Se analiza la información contenida en la base de datos sobre Actividad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología para el año 2011, concretamente en lo referente a la comunidad de Andalucía. Se establecen comparaciones con el registro precedente del año 2009 y con el publicado a nivel nacional en el año 2011.
ResultadosDurante el año 2011 se realizaron en Andalucía 2.537 coronariografías (CNG)/millón de habitantes, cifra ligeramente superior a la del año 2009 (2.480 CNG/millón de habitantes) y sustancialmente inferior a la media nacional para el año 2011 (3.008 CNG/millón de habitantes). Existe un crecimiento en las técnicas de diagnóstico intracoronario, particularmente en la guía de presión (295 casos en 2011 vs 124 en 2009). Con respecto al intervencionismo coronario percutáneo (ICP), se realizaron 1.369 ICP/millón de habitantes, que supone un mínimo crecimiento con respecto al año 2009 (1.350 ICP/millón de habitantes) siendo la media muy próxima al promedio nacional (1.374 ICP/millón de habitantes). Se mantuvo el número de ICP sobre la enfermedad multivaso (26,8% en 2011 vs 26,4% en 2009) y cayó la frecuencia de procedimientos sobre el tronco común izquierdo no protegido (440 casos en 2011 vs 608 en 2009). El uso del stent farmacoactivo (SFA) mantuvo porcentajes similares al año 2009 (58,7%). Se aprecia un incremento importante de la vía radial que supera por primera vez a la femoral (51,7%). En el seno del infarto agudo de miocardio con ascenso de ST destaca un incremento del ICP primario (164 procedimientos/millón de habitantes en 2011 vs 108 procedimientos/millón de habitantes en 2009) a pesar de lo cual este indicador sigue estando bastante por debajo de la media nacional (254 procedimientos/millón de habitantes). Continúa creciendo el número de implantes percutáneos de prótesis aórticas (de 91 en 2009 a 270 en 2011) así como el resto de procedimientos en cardiopatía estructural.
ConclusionesEn el año 2011 se produce una disminución de la velocidad con que crece el volumen de actividad de cardiología intervencionista en Andalucía. En este escenario de ralentización se observa un incremento del ICP primario, todavía por debajo de la media nacional. Se mantiene la tendencia alcista de los procedimientos estructurales, sobre todo del implante percutáneo de prótesis aórtica.
Information relating to the community of Andalusia contained in the database of the Spanish Society of Hemodynamic and Interventional Cardiology for the year 2011 was collected and analysed. Comparisons were made with the previous survey in 2009 and with the national one published during 2011.
ResultsDuring 2011, 2537 coronariographies (CNG)/million inhabitants were performed in Andalusia, a figure slightly higher than that observed for 2009 (2480 CNG/million inhabitants) and significantly lower than the national average during 2011 (3008 CNG/million inhabitants). There was an increase in the use of intracoronary techniques, especially with pressure wire (295 cases in 2011 vs 124 in 2009).Percutaneous coronary intervention (PCI), was performed on 1369 PCI/million inhabitants, which was a slight increase compared to 2009 (1350 PCI/million inhabitants), with the mean close to the national one (1374 PCI/million inhabitants). The number of PCI for multivessel disease remained stable (26.8% in 2011 vs 26.4% in 2009), and the rate of procedures for unprotected left main coronary artery disease decreased (440 cases in 2011 vs 608 in 2009). The use of drug eluting stents showed a similar percentage to 2009 (58.7%). There was a significant rise in the radial approach, which superceded femoral approach for the first time (51.7%). An increase n the number of primary PCI was observed for acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) (164 procedures/million inhabitants during 2011 compared to 108 procedures/million inhabitants during 2009), although this indication remained below the national average (254 procedures of primary PCI/million inhabitants). The number of percutaneous aortic valves implantations continued to increase (from 91 in 2009 to 270 in 2011), as well as the rest of structural procedures.
ConclusionsIn 2011, there was a reduction in the rate of increase in interventional cardiology in Andalusia. In this setting of slowing down there is a growth in primary PCI, although still below the national average. The upward tendency of structural procedures remained stable, especially for percutaneous aortic valve implantations.
Andalucía es la comunidad autónoma de España en la que se observan las cifras más elevadas de mortalidad cardiaca, y ello en gran medida es así por la mortalidad debida a cardiopatía isquémica, enfermedad que se reconoce con mayor frecuencia y severidad dentro de esta región1,2. La elevada prevalencia de obesidad y diabetes, junto con el menor nivel socioeconómico en Andalucía, se han postulado como factores subyacentes a este desfavorable escenario epidemiológico3.
La cardiología intervencionista juega un papel relevante en el control de este gran problema sanitario, pues mejora de forma importante el pronóstico de los pacientes cardiológicos, sobre todo en el terreno de la enfermedad coronaria, aunque también lo hace, y cada vez de forma más clara, en otras áreas de la enfermedad cardiovascular, como es el caso de las cardiopatías valvulares, sobre todo la estenosis aórtica.
En la línea de registros anteriores4,5, se elabora el presente documento con objeto de conocer la forma en que se realizan los procedimientos de cardiología intervencionista en la comunidad de Andalucía, tanto en lo referente a su volumen como en lo que respecta a las características de los mismos. Se trata de un registro con una utilidad múltiple, pues permite definir la existencia de tendencias a lo largo de la última década en los distintos procedimientos realizados, establecer comparaciones con la actividad desarrollada en el resto del país y determinar en última instancia la adecuación de los recursos destinados a la cardiología intervencionista para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la población andaluza.
MétodosPara la elaboración de este documento se ha consultado la información contenida en la base de datos de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, recurso elaborado a través de la introducción voluntaria de datos de procedimientos de cardiología intervencionista procedentes de la mayor parte de centros españoles que desarrollan este tipo de actividad. Concretamente se solicita, dentro de toda la información disponible, la referente a los centros pertenecientes a la comunidad de Andalucía.
Se consultan 2documentos principales, considerados además referentes para el establecimiento de comparaciones: el Registro Andaluz previo correspondiente al año 20094 y el Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (REHCI) del año 20115.
Para la realización de cálculos sobre poblaciones se ha considerado la estimación ofrecida por el Instituto Nacional de Estadística a 31 de diciembre de 2011 publicada en su página web6. Según esta fuente, la población andaluza en el año 2011 ascendía a 8.286.376habitantes, cifra que también está disponible de forma desglosada en las distintas provincias andaluzas.
ResultadosInfraestructura y recursosLa información recogida procede de un total de 17hospitales andaluces correspondiente a 27salas de hemodinámica (un centro con 4salas, 7centros con 2salas y el resto con una sola sala). No están incluidas en este documento algunas unidades que sí figuraban en el registro andaluz del año 2009 (22hospitales, 30salas), aunque sí aparece la información aportada por las unidades de hemodinámica de todos los hospitales públicos andaluces operativos durante el año 2011 en los que se desarrolla la gran mayoría de procedimientos de cardiología intervencionista dentro de la comunidad. La tabla 1 muestra la relación de hospitales participantes en este registro.
Relación de hospitales andaluces participantes en el registro dentro de cada provincia
| Almería | Complejo Hospitalario Universitario Torrecárdenas |
| Cádiz | Hospital Universitario Puerta del MarHospital Universitario de Puerto RealHospital de Jerez de la FronteraClínica Nuestra Señora de la Salud |
| Córdoba | Hospital Universitario Reina Sofía |
| Granada | Hospital Universitario Virgen de las Nieves |
| Huelva | Hospital Juan Ramón Jiménez |
| Jaén | Complejo Universitario Hospitalario de Jaén |
| Málaga | Hospital Universitario Carlos HayaHospital Clínico Universitario Virgen de la VictoriaHospital Costa del SolClínica Santa Elena, TorremolinosHospiten |
| Sevilla | Hospital Universitario Virgen del RocíoHospital Universitario Virgen MacarenaHospital Universitario de Valme |
De las 17unidades participantes en el registro, 14 cuentan con alerta de 24h y 11 tienen disponibilidad de cirugía cardiaca en el mismo centro.
Durante el periodo analizado, el personal médico vinculado a los laboratorios de hemodinámica incluyó un total de 50facultativos acreditados, lo que equivale a un ratio de 1,8médicos por sala, cociente que en el REHCI oscila entre 2,3 y 2,6 según se trate de centros públicos o privados. Se comunicó además la presencia de 9especialistas en proceso de acreditación.
Actividad diagnósticaDurante el año 2011 se realizaron un total de 23.648procedimientos diagnósticos, cifra ligeramente superior a la presente en el registro previo del año 2009 (n=23.228). De ellos, 21.027 fueron coronariografías (CNG), lo que supone un 88,9% de la actividad diagnóstica, cifra superponible a la del registro andaluz del año 2009 (88,4%) y en la línea de lo comunicado por el REHCI del año 2011 (89,3%). Tal y como ocurría en el registro andaluz del 2009, siguen siendo 12 los hospitales andaluces que superan el millar de CNG/año, con 2centros en los que se realizaron más de 2.000CNG/año. Todos estos datos, tal y como se observa en la figura 1, indican una estabilización o estancamiento en el número de procedimientos diagnósticos realizados en Andalucía. Ajustando en términos relativos por el número de habitantes esto supone 2.537CNG/millón de habitantes, cifra ligeramente superior a la del año 2009 (2.480CNG/millón de habitantes) y que sitúa a Andalucía en la decimoquinta posición de las comunidades autónomas, muy por debajo de la media del RES (3.008CNG/millón de habitantes). Las provincias andaluzas con mayor número de procedimientos diagnósticos por millón de habitantes, como ya ocurría en el año 2009, siguen siendo Sevilla, Huelva y Málaga (fig. 2).
En cuanto al resto de la actividad diagnóstica, destaca un aumento en el número de pacientes valvulares (2.062 frente a los 1.382 del año 2009) y una menor realización de biopsias (32 frente a las 180 del año 2004).
En lo referente a las técnicas de diagnóstico intracoronario, se comunicó la realización de ecografía intracoronaria en un total de 1.016 procedimientos, cifra superior a la del año 2009 (919 casos). Se recurrió al uso de la guía de presión en 295 procedimientos, cifra también significativamente superior a la del anterior registro (124 casos), y se comunicó el uso de la tomografía de coherencia óptica en un total de 18casos; esta técnica únicamente está presente en los hospitales Reina Sofía de Córdoba y Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Sigue observándose un incremento en el número de casos realizados por vía radial, que resultó ser de 13.681 pacientes, lo que equivale al 59,8% del total de procedimientos realizados. Debe destacarse que en el año 2009 este porcentaje era del 37%. Los hospitales andaluces con mayor uso de la vía radial son el Virgen de la Macarena, el Juan Ramón Jiménez, el Hospital de Valme, el Hospital de Torrecárdenas y el Hospital Virgen del Rocío, todos ellos con un porcentaje de abordaje radial superior al 80%.
Intervencionismo coronarioDurante el año 2011 se realizaron en Andalucía un total de 11.342intervenciones coronarias percutáneas (ICP), lo que equivale a 1.369ICP/millón de habitantes. Estos datos sugieren un crecimiento mínimo de la actividad con respecto al año 2009 (11.184 procedimientos de ICP, con 1.350ICP/millón de habitantes), y al igual que entonces sitúan a la comunidad ligeramente por debajo de la media del REHCI, con 1.373ICP/millón de habitantes (fig. 3). El 76,3% de los procedimientos se realizaron ad hoc durante el diagnóstico. Las provincias con mayor número de ICP/millón de habitantes son Huelva y Málaga, con 1.827 y 1.581ICP/millón de habitantes, respectivamente (fig. 4).
La razón ICP/CNG se situó en 0,54, igual que en el registro andaluz previo y ligeramente por encima de la media del REHCI del año 2011 (0,51). Aunque el porcentaje de procedimientos efectuados sobre enfermedad multivaso se mantuvo estable (26,8%, siendo del 26,4% en el registro previo), se observa un descenso en el número de casos realizados sobre la enfermedad del tronco común izquierdo no protegido (440 casos en 2011 frente a 608 en 2009), fenómeno que también se observa en el REHCI 2011. El porcentaje de casos realizados sobre injertos de safena fue del 1,0% (120casos), y sobre injerto de arteria mamaria izquierda fue del 0,2% (26casos). La frecuencia con que se realizó ICP sobre una reestenosis intra-stent se situó en el 4,4%, estable o incluso en ligero descenso desde la introducción de los stents farmacoactivos.
El stent se utilizó en el 95,5% de las ICP, implantándose 19.663unidades (21.138 en 2009), con una tasa stent/ICP de 1,73, mayor que el 1,5 del REHCI pero inferior al 1,87 del año 2009. La utilización de los stents farmacoactivos se mantiene constante en el 58,7% de los stents, porcentaje idéntico al recogido en el registro andaluz de 2009 y que se encuentra algo por debajo del REHCI (61,4%).
La aterectomía rotacional se encuentra en los mismos niveles de utilización que en el anterior registro del año 2009 (185 casos en 2011 frente a 181 casos en 2009).
La utilización de anti IIbIIIa se recogió en 1.681 casos (14,8%), estable tras el descenso observado en el año 2009 (16% en 2009, 38% en 2004) y algo por debajo de la media del RES (17,5%). El anti IIbIIIa más utilizado sigue siendo el abciximab (74%; 68% en el registro andaluz 2009 y 64% en el RES 2011). Se utilizó bivalirudina en 424 casos, lo que equivale al 25,2% del total de procedimientos con tratamiento antitrombótico adyuvante, porcentaje idéntico al observado en el REHCI.
En cuanto a la distribución por sexo y grupos de edad, el 21,7% de los procedimientos de ICP fueron realizados en mujeres (20,5% en registro andaluz previo) y el 22,6% en mayores de 75años, cifra esta última que supone un ligero incremento con respecto al registro andaluz del año 2009 (17,8%).
Al igual que ocurre con los procedimientos diagnósticos, también en el ICP se aprecia un incremento del abordaje radial, que por primera vez en Andalucía supera al femoral y se sitúa en el 51,7%. A pesar dicho crecimiento, el porcentaje de casos tratados por vía radial continúa siendo inferior a la media del REHCI (55,5%).
Intervencionismo coronario en el seno del infarto agudo de miocardioEl número de ICP en el seno del infarto agudo de miocardio (IAM) fue de 2.320casos, equivalente al 20,4% del total de procedimientos de ICP. Estos datos suponen un crecimiento neto del 2,8% con respecto al año 2009, a pesar de lo cual, y tal como históricamente se observa en la comunidad de Andalucía, no se alcanzó la media observada a nivel nacional (24,6%).
De todos los procedimientos de ICP realizados en el seno del IAM, la mayor parte correspondió al ICP primario (1.365 casos, equivalente al 58,8%), destacándose también una elevada frecuencia de casos catalogados como angioplastia facilitada (521casos, equivalente al 22,4%). El resto de ICP en el escenario del IAM correspondió a la angioplastia de rescate (434 casos, 18,7%).
Al igual que ocurre con el número total de procedimientos en el seno del IAM, la frecuencia de ICP primario por millón de habitantes en Andalucía se encuentra en una tendencia ascendente con respecto a registros previos (165/millón de habitantes en 2011 frente a 108/millón de habitantes según datos del año 2009), a pesar de lo cual sigue estando claramente por debajo del RES (258/millón de habitantes). La figura 5 muestra la frecuencia de ICP primario por millón de habitantes en las distintas provincias andaluzas, correspondiendo los valores más altos a Sevilla (296/millón de habitantes), Huelva (220/millón de habitantes) y Málaga (188/millón de habitantes).
Durante el ICP en el seno del IAM se utilizó stent en el 99,0% de los casos, principalmente stent metálico convencional (71%), recurriéndose además a la trombectomía mediante aspiración en el 19,1%. En consonancia con el crecimiento del acceso radial anteriormente comentado, se optó por esta forma abordaje como vía de elección en el 57,0% de los casos.
Intervencionismo no coronario en edad adultaIntervencionismo valvularDurante el año 2011 continuó observándose un incremento en el implante percutáneo de la prótesis aórtica. En España se implantaron 770 prótesis, de las que 204 (178 CoreValve y 26 Edwards-Sapien) se realizaron en Andalucía, cifra superior a las 91 del año 2009. Los procedimientos se realizaron en 9 de los 17centros participantes, todos ellos públicos, y la mortalidad hospitalaria fue del 5,9%.
Este año se inicia también el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral, con 7casos en los hospitales Reina Sofía de Córdoba y Virgen de la Victoria de Málaga.
Con respecto a la valvuloplastia mitral, la tendencia alcista observada en el año 2009, que entonces se relacionó con la inmigración, no se confirma en el registro del año 2011 (48 en 2011 frente a 64 casos en 2009).
También se realizaron una valvuloplastia pulmonar y 37valvuloplastias aórticas.
Intervencionismo congénitoSe realizaron 57casos de cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares en edad adulta, con una tasa de éxito del 93% y sin fracasos que tuvieran complicaciones clínicas. También se llevaron a cabo 39casos de cierre de foramen oval permeable. En ambos casos el volumen de actividad fue mayor al del año 2009.
También se realizaron 8cierres de ductos, 2cierres de CIV, 11casos de coartación de aorta, una valvuloplastia pulmonar y 3implantes de stents en ramas pulmonares.
OtrosEn el año 2011 se inicia en Andalucía el cierre de orejuela de aurícula izquierda para la prevención de ictus o embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular. Se comunicaron 11casos, realizados en los hospitales Virgen de la Macarena y Virgen de la Victoria de Málaga. Se trataron además 10fugas perivalvulares, de las cuales 8 eran mitrales y 2 aórticas.
DiscusiónAunque para la redacción de este manuscrito no se ha dispuesto de información procedente de algunas unidades que colaboraron en registros anteriores, siguen estando presentes la totalidad de los centros públicos andaluces con actividad de cardiología intervencionista, lo que supone la mayoría de la actividad desarrollada. Tras hacer esta consideración, parece razonable por tanto utilizar estos datos para el establecimiento de comparaciones e identificación de tendencias en el crecimiento o evolución de la cardiología intervencionista en nuestra comunidad.
De este modo, y tal como se observa de forma generalizada en otros registros5,7, se pone de manifiesto también en Andalucía una ralentización en el crecimiento del número de pacientes que se someten a cateterismo cardiaco. Un factor que consideramos clave en este fenómeno es la escasez de recursos invertidos en los últimos años en el desarrollo de la cardiología intervencionista. A diferencia de lo ocurrido a lo largo de la última década, en que asistimos a un notable aumento del intervencionismo debido a un fenómeno global de expansión (creación de nuevas salas, formación de especialistas, ampliación de horarios…), los últimos años se han caracterizado más bien por la escasez de medios dedicados a la difusión y mejora de esta especialidad. Esto hace que Andalucía ocupe un lugar todavía muy alejado de los promedios de referencia tanto nacionales como europeos; así por ejemplo, la media europea de CNG/millón de habitantes en el año 2009 fue de 5.500, y en España, de 3.008, en ambos casos muy por encima de los 2.537 de Andalucía7. La reducción en el volumen de actividad intervencionista tampoco parece venir de la mano de una mejora en el tratamiento farmacológico de la enfermedad cardiovascular. Aunque es cierto que en Andalucía se ha producido una importante reducción en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares entre los años 1990 y 2010, esta ha sido inferior a la observada en España para el mismo periodo. Así, la tasa de mortalidad cardiovascular en Andalucía es mayor que en España y la tendencia en las últimas décadas es a un aumento de esta diferencia8. Todo ello, unido a una mayor prevalencia de factores de riesgo, entre los que destacan la obesidad y la diabetes, indica un control deficitario de la enfermedad cardiovascular en nuestro medio y plantea un escenario en el que la cardiología intervencionista necesita crecer para poder ajustarse a las necesidades reales de la población.
Continuando con la actividad diagnóstica y dentro de las técnicas de diagnóstico intracoronario, resulta destacable el resurgimiento que se está produciendo en la utilización de la guía de presión (262 casos en año 2004, 124 casos en año 2009, 295 casos en año 2011), que probablemente guarde relación con la evidencia recientemente aportada por el estudio FAME2, donde el uso de la guía de presión en las lesiones moderadas, aparte de proporcionar un beneficio clínico en el seguimiento, lleva aparejada una lógica menor realización de ICP9.
También en el caso del ICP, de forma similar a lo que ocurre con la actividad diagnóstica, se observó durante el año 2011 una estabilización en el número de procedimientos realizados (1.369ICP/millón de habitantes frente a 1.350 del año 2009), aunque en España, para ese mismo periodo, se observó un retroceso (1.373ICP/millón de habitantes frente a 1.391 del año 2009). Tradicionalmente, la actividad de ICP en Andalucía ha estado más próxima a la media nacional de lo que se encuentra la actividad diagnóstica. Esto es posible gracias a un mayor cociente ICP/CNG en nuestro medio, que sugiere la llegada a la sala de hemodinámica de pacientes con un perfil especialmente grave y complejo tanto desde el punto de vista clínico como angiográfico. El estancamiento observado en el número de ICP debe obedecer a factores diversos, entre los que se encuentran los anteriormente comentados para la actividad diagnóstica. Adicionalmente, podría estar influyendo un incremento en la derivación de enfermos más graves y complejos a cirugía o tratamiento médico. En esta línea, se observa una disminución en el número de ICP sobre el tronco de la coronaria izquierda, así como en la complejidad de los procedimientos (descenso en el ratio de stent/ICP sin que cambie el número de procedimientos ad hoc). Esto plantea preguntas a las que no podemos responder porque no disponemos de registros de actividad de cirugía cardiaca en Andalucía.
Así como se ha venido observando en registros previos, sigue creciendo el ICP en el seno del IAM5,10. Iniciativas consideradas prioritarias, como el proyecto europeo Stent for life o el hecho indudable de que la angioplastia primaria sea una de las actuaciones con mayor impacto pronóstico dentro de la cardiología intervencionista, subyacen en esta tendencia de crecimiento del ICP como forma de tratamiento urgente en el IAM. A pesar de ello, Andalucía continúa encontrándose bastante por debajo de la media nacional, especialmente en la angioplastia primaria. No acaban de desarrollarse planes para el tratamiento del IAM en las diferentes ciudades de Andalucía para poder atender la problemática de cada zona. A pesar del avance (más de 450 nuevas ICP primarias con respecto al año 2009), queda mucho espacio para la mejora del ICP en el seno del IAM, considerándose puntos clave para ello la accesibilidad al sistema y la coordinación entre centros11.
Es de destacar el crecimiento del tratamiento percutáneo de la cardiopatía estructural en la situación de crisis económica, especialmente el implante percutáneo de la prótesis aórtica, con una mortalidad excelente (5,9%) a pesar de la morbilidad de los pacientes a los que se está tratando, que es inferior a la de otros registros publicados. También se ha iniciado en Andalucía el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral con el dispositivo Mitraclip.
Una eventual mejora de la crisis económica, unida al abaratamiento de los dispositivos con la aparición de nuevos competidores, supondrá con toda probabilidad en un futuro no muy lejano el establecimiento y la expansión de nuevas indicaciones para impulsar aún más el desarrollo de esta especialidad y mejorar en última instancia la salud cardiovascular de nuestros pacientes.
ConclusiónEn el año 2011 se observa una ralentización en el ritmo con que ha venido creciendo la actividad de la cardiología intervencionista en Andalucía, al igual que ha ocurrido en España. A pesar de ello sigue creciendo el ICP en el seno del IAM, especialmente el ICP primario, aunque todavía seguimos lejos de la media española. También se ha producido un crecimiento importante en el tratamiento de la cardiopatía estructural, sobre todo el implante percutáneo de prótesis aórtica.
Conflicto de interesesLos autores del presente artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses en relación con la publicación del mismo.
