La salute mentale nell’ordinamento costituzionale italiano

Resumen

El artículo tiene como objetivo examinar el desarrollo de la legislación sobre la salud mental en el contexto del modelo sanitario italiano. La salud mental, en particular la condición jurídica de las presonas que tienen algún transtorno mental, representa un observatorio privilegiado para analizar y destacar, con los materiales que la prespectiva constitucionlista ofrece, las contradicciones que aún persisten en el ordenamiento italiano, así como las dificultades de descartar o afianzar algunas formas de tutela sobre adeterminados derechos y sus líneas evolutivas, en el campo de los derechos civiles y sociales, que han pretendido restituir la “dignidad” social a los llamados “locos”. Por tanto, el desarrollo del análisis descrito se propone examinar el carácter irregular y complejo de la salud mental a través de algunos principios que pertenecen al léxico constitucionalista y las incosistencias que han caracterizado al marco jurídico italiano.

Riassunto

L’articolo si propone di esaminare gli sviluppi della legislazione in materia di salute mentale nel contesto del modello sanitario italiano. La salute mentale, e in particolare la condizione giuridica delle persone affette da sofferenza mentale, costituisce un osservatorio privilegiato per analizzare e far emergere, con le risorse che la prospettiva costituzionalistica ci offre, le contraddizioni ancora insite nell’ordinamento, la difficoltà di declinare entro forme di tutela effettiva determinati diritti, ma anche le linee evolutive, nel campo dei diritti civili e sociali, che hanno inteso restituire dignità sociale ai ‘folli’. In tali termini, il percorso di analisi che si è inteso intraprendere è volto a vagliare i tratti frastagliati e complessi del tema della salute mentale attraverso alcuni principi propri del lessico costituzionalistico e le ricaduto che hanno caratterizzato il contesto normativo italiano.

I

Il diritto alla salute (mentale) nella costituzione

L’articolo 32 Costituzione, che tutela il diritto alla salute, è indiscutibilmente uno dei più complessi da esaminare, interpretare e applicare, in quanto garantisce un insieme variegato di posizioni giuridiche soggettive.³ Tale «fascio di diritti»⁴ esibisce invero aspetti comunemente ritenuti tipici dei diritti sociali (la pretesa che ha ad oggetto una prestazione), quando si presenta come diritto alle cure (gratuite o sotto costo) e aspetti propri dei diritti di libertà (la pretesa che ha ad oggetto un’astensione), quando si presenta come diritto a determinarsi in ordine alle proprie scelte terapeutiche (quindi anche come diritto a non essere curato). ⁵ Se ne può cogliere, in tale senso, la natura complessa, che si rappresenta come una costellazione “nella quale assumono rilievo, contemporaneamente ed intrecciate tra loro, pretese a determinati comportamenti pubblici, pretese di astensione, situazioni soggettive di svantaggio”.⁶

Complessità che si esprime anche attraverso il paradigma del diritto fondamentale, espressamente previsto dalla lettera della Costituzione solo in relazione alla tutela della salute, e di correlato interesse della collettività a che tutti i componenti godano del miglior stato di salute possibile a mezzo della predisposizione da parte dello Stato delle strutture e dei presidi sanitari più adeguati.⁷ La salute, in questi termini, è un diritto per il singolo e un interesse per la collettività, ed è proprio per ovviare ai rischi insiti in tale asimmetria che ne consegue la sua tutela in via primaria ed immediata come modo di essere della persona ed espressione della sua sfera di libertà,⁸ che non può quindi subire alcuna deminutio nel rapporto-confronto con le esigenze collettive.

Sicchè, in una prospettiva dinamica, il diritto alla salute —che, in quanto diritto fondamentale, si collega da un lato con la tutela generale della personalità (articulo 2o. Costituzione), con i diritti fondamentali di eguaglianza, dignità (articolo 3o. Costituzione) e libertà della persona (articolo 13 Costituzione), dall’altro con le norme che garantiscono le concrete estrinsecazioni sociali della persona— esprime in via prevalente la somma degli ottativi del soggetto ovvero delle pretese non aprioristicamente determinabili la cui soddisfazione è presupposto fattuale del miglioramento degli standards qualitativi dell’esistenza, essenziali per il libero svolgimento della personalità dell’individuo stesso.⁹

In tale ottica si può scorgere un percorso parallelo tra lo sviluppo della nozione di salute che, transitando da una dimensione monadica ad una relativizzata, ha finito con il comprendere non soltanto funzioni biologiche in senso stretto, ma anche capacità logiche, affettive e relazionali ¹⁰ e la correlata espansione del campo di tutela affidato all’articolo 32 Costituzione, disposizione che dalla semplice tutela della ‘salute pubblica’ si è resa ‘trasformatore permanente’ delle istanze individuali e sociali (dalla tutela della salute dei lavoratori alla salubrità dell’ambiente, dal diritto al risarcimento del danno biologico sino all’affermazione del consenso informato) in diritti giustiziabili.

A fronte del profilo attinente ai diritti individuali connessi alla salute, non meno rilevante appare il suo riflesso quale interesse collettivo, che è rivolto all’acquisizione di uno stato di benessere generale riguardante il complesso della popolazione¹¹, al di là quindi della condizione individuale di ciascuno. Tuttavia è bene sottolineare il duplice aspetto entro cui si incardina l’interesse collettivo, inteso sia come insieme di prestazioni sanitarie (anche preventive) atte a garantire la salute pubblica e destinate alla generalità della popolazione sia come “dovere dell’individuo di non ledere né mettere in pericolo con il proprio comportamento la salute altrui, secondo il principio per cui il proprio diritto trova limite nel reciproco riconoscimento e nell’eguale protezione del diritto degli altri” (Corte Costituzione núm. 258/1994).

È bene sottolineare come non sia ammissibile far discendere dal profilo collettivo della salute un dovere generale, soggetto a sanzione, di mantenersi in buona condizione psicofisica, in quanto “la preminenza nella tutela della salute dell’aspetto soggettivo personale rispetto a quello collettivo rende inaccettabile un sacrificio della libera determinazione individuale se non in presenza di rischi per lo stato di salute altrui”. ¹² L’interesse collettivo, infatti, rappresenta un limite esterno, e non interno, al diritto individuale, ovvero una barriera che ne circoscrive l’ampiezza senza tuttavia condizionarne il godimento. Peraltro, secondo la lettura ormai consolidata della dottrina ¹³ e della Giurisprudenza costituzionale, ¹⁴ l’imposizione di un determinato trattamento sanitario, stabilito per legge, risulta legittima solo quando sia in gioco non soltanto la salute del singolo in quanto tale, ma anche, e direttamente, l’interesse collettivo alla salute. Ciò si evince dalla lettura combinata dei due commi dell’articolo 32 Costituzione, per cui il carattere di limite esterno alla libertà individuale dell’interesse della collettività impedisce qualsiasi condizionamento intrinseco che ne trasformi in senso funzionale la natura: ¹⁵ la condizione richiesta per imporre un trattamento sanitario obbligatorio, ovvero la coesistenza della finalità di tutela della salute individuale e di quella collettiva, si configura quindi come un’endiadi, volta essenzialmente a proteggere i valori che integrano il profilo assiologico della persona umana.

Se dunque si scrutina la sostenibilità della disciplina dei Tso in materia di salute mentale alla luce dei parametri costituzionali ne emerge un quadro critico, nella misura in cui appare sfuggente quell’interesse alla tutela della salute collettiva tale da giustificare l’imposizione di un trattamento ad un soggetto con sofferenza psichica,¹⁶ non rinvenibile certo —in forza di un meccanismo surrogatorio— nel vetusto criterio della pericolosità sociale.¹⁷

Il tema della sicurezza rappresenta, certo, una delle questioni che balzano maggiormente all’ordine del giorno e la psichiatria è spesso chiamata in causa da una società che, impaurita, chiede protezione contro una violenza vista come incomprensibile, imprevedibile, insensata e frutto di un black-out della ragione che è possibile aspettarsi nel malato di mente.

Tali esigenze collettive non possono tuttavia trovare risposta in un esasperato ricorso ai trattamenti coattivi o in forme di segregazione neo-manicomiale,¹⁸ ma debbono essere affrontate nel quadro di un’assistenza di prevenzione e cura a carattere territoriale, di prossimità, che sappia coinvolgere il paziente, la sua famiglia e il contesto comunitario in cui questi vive.¹⁹

L’interesse collettivo alla salute mentale si invera dunque in efficaci programmi e servizi di prevenzione, diagnosi e cura, in una psichiatria migliore nella sua capacità di incontrare l’altro che necessita di aiuto e anche di erogare trattamenti caratterizzati da un più alto grado di appropriatezza, insieme ad un contesto sociale più aperto verso la possibilità di integrazione delle persone cui capita di fare nella propria vita esperienza della malattia mentale e più attento a non colpirle con atteggiamenti di stigmatizzazione.²⁰

È nel solco di tale narrazione che va inserito il racconto della salute mentale che, pur non essendo più isolabile dalla salute in sé intesa,²¹ ha vissuto e vive un travaglio concettuale,²² che si riflette inevitabilmente sui profili giuridici del suo disciplinamento.

Sembra infatti impossibile risolvere la “crisi” della psichiatria attraverso l’individuazione di un concetto di malattia mentale scientificamente valido, o, quantomeno, scientificamente ‘più valido’ degli altri, laddove nemmeno il tentativo di razionalizzazione operato attraverso il sistema DSM²³ è stato in grado di offrire una risposta rassicurante. Dato che la costruzione giuridica della scienza non può più limitarsi a recepire le proposizioni che quest’ultima propugna, è necessario passare a una condizione di reciproco scambio critico in cui il diritto, trovandosi a regolare una scienza incerta, deve, da un lato, esprimere valutazioni sul sapere scientifico, e, dall’altro, rendere ragione (anche) della scientificità delle proprie scelte, sciogliendo prescrittivamente un ‘nodo’ non districato del sapere descrittivo.²⁴

Tuttavia, al di là di tale aspetto che pur risulta centrale nella definizione del rapporto tra diritto e scienza,²⁵ un dato appare, specie in questo campo, indiscutibile, ovvero che il mutamento di approccio alla malattia di mente —dall’impianto custodialistico e repressivo alla convinzione che la socializzazione e partecipazione del malato possieda essa stessa un’efficacia terapeutica— ha determinato, dapprima, un’evoluzione della disciplina pubblicistica relativa ai trattamenti sanitari nel segno della volontarietà e, successivamente, una riforma dello statuto privatistico degli infermi di mente e della loro tutela, volta a restituire soggettività alle persone vulnerabili.

Inquadrare la salute mentale nella costellazione del diritto alla salute consente di mettere in piedi un dispositivo di linguaggio, un codice, un’utopia in grado di occuparsi della sofferenza psichica che —come ha scritto Paolo Zatti— significa saper come:

...regolare rapporti e decisioni che si inseriscono nelle condizioni di fragilità, di fatica, di malattia e di battaglia, di handicap, di non autosufficienza, di declino delle forze e della vitalità, di vecchiaia, di attesa e di desiderio di morire: le condizioni che tutti gli esseri umani incontrano in qualche punto tra la nascita e la morte, e che li conducono in quell’esperienza in cui, come dice Levine, «la mente si consuma e il cuore diviene di brace». ²⁶

Sicchè lo sguardo del giurista, in tale prospettiva, incontra il malato, non la malattia; nella sua mente non cerca di decifrare i segni di una patologia (per valutarne l’incapacità o l’imputabilità), ma vuole conoscerne la biografia, il che impedisce alla soggettività del paziente (fatta di rapporti, diritti e modi di vita) di scomparire dietro l’oggettività di segni sintomatici e, al contempo, di ridurne la complessità entro quella forzata grammatica nosografica attraverso cui si classifica la malattia per classificare anche la persona.

II

Il laboratorio Italiano della salute mentale: la lunga marcia sino alla legge “basaglia”

La legge 180/1978 è il frutto di una rivoluzione “copernicana”, che, nel porre la persona —e non più la malattia— al centro dell’universo della sofferenza psichica, ne ha fatto il luogo di riflessione della psichiatria, di attenzione ed azione dei servizi e infine di discussione nel contesto sociale.

La condizione del malato di mente è divenuta, in tal senso, paradigma per una riflessione complessiva sui meccanismi e le forme di disciplinamento della società, ovvero sul ruolo dell’istituzione quale insieme di apparati scientifici, legislativi, amministrativi, di codici di riferimento culturale e di rapporti di potere strutturati attorno al binomio malattia-pericolosità.

Id., “La Corte e lo stato dell’arte (prime note sul rilievo del progresso scientifico e tecnologico nella giurisprudenza costituzionale)”, in Malfatti, E., Romboli, R., y Rossi, E. (a cura di), Il giudizio sulle leggi e la sua diffusione, Torino, Giappichelli, 2002, pp. 431 y ss.

Al fine di comprendere la complessità del cammino percorso per superare consolidati stereotipi e crittotipi²⁷ che connotavano la legislazione psichiatrica italiana, basti pensare che la legge 14 febbraio 1904, núm. 36 sui “Manicomi e sugli alienati” —entrata a regime nel 1909 con l’approvazione del relativo regolamento di attuazione núm. 615— era strutturata intorno alla centralità dell’ordine pubblico, ponendo in primo piano il bisogno di tutelare, di salvaguardare la “società dei sani” dai malati di mente, subordinando quindi la cura alla custodia, nell’ottica secondo cui la malattia mentale, concepita in termini strettamente biologici, era da considerarsi come dato naturale, incurabile e irreversibile.²⁸

L’orientamento della legislazione giolittiana —volto a realizzare forme di controllo sociale e al contempo di indirizzo del costume— si desumeva peraltro dalle stesse condizioni atte a legittimare l’internamento in manicomio, disposto ordinariamente dal procuratore e in caso di urgenza dall’autorità di pubblica sicurezza, ovvero la pericolosità per sé o per altri o il pubblico scandalo ingenerato da soggetti che non potessero essere custoditi e curati convenientemente al di fuori del manicomio.²⁹ A completare il quadro vi era il meccanismo che prescriveva, a seguito del provvedimento di internamento definitivo, una sorta di “cancellazione civile” che privava il malato non solo dei diritti politici, ma anche della capacità di agire attraverso interdizione e nomina di un tutore per l’amministrazione dei beni patrimoniali.

Neanche l’avvento della Costituzione contribuì ad un rapido adeguamento dell’arcaico tessuto normativo ai principi di uguaglianza e tutela delle diritti individuali e sociali, laddove ad una psichiatria internazionale che, negli anni ’50, si apriva ai contributi della psicoanalisi, della fenomenologia e della sociologia, faceva riscontro, in Italia, una classe medica in larga parte arroccata su posizioni organiciste, sull’assolutizzazione della diagnosi e sul legame —esplicito nella legge del 1904— tra esigenze di ordine pubblico e internamento manicomiale.

Solo a partire dagli anni ’60, il periodo del cd. “disgelo costituzionale”,³⁰ un insieme (irripetibile) di condizioni politiche e sociali³¹ rese possibile l’avvio di un percorso di riforme volte a superare i residui e le distorsioni del regime fascista, dando piena attuazione alla Carta costituzionale attraverso l’apertura di nuovi spazi di libertà. In questo contesto si colloca la legge 18 marzo 1968, núm. 431 che rivestì un ruolo centrale nella modernizzazione della legislazione psichiatrica. La nuova normativa, pur parziale nei suoi contenuti, veniva ad incidere su meccanismi che contribuivano al fenomeno di stigmatizzazione ed istituzionalizzazione del malato di mente. Con essa infatti veniva abrogato l’obbligo di annotazione del ricovero in manicomio nel casellario giudiziario, si prevedeva inoltre la possibilità di ricovero volontario in ospedale psichiatrico ed inoltre di trasformazione dei ricoveri coatti in volontari, spezzando per la prima volta il legame tra malattia mentale e pericolosità. Sul piano organizzativo si stabiliva che ciascun ospedale psichiatrico dovesse essere costituito “da due a cinque divisioni, ciascuna delle quali con non più di 125 posti letto”, stanziando risorse per l’adeguamento delle strutture e delle piante organiche di ciascun istituto. La legge ‘Mariotti’, ispirata ai principi della psichiatria territoriale di settore, prevedeva anche la creazione dei Centri di igiene mentale (Cim) in grado di fungere da servizi di medicina preventiva di prossimità.

La breccia aperta nell’ ‘istituzione totale’ del manicomio venne ampliata da una prassi coraggiosa e prospettica, portata innanzi da psichiatri e amministrazioni locali illuminate, che valorizzò l’attività di prevenzione, diagnosi e presa in carico del malato attraverso servizi di tipo ambulatoriale, affiancati dalla creazione di laboratori protetti, centri diurni e case-famiglia, collocati prevalentemente in zone non marginali del tessuto urbano e sociale e che in molti casi erano aperti a tutta la popolazione.³²

La legge 431/1968 consentì agli operatori di uscire nel territorio e, al contempo, di sperimentare pratiche volte a forzare la realtà manicomiale, mirando esplicitamente al suo smantellamento. Dentro quelle esperienze di de-istituzionalizzazione la nuova psichiatria riuscì a costruire anche rilevanti rapporti con il territorio e sperimentare nuove forme terapeutiche nella relazione diretta con i pazienti, abbattendo le barriere gerarchiche e mettendo in discussione i saperi professionali di cui erano portatori i diversi tipi di operatori (medici, infermieri, assistenti ospedalieri).

Sicche si può notare come la svolta, concretatasi nella legge 13 maggio 1978, núm. 180, fosse, nel contesto sociale e nelle pratiche terapeutiche, ormai maturata da diversi anni attraverso quel sapere esperienziale accumulato a partire dagli anni ’60; a rendere però ineludibile la scelta fu l’approssimarsi di un referendum, proposto dai radicali, volto all’abrogazione della disciplina del 1904, il che costrinse le forze parlamentari, ad ampia maggioranza, ad approvare una legge stralcio, disciplinante il solo settore della salute mentale, con l’espressa intenzione di riassorbirne i contenuti nella più complessiva riforma istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (l. 23 dicembre 1978, núm. 833).

Nel regolare il trattamento della malattia mentale, il legislatore —abbandonata completamente l’ottica asilare e para-detentiva caratterizzante la vecchia legge del 1904— definisce una scala di valori che vede il primato della salute dell’uomo, della sua libertà e dignità su ogni altro interesse (v., in particolare, artt. 1o., 2° co., e 2o., 2° co., lett. g), l. 833/78, e articolo 1o., 2° co., l. 180/78). Si postula un diverso approccio alla salute mentale, modificando gli obiettivi fondamentali dell’intervento pubblico —dal controllo sociale dei malati alla promozione della salute e prevenzione dei disturbi mentali— spostando di conseguenza l’asse portante dell’intervento istituzionale dal ricovero ospedaliero alla definizione di servizi territoriali.

Sul piano organizzativo, ciò si traduce nell’inserimento organico dei servizi psichiatrici nell’ambito dei servizi generali, in modo da eliminare —pur nella specificità delle misure terapeutiche— ogni forma di discriminazione e di segregazione verso i settori di cura delle infermità mentali, e al fine di favorire, al contempo, il recupero e il reinserimento sociale delle persone con disturbo psichico (articolo 2o., 2° co., lett. g), l. 180/1978)

In termini direttivi, inoltre il trattamento dell’infermo in condizioni di degenza ospedaliera risulta, per esplicita scelta del legislatore, ridotto ad una forma di intervento assolutamente residuale e transitoria,³³ venendo indicati quali luoghi in cui attuare, di norma, gli interventi terapeutici e riabilitativi, i Centri e i presidii psichiatrici extra-ospedalieri; mentre per il ricovero ospedaliero si prevede la creazione di specifici reparti di diagnosi e cura all’interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale (articolo 34, 5° co., l. 833/78 e articolo 6o., 2° e 3° co., l. 180/78).

Quanto agli ospedali psichiatrici, la stessa legge —oltre a disporre il divieto di nuove costruzioni— prevede il graduale superamento di quelli esistenti (articolo 64, 1° e 3° co. l. 833/78 e articolo 7o., 5° e 6° co. l. 180/78), condizione realizzatasi solo nel 1998.

Con riguardo agli accertamenti e ai trattamenti sanitari, la cui disposizione è condizionata al generale principio di volontarietà, si stabilisce, in via d’eccezione, una disciplina snella che, nell’ ‘amministrativizzare’ il procedimento di imposizione del trattamento obbligatorio (Aso e Tso),³⁴ ne circoscrive la responsabilità dell’adozione entro il circuito formato da sapere medico e autorità locale delegata alla tutela della salute pubblica, con una funzione esterna e di garanzia attribuita al giudice tutelare.

Il legislatore del 1978 ha preferito erigere l’impianto del dispositivo trattamentale sul binomio necessità/rifiuto delle cure, che ne rappresenta il corrispettivo concreto e molto più obiettivabile.

Esso rappresenta, infatti, l’asse portante della condizione in cui un rifiuto (in varie forme) al trattamento non può essere accettato in quanto potenzialmente lesivo per il diritto alla salute del paziente e al contempo per il correlato interesse della collettività: su questo paradigma si delineano i modelli di presa in carico e di prevenzione del drop-out così come il tentativo di costruzione della relazione terapeutica, nella misura in cui si prevede che i trattamenti debbano “essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato” (articolo 33, l. 833/1978).³⁵

Se l’obiettivo essenziale perseguito attraverso la riforma è stato rappresentato indiscutibilmente dalla chiusura dei manicomi nel segno dei diritti, sostituendo all’ Asylum un sistema di cura senza custodia, l’impatto, a livello normativo, sociale e culturale, del passaggio da una cura-controllo del disturbo psichiatrico, attuata di norma in condizioni di degenza ospedaliera, ad una gestione della medesima con netta predominanza del momento territoriale ambulatoriale e domiciliare, si è concretato in uno work in progress in costante evoluzione. E non poteva essere altrimenti in un contesto connotato da bisogni complessi e composti, in cui l’approccio terapeutico non si può limitare all’aspetto sanitario o farmacologico ma deve coinvolgere anche il vissuto esistenziale del malato e della sua famiglia: sicchè i servizi devono farsi flessibili e ‘adattivi’ misurandosi, se necessario, con estenuanti itinerari di rassicurazione, di sostegno e di spiegazioni nei confronti degli utenti e dei loro congiunti, in un continuo lavoro di proposizione di quanto può effettivamente essere fatto a beneficio del malato, ponendo attenzione alla sua essenza di persona umana sofferente, piuttosto che all’astratto timore della distruttività e pericolosità del disturbo mentale da cui è afflitto.

III

La regionalizzazione della tutela della salute mentale

Come si è visto l’assetto del Sistema sanitario italiano si presenta allora tutt’altro che statico, influenzato com’è dal sostrato di una posizione giuridica soggettiva in continua evoluzione quale il diritto alla salute. Di questa dinamicità è espressione l’evoluzione stessa della legislazione sanitaria, prima e dopo il 1978.

In questo quadro, il fenomeno di regionalizzazione dell’assistenza sanitaria in ambito psichiatrico ha vissuto due stagioni: una prima, post l. 180/1978, durante la quale l’attuazione della riforma si è prolungata indeterminatamente nel tempo, cristallizzando “situazioni di passaggio” che avrebbero dovuto essere superate in tempi brevi ed una seconda fase, quella dei Progetti Obiettivo,³⁶ che hanno rappresentato una svolta nella piena ed effettiva attuazione della lettera e dello spirito della riforma.

È bene rammentare che sino al 1968 l’assistenza sanitaria era gestita per il profilo ospedaliero da organismi autonomi, pubblici e privati, spesso con funzioni miste anche di beneficenza e istruzione, sulla base del dettato della legge Crispi del 1890, mentre l’assistenza medico-generica, specialistica e farmaceutica veniva assicurata tramite l’organizzazione mutualistica. Entro questo quadro la gestione dei manicomi, dei relativi servizi e del personale erano di esclusiva competenza delle amministrazioni provinciali, che hanno continuato a svolgere tale funzione anche dopo l’approvazione della riforma nella lunga fase di transizione che ne è seguita.

Un primo passo verso la regionalizzazione dell’organizzazione della tutela della salute mentale venne compiuto con la legge 22 luglio 1975, núm. 382, con la quale si fissarono i principi e criteri in base ai quali il governo, entro 12 mesi, avrebbe dovuto emanare decreti diretti a completare il trasferimento delle funzioni amministrative inerenti le materie di cui all’articolo 117 Costituzione, nonché degli uffici e del personale alle regioni. In particolare con il d.P.R. 24 luglio 1977, n. 616 furono affidate alle regioni le funzioni di programmazione e di organizzazione dei servizi, nonché le tipologie e modalità delle prestazioni inerenti alla materia dell’ “assistenza sanitaria ed ospedaliera”.³⁷

Seppure in maniera disorganica, è però solo con l’articolo 7o., 1° co., l. 180/1978 che vennero espressamente trasferite alle regioni “le funzioni amministrative concernenti l’assistenza psichiatrica in condizioni di degenza ospedaliera già esercitate dalle province”, lasciando a queste ultime la competenza sull’assistenza psichiatrica ambulatoriale e domiciliare, senza peraltro disciplinare le forme del necessario coordinamento organico e funzionale tra le strutture.³⁸

Un assetto sistematico alla materia è stato dato dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, l. 833/1978, la quale indica all’articolo 1o. come compito coordinato dello Stato, delle regioni e degli enti locali territoriali, l’attuazione del complesso delle funzioni, strutture e servizi destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica della popolazione, secondo modalità che garantissero l’eguaglianza dei cittadini ³⁹. In questa prospettiva appare rilevante la previsione dell’articolo 2o., 2° co., lett. g) che stabiliva tra gli obiettivi che le istituzioni avrebbero dovuto perseguire “la tutela della salute mentale, privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali, in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, pur nella specificità delle misure terapeutiche e da favorire il recupero e il reinserimento sociale dei disturbati psichici”.

Sotto il profilo strettamente ordinamentale, la l. 833/1978 attribuiva, con l’articolo 5o., alle regioni le funzioni di indirizzo e coordinamento in materia sanitaria in generale e psichiatrica in particolare, nel rispetto dei criteri di programmazione economica nazionale, nonché, ai sensi dell’articolo 11, le funzioni legislative e amministrative proprie e delegate, seguendo il metodo della programmazione pluriennale, da attuarsi attraverso la predisposizione di piani sanitari regionali.

Risulta essenziale, alla luce dell’ispirazione di fondo della riforma, volta a espandere i servizi psichiatrici di territorio, quanto disposto dall’articolo 34 che demandava alle leggi regionali l’istituzione dei servizi territoriali destinati alla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle malattie mentali entro strutture dipartimentali, sia di tipo ospedaliero che extra-ospedaliero. L’opera di de-istituzionalizzazione avviata dalla riforma non poteva certo limitarsi all’abbattimento delle strutture manicomiali, dovendo prospettare un percorso alternativo attraverso l’edificazione di un sistema di servizi di prossimità, dotati di mezzi e operatori qualificati, in grado non solo di ‘fare’ prevenzione ed educazione sanitaria alla popolazione, ma anche di farsi carico del reinserimento sociale delle persone con sofferenze psichiche.

Delineato, seppur sinteticamente, lo sviluppo normativo in materia, si può dire che sul piano attuativo, le Regioni, nel corso degli anni ‘80, non hanno dato seguito alle previsioni della legge del 1978, ‘dimenticando’ di dotarsi di apposite leggi in materia.⁴⁰ Tuttavia i ritardi nell’istituzione delle Unità sanitarie locali (USL), gli inadeguati finanziamenti statali, i blocchi degli organici regionali resero difficile, al di là delle resistenze culturali e politiche, dare concreta traduzione nella pratica alle nuove normative.⁴¹ Tutto ciò ha determinato conseguenze che ancora oggi caratterizzano quell’immagine ‘a macchia di leopardo’ che meglio definisce il livello di presenza ed efficienza dei servizi psichiatrici nelle varie aree del nostro Paese: difatti, a fronte di alcune esperienze particolarmente importanti ⁴² —ove i processi di deistituzionalizzazione e reinserimento degli infermi di mente figurano assai sviluppati— sussistono situazioni nelle quali i servizi sono assenti, privi di risorse materiali ed umane, perpetuando attraverso la presenza di strutture residenziali di lungo degenza (alle volte in condizioni di profondo degrado) quei manicomi che la legge ‘Basaglia’ intendeva cancellare dalla storia del nostro paese.

IV

La sanità nel processo di decentramento e aziendalizzazione

I fattori organizzativi, gestionali e quelli tecnici influiscono in maniera ormai determinate nelle strutturazione dei servizi e sulle modalità attraverso le quali le prestazioni, in particolare quelle legale alla salute, vengo ad essere rese disponibili e fruite dai cittadini-utenti. Per tale motivo, nel contesto dell’analisi qui condotta, non poteva essere omesso il riferimento al fenomeno della ‘aziendalizzazione’⁴³ che, a partire dall’inizio degli anni ’90, ha travolto e modificato il nostro Servizio Sanitario Nazionale e di riflesso anche le strutture preposte alla tutela della salute mentale.

La politica sanitaria nel corso di quel decennio è stata caratterizzata da una forte spinta al decentramento, nella convinzione da parte del legislatore che l’attribuzione del potere decisionale, e delle conseguenti responsabilità finanziarie, a livello locale avrebbe potuto responsabilizzare maggiormente gli amministratori pubblici verso comportamenti di spesa virtuosi; queste scelte sono state accompagnate anche dalla sperimentazione di nuovi modelli organizzativi maggiormente concorrenziali tra fornitori di prestazioni (pubblici o privati convenzionati) con la finalità di creare una sorta di mercato sanitario regolato.⁴⁴

Così, la “riforma bis” e, cioè, il riordino degli anni 1992/1993, voluto dalla legge delega núm. 421 del 23 ottobre 1992 e attuato con i decreti legislativi 502 del 1992 e 517 del 1993, ha avuto come obiettivo generale quello di garantire ai cittadini di poter accedere su tutto il territorio nazionale ad una gamma di prestazioni di assistenza sanitaria predefinita, assicurando, nello stesso tempo, il rispetto dei vincoli di spesa pubblica determinati prospettivamente in funzione dell’andamento dell’economia nazionale. Con tali provvedimenti si è inoltre determinato di riflesso il superamento del sistema organizzativo precedente, che è passato da un modello di servizio nazionale verticalmente integrato (caratterizzato dalla presenza di un ente, lo Stato, che interviene in più fasi del processo produttivo di beni e servizi sanitari), ad un modello misto ove i beni e servizi sanitari sono opera sia del pubblico che del privato. Si è venuta quindi ad affermare, in un’ottica sussidiaria, l’idea che fosse necessario instaurare un sistema di concorrenza tra istituzioni pubbliche e private in funzione del miglioramento della qualità del servizio offerto e in ossequio al principio della libertà di scelta del cittadino.⁴⁵

I limiti ⁴⁶ dei d.lgs. 502 e 517 vengono gradualmente evidenziati e si delineano progressivamente, attraverso dibattiti e confronti, nuovi orientamenti di politica sanitaria, che trovano verso la fine degli anni ‘90 contestuale espressione nel Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000 e nella legge 419/98 di delega al Governo per la razionalizzazione del Ssn e nel relativo decreto legislativo.

Per questo con il d.lgs. 229 del 1999 si è inteso riproporre, in una versione razionalizzata, la cultura, le finalità e le idealità proprie della riforma del 1978:⁴⁷ si inscrive in tale contesto la sussunzione delle attività di tutela della salute entro la categoria di funzione pubblica realizzativa del diritto soggettivo attribuito alla universalità delle persone, di cui si garantisce la libertà e la dignità. Sul piano organizzativo la riforma delinea un sistema sanitario integrato dove le responsabilità programmatorie sono attribuite sia al governo centrale che agli enti locali, definendo in tal modo un modello di cooperazione amministrata. Da questo momento, infatti, le Regioni concorrono alla definizione del Piano sanitario nazionale⁴⁸ e a loro volta i comuni sono responsabili dell’organizzazione dei servizi, attraverso la definizione dei distretti, nella maniera più utile per i cittadini. In questo contesto, in coerenza con lo sviluppo di significative forme di integrazione socio-assistenziale, si viene a strutturare un sistema di governo della salute in cui, sia pure in via embrionale, trovano considerazione anche il ruolo del volontariato e delle espressioni del pluralismo etico-culturale.⁴⁹

Si può concludere sul punto notando come la più rilevante novità delle riforme legislative degli anni ’90 sia rappresentata dalla nuova strutturazione dei rapporti tra Stato e Regioni in campo sanitario, in cui la programmazione della politica sanitaria – in virtù del Piano sanitario nazionale, della definizione degli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione, di quella delle linee di indirizzo del SSN – avviene attraverso una procedura di ‘concertazione’ tra i due livelli di governo, centrale e regionale, volta a garantire l’universalità e uniformità delle prestazioni in un contesto razionalizzato.

V

I progetti obiettivo: direttive per l’attuazione della l. 180/1978

Come già accennato, se la riforma psichiatrica si poneva l’obiettivo della contestualità tra il superamento dell’ospedale psichiatrico e la costruzione dei servizi, proprio a questo livello si determinarono le maggiori difficoltà, con una forte “discrepanza temporale” tra il lavoro di dimissione e la strutturazione dell’intervento sul territorio.⁵⁰ In parte ciò era una conseguenza inevitabile della scelta di rottura fatta dalla legge 180, per la quale l’abolizione degli ospedali psichiatrici segnava un punto di non ritorno, che tuttavia presupponeva la necessaria strutturazione di una rete di servizi territoriali di salute mentale ispirati ad un modello del tutto alternativo a quello di assistenza psichiatrica manicomiale.

Nel contesto del processo di rinnovamento dell’organizzazione sanitaria si inserisce il Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale”, approvato con d.P.R. 7 aprile 1994, che ha rappresentato, dopo 16 anni dall’approvazione della legge 180, la prima regolamentazione a livello nazionale volta a dettare i principi direttivi e i criteri guida per strutturare in maniera tendenzialmente omogenea il sistema dei servizi per la salute mentale sul territorio nazionale. Nelle premesse del documento si da atto del fatto che la legge 180 abbia

...postulato un diverso approccio alla malattia mentale, modificando gli obiettivi fondamentali dell’intervento pubblico dal controllo sociale dei malati di mente alla promozione della salute e alla prevenzione dei disturbi mentali e spostando l’asse portante delle istituzioni assistenziali dagli interventi fondati sul ricovero ospedaliero a quelli incentrati sui servizi territoriali.

Tuttavia proprio il risultato non soddisfacente dell’attuazione della riforma, la scarsa articolazione dei servizi, nonché il ritardo nel predisporre strutture ed interventi sul territorio, con un sovraccarico funzionale per le famiglie dei malati, hanno spinto l’esecutivo a definire linee uniformi di sviluppo strutturali del sistema.⁵¹ In tal senso, il progetto prevedeva la creazione di Dipartimenti di salute mentale (D.S.M.) corrispondenti al bacino di utenza e ai bisogni a livello regionale e che, in ogni Dipartimento di salute mentale (D.S.M.), la struttura ordinaria comprendesse i seguenti Servizi: a) Centri di salute mentale; b) Servizi di diagnosi e cura (S.P.C.D.); c) strutture semiresidenziali (day hospital psichiatrico e centro diurno); d) strutture residenziali, specie in considerazione di bisogni di lungo-assistenza, la domanda di residenzialità protetta e semiprotetta.

Il rilancio del processo riformatore della 180 coincide dunque con un ulteriore spostamento del baricentro dei servizi di salute mentale in direzione di un Dipartimento “forte”, connotato in senso specialistico, che si viene ad inserire in un modello organizzativo nel quale la protezione della salute mentale è garantita dall’unitarietà e integrazione dei servizi psichiatrici che insistono sul territorio e soprattutto dall’azione congiunta e coordinata tra tali servizi e quelli socio-sanitari confinanti in termini di competenze (Consultori, Sert ecc.).

Successivamente, con il Progetto obiettivo nazionale sulla tutela della salute mentale 1998-2000 (d.P.R. 1 novembre 1999), nell’individuare la salute mentale fra le tematiche ad elevata complessità per le quali si ritiene necessaria l’elaborazione di specifici atti di indirizzo, si è preso atto e si è tentato di colmare le lacune che connotavano il precedente progetto: infatti, se da una parte si può affermare che, pur con differenti gradi di realizzazione, il modello dipartimentale era stato avviato e che la de-ospedalizzazione era un fatto quasi compiuto, dall’altra parte la salute mentale in età evolutiva (nelle forme domiciliari, ambulatoriali, semiresidenziali, residenziali e ospedalieri) continuava ad offrire servizi carenti, permanevano inoltre lo scarso coordinamento e la conflittualità tra le varie figure professionali e non si era riusciti ad implementare le reti informali di solidarietà creando una collaborazione con il terzo settore e le famiglie.

Il Progetto Obiettivo 1998-2000 ha perciò formulato ulteriori cinque “obiettivi di salute”, tuttora attualissimi: a) promuovere la salute mentale nell’intero ciclo della vita, dall’età evolutiva all’anziano; b) perseguire la prevenzione, sia primaria che secondaria, del disagio giovanile; c) salvaguardare la qualità di vita del nucleo familiare del paziente; d) ridurre il numero ancora elevato di suicidi e tentati suicidi; e) ricostruire il tessuto affettivo, sociale e relazionale del paziente.⁵²

Elemento caratterizzante del Progetto Obiettivo è rappresentato dalla programmazione dei progetti terapeutici e di risocializzazione, dall’incremento degli interventi della rete sociale e familiare, oltre che dalla limitazione della cronicità e delle pratiche assistenzialistiche.⁵³

È interessante notare, sotto il profilo dei principi costituzionali adombrati nei summenzionati obiettivi, come ne emerga una forte impronta personalista rivolta a tutelare l’uomo concreto nei suoi aspetti esistenziali più profondi: in particolare il richiamo alla necessità di ricostruire il tessuto affettivo, sociale e relazionale del paziente intreccia tali tematiche con l’affermazione, anche in questo campo, del principio di dignità, che si traduce in un efficace strumento di reazione all’isolamento del fenomeno giuridico in una visione astratta, tecnicista e neutralista, nella quale sfuma ogni senso di morale coinvolgimento e responsabilità.

Nel campo della salute mentale il riconoscimento della dignità come valore della persona può essere declinato in una duplice prospettiva plurale e soggettiva:⁵⁴ inteso come riconoscimento dell’inviolabilità (e autonomia) della stessa, e al contempo, in funzione del richiamo alla ‘pari dignità sociale’, come strumento per ridare spessore alla cittadinanza delle persone con infermità mentali, laddove, sancita la loro libertà formale (anche attraverso le previsioni della l. núm. 833/1978), si rende necessario garantire e approntare i mezzi atti rimuovere gli ostacoli che ne impediscono la piena realizzazione.

La positivizzazione del principio di dignità fa sì che la persona, considerata all’interno di una dimensione relazionale, venga iscritta in un orizzonte di irrinunciabile appartenenza all’umanità, intesa come tessuto di mutue relazioni fondate su di un imperativo di reciproco riconoscimento: essa viene dunque compresa come categoria del «prossimo», della comunanza con l’altro che è propria di ogni individuo, quale als Mitmensch, ossia come punto di riferimento di una relazione normativa con se stesso e con l’insieme della umanità. Citando Hofmann,⁵⁵ la dignità non può essere pensata svincolata da una comunità concreta di riconoscimento e significazione. In tale prospettiva l’etica dei diritti discende, così, da un dovere originario, quello di riconoscere l’altro e i suoi diritti, nonché quello di esercitarli in modo da non far venir meno il rispetto di sé.

Vi è da segnalare inoltre come, per la prima volta ufficialmente, viene affrontato in modo organico il problema della prevenzione e promozione della salute mentale, con interventi specifici e precoci sulle condizioni di disagio e disturbo mentale, realizzati anche attraverso lo strumento del ‘patto della salute’ volto a coordinare ed integrare le agenzie formali ed informali in grado di contribuire alla costruzione di un progetto di salute mentale di comunità.

La fase di attuazione del secondo Progetto ha consentito di affrontare diversi problemi organizzativi e strutturali relativi all’offerta di prestazioni di cura ed assistenziali: ciò è avvenuto attraverso lo sviluppo, non sempre programmato, del settore residenziale, un notevole sforzo di qualificazione degli interventi mediante gli strumenti del miglioramento continuo e dell’accreditamento ed il ruolo molto importante assunto dall’associazionismo, dalle pratiche di auto-mutuo aiuto con il coinvolgimento degli utenti e familiari nei momenti di programmazione, monitoraggio e verifica delle politiche e dei progetti.

Un altro aspetto saliente, specie ai nostri fini, è dato dalla previsione nel Progetto della necessità di implementare strumenti di buona pratica clinica (Ebp/Ebn), che tengano conto del recepimento di linee guida e delle migliori evidenze disponibili⁵⁶.

L’adozione dei Progetti Obiettivo ha costituito quindi un catalizzatore per l’approvazione da parte delle regioni di apposite discipline normative (leggi e regolamenti), piani attuativi e progetti obiettivo regionali, finalizzati a definire sia la dimensione organizzativa-gestionale che quella clinica⁵⁷. Tuttavia, a fronte di una parziale uniformità della disciplina di dettaglio, la complessità dell’assetto gestionale e organizzativo operante nelle diverse realtà regionali ha determinato una strutturazione diversificata dei servizi il che ha posto in evidenza l’esigenza di un governo del sistema in grado di considerare il ruolo, le funzioni e le competenze dei diversi soggetti e Enti coinvolti.⁵⁸ Le diverse regolamentazioni hanno poi introdotto la metodologia dei percorsi clinici, garantendo agli utenti una valutazione approfondita delle loro esigenze e percorsi di cura differenziati e hanno identificato modelli clinico-organizzativi per governare il processo assistenziale.⁵⁹

Vi è infine da segnalare l’approvazione, in data 24 gennaio 2013, da parte della Conferenza unificata Stato-Regioni ed Enti locali del “Piano di azioni nazionale per la salute mentale”, che si fonda sulla necessità di lavorare per progetti di intervento specifici e differenziati sulla base della valutazione dei bisogni delle persone e della implementazione di percorsi di cura che sappiano intercettare le attuali domande di salute e contribuiscano a rinnovare l’organizzazione dei servizi, le modalità di lavoro delle equipe, i programmi clinici aggiornati offerti agli utenti. Il documento delinea un modello di approccio alle problematiche e ai bisogni emergenti nel settore della salute mentale che intende garantire: a) accessibilità, presa in carico, continuità delle cure e personalizzazione del progetto; b) percorsi a differente intensità assistenziale in rapporto ai bisogni di cura; c) servizi flessibili, orientati sui bisogni delle persone; d) Lea garantiti dalla Asl nel suo complesso e non solo dal DSM o dai servizi per i disturbi neuropsichici in infanzia e adolescenza; e) percorsi esigibili individualmente, anche quando inseriti in attività di gruppo o in attività comunitarie.

Ciò conferma la necessità che i percorsi di cura debbano essere realizzati da parte dei servizi specialistici per la salute mentale (DSM e/o servizi per i disturbi neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza) privilegiando una metodologia “dal basso”, per valorizzare le buone pratiche esistenti a livello locale, oltre che regionale, favorendo al contempo il confronto con le reti di sostegno formali ed informali.

VI

I lea e la salute mentale: limiti e sfide future

Vi è uno stretto legame tra processo di regionalizzazione, adozione dei Progetti Obiettivo e definizione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), che viene ad involgere cambiamenti maggiori, incidenti sull’impalcatura istituzionale, sulle basi cognitive delle istituzioni, sulle grammatiche di giustizia e sui modi in cui le norme sociali sono istituite e praticate; e che inevitabilmente toccano anche il diritto nel suo insieme.⁶⁰

La clausola dei “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (cd. LEP) di cui all’articolo 117, 2° co., lett. m) della Costituzione⁶¹ rappresenta, in tal senso, uno strumento di analisi privilegiata dei cambiamenti che hanno interessato i diritti sociali, nel loro aspetto statico e dinamico, e il delicato rapporto tra i soggetti che, ai vari livelli, ne devono garantire la tutela e l’attuazione. ⁶² Sotto il profilo ordinamentale, è bene rammentare che la determinazione dei LEP rappresenta un ambito attribuito alla competenza legislativa esclusiva dello Stato,⁶³ mentre la “tutela della salute” rientra nel novero delle materie oggetto di potestà concorrente Stato-regioni, elencate nell’articolo 117, 3° co., Costituzione. ⁶⁴ Peraltro, come si è sottolineato, ⁶⁵ la peculiarità propria del contesto materiale dei LEP

...consisterebbe nella definizione teleologica di ambiti valoriali, nell’enunciazione di finalità che attraversano orizzontalmente l’ordinamento, coinvolgendo interessi disparati o conglobando oggetti dispersi nell’ordine formale delle competenze. La trasversalità di questi ambiti riservati alla competenza esclusiva del legislatore statale sarebbe dotata di una forte capacità espansiva, tale da investire anche materie di competenza regionale, sia concorrente che residuale.

Anche in virtù di tale tendenza espansiva si è attribuita alla clausola dei livelli essenziali una funzione di unificazione nell’ambito del sistema istituzionale policentrico, atta ad comprendere la pluralità delle situazioni giuridiche soggettive che costituiscono il fascio dei diritti del moderno concetto di cittadinanza sociale.

Si comprende allora perché il legislatore ordinario, ⁶⁶ in dialogo con gli strumenti di pianificazione nazionale, ⁶⁷ abbia qualificato come essenziali quei livelli necessari (e cioè le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e collettivo, a fronte delle risorse impiegate) e appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino, sia alle modalità di erogazione delle prestazioni), che dunque definiscono, in sanità, il tetto massimo, il livello massimo —non la soglia, cioè il livello minimo— delle garanzie offerte a tutti i consociati.

Sembra quindi che, attraverso la previsione costituzionale, si sia voluto chiarire come l’obiettivo prefissato con la definizione dei livelli essenziali non sia tanto quello di individuare i livelli minimi di assistenza o, addirittura, di individuare i soli servizi che devono essere forniti,⁶⁸ ma piuttosto sia quello di assicurare una comune cittadinanza di diritti su tutto il territorio, a prescindere dal luogo di residenza. In altre parole, la previsione costituzionale sembra adattarsi alle necessità di un assetto istituzionale tendenzialmente federale, in cui, a fronte di ‘livelli’ di differenziazione fisiologica, si garantiscono standards uniformi relativi alla soddisfazione di bisogni ritenuti particolarmente meritevoli di tutela a prescindere dall’appartenenza territoriale amministrativa, in quanto espressione di un’esigenza di uguaglianza tra i cittadini a cui il nostro ordinamento non può rimanere indifferente.⁶⁹

Da questa esigenza emerge un ultimo profilo che connota la previsione costituzionale dei livelli essenziali, ovvero la valenza vincolante degli stessi, nella misura in cui non costituiscono un mero orientamento programmatico, ma pongono vincoli precisi⁷⁰ che circoscrivono l’ambito d’azione dei soggetti istituzionali deputati alla fornitura dei servizi a fronte dei quali si ergono diritti che possono essere immediatamente azionati, anche a prescindere dall’assetto organizzativo predisposto dalle amministrazioni.⁷¹

All’indomani dell’entrata in vigore del nuovo Titolo V della Costituzione, venivano definiti dal governo, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano (accordo del 22 novembre 2001), attraverso il d.P.C.m 29 novembre 2001,⁷² i livelli essenziali di appropriatezza delle prestazioni sanitarie e dei servizi che il Sistema Sanitario Nazionale si impegna a fornire a tutti i cittadini.⁷³

Sulla base di quanto prescritto nel citato decreto il Servizio sanitario nazionale assicura i livelli di assistenza (LEA), ovvero le prestazioni, definite nelle loro caratteristiche tipologiche, quantitative e qualitative, che il servizio pubblico è tenuto a garantire su tutto il territorio nazionale, gratuitamente o in regime di compartecipazione.

Quindi nel d.P.C.m. del 2001 vengono elencate, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse, le prestazioni che possono essere fornite dal Servizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni, dovendosi precisare che «dell’offerta concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle prestazioni che debbono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione» (così la sent. 187/2012, riportando testualmente un inciso dalla sent. 203/2008). Ciò in quanto l’equivalenza delle precondizioni e delle modalità di accesso alla fruizione dei servizi, riflette un concetto di cittadinanza sottratto alle dinamiche e alle variabili dei processi di differenziazione, pur necessari, del contesto istituzionale pluralistico attuale.

Seppure “la regolamentazione dell’assetto organizzativo e gestorio degli enti preposti all’erogazione delle prestazioni stesse” non possa costituire un LEP (Corte Costituzione, núm. 387/2007; núm. 166/2008; núm. 207/2010),⁷⁴ vi è una forte correlazione tra i profili erogativi e quelli più prettamente organizzativi, nella misura in cui solo un’efficiente organizzazione è in grado di incidere positivamente sugli obiettivi preposti ed i compiti posti in essere a tutela degli utenti.

Vi è tuttavia da rilevare, in senso critico, come il d.P.C.m. sui LEA sia ‘nato già vecchio’, non rispecchiando le innovazioni apportate dalla concomitante modifica del Titolo V della Costituzione e pertanto risultando fortemente condizionato dall’impostazione che connotava il sistema sanitario pre-riforma. In secondo luogo, il decreto descrive i LEA prevedendo un’articolazione dell’assistenza sanitaria in livelli, aree (sanitaria collettiva, distrettuale ed ospedaliera), servizi, prestazioni e procedure,⁷⁵ ma nel definire l’elenco analitico delle prestazioni non ne indica in maniera adeguata i criteri di selezione e controllo da valutarsi in conformità ai principi di efficacia e di appropriatezza.⁷⁶ Inoltre la stessa definizione di standard nazionali (linee guida, report di HTA e Horizon Scanning), che avrebbero dovuto supportare tecnicamente la verifica dei LEA, soprattutto a livello di prestazioni, non è mai decollata.⁷⁷

Dato per scontato infine che i livelli essenziali di assistenza non possono essere considerati come un dato storicamente immutabile, richiedendosi, al contrario, continui aggiornamenti conformemente sia all’evolversi delle condizioni di salute e ai bisogni sanitari della popolazione che al miglioramento delle conoscenze scientifiche, sembra che il procedimento che ne doveva garantire il continuo e progressivo adeguamento non sia stato in grado di garantire la corrispondenza tra il rinnovamento del dato normativo e l’emergere di nuovi bisogni nella realtà sociale.

Nel contesto della salute mentale in particolare, la risposta data dai LEA non ha corrisposto, almeno in parte, alle esigenze determinate sia dalla trasformazione della domanda da parte dell’utenza, sia dalla limitazione delle possibilità di risposta da parte dei servizi psichiatrici pubblici. Carenze che si sono aggravate in corrispondenza con il processo di marginalità sociale crescente nella popolazione in generale, e in particolare tra i soggetti fragili, che costituisce un’emergenza per l’attività dei servizi i quali, strutturati sul modello organizzativo dei servizi di comunità, si trovano di fronte alla necessità di accogliere, oltre alla problematiche connesse alle classiche forme di disturbo psichico, anche la dimensione emotiva della sofferenza collegata alla perdita di disponibilità, di status e di ruolo.⁷⁸

All’aumento della domanda, conseguente ai fenomeni di crescente indebolimento della capacità delle agenzie sociali di dare risposte, si è sovrapposta la riduzione delle risorse umane e materiali. Questo ha determinato una difficoltà reale da parte dei servizi a rispondere in modo integrato, complessivo e continuativo ai bisogni della popolazione, aprendo la strada, non di rado, ad interventi d’urgenza o di semplice consulenza di tipo “cosmetico”.

A sua volta, la concomitante perdita (o inefficiacia) di priorità non più corrispondenti al dato reale ha generato ulteriori criticità riguardo alla programmazione degli interventi che richiedono invece una logica integrata di tipo socio-sanitario.

Chiaramente il procrastinare ulteriormente una sistematica strategia di interventi dedicati a queste problematiche (anche in conseguenza della mancata revisione dei LEA) ha comportato non solo il venir meno delle garanzie d’erogazione dei dovuti livelli assistenziali di cura ad una fascia crescente della popolazione ma anche ad una dispendiosa mobilitazione delle poche risorse a disposizione, finalizzandole eminentemente al mero tamponamento delle emergenze che ne conseguono, in primis quelle riconducibili alla non adesione ai piani di cura che è particolarmente sviluppata nella fascia di utenza più marginale.

Tornando al dato normativo, si sottolinea come, nell’ambito del d.P.C.m. del 2001, l’attività sanitaria e socio-sanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e delle loro famiglie sia stata iscritta, da un lato, nel contesto dell’assistenza territoriale, ambulatoriale e domiciliare, e dall’altro, nell’ambito dell’assistenza semi-residenziale o residenziale —in conformità a quanto già prescritto nel Progetto Obiettivo del 1998— prevedendosi corrispondentemente l’accesso a prestazioni ambulatoriali e riabilitative presso il domicilio o in strutture residenziali o semiresidenziali. ⁷⁹

È bene rammentare che il sistema di protezione sociale italiano si basa sull’interazione tra sfera sanitaria e assistenziale, nella misura in cui la risoluzione di determinate problematiche sociali (in senso lato come può essere il disturbo psichico) richiedono un approccio omnicomprensivo, sanitario ed assistenziale, in cui interventi e strategie dell’uno e dell’altro settore siano coordinati e si completino vicendevolmente.⁸⁰ La natura del bisogno, specie in relazione alla condizione di soggetti fragili, è determinata tenendo conto degli aspetti inerenti alle funzioni psicofisiche, alla natura delle attività del soggetto e relative limitazioni, alle modalità di partecipazione alla vita sociale e, infine, ai fattori di contesto ambientale e familiare che incidono sulla risposta al bisogno e sul suo superamento.⁸¹

Anche in questa prospettiva, nel contesto della salute mentale, si ritiene auspicabile, con riferimento ai LEA, il superamento del modello assistenziale per i disturbi mentali basato sul concetto di prestazioni, ripensando invece ad un approccio che individui una sequenza di processi o di livelli all’interno di ogni singolo progetto terapeutico e riabilitativo.

Attraverso i LEA è necessario che venga garantita una risposta personalizzata, affinchè ciascun utente possa addizionare al suo capitale sociale un budget di salute misurato sulla sua singolarità, sulla sua diversità, sul suo bisogno. In particolare, specie nella definizione di percorsi di cura ed assistenza di lungo periodo, si dovrà tener conto dell’intero percorso esistenziale della persona sofferente (intesa come globalità del processo di riproduzione sociale), rendendo accessibili sia interventi di tipo integrato (Servizi di salute mentale, Distretti sanitari e Servizi sociali) sia le risorse messe a disposizione dalla comunità (volontariato, cooperative, associazioni), che possano interagire in modo virtuoso con il contesto familiare, ambientale e sociale della persona.⁸²

In questi termini il concetto di livello essenziale viene inteso come ‘percorsi di presa in carico e di cura esigibili’, e non come singole prestazioni, tenuto conto della particolare complessità, multifattorialità e necessità di trattamenti integrati per i disturbi psichiatrici maggiori, ma anche in relazione ai fattori di rischio biopsicosociale e agli interventi di riabilitazione ed inclusione sociale.⁸³

I servizi devono essere centrati sulla persona, che deve essere coinvolta in tutte le fasi del processo diagnostico, terapeutico e riabilitativo, sulla base di un approccio centrato sul desiderio di guarigione, sulle potenzialità di ripresa e di integrazione sociale del paziente, in cui gli standards riferiti alle strutture e alle offerte di prestazioni assumono solo un ruolo marginale.

Vista in questi termini, l’assistenza psichiatrica al malato mentale è sicuramente un problema di salute mentale della collettività, non l’unico e forse neppure il prevalente, laddove ai servizi si affaccia infatti una utenza nuova, ugualmente sofferente anche se meno disabile e disfunzionale, e perciò stesso più esigente e capace di tutelare i propri diritti alla salute: sono indicativi di tale fenomeno l’aumento del disagio giovanile, delle depressioni e dei disturbi ansiosi nella infanzia, nella adolescenza, nella giovane età adulta, dei disturbi del comportamento alimentare, dei disturbi di personalità, di tutte le suddette condizioni complicate dall’uso di sostanze, dei disturbi propri dell’anziano; si segnalano inoltre per le loro particolari espressività i disturbi mentali nei migranti di prima e seconda generazione.⁸⁴ Sono capitoli ancora da scrivere nell’approccio alla salute mentale di comunità.

In tale contesto sembra comunque rilevante segnalare il problema della salute mentale in età geriatrica che si porrà in prospettiva come un questione preponderante: l’aumento dell’aspettativa di vita ha favorito l’estendersi della morbilità psichiatrica a una fascia di popolazione sempre più ampia, così, se è vero ad esempio che entro il prossimo quinquennio il numero di anziani ultrasessantacinquenni costituirà il 15-20% della popolazione generale, almeno il 70% di essi presenterà problemi psichiatrici o psicologici.

Proprio la consapevolezza che la frequenza delle demenze (in particolare l’Alzheimer) rischia di assumere, nell’immediato futuro, le caratteristiche di un fenomeno epidemico, soprattutto per la stretta relazione con il processo di invecchiamento della popolazione, ha convogliato su questa problematica una crescente attenzione dei responsabili della programmazione in sanità pubblica a livello nazionale nazionale.⁸⁵

Per affrontare la questione, al di là di quanto già previsto a livello nazionale, in molte regioni sono stati avviati servizi residenziali e domiciliari, integrativi dei LEA, finalizzati all’offerta di prestazioni psicogeriatriche di tipo multidisciplinare che si strutturano attraverso l’azione di competenze diverse e complementari, con compiti di identificazione della patologia, di verifica dell’ipotesi diagnostica, di consulenza e collegamento operativo e di progettazione di piani di intervento.⁸⁶

Quanto all’approccio ai nuovi bisogni che emergono nella società, si nota con favore la previsione dell’articolo 5 del d.lg. 13 settembre 2012, núm. 158, che prevede l’inserimento nei LEA (il cui aggiornamento è in fase di approvazione) delle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione della ludopatia. In attuazione del dettato normativo, il provvedimento include esplicitamente le persone affette da questo tipo di dipendenza tra coloro cui sono rivolti i servizi territoriali per le dipendenze (Sert, Centri diurni, ecc.) già attivi nelle Asl, e modifica la definizione del sotto-livello di assistenza, attualmente riportata nel dPCM del 2001 come “Attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool”, riformulandola come “Assistenza socio sanitaria alle persone con dipendenze patologiche o comportamenti di abuso di sostanze”, innovando in conformità ai criteri delle scienze psichiatriche relativi alle moderne dipendenze e, al contempo, affermando in tal modo il principio per cui le persone affette da ludopatia hanno diritto ad accedere al Servizio sanitario per ricevere le prestazioni di cui hanno bisogno al pari dei soggetti con altre forme di dipendenze patologiche.⁸⁷

Per completare il quadro si può notare che, come per altri ambiti dell’assistenza sanitaria, anche per la salute mentale negli anni recenti sono stati ridefiniti i domini concettuali che sottendono alla continuità delle cure, da intendere non solo come continuità relazionale tra operatore e paziente ma anche e soprattutto come coordinamento tra setting assistenziali (ospedale-territorio), operatori e prestazioni. Fa parte del concetto di continuità assistenziale anche la continuità informativa (informational continuity), che consiste nella registrazione e trasmissione delle informazioni che riguardano i pazienti come presupposto per un corretto coordinamento e integrazione dei servizi offerti da parte di diversi operatori in diversi setting assistenziali. Sicchè, anche di queste innovazioni si dovrà tener conto nella definizione dei livelli essenziali, nella misura in cui solo strutturando i servizi e le prestazioni attraverso una rete di percorsi integrati si potrà permettere al paziente di progredire in maniera evolutiva a seconda dei propri bisogni di assistenza.

VII

Scienza incerta e mental health policy

Nell’approccio alle tematiche della salute mentale è necessario evitare di cadere nell’equivoco dell’ “ubriaco sotto il lampione”, ovvero dell’uomo che ha perso le chiavi di casa e continua a cercarle sotto il lampione, non perché abbia motivo di pensare che le troverà in quel luogo, ma perché quello è l’unico posto illuminato. Tuttavia la luce del lampione non è eterna e ad un certo punto si dovrà cercare altrove. Fuor di metafora si può osservare che questa centralità del richiamo al sapere scientifico e tecnico dipende dal tentativo di ridurre problemi politico-pratici a questioni che si ritiene possano essere risolte sulla base di criteri asettici, che non presuppongono scelte etiche o un approccio integrato. Nel campo della salute mentale, specie nelle scelte di carattere normativo, si danno per presupposte troppe certezze che in realtà latitano: al disturbo mentale⁸⁸ è riservato infatti uno statuto particolare, una condizione di instabilità che rende la sofferenza psichica uno spazio di ricerca e di confronto polemico, anziché un luogo di incontro irenico.

È proprio sul versante dei sicuri ancoraggi scientifici che la questione del disturbo mentale presenta i più rilevanti aspetti di problematicità, in un contesto in cui la dottrina parla, pressoché unanimemente, di “crisi della psichiatria”, di “una crisi di identità… da alcuni anni attraversata” dalla scienza psichiatrica, risultando “la classificazione dei disturbi psichici quanto mai ardua e relativa, non solo per la mancanza di una terminologia generalmente accettata, ma per i profondi contrasti esistenti nella letteratura psichiatrica”.⁸⁹ La scienza psichiatrica propone, difatti, come è noto, paradigmi e modelli scientifici diversi e tra loro conflittuali: dal paradigma organicistico, per cui le infermità mentali sono vere e proprie malattie del cervello o del sistema nervoso, aventi, per ciò, un substrato organico o biologico, a quello psicanalitico per cui i disturbi mentali rappresentano disarmonie dell’apparato psichico, o quello sociologico, per il quale la malattia mentale è disturbo psicologico avente origine sociale, non più attribuibile ad una causa individuale di natura organica o psicologica, ma a relazioni inadeguate nell’ambiente in cui il soggetto vive. Nell’ultimo decennio hanno trovano infine nuovo spazio gli orientamenti ispirati ad una prevalenza del dato medico (psichiatria c.d. biologica legata allo studio delle neuroscienze), valorizzanti l’eziologia biologica della malattia mentale.

Né può dirsi risolutivo il modello enucleato dal Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali, il DSM-V, messo a punto dall’American Psychiatric Association nel 2012, che declina — con una nomenclatura nosografica che richiama sindromi e non malattie— i principali disturbi mentali in diciassette classi diagnostiche, in quanto il c.d. “approccio ateorico”, fondato utilizzando dati descrittivi o “obiettivi”, se viene utilizzato nella clinica, dimenticando le complesse variabili del rapporto interpersonale, snatura la funzione della psichiatria e rischia di offrire l’immagine di un paziente che esiste solo sul tavolo autoptico, ma non nella realtà clinica.⁹⁰

Si profila quindi, anche all’attenzione del nomoteta, un contesto culturale e scientifico caratterizzato da complessi e molteplici modelli teorici e dal confronto tra diversi orientamenti di epistemologia psichiatrica, il che inevitabilmente comporta ricadute sulla definizione di alternative opzioni legislative, regolamentari e di riorganizzazione dei servizi (dal confronto sull’utilità del concetto di capacità di intendere e volere⁹¹ e di imputabilità,⁹² alle questioni connesse all’espressione del consenso alle terapie,⁹³ sino agli strumenti adottati dalla legislazione in materia di tutela della salute mentale), ponendo il legislatore di fronte alla sfida di delineare categorie e concetti, dotati di propria autonomia, ma in grado di dialogare con il complesso sapere delle scienze psichiatriche.⁹⁴

In questa prospettiva pare utile la valorizzazione di quegli orientamenti che affermano un “modello integrato” della malattia mentale, in grado di spiegare il disturbo psichico sulla base di diverse ipotesi esplicative della sua natura e della sua origine: trattasi, in sostanza, di “una visione integrata, che tenga conto di tutte le variabili, biologiche, psicologiche, sociali, relazionali, che entrano in gioco nel determinismo della malattia”, in tal guisa superandosi la visione eziologica monocausale della malattia mentale, e pervenendo ad una concezione “multifattoriale integrata” in un’ottica olistica contraddistinta dalla complementarità e dalla circolarità.⁹⁵

A questa concezione multifattoriale del disturbo mentale si accompagna un approccio complesso, di comunità, dei servizi dedicati alla prevenzione e cura in tema di salute mentale, visioni che sono state fatte proprie dal legislatore —a partire dalla l. 180/1978— sia nella valutazione degli strumenti e delle terapie di approccio al disturbo che nell’organizzazione dei servizi, che si plasmano nelle forme di intervento sui bisogni dell’utente. Proprio per tale motivo riteniamo che la legislazione psichiatrica possa e debba essere implementata (attraverso i Progetti Obiettivo, le Linee di Azioni nazionali per la salute mentale, i Piani regionali), ma non certo riformata, nella misura in cui le innovazioni che essa ha introdotto nel sistema della salute mentale sono state di per sé in grado di incidere nella carne del sistema e nell’esistenza degli individui, suscitando autonomamente dinamiche di conflitto, di adattamento e di trasformazione.⁹⁶

Questo rapporto tra modelli scientifici e modelli normativi corrisponde peraltro all’indirizzo definito dalla consolidata giurisprudenza costituzionale secondo cui “salvo che entrino in gioco altri diritti o doveri costituzionali, non è, di norma, il legislatore a poter stabilire direttamente e specificamente quali siano le pratiche terapeutiche ammesse, con quali limiti e quali condizioni... la regola di fondo in questa materia è costituita dalla autonomia e dalla responsabilità del medico... sempre con il consenso del paziente”. (Corte Costituzione, núm. 282/2002). E ancora: “Scelte legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie... non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di discrezionalità politica”, senza connessione con conoscenze scientifiche ed evidenze sperimentali (Corte Costituzione, núm. 338/2003).

Entro questo schema il rapporto tra diritto e scienza (psichiatrica) vive infatti su binari che non si muovono in una sola direzione, ma che si intrecciano, si scambiano i ruoli, creando uno schema di concorrenza nella produzione di regole e contenuti in cui, da un lato, la conoscenza del contesto normativo è necessario presupposto alla comprensione della scienza e delle pratiche che l’inverano, e, dall’altro, la scienza è fonte di numerosi cambiamenti normativi. Così se, in alcuni casi, la scelta tra diverse soluzioni (di disciplina o di organizzazione) normativa finisce col dipendere dal modo in cui il sapere scientifico tematizza e configura un aspetto controverso, al contempo, tuttavia, l’intervento del diritto non si configura in forma di semplice ratifica, specie quando la traduzione giuridica dell’acquisizione scientifica svolge una funzione di validazione, di adattamento entro un contesto di regole consolidate.⁹⁷

In questa prospettiva, attualmente, le due maggiori sfide con le quali gli operatori della salute mentale e per il legislatore che deve recepirne finalità e obiettivi si misurano per aumentare la qualità dei servizi psichiatrici sono: a) ridisegnare i servizi sui principi del recovery; b) implementare servizi e pratiche sostenuti dall’evidenza scientifica.

a) Il recovery si realizza quando le persone con sofferenza mentale scoprono o riscoprono le loro abilità e le loro risorse per perseguire obiettivi personali e sviluppare un senso di sè che permette loro di crescere, superando o marginalizzando la loro malattia mentale.⁹⁸

Il recovery è quindi un processo soggettivo e oggettivo che deve essere riguardato all’interno di un continuum e non come nella dicotomia guarito/non guarito. Indirizzare l’azione dei servizi psichiatrici ospedalieri e di territorio, delle agenzie informali (volontariato) e della famiglia verso la prospettiva del recovery significa garantire al paziente attraverso l’azione terapeutica e il supporto sociale: a) aree indipendenti di funzionamento (emotive, cognitive, sociali, lavorative e spirituali); b) adattamenti psicosociali alla disabilità; c) raggiungimento di uno stato soggettivo di benessere; d) miglioramenti nel funzionamento di ruolo e nell’integrazione nella comunità.

In tale contesto si inseriscono le strategie utili ad attivare le migliori modalità per favorire la ricerca e sperimentazione di forme di concertazione locale e di partecipazione funzionali al conseguimento di alcuni principi di riferimento secondo cui:

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  non si può dare nessun territorio senza comunità che lo rappresenti; –

• –

  è solo attraverso relazioni organizzate che si assicura la partecipazione;

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  senza relazioni organizzate non può essere dato nessun sistema informativo e viceversa;

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  si devono definire le questioni che rientrano in un negoziato sociale;

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  ripensare il modo di concepire la partecipazione significa ripensare il modo di essere delle istituzione dei servizi a partire dall’azienda.

I dipartimenti di salute mentale —in linea e in ottemperanza alla filosofia sottesa alla riforma— devono ritagliarsi un ruolo attivo nei confronti dell’interlocutore sociale per riformulare una negoziazione sociale sull’oggetto del loro lavoro e per definire quali sono le problematiche emergenti nei singoli territori. Tutto ciò al fine di rispondere all’esigenza di intervenire in modo tempestivo sulle persone con disagio mentale per evitare il rischio di atrofizzare le loro capacità e per reinserirle in un percorso di riappropriazione delle opportunità di cittadinanza, facendo leva sul loro empowerment e sulla collaborazione dei diversi attori e servizi di prossimità della comunità.

Si è sviluppata, per superare il limite dei servizi formali, la creazione di servizi integrati nella comunità, collocati, cioè, nel luogo dove insorgono i bisogni e dove si alimenta l’intreccio naturale delle risorse umane. Si è costituita e specializzata tipologicamente la ‘rete formale di supporto comunitario’, a composizione mista pubblico-privato. A sviluppo di ciò, si individua nella cooperazione sociale il soggetto associativo potenzialmente più adatto ad operare sul terreno della promozione dei diritti di solidarietà e su quello della erogazione delle prestazioni attraverso le quali tali diritti si concretizzano.

Al contempo, in ambito sociale, il principio di sussidiarietà orizzontale legittima i soggetti della comunità territoriale anche non formalmente costituiti a farsi carico a pieno titolo delle aree problematiche e di sofferenza personale e sociale. Si tratta di favorire una cultura che riconosca la caratterizzazione della rete sociale come “comunità terapeutica riabilitativa allargata” (attraverso la nascita di gruppi di self-help, la creazione di reali momenti partecipativi, di occasioni di assunzioni di responsabilità e potere decisionale degli utenti), in grado di operare con caratteristiche relazionali, oltre che formali, strutturate e regolative.

b) Per superare la crisi della psichiatria, è necessario rifarsi ad una pratica clinica basata su prove di efficacia riferentesi all’utilizzo, all’interno del processo decisionale terapeutico, delle migliori prove di evidenza scientifica (Ebp/Ebn).⁹⁹

L’attuale sviluppo della ricerca scientifica per avanzare nelle conoscenze dei fenomeni complessi pone, inoltre, la necessità di valutare gli esiti di efficacia dovuti all’applicazione delle nuove teorie e tecnologie.¹⁰⁰

Le esperienze realizzate dai servizi della salute mentale, previsti dalla riforma del 1978, vanno studiate e valutate, dunque, in relazione alla introduzione dei nuovi saperi e ai diversi modelli di applicazione:¹⁰¹ l’approccio alla salute mentale mette infatti insieme competenze e saperi anche assai diversi fra loro, allargando il suo campo di interessi dagli aspetti medico-biologici, a quelli psicologici e psicosociali. La misura del benessere o della riduzione del disagio del paziente psichiatrico emerge dall’azione combinata di pratiche professionali che focalizzano il loro intervento sull’azione di agenti chimici, ambienti e comportamenti sociali, moduli organizzativi e gestionali.

what it is and what is isn’t”, British Medical Journal, 1996, 312, p. 71. Inoltre gli autori affermano che essa si struttura come un processo di integrazione fra l’abilità clinica del singolo operatore e la migliore evidenza clinica esterna che deriva da ricerca sistematica. Una delle conseguenze di questi sviluppi è la compilazione degli elenchi dei cosiddetti Empirically Supported Treatments (Est), cioè dei trattamenti psicoterapeutici supportati empiricamente o evidence-based (basati sulle evidenze), che sarebbero le uniche terapie che funzionano mentre tutte le altre non dovrebbero più essere praticate (non pare secondario dire che tra queste terapie dichiarate ‘inutili’ vi sarebbero quasi tutte le terapie psicoanalitiche). Ciò in quanto la psichiatria evidence based si fonda su una valutazione critica degli interventi diagnostici, farmacologici e psicoterapeutici alla luce dell’epidemiologia clinica e della revisione sistematica della letteratura disponibile.

VIII

Conclusioni minime: la salute mentale tra legislazione di dettaglio e linee guida

Abbiamo già illustrato come, solo nella seconda metà degli anni ’90, sia stato possibile affrontare in maniera organica i problemi e le carenze normative in materia di salute mentale, cercando di dare risposte concrete attraverso i Progetti Obiettivo nazionali 1994-1996 e 1998-2000, che hanno finalmente offerto agli amministratori, operatori e agli altri soggetti interessati l’opportunità di un confronto concreto sui modelli organizzativi, sulle direttive e le finalità dei servizi psichiatrici ospedalieri e territoriali. Entrambi i Progetti Obiettivo furono accompagnati da un momento di particolare vitalità dei servizi, e di sforzi per la realizzazione di azioni «a ventaglio» volte al compimento di passi avanti nelle molteplici direzioni che venivano individuate.

Dal 2000 le regioni hanno dimostrato un forte attivismo affrontando il discorso dell’organizzazione dell’assistenza psichiatrica attraverso la legislazione, la regolamentazione e programmazione regionale.¹⁰²

È bene dire che le normative nazionali non hanno trovato applicazione uniforme a livello delle singole regioni, portando a differenze, talvolta sostanziali, nelle possibilità di cura del cittadino in relazione al luogo di vita. Laddove le normative non sono state applicate in modo completo, o non sono state affatto applicate, per disimpegno politico o incapacità amministrativa, sono conseguite carenze negli interventi sociosanitari per la psichiatria a livello regionale e locale.

Solo dal 2006 si è ritornati ad esaminare le tematiche connesse alla salute mentale in tutte le fasi della vita ed i sistemi di psichiatria di comunità, attraverso un complesso di iniziative ministeriali ed interregionali che si sono mosse nella logica della continuità e delle innovazione ed hanno portato all’emanazione di atti d’intesa della Conferenza Stato-Regioni, raccomandazioni della Conferenza delle Regioni¹⁰³ e Dpcm di particolare importanza: le Linee di indirizzo nazionale per la salute mentale 2008; il Dpcm 1 aprile 2008 sulla sanità penitenziaria e sul superamento degli Opg¹⁰⁴ ; il Sistema informativo nazionale istituito con d.m. 15 ottobre 2010; il Piano nazionale autismo ed infine il Piano di Azioni nazionali per la salute mentale del 2013.

Il sistema dei servizi di salute mentale e le norme che lo disciplinano si mostra come “un insieme di nodi interconnessi”,¹⁰⁵ una rete che si presta a rappresentare la forma organizzativa dei legami tra istituzioni, territorio e cittadinanza (intesa anche come insieme degli utenti).

Come si è cercato di mostrare, le differenze tra i sistemi regionali —pur profonde—¹⁰⁶ vengono ad essere mitigate dall’adozione di una forma organizzativa che privilegia i «coordinamenti orizzontali» e un orientamento processuale, attraverso il quale si compie appunto il passaggio dalla gerarchia alla rete.

In questa prospettiva che caratterizza di per sé i servizi territoriali, vi si può riconoscere una grande forza normativa che si invera in un’intensa opera di smontaggio dell’architettura verticale delle istituzioni —almeno di quelle ante legge Basaglia— e al tempo stesso crea una mobilitazione di una grande quantità di energie pratiche e morali di trasformazione attorno al principio dell’auto-organizzazione, e alla riorganizzazione «orizzontale», in cui sono riconoscibili processi istituenti.

Seppure non sia facile praticare e insieme governare queste dimensioni, tuttavia è la natura sottile della legge 180, la sua finalità di decostruzione dell’istituzione, a renderla sistema normativo prospettico, che da vita ad un “diritto omeostatico”,¹⁰⁷ capace di autoadattamento, di seguire il costante mutamento determinato dalla scienza e dalle relazioni sociali.

Per organizzare un efficace politica di salute mentale, tale da fornire risposte ai bisogni vecchi e nuovi che il contesto sociale propone e che, prevedibilmente, si proporranno nel prossimo futuro, le regioni, gli enti locali e le forze sociali devono essere in grado di pianificare azioni e prassi da esercitare in modo coordinato e coerente facendo interagire il sistema di comunità con