Análogos de insulina humana en el tratamiento de las pacientes diabéticas gestantes

Resumen

En la diabetes gestacional, los análogos de insulina de absorción rápida permiten un mejor control de la glucemia posprandial: el tratamiento con insulina lispro (ILisp) permite alcanzar valores casi normales a los 60 min de la ingesta; la ILisp no atraviesa la placenta. El estudio realizado con insulina aspart (IAsp) indica que la IAsp es igualmente segura y efectiva que la insulina regular (IReg), si bien los controles posprandiales son mejores con IAsp. No hay estudios publicados con insulina glulisina ni con análogos de acción lenta. En la diabetes pregestacional, los estudios publicados se centran en pacientes con diabetes tipo 1: las pacientes tratadas con ILisp frente a IReg presentaron valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) significativamente menores en el segundo y tercer trimestres, y en el momento del parto. En las pacientes tratadas con IAsp, los valores de HbA_1c fueron significativamente mejores al confirmarse la gestación (el 7,0 frente al 8,6%; p < 0,05) durante ésta y en el momento del parto (el 5,8 frente al 6,7%; p < 0,05). Los incrementos posprandiales de glucemia (valores medios de las 2 h posdesayuno + almuerzo + cena) fueron significativamente menores con IAsp que con IReg en el primer trimestre (0,73 frente a 1,49 mM; p < 0,003) y en el tercer trimestre (1,10 frente a 1,50 mM; p < 0,044). Las pacientes que resultaron gestantes después del período de estricto control preconcepcional tratadas con IAsp tuvieron una menor incidencia y gravedad de episodios hipoglucémicos antes, durante la gestación y en el posparto inmediato, comparadas con la pacientes tratadas con IReg. La correlación observada entre los valores de anticuerpos antiinsulina maternos y los detectados en el cordón umbilical en pacientes tratadas con ambas insulinas indican la existencia de una trasferencia de dichos anticuerpos a través de la barrera placentaria. No tenemos evidencias que apoyen la trasferencia de IAsp a través de la placenta. En relación con los acontecimientos perinatales, la IAsp es segura y efectiva al igual que la IReg, con una fuerte tendencia a menos partos prematuros en las pacientes tratadas con IAsp.

En relación con los análogos de acción lenta comentamos el primer estudio realizado. Se trata de un estudio aleatorizado para demostrar la no inferioridad en términos de eficacia y la seguridad de la insulina detemir (IDet) comparada con la NPH (neutral protamine Hagedorn) (utilizando en ambos brazos del estudio IAsp como insulina prandial). El valor estimado de HbA_1c en la 36 semana fue del 6,27% con IDet y del 6,33% con NPH. La IDet no fue inferior ni tampoco superior a la NPH. La incidencia de hipoglucemias fue similar en ambos grupos durante todo el embarazo. La glucemia en ayunas fue significativamente mejor con IDet frente a NPH, tanto a las 24 (96,8 frente a 113,8 mg/dl; p = 0,012) como a las 36 semanas de gestación (85,7 frente a 97,4 mg/dl; p = 0,017). No se detectan diferencias entre los 2 grupos en lo relativo a deterioro de la retinopatía. El incremento ponderal durante la gestación fue prácticamente idéntico: 11,5 kg en el grupo tratado con IDet y 11,0 kg en el de NPH. En relación con los acontecimientos perinatales (mortalidad y morbilidad), la IDet es segura y efectiva en un plano de igualdad con la NPH. Parece evidente, a la luz de la experiencia acumulada, que las pacientes tratadas con IDet como análogo de acción lenta no deben ser transferidas a NPH a la hora de planificar una gestación o durante ésta. No hay estudios similares al comentado que se hayan realizado con insulina glargina.

Abstract

In gestational diabetes, rapid-acting insulin analogues improve postprandial glycemic control: treatment with insulin lispro (ILisp) achieves near-normal values 60 min after intake; ILisp does not cross the placenta. A study conducted with insulin aspart (IAsp) suggests that IAsp is as safe and effective as regular insulin (IReg), although postprandial control is better with IAsp. There are no published studies with insulin glulisine or slow-acting analogues.

Published studies on pre-gestational diabetes are focused on patients with type 1 diabetes: patients treated with ILisp vs IReg had significantly lower HbA1c values in the second and third quarters and at the time of delivery. In patients treated with IAsp, HbA1c values were significantly better when pregnancy was confirmed (7.0% vs. 8.6%, p < 0.05), during pregnancy and at the time of delivery (5.8% vs. 6.7%, p < 0.05). Postprandial glucose increases (mean values 2h after breakfast + lunch + dinner) were significantly lower with IAsp than with IReg in the first quarter (0.73 vs 1.49 mM, p < 0.003) and in the third quarter (1.10 vs 1.50 mM, p < 0.044).

Patients treated with IAsp who become pregnant after a strict pre-conception control period had a lower incidence and severity of hypoglycemic episodes before and during pregnancy and in the immediate postpartum than did patients treated with IReg. The correlation observed between levels of maternal anti-insulin antibodies and those detected in the umbilical cord in patients treated with both types of insulin suggests that these antibodies can transfer through the placental barrier. We have no evidence supporting the transfer of IAsp through the placenta. In terms of perinatal events, IAsp is as safe and effective as IReg, with a strong tendency to fewer preterm births in patients treated with IAsp.

The first study conducted in slow-acting analogues was a randomized trial to prove the non-inferiority of insulin determir (IDet) in terms of efficacy and safety compared with NPH insulin (used in both arms of the study, with IAsp as prandial insulin). The estimated value of HbA1c at week 36 was 6.27% with IDet and 6.33% with NPH. IDet was neither inferior nor superior to NPH. The incidence of hypoglycemia was similar in both arms throughout pregnancy. Fasting blood glucose was significantly better with IDet vs NPH both at 24 weeks (96.8 mg/dl vs. 113.8 mg/dl, p = 0.012) and 36 weeks of gestation (85.7 mg/dl vs. 97.4 mg/dl, p = 0.017). No differences between the two groups in retinopathy worsening were detected.

The weight increase during pregnancy was virtually identical: 11.5 kg in the group treated with IDet and 11.0 kg in that treated with NPH. In terms of perinatal events (mortality and morbidity) IDet is as safe and effective as NPH. In view of the experience gained, patients treated with IDet, a slow-acting analogue, should clearly not be transferred to NPH when planning a pregnancy or during pregnancy. There are no studies conducted with insulin glargine similar to that discussed in the present article.