La participación en programas de rehabilitación cardiaca (RC) de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda se asocia con mejoría de la calidad de vida y disminución de reingresos hospitalarios, existiendo poca evidencia a favor del beneficio de estos programas en términos de reducción de la mortalidad en este subgrupo de pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de un programa de RC sobre la mortalidad global y de causa cardiaca a largo plazo en pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico.
Material y métodosEstudio de cohortes retrospectivo de 252 pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI<40%) de origen isquémico, que realizan (n=72) o no (n=180) un programa de RC de tres meses de duración en nuestro hospital, entre 2004 y 2009, realizándose un seguimiento individual de dos años.
ResultadosLa participación en el programa de RC se asocia con una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,344, intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,154- 0,769, p=0,007) y de causa cardiaca (RR 0,123 [IC95%] 0,029-0,525, p=0,001). Este beneficio fue independiente de la edad, sexo y FEVI.
ConclusionesLos pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico se benefician de la participación en un programa de RC ya que se asocia con una reducción significativa de la mortalidad global y de causa cardiaca. Se trata de uno de los pocos estudios que hasta el momento ha demostrado el beneficio de estos programas en términos de reducción de mortalidad en este subgrupo de pacientes.
Although numerous studies have reported that cardiac rehabilitation (CR) confers important improvements in health-related quality of life in heart failure, there are few studies that have examined its effects on mortality. The aim of our study was to asses the effect of a CR program on long term all- cause mortality and cardiac mortality in patients with reduced left ventricular ejection fraction due to coronary artery disease.
MethodsWe performed a retrospective cohort study of 252 patients with reduced left ventricular ejection fraction (EF<40%) due to coronary artery disease who underwent percutaneous coronary intervention in our hospital, from 2004 to 2009. We compared the outcomes of patients included in a CR program (n=72) with patients who did not follow such program (n=180).
ResultsOver an individual follow-up of two years, participation in CR program was associated with a significant reduction in all-cause mortality (RR 0.344, 95% confidence interval [95%CI], 0.154- 0.769, p=0.007) and cardiac mortality (RR 0.123 [95%CI] 0.029-0.525, p=.001). This benefit was independent of age, sex and left ventricular ejection fraction.
ConclusionOur study demonstrates that CR in patients with reduced left ventricular ejection fraction due to coronary artery disease is associated with a significant reduction in all-cause mortality and cardiac mortality rates.
La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de disfunción ventricular izquierda (VI), responsable de aproximadamente dos tercios de los casos de insuficiencia cardiaca (IC) sistólica clínica1–3. Esta condición conlleva a una reducción de la capacidad funcional y calidad de vida de los enfermos, con elevada incidencia de reingresos hospitalarios y mortalidad tras el desarrollo de síntomas de IC4–6.
Los cambios producidos en los miocitos supervivientes y en la matriz extracelular tras una lesión miocárdica (p. ej., infarto de miocardio) resultan en un «remodelado» patológico del ventrículo, con dilatación y contractilidad deteriorada7,8. Además de la adherencia a la terapia farmacológica óptima, la práctica de ejercicio físico tras un evento isquémico agudo puede alterar beneficiosamente el curso de este remodelado miocárdico postinfarto agudo y mejorar la función cardiaca, previniendo la progresión de la dilatación y disfunción sistólica del VI. Esto se traduce no solo en mejoría de los síntomas y capacidad funcional, si no también en una disminución de la mortalidad y morbilidad7–10.
Las guías actuales recomiendan que los pacientes estables ambulatorios diagnosticados de IC, independientemente de la FEVI, sean incluidos en programas de rehabilitación cardiaca (RC), dado que mejora la condición física, la calidad de vida y reduce los reingresos hospitalarios (clase I, nivel de evidencia A)11,12, sin evidencia sólida a favor del beneficio de estos programas en términos de reducción de la mortalidad13,14. Esto, probablemente es debido a que la mayoría de los estudios realizados hasta el momento tiene un pequeño tamaño muestral, un período de seguimiento inferior a 12 meses15, y un cumplimiento inadecuado por parte del grupo asignado al grupo de RC13, lo que ha podido llevar a infraestimar los beneficios de estos programas en términos de morbimortalidad.
En base a lo anteriormiento expuesto, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar el efecto de un programa de RC sobre la mortalidad global y de causa cardiaca a largo plazo en pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico.
Material y métodosDiseño y población de estudioEstudio de cohortes retrospectivo de pacientes con disfunción VI (FEVI<40%) de origen isquémico, estables en clase funcional NYHA I-III y bajo tratamiento farmacológico óptimo, recogidos de forma prospectiva y consecutiva de una cohorte inicial de 1.053 pacientes que se sometieron a coronariografía por sospecha de enfermedad arterial coronaria desde marzo de 2004 hasta julio de 2009 en nuestro hospital. La fuente de información provino de una base de datos electrónica de pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a coronariografía y a los que posteriormente, si no existía contraindicación, se les ofreció la posibilidad de realizar un programa de rehabilitación cardiaca multidisciplinar.
Se excluyeron a todos los pacientes que fallecieron en los tres primeros meses tras someterse a la coronariografía, que presentaban comorbilidad y limitación a la realización del ejercicio físico, arritmias ventriculares y/o una ergometría con isquemia inducible significativa a baja carga (< 2 METS), arritmias inducibles con ejercicio o respuesta hipotensiva a este.
Finalmente, se incluyeron en el estudio 252 pacientes dividiéndose en dos grupos según su participación (n= 72) o no (n=180) en el programa de RC de 3 meses de duración.
Se calculó el tamaño muestral mediante el programa Epidat 3.1, para un nivel de confianza del 95%, una potencia de la prueba del 80%, un riesgo en expuestos del 7% y en no expuestos del 18%, se necesitarían al menos 68 pacientes en el grupo que realiza RC y 180 en el grupo que no la realiza.
Previo a comenzar el programa, todos los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo con ejercicio limitada por la aparición de síntomas. Además la prueba de esfuerzo fue necesaria para excluir síntomas importantes, isquemia o arritmias que pudieran haber requerido otras intervenciones antes del entrenamiento físico. También sirvió para establecer la capacidad basal de ejercicio y determinar la frecuencia cardiaca máxima que usamos para prescribir el ejercicio.
Descripción del programa de rehabilitación cardiacaLas sesiones de entrenamiento físico consistieron en 3 sesiones a la semana durante 3 meses de ejercicio aeróbico continuo supervisado de moderada intensidad, y de ejercicio de resistencia. Además se realizaba una sesión semanal de intervención psicológica, asesoramiento y educación sobre alimentación y control de factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento médico se ajustó a lo recomendado en las guías de la práctica clínica.
Definición de objetivos y seguimientoEl objetivo de nuestro estudio fue evaluar el efecto de un programa de rehabilitación cardiaca multidisciplinar sobre la mortalidad global y la mortalidad cardiaca a largo plazo en pacientes con disfunción VI (FEVI<40%) de origen isquémico.
Los objetivos se consideraron solo después de que cada sujeto asistiera al menos a una sesión de RC.
El reclutamiento de pacientes se realizó durante un período de 5 años, desde marzo de 2004 hasta julio de 2009. Se realizó un seguimiento individual de dos años desde la fecha de realización de la coronariografía, para evaluar los dos objetivos primarios. Se realizó entrevista presencial médica a los pacientes, participaran o no en el programa de RC, a los 6 meses, al año y a los dos años, finalizando el estudio el 21 de julio de 2011, fecha en la que el último paciente incluido finalizó su período individual de seguimiento.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las variables clínica y angiográficas para describir la muestra. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y se analizaron las diferencias entre grupos mediante el test de la Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar, y las diferencias se analizaron mediante la t de Student, tras comprobar que las variables cuantitativas seguían una distribucio¿n normal (test de Kolmogorov-Smirnov) y la igualdad de las variancias (test de Levene). En los casos en los que existieron más de 2 grupos por comparar, se utilizo¿ el análisis de la variancia de una vía.
Para estudiar si existía asociación entre la variable exposición (RC sí/no) y cada una de las variables respuesta (mortalidad por cualquier causa y mortalidad de causa cardiaca) realizamos el test estadístico de Chi cuadrado. Inicialmente realizamos un análisis univariado estimando la magnitud de la asociación entre dichas variables utilizando como medida de asociación (estimación puntual) el riesgo relativo, junto a su intervalo de confianza. Posteriormente se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística binaria para obtener una estimación del riesgo ajustada, así como identificar otras variables predictoras independientes de ocurrencia de muerte global y cardiaca.
Se incluyeron en el modelo multivariante factores de riesgo clínicos (edad>65 años, sexo, fracción de eyección<30%, clase funcional NYHA I-II frente III, diabéticos), angiográficos (enfermedad multivaso y revascularización incompleta), así como la intervención (realización de RC).
En todos los casos los contrastes se realizaron de forma bilateral y el grado de significación exigido fue una p<0,05.
El tratamiento estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS (versión 22.0 para IOS).
ResultadosCaracterísticas basalesEstudiamos a 252 pacientes con disfunción VI (< 40%) de origen isquémico. La participación en el programa fue del 28,6% (72). No abandonó el programa ningún paciente del grupo de RC y no se produjo ninguna pérdida durante el seguimiento.
Las tablas 1 y 2 muestran las diferencias entre las características clínicas y angiográficas de la población en función de su participación o no en el programa. Se mostraron diferencias estadísticamente significativas en las características clínicas de edad, HTA y hábito tabáquico, siendo los participantes del programa algo más jóvenes, hipertensos y no fumadores. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las características angiográficas.
Características descriptivas clínicas basales de la población del estudio en función de su participación o no en el programa de rehabilitación cardiaca
| Características clínicas | No RC(n=180) | RC(n=72) | P |
|---|---|---|---|
| Edad, media±DE | 67,28 ±8,7 | 59,12±9,2 | <0,001 |
| Sexo, hombres, n(%) | 132 (73,3%) | 59 (81,9%) | 0,193 |
| Hipertensión, n (%) | 118 (65,6%) | 36 (50%) | 0,031 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 87 (48,3%) | 26 (36,1%) | 0,093 |
| Hipercolesterolemia, n (%) | 109 (60,6%) | 44 (61,6%) | 0,935 |
| Fumadores, n (%) | 102 (56,7%) | 52 (72,2%) | 0,023 |
| Arteriopatía periférica, n (%) | 18 (10%) | 10 (13,8%) | 0,432 |
| Enfermedad cerebrovascular, n (%) | 27 (15%) | 14 (19,4%) | 0,876 |
| IAM previo, n(%) | 42 (23,3%) | 17 (23,6%) | 0,923 |
| Antecedentes de cirugía de revascularización previa, n(%) | 7 (3,8%) | 2 (2,77%) | 0,677 |
| Indicación para la coronariografía | |||
| Angina estable | 1 (0,5%) | 2 (2,7%) | |
| Angina inestable | 59 (32,7%) | 24 (33,3%) | 0,074 |
| Infarto agudo de miocardio | 120 (66,6%) | 46 (63,8%) | |
| FEVI (%), n(%) | |||
| 40% - 30% | 73 (40,3%) | 22 (29,1%) | 0,200 |
| < 30% | 107 (50,7%) | 50 (67,9%) | |
| NYHA | |||
| I-II | 148 (83,1%) | 64 (90,1%) | 0,071 |
| III | 30 (16,9%) | 6 (8,5%) | |
| Insuficiencia renal, n (%) | 21 (11,6%) | 2 (2,7%) | 0,099 |
| Tratamiento médico | |||
| IECA o ARA-II n (%) | 165 (91,6%) | 67 (93%) | |
| BB, n (%) | 170 (94,4%) | 65 (90,2%) | 0,953 |
| Antagonistas receptor aldosterona, n (%) | 156 (86,6%) | 58 (80,5%) | |
Características descriptivas angiográficas de la población del estudio en función de su participación o no en el programa de rehabilitación cardiaca
| Características angiográficas | No RC(n=180) | RC(n=72) | P |
|---|---|---|---|
| Enfermedad multivaso, n(%) | 128 (71,1%) | 47 (65,3%) | 0,368 |
| Revascularización incompleta, n(%) | 93 (51,6%) | 32 (44,4%) | 0,329 |
| Número de vasos afectados, media±DE | 2,07±0,263 | 2±0,26 | 0,576 |
| Número de lesiones, media±DE | 2,87±1,648 | 2,81±1,532 | 0,777 |
| Número de lesiones tratadas, media±DE | 1,87±1,155 | 1,92±1,07 | 0,730 |
| Tamaño de la lesión tratada, media±DE | 1,07±0,318 | 1,18±0,984 | 0,379 |
| Número de stent implantados en lesión responsable, media±DE | 1,26±0,532 | 1,3±0,613 | 0,658 |
| Número total de stent implantados en todos los vasos, media±DE | 2,01±1,210 | 2.19±1,541 | 0,376 |
| Tipo stents implantados: | |||
| BMS | 78 (43,8%) | 39(54,2%) | 0,356 |
| DES | 100(56,2%) | 31 (43,0%) | |
Durante el período de seguimiento individual de 2 años se produjeron un total de 45 muertes, 48 en el grupo de no RC y 5 en el grupo de RC. De ellas 35 muertes fueron de causa cardiaca, perteneciendo tan solo una al grupo de rehabilitados.
La participación en el programa de RC se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,344, intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,154- 0,769, p=0,007) y de causa cardiaca (RR 0,123 [IC95%] 0,029-0,525, p=0,001). Esta asociación se mantuvo tras realizar el análisis multivariante, con un HR ajustada de 0,527 (IC 95% 0,395-0,649) para la mortalidad global y de 0,340 (IC 95% 0,124-0,754) para la mortalidad cardiaca (tabla 3).
Eventos y asociación de la participación en un programa de RC con la mortalidad global y cardiaca
| Endpoint | Eventos no RC | Eventos RC | RR | IC (95%) | HR ajustada | IC ajustado (95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad global | 48 (26,5%) | 5 (6,9%) | 0,344 | 0,154- 0,769 | 0,527 | 0,395-0,649 |
| Mortalidad cardiaca | 34 (18,8%) | 1 (1,4%) | 0,123 | 0,029-0,525 | 0,340 | 0,124- 0,754 |
Además se identificaron como variables predictoras independientes de mortalidad cardiaca la FEVI<30% (HR 2,45; IC 95% 1,26-4,76) y la enfermedad multivaso (HR 2,6; IC 95%1,31-5,2), y de mortalidad global la DM (HR 2,16; IC 95% 1,23-3,78) y la FEVI<30% (HR 2,46; IC 95% 1,42 - 4,25).
DiscusiónLos resultados de nuestro estudio avalan el beneficio de los programa de RC multidisciplinar en el pronóstico de pacientes con disfunción VI de origen isquémico, los cuales constituyen un grupo de elevada prevalencia, con un pobre pronóstico a corto plazo4–6.
Se trata del primer estudio en analizar el impacto de estos programas en este subgrupo de pacientes, así como es uno de los pocos presentes hasta el momento que ha demostrado el beneficio de un programa de RC multidisciplinar, en términos de reducción de la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular, hayan desarrollado síntomas o no de IC. Hasta el momento existe evidencia sólida del beneficio de los programas de RC en pacientes con disfunción VI e IC en mejoría de la calidad de vida y reducción de ingresos hospitalarios, sin un aparente beneficio sobre la mortalidad13.
Muchos son los factores que han podido influir en este resultado beneficioso, tanto derivados del ejercicio físico8–10 como de la intervención y asesoramiento sobre factores de riesgo cardiovascular y el apoyo psicosocial a los participantes9. El seguimiento estrecho de estos pacientes y su interacción con otros pacientes, ayuda a la identificación de nuevos síntomas, de efectos adversos y comorbilidades que puedan requerir una evaluación adicional o ajuste de tratamiento médico.
Los resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de algunas limitaciones, siendo la principal el carácter observacional de este, pudiendo concurrir por ello en sesgos de selección y de participación. Además el análisis retrospectivo de la cohorte tiene riesgo de aumentar las posibles variables confusoras, si bien hemos incluido en el análisis multivariante distintas variables clínicas y angiográficas que pudieran actuar como factores confusores o modificadores del efecto de la RC sobre la mortalidad, dando con ello robustez a nuestro estudio.
ConclusionesLos pacientes con disfunción VI de origen isquémico podrían beneficiarse de la participación en programas de RC multidisciplinar para mejor su pronóstico a largo plazo al disminuir sus tasas de mortalidad global y cardiaca. Se trata de uno de los pocos estudios que hasta el momento ha demostrado el beneficio de estos programas en términos de reducción de mortalidad en este subgrupo de pacientes, si bien es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados a gran escala que confirmen estos resultados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo ha existido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
