Las taquicardias supraventriculares en gestantes afectan tanto a la madre como al feto, estando el tratamiento farmacológico condicionado por el propio embarazo. En casos recidivantes, la ablación es una alternativa, más aún si se realiza sin escopia.
Aportamos el caso de una gestante de 31 semanas que se somete a estudio electrofisiológico ayudados por un sistema de navegación no fluoroscópico, al presentar dichas taquicardias de forma recidivante a pesar del tratamiento. Durante el estudio se comprueba la presencia de una vía accesoria oculta izquierda, y se realiza su mapeo y ablación por vía retroaórtica de forma exitosa, únicamente tras 6s de escopia precisos para evitar lesionar el cayado aórtico. Este caso resalta el uso de navegadores 3D para realizar procedimientos de cero o mínima escopia.
Supraventricular tachycardias in pregnant affect the mother and the fetus too, being the pregnancy itself the principal conditioner for pharmacological treatment. In recurrent cases, ablation is an alternative, even more if are performed without fluoroscopy.
We report the case of a 31-week pregnant woman who undergoing to electrophysiological study assisted by a non-fluoroscopic navigation system, with recurrent tachycardias despite treatment. During the study, the presence of a left concealed accessory pathway is verified, and it's mapping and ablationed by retroaortic acces successfully, with only 6 seconds of fluoroscopy to avoid injury in the aortic arch. This case highlights the use of 3D navigation system to perform procedures zero or minimal fluoroscopy.
Durante la gestación, las arritmias supraventriculares son una entidad relevante ya que implican tanto a la madre como al feto, por lo que su tratamiento debe planificarse cuidadosamente1. La gran mayoría de fármacos utilizados tanto en el manejo agudo como para evitar nuevos eventos están calificados por la FDA como categoría C, aprobándose su uso de forma cuidadosa a la dosis mínima posible, y siempre a partir del 2.° trimestre del embarazo. En casos refractarios al tratamiento o en los que este no pueda ser empleado, la ablación se postula como una opción terapéutica, más si cabe con la utilización de navegadores que permitan realizar el procedimiento con mínima o ninguna escopia2.
Caso clínicoAportamos el caso de una mujer de 49 años, gestante de 29 semanas y sin cardiopatía estructural. Durante el embarazo se diagnostica de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) presentando varios episodios sostenidos por los que consultó en urgencias de su centro, donde fue necesaria adenosina intravenosa para finalizar la taquicardia. En tratamiento con labetalol 50mg/12h y posteriormente bisoprolol 5mg/12h, continuó con recidivas frecuentes, motivo por el que se deriva para estudio electrofisiológico (EEF) y ablación con procedimiento de cero/mínima escopia.
Con 31 semanas se somete a EEF en protocolo de cero/mínima escopia utilizando el navegador no fluoroscópico EnSite® NavX® (St Jude Medical, Tex. EE. UU.). Se posicionó catéter decapolar de seno coronario y tetrapolar de His según sus localizaciones anatómicas habituales guiados sobre las proyecciones oblicua izquierda y derecha, con tiempos de conducción normales (AH 138ms, HV 35ms). Mediante estimulación ventricular (progresión del catéter de His a ápex de ventrículo derecho) se observa conducción retrógrada por vía accesoria lateral izquierda, induciéndose taquicardia de QRS estrecho con VA de 93ms y mayor precocidad en extremo distal del seno coronario, compatible con una vía accesoria oculta de pared izquierda. Ante la ausencia de foramen oval se realiza punción arterial femoral derecha para ascenso de catéter de ablación. Para el paso del cayado aórtico, debido a que no existen referencias anatómicas se realiza pulso fluoroscópico de 6s. Una vez situados en cavidades izquierdas se procede al mapeo del anillo mitral en busca de la inserción de la vía accesoria que se localiza en pared posterior izquierda (fig. 1). Una aplicación de radiofrecuencia (30-50W 46-52°C) resulta eficaz para la ablación de la vía, permaneciendo sin conducción VA ni inducción de nuevas taquicardias.
A) Electrogramas intracavitarios mostrando His situado en ventrículo derecho y seno coronario de proximal (9-10) a distal (1-2). Mediante estimulación ventricular a 500ms se observa conducción retrógrada a través de la vía accesoria con mayor precocidad en seno coronario distal, que desaparece durante la ablación con disociación ventrículo-atrial (asterisco). B) Visión LAO y RAO en sistema EnSite® NavX® (St Jude Medical, Tex. EE. UU.). En el n.° 1, catéter de seno coronario. N.° 2, catéter situado en His. En n.° 3, catéter de ablación, con punto ablación en región lateral izquierda del anillo mitral.
La reentrada por vía accesoria oculta es la segunda causa más común de TPSV, también en gestantes. La ablación con radiofrecuencia es una alternativa factible en los casos refractarios a tratamiento farmacológico resultando segura y efectiva. Tradicionalmente, el uso de fluoroscopia ha sido el procedimiento habitual para la navegación y eliminación del sustrato arritmogénico, precisando la gestante protección radiológica para minimizar el riesgo de la radiación1. En cambio, los nuevos sistemas de mapeo y navegación no fluoroscópicos han facilitado los procedimientos de ablación, gracias a proporcionar una imagen tridimensional, además de reducir la radiación.
De acuerdo con esto, el estudio NO-PARTY trial, ha demostrado en TPSV similar eficacia del procedimiento de mínima escopia con respecto al tradicional, sin aumentar la duración y reduciendo la exposición a radiación ionizante de forma significativa3.
Esto ha hecho que este tipo de procedimientos sin escopia estén siendo practicados en numerosos centros guiados con navegador 3D como protocolo de elección, más si cabe en pacientes pediátricos o gestantes4.
En nuestro centro, el procedimiento sin escopia ha sido desarrollado de forma eficaz tanto en flutter auricular común como en TPSV por reentrada intranodal5. El uso del navegador EnSite® NavX® (St Jude Medical, Tex. EE.UU.) posibilitó la realización del EEF, localización de la vía accesoria y ablación. Únicamente 6s de escopia fueron necesarios a criterio del operador como medida de seguridad para prevenir la lesión del cayado aórtico con el catéter de ablación, realizando el resto del procedimiento, diagnóstico y terapéutico, con navegación electroanatómica sin fluoroscopia, lo que supuso una dosis total de 0,4mGy. El bienestar fetal se comprobó previo al procedimiento y tras el mismo por el equipo obstétrico mediante control ecográfico. Este caso destaca el uso de los navegadores 3D, donde una gestante con TPSV y mal control se somete con éxito a EEF y ablación de una vía accesoria izquierda con procedimiento de cero/mínima escopia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
