La galantamina es un fármaco perteneciente a la familia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa usado en el tratamiento sintomático de la demencia de tipo Alzheimer leve o moderadamente grave. Por su efecto vagotónico, se han descrito algunos casos aislados de episodios cardíacos arrítmicos como prolongación del QT y bloqueos auriculoventriculares asociados a su uso1,2, sobre todo en pacientes ancianos y con cardiopatía.
Exponemos el caso de una paciente de 89 años, diagnosticada de enfermedad de Alzheimer desde hacía 2 años y en tratamiento con galantamina de liberación prolongada de 24mg (desde hacía 1,5 años) y memantina 5mg. Como antecedentes personales añadidos presentaba hipertensión arterial y diabetes mellitus tratados con eprosertán 600mg y glicazida 30mg. Acude al servicio de urgencias por astenia y adinamia intensa desde hacía 2días, sin síncopes y asociando episodios autolimitados de vómitos y diarrea. A su llegada se objetiva hipotensión marcada (PA 90/50mmHg), y el electrocardiograma (ECG) muestra una bradicardia a 35latidos/min (fig. 1A), sin criterios de ser sinusal, por presentar ondas P negativas en cara inferior y positiva en aVR, sugiriendo un ritmo auricular bajo. Acompañaba imagen de bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo y PR en el límite superior de la normalidad (220ms). El intervalo QTc (Bazett) era de 434ms. Ante dicha situación se procede a la administración de un bolo de atropina intravenoso de 0,5mg, con respuesta inmediata y subida de la frecuencia cardíaca (FC) hasta 70latidos/min. En la analítica urgente realizada se descartó insuficiencia renal, alteraciones iónicas y signos de infección. Desde su ingreso, la galantamina fue suspendida a criterio del servicio de neurología, con resolución de la sintomatología digestiva y manteniendo frecuencias cardíacas persistentemente por encima de 80latidos/min en los días posteriores. Este hecho fue confirmado incluso mediante Holter ECG de 24h realizado varios días después del alta hospitalaria (fig. 1B), lo que apoyaba la sospecha diagnóstica de efecto adverso colinomimético de la galantamina. La memantina, por su parte, se mantuvo en base a la baja probabilidad a priori de provocar efectos indeseados sobre la FC y la recuperación de la misma incluso manteniéndola. Si no hubiera sido así, probablemente habría sido razonable suspenderla porque, aunque el efecto secundario arrítmico es muy improbable, existe.
Los efectos secundarios más frecuentes asociados al uso de fármacos colinérgicos son los de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea…), mientras que la tasa de episodios cardiovasculares asociada al uso de estos fármacos es extremadamente baja, con la publicación en la literatura de unos pocos casos de síncope, bradicardia, arritmias auriculares o bloqueo sinoauricular y auriculoventricular1. En 2 casos clínicos aislados la galantamina se relacionó con la prolongación patológica y sintomática del intervalo QT, asociándose este hallazgo con tratamientos prolongados y a dosis altas3,4. La importante comorbilidad asociada a estos pacientes añosos también fue otra razón aludida como posible causante de la aparición de estos episodios. Sin embargo, en contradicción con estos datos, Isik et al.5 han comunicado recientemente, en un estudio de 64 pacientes, la seguridad de este fármaco en cuanto a ausencia de cambios en los parámetros del ECG (frecuencia cardíaca, intervalo PR, duración del QRS e intervalo QT) respecto a los basales tras una media de tratamiento de 4 meses.
Es de especial interés señalar que la aparición de estos efectos es más frecuente por su efecto vagal en pacientes con enfermedad del seno, uso concomitante de fármacos bloqueadores del nodo AV (digoxina y/o betabloqueantes) o alteraciones de la conducción intraventricular, como era el caso de nuestra paciente. Si añadimos a esto una duración del tratamiento aproximada de 1,5 años a dosis casi máxima (24mg), podría explicar la bradicardia sintomática presentada por la paciente. Hemos querido ilustrar con este caso, dada su baja frecuencia, la necesidad de conocer los potenciales efectos adversos cardíacos de ciertos fármacos desconocidos en nuestro ámbito de trabajo cardiovascular, aunque ampliamente utilizados en pacientes ancianos.
