Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

array:23 ["pii" => "S1134323014001501" "issn" => "11343230" "doi" => "10.1016/j.avdiab.2014.10.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-05-01" "aid" => "114" "copyright" => "Sociedad Española de Diabetes" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "pgl" "cita" => "Av Diabetol. 2015;31:89-101" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4534 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 3633 "PDF" => 901 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1134323015000216" "issn" => "11343230" "doi" => "10.1016/j.avdiab.2015.02.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-05-01" "aid" => "122" "copyright" => "Sociedad Española de Diabetes" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Av Diabetol. 2015;31:102-12" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 19724 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 17653 "PDF" => 2071 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Escalas de cálculo del riesgo cardiovascular para pacientes con diabetes. ¿Qué son y de qué nos sirven?" 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Confirmar en dos ocasiones. *Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción: concepto y definiciónEl término de «prediabetes», también llamado «hiperglucemia intermedia» o «disglicemia», incluye la presencia de una glucemia basal alterada (GBA), de una intolerancia a la glucosa (ITG) o de ambas condiciones a la vez (GBA+ITG), situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La GBA, definida entre los márgenes de 110-125mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud –OMS– y de 100-125mg/dl según la American Diabetes Association –ADA–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> es una situación intermedia entre la glucemia basal (GB) normal y la diabetes. La ITG se define como una glucemia plasmática en sangre venosa entre 140mg/dl y 199mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de 75g. Actualmente no existe una denominación de consenso para la prediabetes en función de la hemoglobina glucosilada (HbA1c): la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5,7 y 6,4%, mientras que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> propone el intervalo de 6 a 6,4%.La prediabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresión es evitable. Más de la mitad de los europeos mantiene una situación de GBA o ITG hasta el final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0,7% por año en las personas con niveles normales de glucosa, y entre el 5-10% por año, en las que tienen GBA o ITG. Aquellos con GBA e ITG simultáneamente presentan el doble de probabilidades de desarrollar DM2, que quienes tienen solo una de las dos situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a la normalidad. Se ha demostrado que durante un período de 3-5 años, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM2, el 25% retornan a un estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50% permanece en el estado prediabético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En España, según datos del estudio <a href="mailto:Di@bet.es">Di@bet.es</a>, un 14,8% de la población adulta estudiada padece algún tipo de prediabetes: GBA (110-125mg/dl) 3,4%; ITG 9,2% y ambas 2,2%, después de ajustarlas por edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El grupo de trabajo ha realizado una revisión narrativa de las guías de práctica clínica y publicaciones relacionadas con la detección de prediabetes y su tratamiento para prevenir la diabetes, con los siguientes criterios de estrategia de búsqueda bibliográfica: prediabetes (MESH) y texto libre; clinical query: diagnóstico y reglas de predicción clínica en las bases MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) de 2008 a marzo 2014.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation) (<a href="http://www.gradeworkinggroup.org/">http://www.gradeworkinggroup.org/</a>). En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">Anexo 1</a> (disponible en la web) se puede ver la clasificación del sistema GRADE.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Detección de prediabetesEstrategias de cribado de diabetes y prediabetesExisten varias estrategias para el cribado de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> que permiten detectar situaciones de prediabetes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)El «cribado oportunista», mediante la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2 (por ejemplo a partir de una edad o de un índice de masa corporal [IMC]). Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)La utilización de «reglas de predicción clínica» para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o historia clínica informatizada (alertas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)El uso de «escalas de riesgo o cuestionarios» para la detección de prediabetes y DM2 como sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que, en una segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser realizada de manera más eficiente.</li></ul>Efectividad del cribadoHasta ahora, la supuesta eficacia del cribado se ha basado en modelos matemáticos que estimaban la disminución de mortalidad y de complicaciones relacionada con la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Sin embargo, la mejor evidencia la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que se evalúa el cribado como intervención y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. Recientemente se han publicado 2 estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a> y un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> que evalúan la eficacia del cribado y en los que no se han mostrado reducciones significativas en la morbimortalidad. Además, la evidencia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudiciales del cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.En nuestro medio la estrategia de cribado habitual (oportunista, con determinación de la GB en función de la edad y de otros factores de riesgo) no ha sido evaluada mediante ECA. Un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atención primaria entre 1996 y 2007, con datos de 335 centros de salud, de los que se eligieron aleatoriamente las historias de 33.506 pacientes, muestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular ha mejorado mucho, incluyendo la media de hemoglobina glucosilada (HbA1c); asimismo, se ha reducido de forma significativa la prevalencia de complicaciones, sobre todo microvasculares pero también macrovasculares. Estos datos, junto con la existencia de intervenciones efectivas tanto en prediabetes como en DM2, pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cribado oportunístico, especialmente en personas con factores de riesgo.En conclusión, no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado de DM2 en términos de morbimortalidad, al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,12</a>, pero no puede descartarse su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2, por lo que en un reciente documento del National Screening Committee Norteamericano se recomienda mantener el cribado oportunístico dentro del contexto de la valoración del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Validez de reglas de predicción clínica (RPC) y test de FINDRISCCon el fin de mejorar la identificación de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de someterlos sistemáticamente a pruebas de laboratorio (TTOG, HbA1c o GB), se han publicado multitud de estudios de validación de RPC. Hemos encontrado varias revisiones sistemáticas de diferentes RPC y de distintas estrategias de cribado, algunas de ellas en 2 etapas. Resulta imposible hacer una valoración comparativa entre ellas y dar un estimador común, por su variabilidad en numerosos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13-15</a>. Todas coinciden en afirmar que las RPC han de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, pero parece que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">Anexo 2</a>, disponible en la web) como el de mejor rendimiento diagnóstico. El cuestionario FINDRISC, basado en los resultados en la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se trata de un test de 8 ítems que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. Se trata de una alternativa al TTOG que se considera un procedimiento de cribado invasivo, costoso y que consume mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,12,15</a>.En los estudios de validación del FINDRISC realizados en España existe cierta controversia acerca de cuál es el mejor punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad del FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos, con un valor predictivo positivo de 22,2% y un valor predictivo negativo del 95,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En cambio, en el ensayo clínico DE-PLAN de prevención de la diabetes, el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> que es el recomendado por las guías europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> a propuesta de los autores del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> y por tanto el recomendado en este documento. En el estudio DE-PLAN el área bajo la curva ROC determinó el valor igual o superior a 14 como el mejor para detectar diabetes con una sensibilidad del 75,9% y una especificidad del 52,3% y para la prediabetes del 65,8 y 56,7%, respectivamente. El valor predictivo negativo para diabetes fue del 95,5 y del 78,4% para la prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Una gran limitación para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC y que la medición del perímetro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio. En nuestro medio el cribado de la diabetes se realiza habitualmente mediante la determinación de la GB en el contexto de la detección o seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.Recomendaciones de cribadoEl NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada 3-5 años en personas a partir de los 40 años, y también entre los 25-39 años, en caso de presencia de factores de riesgo de DM2 o raza china o negra. El Canadian Task Force on Preventive Health Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> recomienda también cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC. En cambio la ADA, recomienda la GB cada cuatro años en pacientes mayores de 45 años y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Tras sopesar las ventajas e inconvenientes de ambas opciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), el grupo de trabajo recomienda una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una frecuencia anual en personas con alto riesgo de padecer DM2. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), en función de las características de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza el cribado. En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">Anexo 2</a> se muestra el test de FINDRISC tal como aparece en la página web de la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes (<a href="http://www.revistadiabetes.org/test.asp">www.revistadiabetes.org/test.asp</a>), lo que permite que la población general pueda acceder al test tanto a través de diferentes páginas web como de otros servicios, como por ejemplo en las farmacias comunitarias, y si este es positivo, recomendar al paciente que contacte con los servicios sanitarios.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico y control de la prediabetesMétodos diagnósticosLa hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal (en ayunas), la glucemia a las dos horas de un TTOG con 75g de glucosa y/o mediante determinación de HbA1c. Cada prueba tiene sus ventajas y sus desventajas en términos de conveniencia, coste y reproducibilidad. La HbA1c fue incluida por la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas: no precisa de ayuno previo, tiene una mayor estabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día a día en periodos de enfermedad o estrés. La HbA1c además, es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Entre las desventajas se encuentran su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas del mundo y la correlación inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan alteraciones en la vida media eritrocitaria o más discutido, en algunas etnias. Algunos autores recomiendan la realización del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos serán diagnosticados de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,20</a> y porque la glucemia posprandial determinada por TTOG se ha correlacionado también con la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo su coste elevado, el tiempo consumido por profesionales y pacientes y su gran variabilidad, la han relegado en la práctica clínica habitual y ha sido desplazada por la GB y la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,12</a>. Finalmente, debemos señalar que la GBA, la ITG y la HbA1c identifican poblaciones diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,20,21</a>. También en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG permite detectar un mayor número de pacientes con diabetes que la GB o la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, por lo que cuando los valores de GB y HbA1c no son concluyentes o normales sería recomendable realizar el TTOG en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. A pesar de que la ADA recomienda valores de HbA1c 5,7% y GB 100mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> para el diagnóstico de prediabetes, el grupo de trabajo ha optado por los valores de GB de 110mg/dl (criterio de la OMS 2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y de HbA1c del 6% (límite superior de la normalidad según el método DCCT/NGSP) tal como propone el NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagnóstico de HbA1c para la prediabetes por no haber suficientes evidencias para recomendar uno u otro punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Al igual que la OMS en su informe de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> un grupo de trabajo de la EASD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, también recomendó mantener el valor de 110mg/dl como límite superior de la normalidad.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Evaluación de otros factores de riesgoLos mismos factores de riesgo asociados a la diabetes están asociados a la prediabetes, la obesidad (especialmente visceral o abdominal), la dislipemia con triglicéridos elevados y/o colesterol-HDL reducido y la hipertensión arterial. Debemos controlar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Peso: debe determinarse en cada visita y calcular el IMC. También se recomienda medir el perímetro de la cintura, pues la obesidad central es un predictor de riesgo cardiovascular elevado y de riesgo de diabetes. En general se considera un valor de riesgo elevado 102cm en los varones y 88cm en las mujeres, excepto en personas de origen asiático que se reduce a 90 y 80cm, respectivamente (criterios de obesidad central del ATP-III, 2005). En nuestro país estos criterios han sido asumidos por la Estrategia NAOS (estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad, <a href="http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/que_es/">http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/que_es/</a>), que establece dos niveles de riesgo:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Riesgo aumentado: hombres:>95cm y mujeres:>82cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Riesgo muy aumentado: hombres:>102cm y mujeres:>88cm.</li></ul>Además de la intervención dietética individualizada, en pacientes con un IMC>35kg/m2 debe considerarse la posibilidad de la cirugía bariátrica. La prescripción de fármacos antiobesidad como Orlistat, puede ser una ayuda para algunos pacientes, aunque su eficacia es limitada a largo plazo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Presión arterial: las recomendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes, con un objetivo de presión arterial<140/90mm Hg según el JNC 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, aunque las sociedades europeas de cardiología y diabetes mantienen el corte en 140/85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y la ADA en 140/80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Dislipemia: se recomienda un perfil lipídico anual. Las sociedades científicas proponen la utilización del colesterol LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia, quedando el colesterol no-HDL como objetivo secundario y el límite dependerá de si se trata de prevención primaria o secundaria, sin que haya ninguna indicación específica para los pacientes con prediabetes, por lo que hemos asumido los criterios aplicados a los pacientes con DM2. Así, la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y las sociedades europeas de cardiología y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> proponen para la DM2 un objetivo general de colesterol LDL<100mg/dl y, opcionalmente, <70mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular o bien una reducción del LDL del 30-40% (ADA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> o incluso superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el tratamiento con estatinas. Aunque las estatinas se han asociado a un aumento del riesgo de diabetes en población no diabética, los beneficios del tratamiento superan con creces este inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,27</a>.</li></ul>Tabaquismo: debe registrarse en la historia clínica de todos los pacientes y ofrecer al paciente un programa activo para dejar de fumar.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Riesgo cardiovascular: se recomienda realizar el cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años. En nuestro medio se utilizan las escalas de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en la provincia de Girona) y SCORE calibrada para España. Estas últimas son las recomendadas por la SEH-LELHA y la Sociedad Europea de Hipertensión, mientras que las Regicor son las utilizadas por la historia informatizada en Cataluña y otras comunidades autónomas.</li></ul>Hábitos nutricionales: debe incluir la ingesta calórica total diaria y la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Actividad física: debe recogerse el nivel de actividad física en todos los individuos con prediabetes, utilizando cuestionarios sencillos o mediante podómetros.</li></ul>Tratamiento de la prediabetesEl objetivo general es intentar revertir la condición de prediabetes y evitar que evolucione a diabetes. Los objetivos específicos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Conseguir una reducción de un 5-10% de peso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Que el sujeto realice una actividad física de moderada intensidad (30min/día), al menos 5 días a la semana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Tener una glucemia basal<110mg/dl.</li></ul>Medidas no farmacológicasLa pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos diabéticos y no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29-31</a>. Varios estudios prospectivos importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32-42</a> y revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43-45</a> concluyen que la conversión de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un régimen de tratamiento basado en la dieta y el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32-42</a>, obteniéndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el 28% en el «Indian Study»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> hasta el 67% en el «Japanese study»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan los resultados de ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de la modificación de los estilos de vida en personas con prediabetes.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, aunque en el estudio PREDIMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> se concluye que la dieta mediterránea reduce la aparición de DM2 hasta un 40%, sin necesidad de reducción de peso (efecto cualitativo de la dieta).Un metaanálisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> incluyó un total de 22 estudios con desenlaces evaluados al menos tras 12 meses de una intervención clasificada como prevención primaria no farmacológica y dio como resultado una pérdida de 2,71 kg de peso (IC:95% - 4,22 a 1,19) en el grupo de intervención respecto al grupo control. Traducido en términos de prevención, según los resultados del estudio DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, cada Kg de peso reducido se traslada a una reducción de un 16% en la incidencia de diabetes.Una descripción pormenorizada de las intervenciones realizadas y las publicaciones resultantes está disponible en las páginas web oficiales de los estudios DPP <a href="http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/">http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/</a> y PREDIMED <a href="http://www.predimed.es/">http://www.predimed.es/</a>.En cuanto a los costes económicos, las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) se han mostrado clínicamente efectivas y coste-efectivas en frenar la progresión a diabetes, tal como se determinó en la evaluación económica del Health Technology Assessment Programme británico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Más recientemente, se ha publicado el análisis de coste-efectividad del estudio DE-PLAN-CAT_PREDICE en Cataluña que también lo corrobora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En este estudio, con una reducción de la incidencia de diabetes del 36,5% la intervención intensiva fue coste-efectiva, siendo el incremento del coste por participante frente a la intervención estándar de 106 € en la intervención individual y de solo 10 € en la intervención grupal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Finalmente, la intervención intensiva comportó un sobrecoste de 3.243 € por año de vida ganado ajustado por calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En relación a la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, en el estudio Da Qing, en población china, la intervención dietética durante 6 años en pacientes con ITG, y seguidos durante 20 años una vez finalizado el ensayo clínico, supuso una reducción del 47% de la retinopatía diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, del 29% en la mortalidad cardiovascular y del 41% en la mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Se trata del primer estudio que ha reportado beneficios en términos de eventos mayores y, aunque al tratarse de población china sus resultados pueden ser difíciles de extrapolar a otras poblaciones, refuerzan la necesidad de promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes.Modificación de los estilos de vidaLos bajos índices de cumplimiento terapéutico impulsan a plantear abordajes distintos, en los que se intenta transferir gradualmente la responsabilidad del cuidado de la diabetes a la persona afectada. Este proceso recibe el nombre de empoderamiento (empowerment) y básicamente consiste en darle la información y las habilidades necesarias al sujeto afecto para que se convierta en su propio gestor, involucrándole plenamente en el proceso terapéutico.La educación terapéutica continuada y sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a> tiene por objetivo formar a los pacientes mediante programas educativos adecuados en la autogestión, en la adaptación del tratamiento a su propia enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana. Asimismo, contribuye a reducir los costes de la atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad.Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidadPara perder peso son necesarias dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas con restricción de hidratos de carbono o la dieta mediterránea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,29,42</a>. Esta última es más equilibrada, aporta ácidos grasos omega-3 y fibra y tiene numerosos beneficios metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.La pérdida de peso efectiva y duradera es aquella que se produce lentamente y de forma progresiva. Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal, manteniendo la masa muscular y debe adaptarse al tipo de vida del individuo. Tras la consecución del peso adecuado es necesario su mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta/ejercicio, que constituye con toda seguridad la mayor dificultad. Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la práctica de ejercicio y reforzarlos periódicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.AlimentaciónLa recomendación general es realizar una alimentación equilibrada y cardiosaludable que aporte todos los nutrientes y la energía necesaria para evitar carencias. La dieta mediterránea es un buen modelo a seguir. La principal característica de la alimentación en el paciente con prediabetes es el control de la cantidad de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la limitación de las grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.). Se debe estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos desnatados. El aceite de oliva, preferiblemente virgen extra, debería ser la principal fuente de grasa por su calidad nutricional, pero también son recomendables los frutos secos o las aceitunas.Ejercicio físicoSe debe hacer una prescripción individualizada de ejercicio estableciendo las características generales del ejercicio aeróbico:a. Nivel de intensidad: debe estar entre el 60-75% de lo que se denomina el nivel de reserva cardiaca. Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> recomienda utilizar la fórmula de Karvonen. Esta fórmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo, lo que permite ajustar la intensidad conforme mejora la forma física de la persona.Así para un ejercicio a una intensidad del 60% sería: REE=RR+0,6 (FCmax - RR). Siendo REE: ritmo estimado en esfuerzo; FCmax: frecuencia cardiaca máxima (220-edad); RR: ritmo en reposo.Otra forma más simple pero menos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el «Talking test». En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la persona tenga dificultad para mantener una conversación.b. Frecuencia y progresión: el ejercicio debe realizarse de forma continuada.c. Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de ejercicio aeróbico moderado, realizado al menos 5 días a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,52</a> o bien, 90 minutos a la semana de ejercicio de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. También puede realizarse una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de resistencia.Tratamiento farmacológicoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 5</a> se detallan los resultados de estudios en los que se evalúa la eficacia de medicamentos en el tratamiento de la prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53-59</a>. Actualmente en Europa, ningún fármaco incluye en su ficha técnica la indicación de prevención de la diabetes, a pesar de que en las recomendaciones de la ADA se justifica el uso de metformina en pacientes con prediabetes de riesgo muy elevado: obesidad grave (IMC ≥ 35kg/m2), historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Para otros fármacos, la ADA considera que hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes, debido a sus costes, sus efectos secundarios o su efecto no persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>En el metaanálisis de Phung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> se analiza la eficacia de los antidiabéticos orales para revertir la hiperglucemia a normoglucemia. Incluye 13 estudios con 11.600 pacientes y muestra que el uso de fármacos antidiabéticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a la normalidad en comparación con el placebo/control. En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-glucosidasas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad, mientras que biguanidas y sulfonilureas no alcanzan la significación estadística en la regresión a normoglucemia, pero se observó un efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiabéticos. Sin embargo, se debe ser cauto al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos, ya que muchas de las intervenciones se han hecho en pacientes con intolerancia a la glucosa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c. Finalmente se debe recordar que estaríamos tratando una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas) o molestos (acarbosa y meformina) y que, como se ha dicho previamente, ninguno de ellos está autorizado en esta indicación en Europa.La prediabetes en el niño y adolescenteEn la década de los 90 se observó un incremento notable del diagnóstico de DM2 entre niños y adolescentes obesos en población americana, hasta el punto de etiquetar esta situación de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constituía entre un 20 y 30% de los nuevos diagnósticos de diabetes entre niños en edad escolar y adolescentes americanos. Los factores de riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron: la presencia de una obesidad exógena, la edad puberal, una raza no caucásica, la existencia de antecedentes familiares de DM2 y la aparición de datos clínicos de insulinorresistencia (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico).La ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> en el año 2000 estableció unas indicaciones para hacer una detección precoz de DM2 en población infanto-juvenil asintomática. Proponía descartarla mediante una determinación basal de glucosa o un TTOG, practicado cada dos años en aquellos niños y adolescentes obesos que asociara, además, 2 de los factores de riesgo anteriormente citados.Los datos del estudio epidemiológico americano STOPP-TD2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> fueron realmente alarmantes. Mostraron que en el año 2006 el 50% de los niños en edad escolar padecía sobrepeso u obesidad. Al realizar un TTOG, un 41% de los niños y adolescentes estaban en situación de prediabetes, hecho que tenía una mayor prevalencia a mayor proporción de obesidad y entre minorías raciales.En la última década numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG en niños y adolescentes europeos, obesos, de raza caucásica sin que asociaran otros factores de riesgo añadido. El resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en este grupo de pacientes que se sitúa globalmente en torno al 10% y, en general, se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevación de la glucemia basal, siendo el diagnóstico de DM2 anecdótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>. Aguayo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, en 2013 mostraron que en un grupo de 150 niños y adolescentes obesos de raza caucásica solo un 3% tenía prediabetes y ninguno DM2. Sí, es un hecho reseñable y común en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes y su asociación a factores de riesgo cardiovascular, entre otros hipertensión y dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>.Existen pocos datos en relación con el desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes. Weiss et al. en 2003 mostraron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los hidratos de carbono en dos años desarrollaba una DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, progresión similar a la objetivada en la población adulta. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes fueron de nuevo, la raza no caucásica, el mayor IMC basal y el aumento de peso en el tiempo de estudio, a pesar del tratamiento instaurado.La ADA en el 2014ha establecido las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un grado de recomendación E (basado en la opinión de expertos), en la población menor de 19 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Propone iniciar la detección a partir de los 10 años de edad o en el inicio de la pubertad, mediante la determinación de una HbA1C (glucemia basal o TTOG como alternativas en situaciones concretas de hemoglobinopatías o fibrosis quística) y repetir la determinación cada 3 años, si se cumplen los supuestos planteados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 6</a>. Para la estimación del sobrepeso u obesidad se recomienda utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Dentro del planteamiento terapéutico en pacientes en edad pediátrica, obesos, con resistencia insulínica, prediabetes o DM2, el tratamiento inicial se basa en modificar los hábitos de vida para reducir la obesidad a través de incentivar una alimentación más saludable, con un contenido calórico adecuado para cada edad y un incremento de la práctica de ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Este tipo de recomendaciones generales son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento. No existen datos concluyentes en relación con la idoneidad de una terapia dietética concreta en población pediátrica. Es importante señalar algunos aspectos específicos para niños y adolescentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del núcleo familiar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Un niño no debe recibir una alimentación con un contenido calórico inferior al adecuado para su edad, salvo en situaciones excepcionales y bajo un control médico estrecho.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Durante la edad pediátrica y, dado que los niños están en crecimiento, mantener el peso corporal en muchas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y, por lo tanto mejorar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacientes se sitúe por debajo del rango de sobrepeso (IMC<percentil 85).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-El ejercicio físico en los niños ha de ser incorporado a su vida habitual y cuando se programe, elegir uno que le resulte atractivo y, a ser posible lo pueda realizar en grupo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Han de plantearse metas alcanzables a medio plazo y de forma consensuada, especialmente con los adolescentes.</li></ul>La metformina es el único antidiabético oral aprobado para pacientes con DM2 de edad superior a 10 años. Sin embargo, no existen datos que hayan valorado la eficacia de dicho fármaco en la prevención del desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes y no está autorizada con esta indicación.Para finalizar, Imperatore et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> estiman que la prevalencia de DM2 en población americana de edad inferior a 20 años se cuadriplicará en el año 2050 respecto a 2010 (22.820 casos en 2010 y 84.136 en 2050), según las cifras existentes y la evolución de la obesidad exógena en su población. La estimación más optimista augura un incremento notable de personas jóvenes afectas de DM2 y, por lo tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello se han de establecer estrategias eficaces de prevención de la obesidad infantil y de intervención primaria en niños y adolescentes obesos con riesgo de desarrollar una DM2.ConclusionesLa prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre.El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas, mediante el test FINDRISC, aunque no ha demostrado beneficios en términos de morbimortalidad, puede contribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemente sus complicaciones crónicas. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado (IMC ≥ 35 Kg/m2 y edad<60 años) podría ser útil el tratamiento farmacológico coadyuvante con metformina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres518556" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec539144" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres518557" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec539145" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción: concepto y definición" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Detección de prediabetes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estrategias de cribado de diabetes y prediabetes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Efectividad del cribado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Validez de reglas de predicción clínica (RPC) y test de FINDRISC" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones de cribado" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico y control de la prediabetes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Métodos diagnósticos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Evaluación de otros factores de riesgo" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento de la prediabetes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Medidas no farmacológicas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Modificación de los estilos de vida" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Alimentación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Ejercicio físico" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "La prediabetes en el niño y adolescente" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-08-21" "fechaAceptado" => "2014-10-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec539144" "palabras" => array:7 [ 0 => "Prediabetes" 1 => "Diabetes" 2 => "Detección" 3 => "Prevención" 4 => "Recomendaciones" 5 => "Estilo de vida" 6 => "Metformina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec539145" "palabras" => array:7 [ 0 => "Prediabetes" 1 => "Diabetes" 2 => "Screening" 3 => "Prevention" 4 => "Reccomendations" 5 => "Lifestyle" 6 => "Metformin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 13,8% de la población adulta padece diabetes y un 14,8% algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada o ambas). Puesto que la detección precoz de la prediabetes puede facilitar la puesta en marcha de medidas terapéuticas que eviten su progresión a diabetes, consideramos que las estrategias de prevención en las consultas de atención primaria y especializada deberían consensuarse. La detección de diabetes y prediabetes mediante un cuestionario específico (test de FINDRISC) y/o la determinación de la glucemia basal en pacientes de riesgo permiten detectar los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad y es necesario considerar cómo debe ser su manejo clínico. La intervención sobre los estilos de vida puede reducir la progresión a diabetes o hacer retroceder un estado prediabético a la normalidad y es una intervención coste-efectiva. Algunos fármacos, como la metformina, también se han mostrado eficaces en reducir la progresión a diabetes aunque no son superiores a las intervenciones no farmacológicas. Finalmente, aunque no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado en términos de morbimortalidad, sí que se ha observado una mejora de los factores de riesgo cardiovascular.El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes, ha elaborado unas recomendaciones que han sido consensuadas con la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Médicos Generales, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, la Sociedad Española de Medicina Interna y la Asociación de Enfermería Comunitaria y la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In Spain, according to the Di@bet.es study, 13.8% of the adult population suffers from diabetes and 14.8% from some form of prediabetes (impaired glucose tolerance, impaired fasting glucose or both). 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Finally, an improvement in some cardiovascular risk factors has been observed although there is no strong evidence supporting the effectiveness of screening in terms of morbility and mortality.The Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes Society has issued some recommendations that have been agreed by the Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica, Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Médicos Generales, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Medicina Interna, Asociación de Enfermería Comunitaria and Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Una lista de los componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes está disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Apéndice</a>." 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Promovido por la Sociedad Española de Diabetes (SED) con la colaboración de la: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN, Javier Escalada San Martín). Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP, Itxaso Rica Echevarría). Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC, José Antonio Fornos Pérez). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC. Fernando Álvarez Guisasola). Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG, Carlos Miranda Fernández-Santos). Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN, Javier Mediavilla Bravo). Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI, Javier Ena Muñoz). Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC, Grupo de atención a la cronicidad. Miguel Ángel Núñez). Nota: Entre paréntesis los nombres de los profesionales que han revisado el documento." "etiqueta" => "Apéndice" "identificador" => "sec0100" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1483 "Ancho" => 1879 "Tamanyo" => 150944 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes. Cribado basado en la glucemia basal (I). GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl). 1. Repetir cada cuatro años si edad ≥ 45 años y GB <110 mg/dl y anualmente si riesgo de diabetes. 2. Considerar el TTOG especialmente en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario agudo. 3. Repetir GB y HbA1c cada año si prediabetes. 4. Confirmar en dos ocasiones. * Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1493 "Ancho" => 2146 "Tamanyo" => 175093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes. Cribado en dos etapas (II). GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl). 1. Repetir GB cada año si prediabetes o FINDRISC ≥ 15 puntos. 2. Considerar el TTOG especialmente en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario agudo. 3. Repetir GB y HbA1c cada año si prediabetes. 4. Confirmar en dos ocasiones. *Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FINDRISC: Finnish Diabetes Risk Score; GB: glucemia basal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado/fuerza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidadde la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar como puntos de corte para definir prediabetes: 110mg/dl como glucemia basal plasmática y 6% como HbA1c (según método DCCT/NGSP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/débil<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja(1)Baja(2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1)Incidencia/prevalencia de retinopatía diabética para Hba1c(2)Incidencia/prevalencia de retinopatía diabética para GB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/débil<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja(1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1) Eficacia morbimortalidad cribado vs. no cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/débil<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja(1)Moderada(2)Moderada(3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1)Eficacia morbimortalidad cribado vs. no cribado(2) Validez de FINDRISC para cribado(3) Cribado mediante FINDRISC para retrasar/disminuir incidencia de DM2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la modificación de estilos de vida (dieta y/o ejercicio) a las personas con prediabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/fuerte<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada(1)Moderada(2)Alta(3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1)Dieta vs. nada(2)Ejercicio vs. nada(3)Dieta+ ejercicio vs. varios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere no prescribir fármacos de forma rutinaria en las personas con prediabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/débil<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja(1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1)Fármacos vs. placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar metformina en personas con prediabetes, que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan obesidad grado 2 (IMC ≥ 35kg/m2) o historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A favor/débil<elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada(1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(1)Metformina vs. placeboLa metformina no tiene indicación en prediabetesLos fármacos tienen efectos adversos. La prevención primaria con fármacos promueve la medicalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836964.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la Glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Cribado de prediabetes y DM2 cada 4 años, mediante GB, a partir de los 45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Cribado de DM2 anual mediante GB en personas de riesgo, definidas por antecedentes familiares de primer grado, hipertensión, hiperlipemia, obesidad, esteatosis hepática no alcohólica, tratamientos con fármacos hiperglucemiantes (antipsicóticos, corticoides, etc.), diabetes gestacional o patología obstétrica previas, GBA o ITG, hiperandrogenismo funcional ovárico o etnias de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Si existe GB 110-125mg/dl, realizar una HbA1c (o TTOG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836968.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cribado en dos etapas mediante el test FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años, y entre los 25-39 años si existen factores de riesgo de DM2, y realizando la GB en segundo término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•< 15 puntos: repetir FINDRISC a los 4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•≥ 15 puntos: realizar GB: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Si no hay DM2 ni prediabetes: FINDRISC cada año y si es ≥ 15 realizar GB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Si hay prediabetes: HbA1c (o TTOG) y control anual con GB y HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836966.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias de cribado de prediabetes y diabetes" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa." 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Glucemia en plasma venoso al azar ≥ 200mg/dl con síntomas típicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prediabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• HbA1c 6-6,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Glucemia basal en ayunas 110- 125mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Glucemia a las 2 horas del TTOG 140-199mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836965.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "La ADA recomienda un valor de 5,7% para el diagnóstico de prediabetes, mientras que el NICE y el grupo de trabajo de la SED recomienda el 6% (límite superior de la normalidad para valores de HbA1c normalizados DCCT-NGSP)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "La ADA recomienda un valor de 100mg/dl como límite superior de la normalidad." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MEV: Modificación del estilo de vida basada en dieta y ejercicio; DPS: Diabetes Prevention Study; DPP: Diabetes Prevention Program; IDPP: Indian Diabetes Prevention Program; DE-PLAN: Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and nutritional intervention.Tomado de Umpierrez GE y Pasquel FJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESTUDIOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración media de la intervención (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducción de riesgo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento posterior (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducción de riesgo durante el seguimiento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malmö, Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVControl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Da-Qing, China<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DietaEjercicioDieta y ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">130141126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">314642 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DPS, Finlandia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVControl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">265257 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DPP, USA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVMetforminaPlacebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">107910731082 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5831 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Japanese Lifestyle Intervention Trial, Japón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVControl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">102356 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IDPP, India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVMetforminaMEV y Metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133133129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,526,428,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DE-PLAN, España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MEVControl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">333219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836967.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos aleatorizados sobre modificación de estilos de vida en pacientes con prediabetes" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACT-NOW: Actos Now for the prevention of diabetes; CANOE: low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus; DPP: Diabetes Prevention Program; DREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication; NAVIGATOR: Long-term Study of Nateglinide+Valsartan to Prevent or Delay Type II Diabetes Mellitus and Cardiovascular Complications; ORIGIN: Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention; STOP-NIDDM: STOP-Non insulin-Dependent Diabetes Mellitus; XENDOS:XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects.GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia a la glucosa; ND: no definido; NNT: número necesario para tratar; RR: Reducción del Riesgo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada DM2 (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DPP (2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1073 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metformina 850mg dos veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 vs. 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DREAM (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2365 ITG y/o GBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rosiglitazona 8mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 vs. 11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACT-NOW (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">303 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pioglitazona 15 a 45mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,7 vs. 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CANOE (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rosiglitazona 2mg+ metformina 500mg, dos veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39,4 vs. 13,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">STOP-NIDDM (2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">714 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acarbosa 50 a 100mg tres veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 vs. 32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ORIGIN (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6264 ITG o GBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">#</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 vs. 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAVIGATOR (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4645 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nateglinida 60mg, tres veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 vs. 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XENDOS (2004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">350 ITG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Orlistat 120mg tres veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,8 vs. 18,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab836963.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "&" "nota" => "Número de pacientes tratados con el fármaco correspondiente." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => 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ARTÍCULO ESPECIAL

Consensus on the detection and management of prediabetes. Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes Society

Manel Mata-Cases

Autor para correspondencia

manelmatacases@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Sara Artola, Javier Escalada, Patxi Ezkurra-Loyola, Juan Carlos Ferrer-García, José Antonio Fornos, Juan Girbés, Itxaso Rica, en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes ◊

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n&#58; concepto y definici&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino de &#171;prediabetes&#187;&#44; tambi&#233;n llamado &#171;hiperglucemia intermedia&#187; o &#171;disglicemia&#187;&#44; incluye la presencia de una glucemia basal alterada &#40;GBA&#41;&#44; de una intolerancia a la glucosa &#40;ITG&#41; o de ambas condiciones a la vez &#40;GBA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ITG&#41;&#44; situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; y de sufrir complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La GBA&#44; definida entre los m&#225;rgenes de 110-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#8211;OMS&#8211; y de 100-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl seg&#250;n la American Diabetes Association &#8211;ADA&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es una situaci&#243;n intermedia entre la glucemia basal &#40;GB&#41; normal y la diabetes&#46; La ITG se define como una glucemia plasm&#225;tica en sangre venosa entre 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Actualmente no existe una denominaci&#243;n de consenso para la prediabetes en funci&#243;n de la hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41;&#58; la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5&#44;7 y 6&#44;4&#37;&#44; mientras que el National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> propone el intervalo de 6 a 6&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prediabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresi&#243;n es evitable&#46; M&#225;s de la mitad de los europeos mantiene una situaci&#243;n de GBA o ITG hasta el final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0&#44;7&#37; por a&#241;o en las personas con niveles normales de glucosa&#44; y entre el 5-10&#37; por a&#241;o&#44; en las que tienen GBA o ITG&#46; Aquellos con GBA e ITG simult&#225;neamente presentan el doble de probabilidades de desarrollar DM2&#44; que quienes tienen solo una de las dos situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es posible retroceder de un estado prediab&#233;tico a la normalidad&#46; Se ha demostrado que durante un per&#237;odo de 3-5 a&#241;os&#44; alrededor del 25&#37; de los individuos progresan a DM2&#44; el 25&#37; retornan a un estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50&#37; permanece en el estado prediab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos del estudio <a href="mailto:Di@bet.es">Di&#64;bet&#46;es</a>&#44; un 14&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n adulta estudiada padece alg&#250;n tipo de prediabetes&#58; GBA &#40;110-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; 3&#44;4&#37;&#59; ITG 9&#44;2&#37; y ambas 2&#44;2&#37;&#44; despu&#233;s de ajustarlas por edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo ha realizado una revisi&#243;n narrativa de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y publicaciones relacionadas con la detecci&#243;n de prediabetes y su tratamiento para prevenir la diabetes&#44; con los siguientes criterios de estrategia de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; prediabetes &#40;MESH&#41; y texto libre&#59; clinical query&#58; diagn&#243;stico y reglas de predicci&#243;n cl&#237;nica en las bases MEDLINE &#40;Ovid&#41;&#44; Embase &#40;Ovid&#41; y Cochrane &#40;Willey&#41; de 2008 a marzo 2014&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE &#40;Grading of Recommendations&#44; Assesment&#44; Developement and Evaluation&#41; &#40;<a href="http://www.gradeworkinggroup.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;</a>&#41;&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">Anexo 1</a> &#40;disponible en la web&#41; se puede ver la clasificaci&#243;n del sistema GRADE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Detecci&#243;n de prediabetes</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategias de cribado de diabetes y prediabetes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias estrategias para el cribado de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que permiten detectar situaciones de prediabetes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;cribado oportunista&#187;&#44; mediante la realizaci&#243;n de glucemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2 &#40;por ejemplo a partir de una edad o de un &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#41;&#46; Esta estrategia permite conocer una situaci&#243;n de prediabetes prevalente&#44; as&#237; como una diabetes no diagnosticada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de &#171;reglas de predicci&#243;n cl&#237;nica&#187; para la detecci&#243;n de personas con riesgo de DM2 y prediabetes&#44; a trav&#233;s de registros de bases de datos o historia cl&#237;nica informatizada &#40;alertas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de &#171;escalas de riesgo o cuestionarios&#187; para la detecci&#243;n de prediabetes y DM2 como sistemas de detecci&#243;n primaria para identificar subgrupos de la poblaci&#243;n en los que&#44; en una segunda etapa&#44; la prueba de glucemia puede ser realizada de manera m&#225;s eficiente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectividad del cribado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la supuesta eficacia del cribado se ha basado en modelos matem&#225;ticos que estimaban la disminuci&#243;n de mortalidad y de complicaciones relacionada con la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mejor evidencia la proporcionan los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; en los que se eval&#250;a el cribado como intervenci&#243;n y las variables de resultado son la disminuci&#243;n de la morbimortalidad atribuida a la condici&#243;n que se quiere cribar&#46; Recientemente se han publicado 2 estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que eval&#250;an la eficacia del cribado y en los que no se han mostrado reducciones significativas en la morbimortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; la evidencia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudiciales del cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio la estrategia de cribado habitual &#40;oportunista&#44; con determinaci&#243;n de la GB en funci&#243;n de la edad y de otros factores de riesgo&#41; no ha sido evaluada mediante ECA&#46; Un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atenci&#243;n primaria entre 1996 y 2007&#44; con datos de 335 centros de salud&#44; de los que se eligieron aleatoriamente las historias de 33&#46;506 pacientes&#44; muestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular ha mejorado mucho&#44; incluyendo la media de hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41;&#59; asimismo&#44; se ha reducido de forma significativa la prevalencia de complicaciones&#44; sobre todo microvasculares pero tambi&#233;n macrovasculares&#46; Estos datos&#44; junto con la existencia de intervenciones efectivas tanto en prediabetes como en DM2&#44; pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cribado oportun&#237;stico&#44; especialmente en personas con factores de riesgo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hay pruebas s&#243;lidas que apoyen la eficacia del cribado de DM2 en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#44; pero no puede descartarse su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2&#44; por lo que en un reciente documento del National Screening Committee Norteamericano se recomienda mantener el cribado oportun&#237;stico dentro del contexto de la valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Validez de reglas de predicci&#243;n cl&#237;nica &#40;RPC&#41; y test de FINDRISC</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de mejorar la identificaci&#243;n de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de someterlos sistem&#225;ticamente a pruebas de laboratorio &#40;TTOG&#44; HbA1c o GB&#41;&#44; se han publicado multitud de estudios de validaci&#243;n de RPC&#46; Hemos encontrado varias revisiones sistem&#225;ticas de diferentes RPC y de distintas estrategias de cribado&#44; algunas de ellas en 2 etapas&#46; Resulta imposible hacer una valoraci&#243;n comparativa entre ellas y dar un estimador com&#250;n&#44; por su variabilidad en numerosos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Todas coinciden en afirmar que las RPC han de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar&#44; pero parece que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC &#40;Finnish Diabetes Risk Score&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">Anexo 2</a>&#44; disponible en la web&#41; como el de mejor rendimiento diagn&#243;stico&#46; El cuestionario FINDRISC&#44; basado en los resultados en la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 a&#241;os fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro&#46; Se trata de un test de 8 &#237;tems que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en la poblaci&#243;n general y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no detectada&#44; intolerancia a la glucosa y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Se trata de una alternativa al TTOG que se considera un procedimiento de cribado invasivo&#44; costoso y que consume mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de validaci&#243;n del FINDRISC realizados en Espa&#241;a existe cierta controversia acerca de cu&#225;l es el mejor punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad del FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos&#44; con un valor predictivo positivo de 22&#44;2&#37; y un valor predictivo negativo del 95&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En cambio&#44; en el ensayo cl&#237;nico DE-PLAN de prevenci&#243;n de la diabetes&#44; el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> que es el recomendado por las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a propuesta de los autores del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y por tanto el recomendado en este documento&#46; En el estudio DE-PLAN el &#225;rea bajo la curva ROC determin&#243; el valor igual o superior a 14 como el mejor para detectar diabetes con una sensibilidad del 75&#44;9&#37; y una especificidad del 52&#44;3&#37; y para la prediabetes del 65&#44;8 y 56&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; El valor predictivo negativo para diabetes fue del 95&#44;5 y del 78&#44;4&#37; para la prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran limitaci&#243;n para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC y que la medici&#243;n del per&#237;metro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio&#46; En nuestro medio el cribado de la diabetes se realiza habitualmente mediante la determinaci&#243;n de la GB en el contexto de la detecci&#243;n o seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones de cribado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda realizar el c&#225;lculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada 3-5 a&#241;os en personas a partir de los 40 a&#241;os&#44; y tambi&#233;n entre los 25-39 a&#241;os&#44; en caso de presencia de factores de riesgo de DM2 o raza china o negra&#46; El Canadian Task Force on Preventive Health Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomienda tambi&#233;n cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 a&#241;os&#44; con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilizaci&#243;n de HbA1c como prueba diagn&#243;stica tras el FINDRISC&#46; En cambio la ADA&#44; recomienda la GB cada cuatro a&#241;os en pacientes mayores de 45 a&#241;os y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras sopesar las ventajas e inconvenientes de ambas opciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; el grupo de trabajo recomienda una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 a&#241;os en personas a partir de 40-45 a&#241;os y una frecuencia anual en personas con alto riesgo de padecer DM2&#46; Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad&#44; se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro a&#241;os en mayores de 45 a&#241;os&#44; dentro del contexto de detecci&#243;n de otros factores de riesgo cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 a&#241;os a partir de los 40 a&#241;os y la GB cuando la puntuaci&#243;n obtenida sea mayor o igual a 15 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza el cribado&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">Anexo 2</a> se muestra el test de FINDRISC tal como aparece en la p&#225;gina web de la revista Diabetes&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;<a href="http://www.revistadiabetes.org/test.asp">www&#46;revistadiabetes&#46;org&#47;test&#46;asp</a>&#41;&#44; lo que permite que la poblaci&#243;n general pueda acceder al test tanto a trav&#233;s de diferentes p&#225;ginas web como de otros servicios&#44; como por ejemplo en las farmacias comunitarias&#44; y si este es positivo&#44; recomendar al paciente que contacte con los servicios sanitarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico y control de la prediabetes</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos diagn&#243;sticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal &#40;en ayunas&#41;&#44; la glucemia a las dos horas de un TTOG con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa y&#47;o mediante determinaci&#243;n de HbA1c&#46; Cada prueba tiene sus ventajas y sus desventajas en t&#233;rminos de conveniencia&#44; coste y reproducibilidad&#46; La HbA1c fue incluida por la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el 2009 para el diagn&#243;stico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas&#58; no precisa de ayuno previo&#44; tiene una mayor estabilidad preanal&#237;tica y ausencia de alteraciones d&#237;a a d&#237;a en periodos de enfermedad o estr&#233;s&#46; La HbA1c adem&#225;s&#44; es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Entre las desventajas se encuentran su coste&#44; el dif&#237;cil acceso a la prueba en determinadas &#225;reas del mundo y la correlaci&#243;n inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan alteraciones en la vida media eritrocitaria o m&#225;s discutido&#44; en algunas etnias&#46; Algunos autores recomiendan la realizaci&#243;n del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos ser&#225;n diagnosticados de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a> y porque la glucemia posprandial determinada por TTOG se ha correlacionado tambi&#233;n con la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo su coste elevado&#44; el tiempo consumido por profesionales y pacientes y su gran variabilidad&#44; la han relegado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y ha sido desplazada por la GB y la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46; Finalmente&#44; debemos se&#241;alar que la GBA&#44; la ITG y la HbA1c identifican poblaciones diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Tambi&#233;n en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG permite detectar un mayor n&#250;mero de pacientes con diabetes que la GB o la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por lo que cuando los valores de GB y HbA1c no son concluyentes o normales ser&#237;a recomendable realizar el TTOG en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos de diabetes y prediabetes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; A pesar de que la ADA recomienda valores de HbA1c 5&#44;7&#37; y GB 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para el diagn&#243;stico de prediabetes&#44; el grupo de trabajo ha optado por los valores de GB de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;criterio de la OMS 2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y de HbA1c del 6&#37; &#40;l&#237;mite superior de la normalidad seg&#250;n el m&#233;todo DCCT&#47;NGSP&#41; tal como propone el NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagn&#243;stico de HbA1c para la prediabetes por no haber suficientes evidencias para recomendar uno u otro punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Al igual que la OMS en su informe de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> un grupo de trabajo de la EASD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; tambi&#233;n recomend&#243; mantener el valor de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl como l&#237;mite superior de la normalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n de otros factores de riesgo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos factores de riesgo asociados a la diabetes est&#225;n asociados a la prediabetes&#44; la obesidad &#40;especialmente visceral o abdominal&#41;&#44; la dislipemia con triglic&#233;ridos elevados y&#47;o colesterol-HDL reducido y la hipertensi&#243;n arterial&#46; Debemos controlar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Peso</span>&#58; debe determinarse en cada visita y calcular el IMC&#46; Tambi&#233;n se recomienda medir el per&#237;metro de la cintura&#44; pues la obesidad central es un predictor de riesgo cardiovascular elevado y de riesgo de diabetes&#46; En general se considera un valor de riesgo elevado 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los varones y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las mujeres&#44; excepto en personas de origen asi&#225;tico que se reduce a 90 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente &#40;criterios de obesidad central del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; 2005&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s estos criterios han sido asumidos por la Estrategia NAOS &#40;estrategia para la nutrici&#243;n&#44; actividad f&#237;sica y prevenci&#243;n de la obesidad&#44; <a href="http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/que_es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;naos&#46;aesan&#46;msssi&#46;gob&#46;es&#47;naos&#47;estrategia&#47;que&#95;es&#47;</a>&#41;&#44; que establece dos niveles de riesgo&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo aumentado&#58; hombres&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y mujeres&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo muy aumentado&#58; hombres&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y mujeres&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la intervenci&#243;n diet&#233;tica individualizada&#44; en pacientes con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> debe considerarse la posibilidad de la cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; La prescripci&#243;n de f&#225;rmacos antiobesidad como Orlistat&#44; puede ser una ayuda para algunos pacientes&#44; aunque su eficacia es limitada a largo plazo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial</span>&#58; las recomendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes&#44; con un objetivo de presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg seg&#250;n el JNC 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque las sociedades europeas de cardiolog&#237;a y diabetes mantienen el corte en 140&#47;85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la ADA en 140&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipemia</span>&#58; se recomienda un perfil lip&#237;dico anual&#46; Las sociedades cient&#237;ficas proponen la utilizaci&#243;n del colesterol LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia&#44; quedando el colesterol no-HDL como objetivo secundario y el l&#237;mite depender&#225; de si se trata de prevenci&#243;n primaria o secundaria&#44; sin que haya ninguna indicaci&#243;n espec&#237;fica para los pacientes con prediabetes&#44; por lo que hemos asumido los criterios aplicados a los pacientes con DM2&#46; As&#237;&#44; la ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y las sociedades europeas de cardiolog&#237;a y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> proponen para la DM2 un objetivo general de colesterol LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; opcionalmente&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en pacientes con enfermedad cardiovascular o bien una reducci&#243;n del LDL del 30-40&#37; &#40;ADA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o incluso superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el tratamiento con estatinas&#46; Aunque las estatinas se han asociado a un aumento del riesgo de diabetes en poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#44; los beneficios del tratamiento superan con creces este inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span>&#58; debe registrarse en la historia cl&#237;nica de todos los pacientes y ofrecer al paciente un programa activo para dejar de fumar&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo cardiovascular</span>&#58; se recomienda realizar el c&#225;lculo de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 a&#241;os&#46; En nuestro medio se utilizan las escalas de Framingham&#44; Regicor &#40;Framingham calibrada en la provincia de Girona&#41; y SCORE calibrada para Espa&#241;a&#46; Estas &#250;ltimas son las recomendadas por la SEH-LELHA y la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n&#44; mientras que las Regicor son las utilizadas por la historia informatizada en Catalu&#241;a y otras comunidades aut&#243;nomas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H&#225;bitos nutricionales</span>&#58; debe incluir la ingesta cal&#243;rica total diaria y la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad f&#237;sica</span>&#58; debe recogerse el nivel de actividad f&#237;sica en todos los individuos con prediabetes&#44; utilizando cuestionarios sencillos o mediante pod&#243;metros&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la prediabetes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general es intentar revertir la condici&#243;n de prediabetes y evitar que evolucione a diabetes&#46; Los objetivos espec&#237;ficos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir una reducci&#243;n de un 5-10&#37; de peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el sujeto realice una actividad f&#237;sica de moderada intensidad &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;d&#237;a&#41;&#44; al menos 5 d&#237;as a la semana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener una glucemia basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Varios estudios prospectivos importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32-42</span></a> y revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a> concluyen que la conversi&#243;n de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un r&#233;gimen de tratamiento basado en la dieta y el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32-42</span></a>&#44; obteni&#233;ndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el 28&#37; en el &#171;Indian Study&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> hasta el 67&#37; en el &#171;Japanese study&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan los resultados de ensayos cl&#237;nicos en los que se eval&#250;a la eficacia de la modificaci&#243;n de los estilos de vida en personas con prediabetes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso es el factor determinante en la prevenci&#243;n de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; aunque en el estudio PREDIMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> se concluye que la dieta mediterr&#225;nea reduce la aparici&#243;n de DM2 hasta un 40&#37;&#44; sin necesidad de reducci&#243;n de peso &#40;efecto cualitativo de la dieta&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> incluy&#243; un total de 22 estudios con desenlaces evaluados al menos tras 12 meses de una intervenci&#243;n clasificada como prevenci&#243;n primaria no farmacol&#243;gica y dio como resultado una p&#233;rdida de 2&#44;71 kg de peso &#40;IC&#58;95&#37; - 4&#44;22 a 1&#44;19&#41; en el grupo de intervenci&#243;n respecto al grupo control&#46; Traducido en t&#233;rminos de prevenci&#243;n&#44; seg&#250;n los resultados del estudio DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; cada Kg de peso reducido se traslada a una reducci&#243;n de un 16&#37; en la incidencia de diabetes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una descripci&#243;n pormenorizada de las intervenciones realizadas y las publicaciones resultantes est&#225; disponible en las p&#225;ginas web oficiales de los estudios DPP <a href="http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/">http&#58;&#47;&#47;diabetes&#46;niddk&#46;nih&#46;gov&#47;dm&#47;pubs&#47;preventionprogram&#47;</a> y PREDIMED <a href="http://www.predimed.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;predimed&#46;es&#47;</a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los costes econ&#243;micos&#44; las intervenciones sobre los estilos de vida &#40;dieta y ejercicio&#41; se han mostrado cl&#237;nicamente efectivas y coste-efectivas en frenar la progresi&#243;n a diabetes&#44; tal como se determin&#243; en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica del Health Technology Assessment Programme brit&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha publicado el an&#225;lisis de coste-efectividad del estudio DE-PLAN-CAT&#95;PREDICE en Catalu&#241;a que tambi&#233;n lo corrobora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En este estudio&#44; con una reducci&#243;n de la incidencia de diabetes del 36&#44;5&#37; la intervenci&#243;n intensiva fue coste-efectiva&#44; siendo el incremento del coste por participante frente a la intervenci&#243;n est&#225;ndar de 106 &#8364; en la intervenci&#243;n individual y de solo 10 &#8364; en la intervenci&#243;n grupal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Finalmente&#44; la intervenci&#243;n intensiva comport&#243; un sobrecoste de 3&#46;243 &#8364; por a&#241;o de vida ganado ajustado por calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la reducci&#243;n de complicaciones cr&#243;nicas de la diabetes&#44; en el estudio Da Qing&#44; en poblaci&#243;n china&#44; la intervenci&#243;n diet&#233;tica durante 6 a&#241;os en pacientes con ITG&#44; y seguidos durante 20 a&#241;os una vez finalizado el ensayo cl&#237;nico&#44; supuso una reducci&#243;n del 47&#37; de la retinopat&#237;a diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; del 29&#37; en la mortalidad cardiovascular y del 41&#37; en la mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se trata del primer estudio que ha reportado beneficios en t&#233;rminos de eventos mayores y&#44; aunque al tratarse de poblaci&#243;n china sus resultados pueden ser dif&#237;ciles de extrapolar a otras poblaciones&#44; refuerzan la necesidad de promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Modificaci&#243;n de los estilos de vida</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bajos &#237;ndices de cumplimiento terap&#233;utico impulsan a plantear abordajes distintos&#44; en los que se intenta transferir gradualmente la responsabilidad del cuidado de la diabetes a la persona afectada&#46; Este proceso recibe el nombre de empoderamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">empowerment&#41;</span> y b&#225;sicamente consiste en darle la informaci&#243;n y las habilidades necesarias al sujeto afecto para que se convierta en su propio gestor&#44; involucr&#225;ndole plenamente en el proceso terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n terap&#233;utica continuada y sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> tiene por objetivo formar a los pacientes mediante programas educativos adecuados en la autogesti&#243;n&#44; en la adaptaci&#243;n del tratamiento a su propia enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana&#46; Asimismo&#44; contribuye a reducir los costes de la atenci&#243;n sanitaria de larga duraci&#243;n para los pacientes y la sociedad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reducci&#243;n de peso en personas con sobrepeso u obesidad</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para perder peso son necesarias dietas con restricci&#243;n cal&#243;rica&#44; ya sean bajas en hidratos de carbono&#44; bajas en grasas con restricci&#243;n de hidratos de carbono o la dieta mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29&#44;42</span></a>&#46; Esta &#250;ltima es m&#225;s equilibrada&#44; aporta &#225;cidos grasos omega-3 y fibra y tiene numerosos beneficios metab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso efectiva y duradera es aquella que se produce lentamente y de forma progresiva&#46; Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal&#44; manteniendo la masa muscular y debe adaptarse al tipo de vida del individuo&#46; Tras la consecuci&#243;n del peso adecuado es necesario su mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta&#47;ejercicio&#44; que constituye con toda seguridad la mayor dificultad&#46; Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la pr&#225;ctica de ejercicio y reforzarlos peri&#243;dicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Alimentaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general es realizar una alimentaci&#243;n equilibrada y cardiosaludable que aporte todos los nutrientes y la energ&#237;a necesaria para evitar carencias&#46; La dieta mediterr&#225;nea es un buen modelo a seguir&#46; La principal caracter&#237;stica de la alimentaci&#243;n en el paciente con prediabetes es el control de la cantidad de hidratos de carbono de absorci&#243;n r&#225;pida &#40;az&#250;car&#44; dulces&#44; zumos&#44; etc&#46;&#41; y la limitaci&#243;n de las grasas saturadas &#40;carnes rojas&#44; embutidos&#44; boller&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se debe estimular el consumo de frutas&#44; vegetales&#44; legumbres&#44; cereales integrales y l&#225;cteos desnatados&#46; El aceite de oliva&#44; preferiblemente virgen extra&#44; deber&#237;a ser la principal fuente de grasa por su calidad nutricional&#44; pero tambi&#233;n son recomendables los frutos secos o las aceitunas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer una prescripci&#243;n individualizada de ejercicio estableciendo las caracter&#237;sticas generales del ejercicio aer&#243;bico&#58;<span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Nivel de intensidad</span>&#58; debe estar entre el 60-75&#37; de lo que se denomina el nivel de reserva cardiaca&#46; Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Sports Medicine</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> recomienda utilizar la f&#243;rmula de Karvonen&#46; Esta f&#243;rmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo&#44; lo que permite ajustar la intensidad conforme mejora la forma f&#237;sica de la persona&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; para un ejercicio a una intensidad del 60&#37; ser&#237;a&#58; REE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 &#40;FCmax - RR&#41;&#46; Siendo REE&#58; ritmo estimado en esfuerzo&#59; FCmax&#58; frecuencia cardiaca m&#225;xima &#40;220-edad&#41;&#59; RR&#58; ritmo en reposo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma m&#225;s simple pero menos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el &#171;Talking test&#187;&#46; En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la persona tenga dificultad para mantener una conversaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Frecuencia y progresi&#243;n</span>&#58; el ejercicio debe realizarse de forma continuada&#46;<span class="elsevierStyleItalic">c&#46; Duraci&#243;n&#58;</span> se recomienda un m&#237;nimo de 30 minutos al d&#237;a de ejercicio aer&#243;bico moderado&#44; realizado al menos 5 d&#237;as a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;52</span></a> o bien&#44; 90 minutos a la semana de ejercicio de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede realizarse una combinaci&#243;n de ejercicio aer&#243;bico y ejercicio de resistencia&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 5</a> se detallan los resultados de estudios en los que se eval&#250;a la eficacia de medicamentos en el tratamiento de la prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53-59</span></a>&#46; Actualmente en Europa&#44; ning&#250;n f&#225;rmaco incluye en su ficha t&#233;cnica la indicaci&#243;n de prevenci&#243;n de la diabetes&#44; a pesar de que en las recomendaciones de la ADA se justifica el uso de metformina en pacientes con prediabetes de riesgo muy elevado&#58; obesidad grave &#40;IMC &#8805; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para otros f&#225;rmacos&#44; la ADA considera que hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes&#44; debido a sus costes&#44; sus efectos secundarios o su efecto no persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de Phung et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> se analiza la eficacia de los antidiab&#233;ticos orales para revertir la hiperglucemia a normoglucemia&#46; Incluye 13 estudios con 11&#46;600 pacientes y muestra que el uso de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a la normalidad en comparaci&#243;n con el placebo&#47;control&#46; En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-glucosidasas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad&#44; mientras que biguanidas y sulfonilureas no alcanzan la significaci&#243;n estad&#237;stica en la regresi&#243;n a normoglucemia&#44; pero se observ&#243; un efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiab&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; se debe ser cauto al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos cl&#237;nicos&#44; ya que muchas de las intervenciones se han hecho en pacientes con intolerancia a la glucosa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c&#46; Finalmente se debe recordar que estar&#237;amos tratando una entidad asintom&#225;tica con f&#225;rmacos que pueden producir efectos adversos graves &#40;glitazonas&#41; o molestos &#40;acarbosa y meformina&#41; y que&#44; como se ha dicho previamente&#44; ninguno de ellos est&#225; autorizado en esta indicaci&#243;n en Europa&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">La prediabetes en el ni&#241;o y adolescente</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los 90 se observ&#243; un incremento notable del diagn&#243;stico de DM2 entre ni&#241;os y adolescentes obesos en poblaci&#243;n americana&#44; hasta el punto de etiquetar esta situaci&#243;n de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constitu&#237;a entre un 20 y 30&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de diabetes entre ni&#241;os en edad escolar y adolescentes americanos&#46; Los factores de riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron&#58; la presencia de una obesidad ex&#243;gena&#44; la edad puberal&#44; una raza no cauc&#225;sica&#44; la existencia de antecedentes familiares de DM2 y la aparici&#243;n de datos cl&#237;nicos de insulinorresistencia &#40;acantosis nigricans o s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> en el a&#241;o 2000 estableci&#243; unas indicaciones para hacer una detecci&#243;n precoz de DM2 en poblaci&#243;n infanto-juvenil asintom&#225;tica&#46; Propon&#237;a descartarla mediante una determinaci&#243;n basal de glucosa o un TTOG&#44; practicado cada dos a&#241;os en aquellos ni&#241;os y adolescentes obesos que asociara&#44; adem&#225;s&#44; 2 de los factores de riesgo anteriormente citados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio epidemiol&#243;gico americano STOPP-TD2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> fueron realmente alarmantes&#46; Mostraron que en el a&#241;o 2006 el 50&#37; de los ni&#241;os en edad escolar padec&#237;a sobrepeso u obesidad&#46; Al realizar un TTOG&#44; un 41&#37; de los ni&#241;os y adolescentes estaban en situaci&#243;n de prediabetes&#44; hecho que ten&#237;a una mayor prevalencia a mayor proporci&#243;n de obesidad y entre minor&#237;as raciales&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG en ni&#241;os y adolescentes europeos&#44; obesos&#44; de raza cauc&#225;sica sin que asociaran otros factores de riesgo a&#241;adido&#46; El resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en este grupo de pacientes que se sit&#250;a globalmente en torno al 10&#37; y&#44; en general&#44; se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevaci&#243;n de la glucemia basal&#44; siendo el diagn&#243;stico de DM2 anecd&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Aguayo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; en 2013 mostraron que en un grupo de 150 ni&#241;os y adolescentes obesos de raza cauc&#225;sica solo un 3&#37; ten&#237;a prediabetes y ninguno DM2&#46; S&#237;&#44; es un hecho rese&#241;able y com&#250;n en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes y su asociaci&#243;n a factores de riesgo cardiovascular&#44; entre otros hipertensi&#243;n y dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos datos en relaci&#243;n con el desarrollo de DM2 en pacientes pedi&#225;tricos obesos con prediabetes&#46; Weiss et al&#46; en 2003 mostraron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los hidratos de carbono en dos a&#241;os desarrollaba una DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; progresi&#243;n similar a la objetivada en la poblaci&#243;n adulta&#46; Los factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes fueron de nuevo&#44; la raza no cauc&#225;sica&#44; el mayor IMC basal y el aumento de peso en el tiempo de estudio&#44; a pesar del tratamiento instaurado&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ADA en el 2014<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha establecido las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un grado de recomendaci&#243;n E &#40;basado en la opini&#243;n de expertos&#41;&#44; en la poblaci&#243;n menor de 19 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Propone iniciar la detecci&#243;n a partir de los 10 a&#241;os de edad o en el inicio de la pubertad&#44; mediante la determinaci&#243;n de una HbA1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;glucemia basal o TTOG como alternativas en situaciones concretas de hemoglobinopat&#237;as o fibrosis qu&#237;stica&#41; y repetir la determinaci&#243;n cada 3 a&#241;os&#44; si se cumplen los supuestos planteados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 6</a>&#46; Para la estimaci&#243;n del sobrepeso u obesidad se recomienda utilizar las tablas de peso y talla en poblaci&#243;n infantil espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del planteamiento terap&#233;utico en pacientes en edad pedi&#225;trica&#44; obesos&#44; con resistencia insul&#237;nica&#44; prediabetes o DM2&#44; el tratamiento inicial se basa en modificar los h&#225;bitos de vida para reducir la obesidad a trav&#233;s de incentivar una alimentaci&#243;n m&#225;s saludable&#44; con un contenido cal&#243;rico adecuado para cada edad y un incremento de la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Este tipo de recomendaciones generales son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento&#46; No existen datos concluyentes en relaci&#243;n con la idoneidad de una terapia diet&#233;tica concreta en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Es importante se&#241;alar algunos aspectos espec&#237;ficos para ni&#241;os y adolescentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del n&#250;cleo familiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ni&#241;o no debe recibir una alimentaci&#243;n con un contenido cal&#243;rico inferior al adecuado para su edad&#44; salvo en situaciones excepcionales y bajo un control m&#233;dico estrecho&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la edad pedi&#225;trica y&#44; dado que los ni&#241;os est&#225;n en crecimiento&#44; mantener el peso corporal en muchas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y&#44; por lo tanto mejorar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacientes se sit&#250;e por debajo del rango de sobrepeso &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 85&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico en los ni&#241;os ha de ser incorporado a su vida habitual y cuando se programe&#44; elegir uno que le resulte atractivo y&#44; a ser posible lo pueda realizar en grupo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de plantearse metas alcanzables a medio plazo y de forma consensuada&#44; especialmente con los adolescentes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es el &#250;nico antidiab&#233;tico oral aprobado para pacientes con DM2 de edad superior a 10 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; no existen datos que hayan valorado la eficacia de dicho f&#225;rmaco en la prevenci&#243;n del desarrollo de DM2 en pacientes pedi&#225;tricos obesos con prediabetes y no est&#225; autorizada con esta indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; Imperatore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> estiman que la prevalencia de DM2 en poblaci&#243;n americana de edad inferior a 20 a&#241;os se cuadriplicar&#225; en el a&#241;o 2050 respecto a 2010 &#40;22&#46;820 casos en 2010 y 84&#46;136 en 2050&#41;&#44; seg&#250;n las cifras existentes y la evoluci&#243;n de la obesidad ex&#243;gena en su poblaci&#243;n&#46; La estimaci&#243;n m&#225;s optimista augura un incremento notable de personas j&#243;venes afectas de DM2 y&#44; por lo tanto&#44; su prevenci&#243;n ha de seguir siendo una prioridad de salud p&#250;blica&#46; Para ello se han de establecer estrategias eficaces de prevenci&#243;n de la obesidad infantil y de intervenci&#243;n primaria en ni&#241;os y adolescentes obesos con riesgo de desarrollar una DM2&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la poblaci&#243;n y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2&#46; Sin embargo&#44; es posible retroceder de un estado prediab&#233;tico a los valores normales de glucosa en sangre&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas&#44; mediante el test FINDRISC&#44; aunque no ha demostrado beneficios en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; puede contribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemente sus complicaciones cr&#243;nicas&#46; La detecci&#243;n y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la aparici&#243;n de DM2 y es una intervenci&#243;n coste-efectiva&#46; En situaciones de riesgo muy elevado &#40;IMC &#8805; 35 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#41; podr&#237;a ser &#250;til el tratamiento farmacol&#243;gico coadyuvante con metformina&#44; aunque ning&#250;n f&#225;rmaco tiene aprobada esta indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&#47;fuerza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidadde la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar como puntos de corte para definir prediabetes&#58; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl como glucemia basal plasm&#225;tica y 6&#37; como HbA1c &#40;seg&#250;n m&#233;todo DCCT&#47;NGSP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;d&#233;bil<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&#40;1&#41;Baja&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41;Incidencia&#47;prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica para Hba1c&#40;2&#41;Incidencia&#47;prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica para GB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro a&#241;os en mayores de 45 a&#241;os&#44; dentro del contexto de detecci&#243;n de otros factores de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;d&#233;bil<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41; Eficacia morbimortalidad cribado vs&#46; no cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 a&#241;os a partir de los 40 a&#241;os y la GB cuando la puntuaci&#243;n obtenida sea mayor o igual a 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;d&#233;bil<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&#40;1&#41;Moderada&#40;2&#41;Moderada&#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41;Eficacia morbimortalidad cribado vs&#46; no cribado&#40;2&#41; Validez de FINDRISC para cribado&#40;3&#41; Cribado mediante FINDRISC para retrasar&#47;disminuir incidencia de DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la modificaci&#243;n de estilos de vida &#40;dieta y&#47;o ejercicio&#41; a las personas con prediabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;fuerte<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&#40;1&#41;Moderada&#40;2&#41;Alta&#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41;Dieta vs&#46; nada&#40;2&#41;Ejercicio vs&#46; nada&#40;3&#41;Dieta&#43; ejercicio vs&#46; varios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere no prescribir f&#225;rmacos de forma rutinaria en las personas con prediabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;d&#233;bil<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41;F&#225;rmacos vs&#46; placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar metformina en personas con prediabetes&#44; que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan obesidad grado 2 &#40;IMC &#8805; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A favor&#47;d&#233;bil<span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1&#41;Metformina vs&#46; placeboLa metformina no tiene indicaci&#243;n en prediabetesLos f&#225;rmacos tienen efectos adversos&#46; La prevenci&#243;n primaria con f&#225;rmacos promueve la medicalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;Cribado de prediabetes y DM2 cada 4 a&#241;os&#44; mediante GB&#44; a partir de los 45 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;Cribado de DM2 anual mediante GB en personas de riesgo&#44; definidas por antecedentes familiares de primer grado&#44; hipertensi&#243;n&#44; hiperlipemia&#44; obesidad&#44; esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica&#44; tratamientos con f&#225;rmacos hiperglucemiantes &#40;antipsic&#243;ticos&#44; corticoides&#44; etc&#46;&#41;&#44; diabetes gestacional o patolog&#237;a obst&#233;trica previas&#44; GBA o ITG&#44; hiperandrogenismo funcional ov&#225;rico o etnias de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;Si existe GB 110-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; realizar una HbA1c &#40;o TTOG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;Si existe diabetes&#58; tratamiento de DM2 y seguimiento cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cribado en dos etapas mediante el test FINDRISC cada 4 a&#241;os a partir de los 40 a&#241;os&#44; y entre los 25-39 a&#241;os si existen factores de riesgo de DM2&#44; y realizando la GB en segundo t&#233;rmino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;&#60; 15 puntos&#58; repetir FINDRISC a los 4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226;&#8805; 15 puntos&#58; realizar GB&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Si no hay DM2 ni prediabetes&#58; FINDRISC cada a&#241;o y si es &#8805; 15 realizar GB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Si hay prediabetes&#58; HbA1c &#40;o TTOG&#41; y control anual con GB y HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; Si existe diabetes&#58; tratamiento de DM2 y seguimiento cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes tipo 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; HbA1c &#8805; 6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glucemia basal en ayunas &#8805; 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glucemia a las 2 horas del TTOG &#8805; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos determinaciones en d&#237;as distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permiten establecer el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glucemia en plasma venoso al azar &#8805; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con s&#237;ntomas t&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prediabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; HbA1c 6-6&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glucemia basal en ayunas 110- 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glucemia a las 2 horas del TTOG 140-199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESTUDIOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n media de la intervenci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n de riesgo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento posterior &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n de riesgo durante el seguimiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malm&#246;&#44; Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVControl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Da-Qing&#44; China<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DietaEjercicioDieta y ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130141126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">314642&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DPS&#44; Finlandia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVControl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">265257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DPP&#44; USA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVMetforminaPlacebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107910731082&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5831&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Japanese Lifestyle Intervention Trial&#44; Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVControl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102356&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IDPP&#44; India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVMetforminaMEV y Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133133129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;526&#44;428&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DE-PLAN&#44; Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MEVControl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">333219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#38;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada DM2 &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DPP &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1073 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 vs&#46; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DREAM &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2365 ITG y&#47;o GBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rosiglitazona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 vs&#46; 11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ACT-NOW &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">303 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pioglitazona 15 a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7 vs&#46; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CANOE &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rosiglitazona 2mg&#43; metformina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; dos veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;4 vs&#46; 13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">STOP-NIDDM &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">714 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acarbosa 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 vs&#46; 32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ORIGIN &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6264 ITG o GBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glargina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 vs&#46; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAVIGATOR &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4645 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nateglinida 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tres veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 vs&#46; 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">XENDOS &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">350 ITG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Orlistat 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;8 vs&#46; 18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia familiar de DM2 en familiares de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> o 2&#46;&#176; grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Componente racial de riesgo&#58; indios americanos&#44; afroamericana&#44; latina&#44; americanos asi&#225;ticos y poblaci&#243;n de las islas del Pac&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de signos derivados o relacionados con una insulinorresistencia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span>&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia&#44; ovario poliqu&#237;stico o antecedente de haber nacido peque&#241;o para la edad gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia materna de diabetes o de diabetes gestacional en el embarazo del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11343230
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.avdiab.2014.10.007

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2024 Octubre	397	46	443
2024 Septiembre	638	17	655
2024 Agosto	502	20	522
2024 Julio	522	36	558
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2024 Mayo	684	23	707
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2024 Febrero	617	38	655
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2023 Noviembre	622	47	669
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