El síndrome de pseudo-Bartter (SPB) se define como una alcalosis metabólica hipoclorémica con hipocaliemia en ausencia de tubulopatía. Los pacientes con fibrosis quística (FQ), al presentar alteraciones hidrolectrolíticas, pueden llegar a presentarlo.
Caso clínicoLactante femenino con antecedente de 2 eventos de deshidratación. Se presenta a los 5 meses de vida con vómito, rechazo al alimento, tos crónica, poliuria, desnutrición, alcalosis metabólica, hipocaliemia, hiponatremia, hipocloremia y falla renal aguda. Se realizó estudio de tos crónica, con lo que se descartó tuberculosis pulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico y alteración en la mecánica de la deglución. Ante la alcalosis metabólica sin tubulopatía se diagnosticó SPB; por la historia de desnutrición y tos crónica se sospechó de FQ, la cual se corroboró con medición de electrolitos en sudor y mediante análisis molecular de la mutación delta F508. Este es uno de los pocos casos reportados con SPB y esta mutación.
ConclusionesEn pacientes con cuadros repetitivos de deshidratación hiponatrémica con alcalosis metabólica hipoclorémica o SPB debe considerarse como diagnóstico diferencial FQ. La FQ pude presentarse como SPB, principalmente en pacientes menores de 2 años.
Pseudo Bartter syndrome (PBS) is defined as hypokalaemic hypochloraemic metabolic alkalosis in the absence of renal tubular pathology. Children with cystic fibrosis (CF) are at risk of developing electrolyte abnormalities and even PBS may occur.
Case report5 months old female infant with a history of two events of dehydration with vomit, refusal to eat, chronic cough, polyuria, malnutrition, metabolic alkalosis, hypokalemia, hyponatremia, hypochloremia and acute renal failure. Chronic cough study was performed, discarding pulmonary tuberculosis, gastroesophageal reflux disease and impaired swallowing. PBS was diagnosed due to hypokalaemic hypochloraemic metabolic alkalosis in the absence of renal tubular pathology. CF was corroborated by electrolytes in sweat and through molecular analysis of the delta F508 mutation. This is one of the few reported cases linking PBS and this mutation.
ConclusionsIn patients with hyponatremic dehydration episodes with hypokalaemic hypochloraemic metabolic alkalosis, PBS should be considered as differential diagnosis. CF could be presented as PBS, mainly in patients younger than 2 years.
El sÃndrome de pseudo-Bartter (SPB) se define como una alcalosis metabólica hipoclorémica con hipocaliemia en ausencia de tubulopatÃa1, que puede presentarse en todas las edades, siendo más común en el periodo neonatal2. SPB se diferencia del sÃndrome de Bartter por la ausencia de perdida de cloro urinario. Los pacientes con fibrosis quÃstica (FQ) pueden llegar a presentar alteraciones hidroelectrolÃticas; ante la pérdida excesiva de lÃquidos y electrolitos pueden desarrollar SPB.
La FQ es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen que codifica la proteÃna reguladora transmembrana (CFTR). ClÃnicamente está caracterizado por enfermedad pulmonar crónica supurativa y disfunción pancreática exocrina3. En niños, la FQ tÃpicamente se presenta como una combinación de fallo de medro, esteatorrea, sÃntomas respiratorios, y menos frecuente como desequilibrio ácido-base e hidroelectrolÃtico4. El diagnóstico debe sospecharse por la presentación clÃnica tÃpica (enfermedad pulmonar, insuficiencia pancreática) y se confirma con la determinación de cloro elevado en sudor (>60mmol/l) y/o mediante la presencia de dos alelos mutados del gen que codifica la proteÃna CFTR3.
En este artÃculo, se presenta el caso de un lactante menor femenino que se presentó con SPB como manifestación de FQ.
2Caso clÃnicoFemenino de seis meses de edad, producto de la gesta 4, abortos 1, partos 3 (el primero corresponde a una hermana clÃnicamente sana, el segundo fallecido a los dos dÃas de vida con múltiples malformaciones), paladar hendido, alteraciones gastrointestinales, gatrosquisis, polidactilia y cardiopatÃa, sin poderse integrar diagnóstico sindromático. Fue producto de embarazo normoevolutivo y parto eutócico. La paciente presentó peso al nacimiento 3.4g, talla 50cm, Apgar 8, y fue alimentada exclusivamente al seno materno. Presentó dos cuadros previos de deshidratación a los tres y cuatro meses de edad, desencadenados por vómito y pobre ingesta, desarrollando desequilibrio hidroelectrolÃtico; requirió hospitalización e hidratación parenteral. Se integró diagnóstico de probable sÃndrome de Bartter con base en hiponatremia, hipocaliemia, alcalosis metabólica, iniciando tratamiento con ibuprofeno e indometacina.
A los cinco meses fue hospitalizada por tercer cuadro de deshidratación, caracterizado por vómito de 24 horas de evolución (en una ocasión de contenido alimenticio) y rechazo a la alimentación. Además, presentó historia de tos de cinco meses de evolución, intermitente, sin predominio de horario, seca, en accesos cianozantes, para lo cual recibió tratamiento intermitente con nebulizaciones y múltiples esquemas de antibióticos. Las evacuaciones fueron diarias, pastosas, una a tres veces por dÃa, sin moco ni sangre. No se refirió esteatorrea o eventos de diarrea. Presentó poliuria y desnutrición, con un peso de 5.180g y talla de 63.4cm. El peso para la edad fue de 69.5%, la talla para la edad 95.8% y el peso para la talla 77.3%, de acuerdo a las tablas de la CDC (por sus siglas en inglés). ClÃnicamente se diagnosticó deshidratación.
Los estudios en sangre revelaron alcalemia metabólica (pH 7.69, PCO2 41.2mmHg, PO2 46.3mmHg, HCO3− 51.9 mmol/l), hipocaliemia (K+ 2.4 mmol/l), hiponatremia (Na+ 120 mmol/l), e hipocloremia (Cl− 72mmol/l). Los valores de creatinina sérica fueron 1.1mg/dl y de nitrógeno ureico (BUN) 42mg/dl, magnesio 2.2mg/dl, fósforo 4.1mg/dl; los electrolitos urinarios fueron: sodio 6.0 mmol/l, potasio 30.1 mmol/l, cloro 26.0, creatinina 87.1mg/dl, calcio 1.9 (Ca/Cr 0.02), FENA 0.04. En el examen general de orina se encontró pH 5.5, DU 1012, proteÃnas negativas, eritrocitos negativo, leucocitos 0-2 por campo, brecha aniónica urinario+10. Se realizó serie esófagogastroduodenal con paso adecuado del medio de contraste de estómago a arcada duodenal, descartándose estenosis pilórica como causa del vómito.
Se sospechó sÃndrome de Bartter por las manifestaciones clÃnicas de deshidratación grave y vómitos, asà como por la alcalosis metabólica, hipocloremia, hipocaliemia y por la concentración de potasio en orina mayor que los demás electrolitos, a pesar de la reposición de volumen inicial. Se sospechó de sÃndrome Bartter tipo III por haberse presentado después del primer mes de edad, sin antecedentes prenatales de polihidroaminos o prematurez, con un comportamiento menos grave e hipocalciuria. El resultado de la actividad plasmática de renina fue de 2.6 ng/ml/h (valores de referencia: 0.5 a 5.7) y el de aldosterona en suero fue de 257 pg/ml (valores de referencia: 10 a 300) por lo que el diagnóstico de sÃndrome de Bartter tipo III era poco probable.
En el abordaje de tos crónica y por ser una paciente con contacto con personas con tuberculosis, se realizaron los siguientes exámenes: tres baciloscopias en jugo gástrico, que resultaron negativas; prueba cutánea de derivado proteico cutáneo (PPD; por sus siglas en inglés) de 7mm; y radiografÃa de tórax y serie esófago gastroduodenal con mecánica de la deglución sin alteraciones. Se realizó pHmetrÃa esofágica de 24 horas, que resultó negativa para reflujo gastroesofágico ácido. Por la desnutrición, se realizó un cultivo de orina, el cual fue negativo. A pesar de no tener esteatorrea macroscópica, se realizó tinción de Sudán III en heces, la cual resultó positiva (++), por lo que se decidió realizar un balance de grasas de 72 horas, obteniéndose un resultado de porcentaje de absorción de grasas de 97.9%.
Ante la sospecha de FQ, fundamentada en tos crónica como parte del fenotipo sinopulmonar crónico, alcalosis metabólica crónica, fenotipo perdedor de sal y desnutrición como parte del sÃndrome nutricional-gastrointestinal, se realizaron electrolitos en sudor en el laboratorio de nutrición y gastroenterologÃa por método de conductividad, siendo los resultados Cl− 103.3 mEq/l, Na+ 82.6 mEq/l, K+ 20.7 mEq/l. Se realizó confirmación mediante la determinación de electrolitos en sudor a través de método de clorimetrÃa obteniéndose Cl− 69mmol/l, y por método de conductividad siendo el resultado Cl− 90mmol/l. Se realizó el análisis molecular identificando la mutación delta F508.
El paciente recibió apoyo nutricional, inició la alimentación complementaria y mostró mejorÃa en su peso y talla, por lo que se suspendió tratamiento con indometacina e ibuprofeno. Actualmente el paciente presenta datos de suficiencia pancreática, ya que se encuentra eutrófica, sin requerir el uso de enzimas pancreáticas. El estudio de búsqueda cualitativa de grasas en evacuaciones (Sudán III) resultó negativo.
3DiscusiónEste caso ilustra la presentación inusual de la FQ manifestándose como SPB. El paciente cuenta con historia de al menos tres eventos de deshidratación sin causa, por lo que es importante que se sospeche de SPB y FQ como diagnóstico diferencial.
La FQ es una enfermedad que se hereda como trastorno autosómico recesivo, siendo el defecto fundamental la función reducida o ausente de la proteÃna reguladora transmembrana de la fibrosis quÃstica CFTR, codificada en el brazo largo del cromosoma 7 2. La presentación clÃnica está caracterizada por enfermedad pulmonar crónica, deficiencia pancreática y concentraciones altas de electrolitos en sudor; sin embargo, en algunos pacientes puede presentarse como forma poco frecuente con depleción de electrolitos, secundaria a la perdida excesiva de sal por sudor y otros fluidos, y puede producir una depleción grave, alcalosis metabólica y semejar un sÃndrome de Bartter, generalmente en pacientes menores de dos años, a lo que se le llama sÃndrome de pseudo-Bartter1.
La alcalosis metabólica en los niños es poco común, puede observarse en pacientes con hipertrofia de pÃloro, vómitos persistentes, en el hiperaldosteronismo y en mucho menor proporción en el sÃndrome de Bartter. En nuestro paciente, este último fue el planteamiento inicial, debido a la alcalosis metabólica, hipocloremia, hicaliemia y la concentración de potasio en orina mayor que la de los demás electrolitos, a pesar de la reposición de volumen inicial. Los pacientes con sÃndrome de Bartter y sÃndrome de Gitelman, dos trastornos resultados de defectos congénitos en los túbulos renales, se presentan habitualmente con problemas de constipación, calambres musculares y debilidad, secundarios a hipocaliemia crónica, la cual puede pasar asintomática, pero que se puede agravar por presencia de diarrea o vómito. Los pacientes con Bartter se presentan en la primera infancia, y la falla de medro es más grave que en el sÃndrome de Gitelman5. El hallazgo bioquÃmico es una alcalosis metabólica hipoclorémica con hipocaliemia, asociada con actividad de renina plasmática elevada y concentración de aldosterona alta, estas dos últimas se encontraron dentro de rangos normales en nuestro paciente, por lo que el diagnóstico inicial era menos probable.
En la FQ la perdida excesiva de sodio, cloro y agua a través del sudor pueden condicionar deshidratación hiponatrémica e hipoclorémica, lo cual produce disminución del filtrado glomerular y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que lleva a un aumento de la reabsorción de sodio y excreción de potasio, sin alteración tubular, conocido como SPB4. La deshidratación hiponatrémica con hipocloremia y alcalosis metabólica es una forma de presentación de la FQ en niños; en la literatura, la mayorÃa de los niños con fibrosis quÃstica con SPB se diagnostican alrededor de los seis meses de edad1. El vómito y la pérdida de apetito son datos de alarma de probable SPB en pacientes con FQ6.
Se debe de considerar el diagnóstico de FQ como diagnóstico diferencial en cualquier niño con manifestaciones bioquÃmicas de sÃndrome de Bartter, sobre todo en paÃses en los que no se cuente con tamizaje neonatal para fibrosis quÃstica, ya que puede ser monosintomática durante muchos años7. No hay reportes respecto a la incidencia de SPB en relación a FQ, aunque algunos reportes de Jordania TurquÃa y Arabia Saudita reportan una frecuencia de 12 a 18.3% en la población pediátrica, predominantemente en el primer año de vida1,6,7. Se ha reportado que SPB puede presentarse en las estaciones del año con mayor temperatura4; sin embargo, se debe de tener en cuenta que también puede presentarse durante la adolescencia, con manifestaciones clÃnicas de hipertensión8.
Se han descrito varias mutaciones del gen CFTR asociadas con deshidratación hiponatrémica y alcalosis metabólica, tales como F311L, D110E, D110H, T3381, N1303K, 2.789+5G-A, S13F y 3849+40 A/G 9–16. El paciente descrito en este artÃculo se presentó con mutación DF508, que aunque es una de las mutaciones más frecuentes asociadas a FQ, no ha sido reportada frecuentemente con SPB, ya que habitualmente produce el cuadro clÃnico tÃpico de forma temprana, con lo cual el diagnóstico se hace con antelación17.
El manejo del SPB consiste en hidratación y corrección de los desequilibrios hidroelectrolÃticos. Es importante identificar si existen otros factores que contribuyan a la alcalosis metabólica, como el sÃndrome de Bartter clásico y el sÃndrome de Gitelman, tumores secretores de renina, uso excesivo de diuréticos y laxantes, trastornos alimentarios, y obstrucción del tracto gastrointestinal4. La administración de suplemento de electrolitos (Na+ y K+) debe continuar hasta encontrarse en niveles séricos normales, y es necesario documentar mejorÃa en las curvas de crecimiento. El manejo de lÃquidos depende del grado de deshidratación y la gravedad del desequilibrio electrolÃtico, tomando en cuenta electrolitos séricos y urinarios. Los niños con FQ que vivan en lugares calurosos deben ser suplementados con cloruro de sodio en los momentos de mayor calor.
En pacientes con cuadros repetitivos de deshidratación hiponatrémica con alcalosis metabólica hipoclorémica o SPB debe considerarse como diagnóstico diferencial FQ. La FQ pude presentarse como SPB, principalmente en pacientes menores de dos años.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoNinguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.