La esternotomÃa media ha sido hasta hace relativamente poco, la vÃa de abordaje preferente al corazón en la cual se han formado y perfeccionado la mayorÃa de los cirujanos cardiovasculares. Sin embargo, desde que en 1996 Delos Cosgrove y su equipo de la Cleveland Clinic popularizaran la miniesternotomÃa en J para la cirugÃa de reemplazo valvular aórtico,1 un creciente interés ha movido a cirujanos a buscar nuevos accesos cada vez menos invasivos. Los avances tecnológicos surgidos en estos últimos 20 años, unidos a la baja morbimortalidad de los recambios valvulares aislados, no han hecho más que consolidar una nueva forma de ver la cirugÃa donde los nuevos dispositivos que posibilitan la implantación de válvulas o su reparación de forma incluso percutánea compiten de tú a tú con el tratamiento tradicional, empujando al paciente, hoy dÃa inmerso en la sociedad de la información, a la búsqueda de la forma menos invasiva de tratar su enfermedad. La tradicional acepción coloquial «a grandes cirujanos grandes cicatrices» ha quedado en la actualidad completamente obsoleta.
Los principios por los que se rige la cirugÃa de mÃnimo acceso podrÃan resumirse en la capacidad para la consecución de los siguientes objetivos:
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Clampaje aórtico adecuado.
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Visualizar completamente y operar la válvula de forma al menos tan satisfactoria como en la cirugÃa convencional.
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Realizar una protección miocárdica adecuada.
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Posibilidad de conversión a esternotomÃa media.
Dado que en la actualidad hay técnicas suficientemente probadas que cumplen con creces dichas premisas, el deber del cirujano cardiovascular es adaptarse a ellas para poder ofrecer al paciente el mejor tratamiento posible. Indudablemente, toda adquisición de nuevas habilidades en el campo quirúrgico conlleva una curva de aprendizaje y un esfuerzo personal tanto técnico como psicológico para convertir, al menos inicialmente, una relativamente cómoda y rápida cirugÃa en una mucho más demandante en tiempo, estrés y dificultad. El tránsito hacia la comodidad requiere un número variable de casos, pero ello va implÃcito en el aprendizaje constante requerido a cualquier profesional y es inherente al proceso de formación continuada en el que nos vemos inmersos dentro de un panorama global de cambio en la atención al paciente cardiovascular.
¿A qué nos referimos por cirugÃa cardiovascular mÃnimamente invasiva?Cuando hablamos de cirugÃa cardiovascular mÃnimamente invasiva (CVMI) nos referimos a aquella cirugÃa de sustitución o reparación valvular realizada mediante incisiones más reducidas que la esternotomÃa media.
El fin perseguido durante la CVMI es disminuir el trauma quirúrgico y con ello mejorar todos los parámetros postoperatorios mediante un cambio de filosofÃa en la que todo el equipo quirúrgico acepta una mayor complejidad técnica en aras de unas menores incisiones que mejorarán la evolución esperada para una patologÃa concreta.
Los abordajes miniinvasivos más utilizados en la actualidad pueden resumirse en los siguientes:
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MiniesternotomÃa en J o en T invertida (fig. 1): es la vÃa más utilizada para la CVMI sobre válvula aórtica ya que es reproducible, ofrece una visión similar a la esternotomÃa media sobre la aorta y no precisa de instrumentación adicional ni nuevas inversiones por parte del hospital, siendo la mejor opción para iniciarse en CVMI. El espacio intercostal más empleado para realizar la parte horizontal de la J es el 4.°, pudiéndose emplear alternativamente el 5.° en pacientes de baja estatura o el 3.° si la canulación venosa se realiza a través de cava superior o femoral.
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HemiesternotomÃa inferior: empleada para CVMI mitral, su uso ha caÃdo a favor de la minitoracotomÃa.
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MinitoracotomÃa anterior derecha a nivel del 2.° o 3.° espacio intercostal: esta vÃa, empleada para la sustitución valvular aórtica, requiere un entrenamiento adicional ya que el plano valvular queda relativamente alejado de la incisión. Esto hace que los tiempos quirúrgicos publicados en la literatura sean ligeramente mayores a los de la miniesternotomÃa en J. Las nuevas válvulas sin sutura, de rápida liberación a distancia, vienen a obviar este hecho, ayudando a que dichos tiempos permanezcan dentro del rango habitual. Es muy conveniente el uso de material largo adicional, incluyendo instrumentos especÃficamente diseñados (clamp de Glauber, LivaNova PLC, Londres, Reino Unido). La canulación arterial puede ser central o femoral y la venosa femoral. En pacientes de sexo femenino no está claro el beneficio estético, debido a que cruza horizontalmente la parte superior de la mama derecha, con el consiguiente riesgo de retracción o asimetrÃa. Sin embargo es una excelente vÃa de abordaje en casos en los que la esternotomÃa deba ser evitada a toda costa, como en pacientes obligados a caminar con muletas o aquellos con intensa radiación esternal.
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MiniesternotomÃa anterolateral derecha a nivel del 4.° a 6.° espacio intercostal, lÃnea axilar anterior: es una vÃa ampliamente utilizada para el abordaje de la válvula mitral mediante técnica de acceso por puertos, bien utilizando un endoscopio tradicional o bien recurriendo al uso de cirugÃa robótica mediante robot DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.). En ambos casos el clampaje aórtico puede ser transtorácico o endoaórtico. La cirugÃa es facilitada mediante el uso de material especÃfico, que incluye instrumental adicional y retractor de partes blandas. La canulación arterial puede ser axilar anterógrada o femoral retrógrada y la canulación venosa es femoral y, en caso necesario, también yugular.
La estandarización y perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas en cirugÃa valvular ha originado un importante descenso de la morbimortalidad relacionada con la técnica, hasta el punto de aceptarse nuevos modelos de cálculo de riesgo (Euroscore II) que se ajustan mejor a esta realidad. Ello ha hecho que por un lado los cirujanos busquemos nuevas vÃas de abordaje que disminuyan el trauma quirúrgico y mejoren el postoperatorio. Por otro, hay subpoblaciones que se benefician especialmente de las nuevas técnicas, como son aquellas con edad avanzada, bronquitis crónica, obesidad o creencias religiosas que impiden el uso de hemoderivados. Adicionalmente, los pacientes demandan hoy dÃa la incorporación más temprana a sus labores habituales y una intervención cosméticamente más satisfactoria.
¿Qué beneficios obtienen nuestros pacientes?Tanto en cirugÃa valvular aórtica como en cirugÃa valvular mitral y por cualquiera de las vÃas de abordaje anteriormente expuestas, la CVMI ha demostrado ventajas sobre la cirugÃa estándar,2 sin existir diferencias estadÃsticamente significativas en el resto de parámetros postoperatorios (tabla 1).
Parámetros postoperatorios en CVMI con respecto a la esternotomÃa media
| Parámetros de superioridad | Parámetros de no inferioridad |
|---|---|
| Menor dolor | Mortalidad |
| Menor estancia en UCI | Eventos cardiacos |
| Menor número de infecciones de la vÃa de acceso | Eventos neurológicos |
| Mejor función respiratoria | Mediastinitis |
| Menor número de transfusiones | Fallo renal |
| Menor estancia hospitalaria | Ventilación prolongada |
| Incorporación más temprana a las labores diarias habituales |  |
| Preservación de parte del pericardio intacto, lo que facilita futuras reintervenciones |  |
| Mejor percepción cosmética |  |
Inicialmente, los tiempos de clampaje y de circulación extracorpórea eran más elevados, algo que no sucede en la actualidad salvo para el acceso por minitoracotomÃa derecha, tanto aórtico como mitral. Sin embargo, estos tiempos alargados no han conllevado aumento en la mortalidad.
¿Por qué no se hace toda la cirugÃa por miniincisiones?Ni todos los pacientes son candidatos en la actualidad a CVMI, ni el grado de entrenamiento en dicha cirugÃa es igual en todos los cirujanos. La mayor dificultad técnica con menor visión de las estructuras cardiacas, las diferentes vÃas de abordaje o la aparición en sus inicios de estudios contradictorios en cuanto a los beneficios reales obtenidos, ha hecho que la CVMI haya sido percibida como una técnica poco estandarizada y no rentable en cuanto al esfuerzo que supone su implantación en coste de formación y económico. Por otro lado, al menos inicialmente, los candidatos a CVMI han de ser seleccionados, evitando las siguientes situaciones clÃnicas:
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Aquellos que presenten deformidades anatómicas de la caja torácica (pectus excavatum por ej.).
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Pericarditis previa.
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Reintervenciones.
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Necesidad de procedimientos asociados (revascularización miocárdica, cirugÃa de la fibrilación auricular, pacientes candidatos a cirugÃa polivalvular).
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Calcificación severa y/o extensa de la aorta ascendente y, en caso de preverse canulación arterial femoral, arteriopatÃa periférica significativa.
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Anillo aórtico pequeño donde se prevea la necesidad de ampliación del mismo.
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CirugÃa emergente.
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Pacientes con endocarditis.
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Capacidad restringida pulmonar o adhesiones pleurales derechas en caso de cirugÃa mitral.
La CVMI requiere una curva de aprendizaje mayor o menor según la experiencia del equipo quirúrgico y la vÃa de abordaje empleada. Además de cirujanos con consolidada experiencia en el tratamiento quirúrgico de las valvulopatÃas y familiarizados con la canulación femoral y yugular, precisa de: anestesiólogos especialmente entrenados en la canulación yugular y en la visión ecocardiográfica; ecocardiografÃa transesofágica en todas las intervenciones, ya que la visualización directa del resto de estructuras cardiacas se ve francamente limitada como para estimar el grado de dilatación de las cavidades o la correcta asistolia cardiaca durante la protección miocárdica; perfusionistas acostumbrados al uso del drenaje venoso activo y a la infusión de CO2 en el campo quirúrgico, los cuales ayudan a mantener un retorno venoso correcto y minimizan el riesgo de embolismo aéreo respectivamente; e instrumentistas entrenadas en el uso de material especÃfico de cirugÃa mÃnimamente invasiva. En cirugÃa robótica, es necesaria una capacitación adicional tanto del cirujano de consola como del cirujano asistente.
Loulmet y Carpentier clasifican el desarrollo de la cirugÃa cardiaca mÃnimamente invasiva en cuatro niveles (tabla 2). Estos niveles suponen un grado de adaptación a una filosofÃa de trabajo y una curva de aprendizaje en cada uno de los niveles que dependerá ampliamente del número de casos realizados por el equipo quirúrgico. Sin embargo, hay que considerar que cada vez los cirujanos se encuentran más entrenados en abordajes menos invasivos y no son pocos los equipos que forman al residente en este entorno, lo que ha estandarizado las técnicas y popularizado estas vÃas de abordaje al menos en el nivel 1.
Niveles de desarrollo en cirugÃa cardiaca mÃnimamente invasiva
| Nivel | Visión | Abordaje | Incisión |
|---|---|---|---|
| 1 | Directa | MiniesternotomÃa HemiesternotomÃa MinitoracotomÃa anterior derecha | < 8cm |
| 2 | Videoasistida/directa/combinación de ambas | MinitoracotomÃa anterolateral derecha | 4 a 6cm |
| 3 | Endoscópica videodirigida/telemanipulación robótica | Microincisiones | 1,2 a 4cm |
| 4 | Telemanipulación robótica | Acceso por puertos | < 1,2cm y un puerto de trabajo de 2 a 4cm |
Indudablemente. La aparición de las válvulas aórticas transcatéter (TAVI) ha supuesto una auténtica revolución en el tratamiento de la patologÃa valvular aórtica. Sin embargo, en la actualidad, el tratamiento transcatéter está universalmente aceptado únicamente para pacientes con un riesgo quirúrgico elevado («inoperables»). El uso de sistemas de liberación de menor diámetro, mejores dispositivos de cierre percutáneo o el diseño de nuevos modelos reposicionables son mejoras que hacen pensar en una disminución de las complicaciones tradicionalmente asociadas: fugas paravalvulares, complicaciones vasculares y alta tasa de implantación de marcapasos. Sin embargo, en un reciente estudio multicéntrico en pacientes de bajo riesgo, TAVI presentaba un mayor riesgo de regurgitación paravalvular y de implantación de marcapasos definitivo comparado con la sustitución valvular estándar, lo que podrÃa justificar un significativo descenso en la supervivencia y aumento en los eventos cardiacos y cerebrovasculares a los 3 años de la implantación, por lo que los autores del estudio no encuentran justificación para el uso de TAVI en pacientes de bajo riesgo3. Tampoco está aclarada la durabilidad a medio y largo plazo de las TAVI, por lo que su adopción generalizada no puede ser recomendada en la actualidad. En otro orden, la aparición de las válvulas sin sutura ha hecho que un gran número de pacientes de alto riesgo pero aún candidatos a cirugÃa («zona gris») puedan ser tratados minimizando el tiempo quirúrgico. En espera de nuevos estudios multicéntricos, la CVMI pretende mejorar los resultados de morbilidad asociada en pacientes «operables».
¿Menos por más o más por menos?Una de las crÃticas que se han vertido sobre la CVMI es la de incrementar los costes por intervención. Sin embargo, son numerosos los estudios que han demostrado que la CVMI puede llevarse a cabo con los mismos recursos económicos que la cirugÃa estándar, debido fundamentalmente al ahorro en dÃas de estancia en UCI y hospitalaria asà como en la disminución del número de transfusiones de hemoderivados4.
¿Es nuestro entorno el lugar adecuado para realizar estas técnicas?Pese al gran número de hospitales con cirugÃa cardiovascular (lo que disminuye el ratio de cirugÃa por hospital) las cifras de morbimortalidad en España y AndalucÃa se encuentran en cifras similares a la media de los paÃses europeos mejor situados. En el seno de la Sociedad Española de CirugÃa Torácica-Cardiovascular ya existe un grupo de trabajo especÃfico de cirugÃa mÃnimamente invasiva5. En nuestro entorno, la mayorÃa de los servicios de cirugÃa cardiovascular cuentan con personal formado en técnicas de CVMI, técnicas que ya se ofrecen a nuestros pacientes y que en un futuro, gracias a la formación recibida por nuestros residentes, podrán ofrecerse como estándar.
ConclusionesLa CVMI es una técnica segura, reproducible y costo-efectiva, que no se limita a ser una cirugÃa con incisiones más pequeñas sino que representa una mejora en la morbilidad con respecto a la técnica estándar sin aumentar la mortalidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al excelente equipo quirúrgico (cirujanos, cardiólogos, residentes, anestesiólogos, perfusionistas, enfermería, auxiliares, celadores, limpiadoras y secretarias) que posibilita la cirugía mínimamente invasiva en nuestro centro.
