Los puentes coronarios intramiocárdicos son una rara patología encontrada en la edad pediátrica en el contexto del estudio del dolor torácico. Presentamos el caso de un paciente de 15 años con una transposición de grandes vasos corregida quirúrgicamente que presenta en su evolución una estenosis supravalvular pulmonar. Tras la confirmación de la idoneidad coronaria, se realiza implante de válvula pulmonar percutánea Melody® con éxito. A las 36 h del implante y después de un ejercicio físico suave comienza con cuadro clínico compatible con isquemia miocárdica por lo que se realiza nuevo cateterismo cardiaco, evidenciando un trayecto intramiocárdico de la arteria descendente anterior. El paciente comienza con betabloqueantes, con desaparición de los síntomas. Como posible etiopatogenia se establece el aumento de la precarga ventricular como factor desencadenante de los síntomas.
Myocardial bridges are an unusual cardiac pathology in the study of chest pain in childhood. We present a 15 years-old patient with great arteries transposition surgically corrected which develops a supravalular pulmonary stenosis. A percutaneous pulmonary implantation is done successfully after coronary evaluation. Thirty six hours later, he presents clinic findings which seem coronary ischemia; consequently, we do a new cardiac catheterization in which we observe a myocardial bridge in anterior descendent coronary. Betablockers treatment is begun and clinic findings disappear. An increase preload of left ventricle after pulmonary valve implantation is suggested like a possible etiopathogeny.
El diagnóstico de puente coronario miocárdico es una patología extremadamente infrecuente de diagnosticar en la edad pediátrica en el contexto de un estudio de dolor torácico ya que, aunque su incidencia es extremadamente variable, es excepcional que sean sintomáticos en la época infantil1.
Presentamos el caso de paciente de 15 años de edad, con diagnóstico de transposición de grandes arterias sometido a intercambio arterial en periodo neonatal. El paciente se encuentra asintomático, presentando en la evolución una estenosis supravalvular pulmonar moderada-severa. Se realiza cateterismo cardiaco, detectando unas presiones en ventrículo derecho al 75% sistémicas, por lo que procedimos a la implantación de válvula protésica percutánea (Melody®, Esemble 20mm) (MEDTRONIC®), tras comprobar una adecuada anatomía coronaria en la que no se observan anomalías en su trayecto y que no contraindica el implante (fig. 1A) y previa colocación de pre-stent CP 34mm (Numed®) en el tronco pulmonar. El cateterismo transcurre sin incidencias y con éxito. A las 36 h del procedimiento y tras ejercicio físico suave, el paciente comienza con dolor torácico opresivo, irradiado al miembro superior izquierdo, con datos de isquemia miocárdica (descenso del ST en precordiales izquierdas y ascenso de troponinas). Se realiza un segundo cateterismo (fig. 1B y C), en el que se visualiza trayecto intramiocárdico en la arteria descendente anterior, con fenómeno de compresión sistólica. No se objetiva compresión extrínseca de las coronarias por la prótesis pulmonar. Se inicia tratamiento con betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol) y antiagregación, con buena tolerancia y desaparición de síntomas, normalizándose el ECG y los niveles de troponinas.
A) Aortografía en proyección postero-anterior con angulación craneal previo al implante de la válvula en la que no se visualizan anomalías del trayecto de la arteria descendente anterior. B) Aortografía en proyección oblicua anterior derecha en fase diástole. Se observa la arteria coronaria descendente anterior sin afectación tras el implante de la válvula percutánea. C) Aortografía en proyección oblicua anterior derecha en fase de sístole. Flecha: zona de compresión coronaria.
Las arterias coronarias principales tienen un trayecto epicárdico. En algunos pacientes, pequeños segmentos de estas arterias se introducen en el espesor del miocardio, comprimiéndose en sístole ventricular (fenómeno de compresión sistólica o «milking» coronario), aunque son asintomáticos en la gran mayoría de casos pediátricos2. Aunque la técnica de elección para el diagnóstico continúa siendo la coronariografía selectiva, las nuevas técnicas de imagen no invasoras como la angio-TC están adquiriendo cada vez mayor protagonismo3. El pronóstico a largo plazo de pacientes con fenómeno de compresión sistólica miocárdica es bueno, aunque muchos de ellos precisan mantener un tratamiento médico prolongado4. En algunas ocasiones, y a pesar del tratamiento médico, es preciso recurrir al stent coronario o a la intervención quirúrgica5. Como posible etiopatogenia de la aparición tardía de los síntomas de nuestro paciente tras el implante valvular, se puede establecer un aumento de la precarga ventricular izquierda tras el implante, que puede condicionar un aumento transitorio de la contractilidad por la ley de Frank-Starling y la exacerbación clínica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses de los autores.
