacientes con SPW&#44; los niveles elevados de grelina&#44; p&#233;ptido con efecto orex&#237;geno&#44; tanto en ayunas como posprandiales&#44; se han involucrado en la falta de saciedad en este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito en estos pacientes descensos de los niveles en ayunas del p&#233;ptido anorex&#237;geno YY&#44; con una falta de elevaci&#243;n tras la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque otros trabajos ofrecen resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Niveles elevados de grelina y el descenso de los niveles de p&#233;ptido YY estimular&#237;an las neuronas hipotal&#225;micas productoras del neurop&#233;ptido Y&#44; aumentando el apetito&#46; Tambi&#233;n se han referido niveles bajos de polip&#233;ptido pancre&#225;tico en estos pacientes&#44; lo que tambi&#233;n podr&#237;a contribuir a la hiperfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; no se han detectado diferencias en los niveles de leptina ni en los de glucagon-like peptide 1 &#40;GLP-1&#44; &#171;p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1&#187;&#41; en pacientes con SPW respecto a individuos obesos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Los an&#225;logos de GLP-1 se emplean actualmente en el tratamiento de pacientes obesos con DM2 por su efecto beneficioso tanto en el control gluc&#233;mico como en el del peso&#46; Este efecto en la p&#233;rdida de peso parece ser el resultado de acciones tanto a nivel central como perif&#233;rico sobre los receptores de GLP-1&#44; que promueven conjuntamente la saciedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en pacientes con SPW&#44; donde la obesidad y la hiperfagia tienen especial relevancia&#44; resulta una opci&#243;n terap&#233;utica de gran inter&#233;s&#46; Estudios previos han mostrado la eficacia de los an&#225;logos de GLP-1 en pacientes con DM2 y SPW&#46; Exenatida se ha mostrado eficaz en la mejora del control gluc&#233;mico y en el de la saciedad en estos pacientes&#44; y con menos efectos secundarios que en obesos m&#243;rbidos con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posiblemente en el efecto de la saciedad intervenga el descenso en los niveles de grelina inducido por esta mol&#233;cula&#44; efecto que se ha mostrado en algunos modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque con resultados dispares cuando se analiza en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por su parte&#44; otro an&#225;logo de GLP-1&#44; liraglutida&#44; s&#237; ha demostrado disminuir los niveles de grelina en pacientes con SPW&#44; mejorando tambi&#233;n la secreci&#243;n y sensibilidad de la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Nuestra paciente experiment&#243; una mayor p&#233;rdida de peso y una mayor efectividad en el control gluc&#233;mico que las reportadas en otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; A diferencia de otros estudios en los que el control gluc&#233;mico empeoraba despu&#233;s del primer a&#241;o de tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; nuestra paciente mantiene un control gluc&#233;mico &#243;ptimo despu&#233;s de m&#225;s de 2 a&#241;os&#46; No obstante&#44; s&#237; mostr&#243; tendencia a la ganancia de peso despu&#233;s del primer a&#241;o&#44; que atribuimos a una p&#233;rdida de eficacia de exenatida en el control del apetito a lo largo del tiempo&#46; Ello viene a corroborar la gran variabilidad individual que existe en la respuesta a estos f&#225;rmacos&#46; Nuestra paciente no present&#243; efectos secundarios con exenatida&#44; confirmando as&#237; lo referido en la literatura de una mejor tolerancia al f&#225;rmaco en pacientes con SPW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Algunos autores muestran la posibilidad de usar en estos pacientes dosis m&#225;s elevadas del f&#225;rmaco&#44; sin embargo&#44; alertan de casos reportados de dilataci&#243;n g&#225;strica y perforaci&#243;n en pacientes con SPW&#44; dado el efecto de estos f&#225;rmacos en el vaciado g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a necesaria una vigilancia estrecha en estos casos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los an&#225;logos de GLP-1 representan una buena opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con DM2 y SPW&#44; ya que act&#250;an sobre los mecanismos que regulan el apetito&#44; paliando as&#237; la hiperfagia en estos pacientes&#46; La p&#233;rdida de peso conseguida junto con el control gluc&#233;mico resultan especialmente beneficiosos en t&#233;rminos de salud&#44; puesto que la obesidad m&#243;rbida y sus complicaciones constituyen la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes&#46; Quedar&#237;a por evaluar la efectividad a m&#225;s largo plazo&#44; tanto en el control gluc&#233;mico como en el ponderal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio exenatida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">22 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">27 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peso &#40;Kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC &#40;Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11343230
Idioma original: Español
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