Presentamos el caso de un paciente de 82 años intervenido mediante cirugía endovascular de aneurisma de aorta abdominal, que a los 9 meses de la cirugía presenta cuadro de dolor abdominal irradiado a miembro inferior izquierdo, evolucionando a cuadro de hipotensión, dolor dorsolumbar, anemia y sudoración. La angio-TC muestra infección con rotura del segmento proximal de la endoprótesis y seudoaneurisma de la aorta nativa; en el hemocultivo se aisló Streptococcus constellatus.
We report the case of a patient of 82 years intervened by endovascular surgery abdominal aortic aneurysm, who 9 months after surgery presents abdominal pain radiating to the left leg that develops hypotension, back lumbar pain, anemia and sweating. CT angiography shows stent-graft infection with rupture of proximal stent-graft segment and pseudoaneurysm of the native aorta. Streptococcus constellatus was isolated at blood culture.
La infección de una endoprótesis después de reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal (AAA), aunque poco frecuente (0,43-1,17%), constituye una complicación seria con consecuencias potencialmente devastadoras1. El agente etiológico surge, en la mayoría de los casos, por contaminantes de la piel, particularmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, habiéndose descrito algunos casos por enterococos, difteroide y anaerobios gramnegativos2. Presentamos un paciente con infección de una endoprótesis aórtica abdominal por Streptococcus constellatus, colocada como tratamiento de AAA. En la revisión realizada en PubMed empleando como motor de búsqueda las palabras clave «Streptococcus constellatus AND stent-graft infection» no hemos encontrado esta asociación existente en nuestro caso.
Caso clínicoSe trata de un hombre de 82 años con antecedentes personales de endoprótesis aortobiilíaca tipo Anaconda™ por AAA con signos de inestabilidad 9 meses antes (fig. 1 A y B), exfumador de 21 paquetes/año (EPOC grado A de GOLD), hipertenso, dislipidémico, con cardiopatía hipertensiva con hipertrofia cardiaca concéntrica y ligera insuficiencia mitral y aórtica, que acude a Urgencias por dolor abdominal irradiado al miembro inferior izquierdo de 10 días de evolución, asociado a náuseas y mareos. En la exploración se encontraba afebril, con pulsos conservados a todos los niveles; la analítica mostró leucocitosis de 23.000×109/L con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica (hemoglobina: 123g/L, VCM: 81,1fL y CHCM: 326g/L), aumento de la VSG (73mm/h) y dímero-D 1.821mcg/L. Se solicitó ecocardiografía, la cual descartó endocarditis, y ecodoppler de miembros inferiores, que descartó trombosis venosa profunda; en el hemocultivo se aisló Streptococcus constellatus. Pasadas 48h el paciente empeora, con cuadro de hipotensión, melenas, dolor dorsolumbar, palidez, sudoración profusa y descenso de la hemoglobina (7,6g/L), por lo que se le realiza angio-TC abdominal (fig. 1 C y D), en la que se evidenció infección de la endoprótesis con plicatura y seudoaneurisma de la aorta nativa en su proximidad, no descartándose la posibilidad de fístula aortoduodenal. El paciente falleció 24h después, no realizándose necropsia.
TC abdominal con contraste. A: imagen axial; aneurisma abdominal con íntima calcificada (flechas) y rotura contenida (puntas de flecha); el duodeno se señala con un asterisco. B: reconstrucción sagital tras la colocación de endoprótesis (flechas); el duodeno se señala con un asterisco. C: imagen axial; endoprótesis (flecha), aire en saco aneurismático (puntas de flecha negras), adenopatías (puntas de flecha blancas), duodeno (asterisco). D: reconstrucción sagital de C; seudoaneurisma (flechas cortas), plicatura de endoprótesis (flecha), duodeno (asterisco).
Streptococcus constellatus forma parte de la microbiota de la cavidad oral, el tracto respiratorio superior y el tracto gastrointestinal. Se ha reconocido como causante de infecciones pulmonares, siendo su identificación a veces difícil por requerir condiciones anaerobias en su cultivo; forma parte del grupo Streptococcus milleri, que incluye también a Streptococcus anginosus y Streptococcus intermedius; se ha aislado en abscesos (sobre todo en pacientes cirróticos, diabéticos e inmunodeprimidos) y en endocarditis infecciosa3.
Chiang et al.4 describieron por primera vez su asociación con la formación de un aneurisma micótico de aorta toracoabdominal. Bonnet et al.5 presentan una serie de 6 pacientes con infección de prótesis de aorta abdominal por este grupo de estreptococos (milleri). En esta serie, en 3 pacientes se aisló Streptococcus anginosus, y en 3, Streptococcus constellatus; las características de estos pacientes son superponibles a las de nuestro caso, ya que, aunque se trata de distintos tipos de prótesis de aorta abdominal (en ellos la implantación fue quirúrgica), cursan con una infección tardía tras el implante (entre varios meses y varios años después). Estos gérmenes son colonizadores habituales de la flora digestiva normal, y la infección por los mismos de una prótesis vascular hace sospechar la presencia de una fístula aortoentérica que ha sido colonizada al producirse erosiones de la mucosa digestiva y, secundariamente, infección de la prótesis. Se recomienda un alto índice de sospecha de la enfermedad, ya que la TAC no siempre detecta dicha fístula (como ocurrió en nuestro caso, y solo en el 50% en la serie descrita); los cultivos son con frecuencia negativos si no se utilizan los medios adecuados. La clínica habitual es de dolor o hemorragia digestiva, como ha sido en nuestro paciente. A 5 pacientes de la serie descrita (un paciente murió precozmente) se les realizó cirugía que confirmó la fístula, sustituyendo la prótesis infectada con estoma de descarga y tratamiento antibiótico intensivo por un tiempo prolongado, con supervivencia del 100%. Para estos autores, el hecho de encontrar un hemocultivo positivo en pacientes con una prótesis vascular es razón suficiente para afirmar la presencia de una fístula aortoentérica.
De la serie descrita y de su similitud con nuestro cuadro clínico, consideramos que el mecanismo de infección debe de haber sido semejante al descrito, a pesar de no haberse confirmado por TAC la presencia de la fístula.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
