Introducción
El interés por el estudio de la patología del lenguaje, su evaluación e intervención han ido en aumento durante los últimos decenios. Los primeros casos reportados nos remontarían a varios siglos atrás, pero la intervención como tal, más generalizada, no llegan a los cien años de existencia, desde que se forman en España los primeros profesores de audición y lenguaje, y, a continuación, los posgrados de logopedia. El crecimiento ha sido vertiginoso en lo que se refiere al alcance del ámbito de aplicación o a las técnicas relacionadas con él. Para darnos cuenta de cómo ha aumentado el conocimiento sobre las patologías del lenguaje sólo tendríamos que revisar algunos libros y artículos no tan distantes en el tiempo, como los de Jorge Perello, Borel Maissonny, Lecours y Lhermite, Barraquer Bordas o Bernardo de Quiros.
En la primera mitad del siglo XX, la patología y la intervención se centraban pacientes sordos, con deficiencia mental, problemas de lectoescritura, voz y afasias. Las intervenciones de lenguaje se centraban mucho más en niños, a excepción de las afasias con una larga trayectoria de trabajo. Los instrumentos de evaluación eran muy limitados, generalmente protocolos clínicos para las afasias, perfiles de observación para el resto de patologías y apenas pruebas de evaluación. En un primer momento, antes de la década de 1970, no se disponía de ninguna prueba en España, sólo de protocolos de evaluación que nos llegaban de hospitales europeos, o en relación con los niños, los libros de Borel Maissonny, con pruebas de observación acerca de algunos aspectos del lenguaje. Posteriormente, llegó algún test de afasias, el test de vocabulario de Peabody y, algo más adelante, el ITPA (del inglés Illinois Test of Psycholinguistic Abilities), hace ahora unos 40 años. A partir de la década de 1980 se editan otras pruebas de lenguaje (registro fonológico inducido, TSA, entre otras), de las que nos hemos beneficiado hasta ahora.
Después de una primera generación de manuales sobre patología del lenguaje, especialmente el libro de Launay y Borel Maissonny, así como todos los libros de Jordi Perelló, en 1988 se publicó el Manual de logopedia de Jordi Peña, que amplió considerablemente el campo de trastornos que se incluían dentro de la patología del lenguaje. A partir de entonces se publican numerosos manuales sobre temas específicos de alteraciones del lenguaje.
Si desde entonces algo reflejan las publicaciones es la ampliación del campo de intervención de las alteraciones del lenguaje o, como se denominaba en un principio, problemas de habla, de lenguaje y de voz. Desde la década de 1960 encotramos un grupo de trabajo muy activo en Barcelona, el del Dr. Torres de Gassó, mucho más centrado en niños a excepción de las afasias, los problemas de voz o la tartamudez.
Desde las décadas de 1970 y 1980, el campo de intervención se ha incrementado al conocerse mejor algunas patologías del lenguaje o al cambiar algunas técnicas de intervención, como por ejemplo en las deficiencias auditivas, con todas las posibilidades que ofrecen los implantes cocleares. La clasificación de nuevos síndromes infantiles y de cómo pueden tener afectado el desarrollo del lenguaje, los flujos de población, así como la mayor atención a las personas mayores, no sólo en casos de afasia, ha ampliado considerablemente el campo de la patología del lenguaje y de la posible evaluación e intervención (Puyuelo, 1985; Puyuelo, 1995; Subirana, Bruna, Puyuelo y Virgili, 2009). La propia evolución de la revista Logopedia, Foniatría y Audiología refleja estos cambios desde hace 31 años.
Poco antes del año 2000 se amplió notablemente el campo de la logopedia, especialmente al incorporar la necesidad de tratar muchos síndromes infantiles que se acababan de conocer, o al perfeccionar los criterios diagnósticos y de clasificación. Las investigaciones realizadas en los últimos años, junto con la práctica clínica, parecen avalar la necesidad de tener en cuenta también otras problemáticas, como las citadas de la esquizofrenia, el consumo de determinadas sustancias o sencillamente niños no bien atendidos en su entorno familiar y social. Desde hace años, en otros países ya hay equipos, especialmente en hospitales universitarios, en los que el logopeda o el psicólogo especializado en lenguaje colaboran con el resto del equipo (Moreno, 2003; Salavera y Puyuelo, 2010).
La importancia del lenguaje en el aprendizaje escolar y en la vida social durante todo el ciclo vital ha estimulado la realización de numerosas investigaciones en las últimas décadas. Como disciplina multidisciplinaria, se ha estudiado desde la lingüística, la pedagogía, la medicina, la audiología y, muy especialmente, la psicología. Las investigaciones se han realizado desde enfoques clínicos y educativos. Cabe destacar el interés por el lenguaje no sólo en niños o en adolescentes, sino también en adultos; no únicamente lo ligado a una patología ya diagnosticada —como puede ser un trastorno específico del lenguaje, una parálisis cerebral, una afasia, una disartria, entre otros—, sino también el estudio e investigación de su proceso normal de adquisición los primeros años o la evolución que puede seguir a lo largo de la vida (Juncos, 2009).
Desde hace algún tiempo, intentamos investigar la evolución del lenguaje y los aspectos cognitivos en personas mayores, no sólo lo relacionado a procesos patológicos de etiología neurológica, sensorial o psicoafectiva, sino también comunicativa y lingüística asociada a procesos cognitivos y sociales en estas edades. El campo es muy diverso, pero afortunadamente el interés de los investigadores de diferentes áreas, en publicaciones muy diferentes, han contribuido a que podamos disponer de una amplio bagaje empírico de conocimientos respecto a hace tan sólo 31 años (Salavera, Puyuelo y Orejudo, 2009; Subirana et al, 2009).
En 1980 se fundó la revista Logopedia, Foniatría y Audiología. Uno de los focos de interés en aquella época eran los métodos y pruebas de evaluación. Prueba de ello es un artículo sobre el ITPA —prueba de referencia en España en aquella época y probablemente la primera con criterios psicométricos para niños adaptada en España—. En la actualidad, la metodología y los instrumentos de evaluación (Puyuelo, 1995; Puyuelo, Salavera y Serrano, 2010) han evolucionado mucho. Disponemos de más conocimientos en relación con la evaluación y de más pruebas. Uno de los focos de atención es la evaluación del lenguaje en poblaciones con necesidades educativas especiales, como forma de conocer adecuadamente las necesidades de intervención.
Evaluación del lenguaje en poblaciones con necesidades educativas especiales
Se han dedicado muchas investigaciones a instrumentos para la evaluación del lenguaje, en lo que denominamos retrasos del lenguaje, trastorno específico del lenguaje, problemas de habla, etc., pero no tanto a la evaluación en poblaciones con discapacidad o con necesidades educativas especiales. En todo caso, las pruebas editadas en España, como la prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), el ITPA, el test de sintaxis de Aguado (TSA), etc., explican los criterios de administración y corrección, las áreas evaluadas, pero no datos específicos sobre su aplicación a poblaciones con diferentes patologías del lenguaje. Otras pruebas sí se elaboraron teniendo en cuenta estos aspectos, o con el tiempo se han ido desarrollando criterios específicos. Dentro de esta línea, se desarrollaron las baterías diagnósticas de lenguaje BLOC-C/BLOC-S/BLOC-SR (Puyuelo, Renom, Solnas y Wiig, 2006; Puyuelo, Renom, Solanas y Wiig, 2007).
El manual de BLOC-S, por primera vez en 2002, incluía datos sobre algunas experiencias de su aplicación y de su utilidad a colectivos con déficit auditivo, déficit sociocultural, etc. Posteriormente, con la edición de BLOC-SR se recoge esta experiencia aplicada a población muy diversa y con más casos, sobre patologías del lenguaje muy diferentes, recogido en forma de casos clínicos, en los que de forma detallada se explican las aplicaciones de la prueba y una reflexión en cada capítulo sobre resultados y su utilidad. Uno de los aspectos destacables de estas investigaciones es que, por medio de evidencias basadas en la práctica, se ha comprobado la utilidad de estas pruebas en la evaluación de adolescentes y adultos con patologías tan dispares como síndrome de X frágil, síndrome de Down, esquizofrenia, maltrato, etc., todo ello además de algunos artículos empíricos publicados en revistas nacionales e internacionales que han utilizado la prueba como referencia en su evaluación (Moreno, 2005; Moreno, García-Baamonde, y Blázquez, 2009; Orgaz, 2008; Castillo, Puyuelo, Chaigneau, y Martínez, 2006).
Algunas de las evidencias presentadas por medio de casos clínicos hacen referencia a los aspectos siguientes.
Aplicación en la escuela ordinaria en el ciclo de primaria
Un número significativo de problemas de fracaso escolar se deben a problemas de lenguaje. En algunos países, la Administración educativa realiza campañas de detección temprana una o dos veces a lo largo del ciclo de primaria. En España esta detección depende de la capacidad de identificación del profesor/a o del tutor/a, el cual, en caso de sospecha, contacta con el equipo de psicopedagogía o con el especialista de audición y lenguaje. Con ello se deja una parte importante de esta detección al azar o a la formación que haya podido recibir el maestro.
En todo caso, lo que no se favorece es la detección temprana, ni en la etapa de infantil, ni en la de primaria. En una investigación realizada en 800 alumnos de primaria, sin diagnóstico previo de necesidades especiales educativas, ni problemas de lenguaje, Puyuelo, Abad, Salavera, Bruna, Cano y Planas (2007), demuestran el valor predictivo de BLOC-S, como prueba de cribado, y de que hay un alto nivel de correlación con los datos obtenidos de forma complementaria con la prueba de BLOC-C, así como con el criterio del profesorado. Asimismo, se observó que hay una incidencia alta de retrasos del lenguaje no detectados en el aula ordinaria de entre un 10 y un 15 % del alumnado, el cual es más elevado en algunos cursos. Curiosamente, esta incidencia coincide con los cursos que el Ministerio de Educación y Ciencia indica con más fracaso escolar en primaria.
Aplicación en la evaluación en niños con síndrome de X frágil
Mediante un estudio longitudinal (López, 2007), se ha demostrado la utilidad de la prueba para localizar aspectos de competencia lingüística y también de déficit en este tipo de jóvenes. Cabe destacar que sirve no sólo para detectar qué aspectos son deficitarios, sino también en qué componentes del lenguaje la persona es más hábil, así como para documentar y evaluar bien la evolución personal de cada alumno. Uno de los aspectos más significativos es la pragmática, con lo que los resultados reflejan de forma muy útil las dificultades de estas personas para integrar sus conocimientos lingüísticos en un contexto de uso del lenguaje.
Aplicación en el estudio del maltrato infantil y a los niños privados de afecto
Desde hace décadas la psicología ha estudiado el hecho que una pobre estimulación del medio familiar y social, o incluso asociado a malos tratos físicos y psicológicos, repercute negativamente en el desarrollo del individuo. Moreno, Rabazo y García-Baamonde (2007) aportan datos empíricos en diferentes investigaciones, en las que utilizan especialmente como referencia el test de habilidades cognitivas, McCahar ty y la prueba de BLOC-C o BLOC-S, para los retrasos evolutivos en muestras de este tipo de población. Además del retraso global, una vez más llaman la atención los pobres resultados en pragmática.
Aplicación en casos de parálisis cerebral
La parálisis cerebral, al afectar a la expresión motora del lenguaje, dificulta la evaluación de estos alumnos. No obstante, precisamente aquellos en los que su habla es comprensible, los educadores y los clínicos se centran muchas veces en el tratamiento de los problemas de tipo disártrico, especialmente la articulación y la voz (Puyuelo y Rondal, 2005). Por ello, frecuentemente nos encontramos que el desarrollo del lenguaje no se tiene en cuenta o resulta difícil de realizar. A partir de los datos epidemiológicos, sabemos que hay casos de parálisis cerebral que tienen un nivel de desarrollo del lenguaje normal o superior, otros retrasos leves o retrasos muy graves.
En una investigación sobre parálisis cerebral y lenguaje, Vargas y Oria (2007) describen los resultados de evaluación del lenguaje aplicados a diferentes niveles de adquisición dentro de esta población. Las investigaciones demuestran la utilidad de la prueba para documentar el nivel evolutivo de estas personas.
Evaluación en educación infantil
La detección temprana de los problemas del lenguaje en educación infantil es uno de los temas pendientes en muchos países, pero muy especialmente en España. En otros se dispone incluso de estudios longitudinales recogidos durante muchos años. Las pruebas de BLOC-C y BLOC-SR dan un nivel psicométrico en relación con la población normal de 5-14 años, lo que en principio limita su aplicación en este ciclo. No obstante, disponemos de algunos datos sobre su administración en este tipo de población. En todo caso, la utilización de BLOC-C y BLOC-SR como pruebas estructuradas, sin utilizar baremos, puede permitir la comparación de los datos de todos los alumnos de un aula o de los que previsiblemente tienen algún problema del lenguaje con el resto de compañeros, mediante el uso de la puntuación referida al criterio y no los baremos.
Este tipo de aplicación nos ha sido especialmente útil en casos de diversidad cultural en niños de origen étnico diverso, pero también muy especialmente en alumnos de educación infantil en los que no había un criterio claro sobre si había problema del lenguaje o no. Frías (2007) explica por medio de un caso práctico cómo sirvió para diagnosticar un caso.
Aplicación en adultos con patologías diversas: traumatismo craneoencefálico y esquizofrenia
Para evaluar el lenguaje en adultos, a excepción de las afasias, no disponemos de instrumentos o escalas en castellano, y los criterios disponibles son muchas veces muy generales. Se han aplicado en algunas investigaciones realizadas en España en el caso de adultos con traumatismo craneoencefálico, especialmente Orgaz (2008).
En el caso de la esquizofrenia, hace años que realizamos una primera investigación con 20 personas diagnosticadas de esquizofrenia en régimen de centro de día y los resultados fueron muy significativos. La aplicación la llevó a cabo el mismo psicólogo que les atendía en terapia, lo cual refleja de forma muy clara en el módulo de pragmática las distorsiones en el proceso de interpretación del acto comunicativo, con diferencias muy significativas de unas habilidades pragmáticas a otras.
En un estudio posterior de tipo empírico para su tesis doctoral, Salavera (2009) estudió los trastornos formales del pensamiento y las dificultades en semántica y pragmática en una muestra de 60 pacientes con esquizofrenia, y se observó un nivel alto de correlación entre la prueba de BLOC, pragmática y otras evaluaciones propias creadas para pacientes con esquizofrenia. Evidentemente se trata de una prueba creada para niños, hasta los 14 años, por lo que lo deseable sería disponer de una para adultos, pero en todo caso la evidencia empírica demostró su utilidad.
Conclusiones
El conocimiento del proceso normal de adquisición del lenguaje ha progresado notablemente en España respecto a los modelos teóricos de referencia, a los datos empíricos y también a las poblaciones con necesidades educativas especiales. Probablemente, las investigaciones referidas a esta población con dificultades son las más numerosas.
Los modelos de evaluación también se han beneficiado de este recorrido y en la actualidad disponemos de investigaciones basadas en modelos observacionales (Miranda, 2010), en modelos psicométricos u otros que combinan ambas posibilidades.
En relación con la aplicación de algunas pruebas de evaluación del lenguaje a estas poblaciones, se dispone de investigaciones realizadas por medio de tesis doctorales, así como otras de tipo empírico publicadas en artículos o en libros, que proporcionan datos muy valiosos sobre particularidades del desarrollo.
Para los que seguimos investigando en poblaciones con necesidades educativas especiales, es casi una obligación seguir perfeccionando la evaluación para que la intervención sea más ajustada, con el fin de detectar cambios o sencillamente para mejorar los criterios diagnósticos y los instrumentos. Nos beneficiamos y desarrollamos criterios multidimensionales que ayudan al logopeda en su práctica diaria. Sin duda, los retos todavía son muchos, pero las aportaciones que probablemente se generarán dentro de los grados de Logopedia en nuestras universidades permitirán en no muchos años ampliar el campo de detección y, a la vez, disponer de metodologías e instrumentos eficaces para el diagnóstico y la intervención.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: puyuelo@unizar.es (M. Puyuelo Sanclemente).
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