La hiponatremia, definida como sodio (Na)≤135mEq/l, es un marcador de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)1. Para su tratamiento, se utilizan medidas como la restricción hídrica, los diuréticos y los fluidos hipertónicos, aunque no existe suficiente evidencia sobre su efectividad.
Tolvaptan, un inhibidor de los receptores V2 del túbulo colector renal, se ha incluido recientemente en las guías de práctica clínica como una alternativa en el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC. Sin embargo, existe poca evidencia sobre el manejo de la hiponatremia crónica asintomática en los pacientes con IC avanzada. Presentamos nuestra experiencia inicial en la utilidad y seguridad del tolvaptan en este grupo de pacientes.
Se consideraron los pacientes en los que se inició tolvaptan ambulatoriamente por hiponatremia persistente, y que habían presentado previamente al menos 2 ingresos por IC descompensada e hiponatremia tratada con métodos clásicos y tolvaptan. Se inició en 2 pacientes con Na normal con el objetivo de mantener estables las cifras de Na y tratar los signos de congestión, siendo autorizado el uso compasivo del fármaco por la farmacia hospitalaria de nuestro centro. Se excluyeron a los pacientes con hepatopatía o nefropatía severas.
La dosis semanal de tolvaptan se ajustó periódicamente (semanalmente el primer mes y después, mensualmente), en función de los resultados analíticos: Na, potasio (K), creatinina (Cr), tasa de filtrado glomerular (MDRD) y urea.
El seguimiento se realizó en la unidad de IC, atendiendo a los signos de congestión y peso, síntomas de IC, presión arterial, frecuencia cardiaca y efectos adversos relacionados con tolvaptan2.
Se siguió a 6 pacientes (5 mujeres) con una edad de 71±19 años (tabla 1), durante una mediana de 17 meses. Todos ellos recibían tratamiento óptimo tolerado para IC. Tres pacientes fallecieron durante el seguimiento (2 por causa cardiovascular y uno por sepsis de origen pulmonar).
Características basales durante el seguimiento de los pacientes tratados ambulatoriamente con tolvaptan
| Paciente | Paciente | Paciente | Paciente | Paciente | Paciente | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Sexo | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Varón |
| Edad (años) | 91 | 63 | 81 | 77 | 37 | 74 |
| Etiología | Hipert | Valv | Valv | Isq | Quimio | Isq+Valv |
| FEVI<0,50 | No | No | No | Sí | No | Sí |
| Clase NYHA | III | II | I | II | II | II |
| PA sistólica (mmHg) | 125 | 110 | 110 | 140 | 98 | 95 |
| PA diastólica (mmHg) | 60 | 70 | 60 | 60 | 72 | 50 |
| Diuréticos de asa | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| ARM | Sí | No | No | Sí | Sí | Sí |
| IECA/ARA II | Sí | No | No | No | No | No |
| BB | No | No | No | Sí | Sí | Sí |
| Na al inicio (mEq/l) | 138 | 129 | 130 | 137 | 133 | 135 |
| Na último seguimiento | 135 | 134 | 136 | 135 | 134 | 135 |
| (mEq/l) | ||||||
| Dosis tolvaptana (mg) | 45 | 105 | 60 | 105 | 45 | 30 |
| Seguimiento (meses) | 20 | 5 | 30 | 4 | 22 | 19 |
| Ingreso por ICb (n) | 2/1 | 2/1 | 3/3 | 2/1 | 3/3 | 1/2 |
| Ingresos por hipoc (n) | 1/0 | 0/0 | 3/2 | 0/0 | 0/0 | 0/0 |
Etiología hace referencia a la causa de la miocardiopatía.
Hipert: hipertensiva; Isq: isquémico; Quimio: posquimioterapia; Valv: valvular; IC: insuficiencia cardiaca; ARM: antagonistas del receptor mineralcorticoide; BB: betabloqueantes.
Al inicio del tratamiento con tolvaptan, las cifras analíticas eran: Na 135±3 mEq/l, K 4±0,4mEq/l, Cr 1,3±0,3mEq/l y MDRD 56±28ml/min/1,73m2. El último control analítico era: Na 136±0,5 mEq/l; K 3,7±0,2mEq/l; Cr 1,3±0,5mEq/l y MDRD 54±25ml/min/1,73m2.
El número de ingresos se redujo tras el inicio de tolvaptan, especialmente por hiponatremia sintomática, aunque no se encontraron diferencias significativas (tabla 1).
Ningún paciente tuvo efectos secundarios relacionados con tolvaptan, salvo sed.
La hiponatremia es una de las alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes en la IC, y se ha relacionado con un peor pronóstico1, así como con una mayor incidencia de caídas, inestabilidad y déficit de atención, especialmente en ancianos3. Por ello, es importante su detección y adecuado manejo.
Tras la publicación de varios ensayos y experiencias en la práctica clínica, se ha demostrado la efectividad del tolvaptan, un fármaco con efecto predominantemente acuarético, en el incremento de las cifras de Na y la diuresis, sin afectar a otros electrolitos ni a la función renal4.
En nuestros pacientes, el tratamiento domiciliario fue iniciado tras al menos 2 ingresos por IC descompensada e hiponatremia tratada con tolvaptan, con el objetivo de mantener o incrementar las cifras de Na y estabilizar los signos de congestión. De hecho, se administró en 2 pacientes con Na normal y signos de congestión, pero con historia previa de ingresos por IC descompensada e hiponatremia refractaria controlada con tolvaptan.
La administración domiciliaria de tolvaptan permitió mantener estables las cifras de Na, aunque no hubo diferencias significativas por el pequeño tamaño muestral. Asimismo, la función renal, las cifras de K y el peso no empeoraron significativamente. Por tanto, tolvaptan podría ser una opción para asociar al tratamiento crónico de IC, especialmente a diuréticos de asa, para mantener estables a los pacientes, como se ha visto en estudios previos5.
El único efecto secundario relacionado con tolvaptan fue la sed, relacionado probablemente con el uso de diuréticos y la restricción hídrica habitual. No hubo alteración significativa de las enzimas hepáticas u otros efectos secundarios de los reportados en la ficha técnica2 que obligaran a suspender el tratamiento.
En conclusión, según nuestra experiencia, el tratamiento ambulatorio con tolvaptan, supervisado en una unidad de IC, incluso en su administración a largo plazo, es útil y seguro en el manejo de estos pacientes. Por este motivo, se debe tener en cuenta en asociación con el tratamiento estándar de la IC en pacientes con IC avanzada, hiponatremia refractaria y resistencia a diuréticos. No obstante, hacen falta más estudios que evalúen la utilidad de tolvaptan en este contexto.
Conflicto de interesesNinguno de los autores de este trabajo tiene conflicto de intereses que declarar.
