Un tercio de los pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a recambio valvular quirúrgico asocian enfermedad coronaria, incrementándose el riesgo de la cirugía. El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha emergido como tratamiento alternativo para los pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, se conoce poco el efecto de la enfermedad coronaria en estos pacientes. El objetivo fue conocer la prevalencia y el impacto que presenta la enfermedad coronaria en los pacientes sometidos al implante valvular percutáneo.
MétodosEntre abril de 2008 y diciembre de 2011 se trataron 230 pacientes con estenosis aórtica severa y sintomática, con alto riesgo quirúrgico, con la prótesis aórtica CoreValve. A todos los pacientes se les realizó una coronariografía previa.
ResultadosEl 36,1% presentaron enfermedad coronaria, predominando varones (60%) y con mayor disfunción ventricular que los pacientes sin enfermedad coronaria (24% vs. 12%, p=0,02). No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria (4,1% vs. 7,2%, p=0,303) al comparar los pacientes con y sin enfermedad coronaria. La supervivencia a los 12 y 24meses fue ligeramente inferior en los pacientes con enfermedad coronaria (80,9% vs. 91,4% y 72,6% vs. 86,5%, p=0,048, respectivamente). Los pacientes con enfermedad coronaria revascularizados previamente presentaron una supervivencia ligeramente superior a los pacientes no revascularizados, 82,9% vs. 78,6% a los 12meses y del 67,2% vs. 61,15% a los 24meses, p=0,63.
ConclusionesEl tratamiento de la enfermedad coronaria en los pacientes con estenosis aórtica severa previo al implante de la prótesis aórtica percutánea CoreValve mejora el pronóstico de los mismos a corto y a medio plazo.
A third of patients with severe aortic stenosis undergoing valve replacement surgery is associated with coronary heart disease, increasing the risk of surgery. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has emerged as an alternative treatment for patients with severe aortic stenosis and high surgical risk. However, little is known about the effect of coronary artery disease in these patients. The objective was to determine the prevalence and impact having coronary artery disease in patients undergoing percutaneous valve implantation.
MethodsBetween April 2008 and December 2011, 230 patients with severe symptomatic aortic stenosis were treated with high surgical risk, with the CoreValve aortic prosthesis. All patients underwent a previous coronary angiography.
Results36.1% had coronary artery disease, predominantly male (60%) and greater ventricular dysfunction than patients without coronary disease (24% vs. 12%, P=.02). There was no difference in hospital mortality (4.1% vs. 7.2%, P=.303) when comparing patients with and without coronary disease. Survival at 12 and 24months was slightly lower in patients with coronary artery disease (80.9% vs. 91.4% and 72.6% vs. 86.5%, P=.048, respectively). The revascularized coronary patients previously had a slightly higher survival non-revascularized patients, 82.9% vs. 78.6% at 12 months and 67.2% vs. 61.15% at 24 months, P=.63.
ConclusionsThe treatment of coronary artery disease in patients with severe aortic stenosis prior to percutaneous implantation of CoreValve aortic prosthesis improves the prognosis of these short and medium term.
La enfermedad coronaria es prevalente en pacientes con estenosis aórtica severa debido a la mayor edad y a la mayor presencia de factores de riesgo cardiovasculares en esta población1,2. En España llega al 20%, y en EE.UU. y en los países escandinavos hasta el 30-50%3, siendo la clínica de dolor torácico menos específica en esta población para identificar cardiopatía isquémica1. La enfermedad coronaria es importante en el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a sustitución valvular3,2, ocasionando una disminución de la función sistólica global. Además, los pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda tienen mayor riesgo de complicaciones en la cirugía de sustitución valvular aórtica, y peor pronóstico cuando solo reciben tratamiento farmacológico. No obstante, al analizar el impacto de la sustitución valvular aórtica percutánea con prótesis aórtica CoreValve en pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda se han obtenido muy buenos resultados en cuanto a la mejoría de la clase funcional de estos pacientes desde NYHAIII/IV hasta NYHAI/II, así como en la calidad de vida. Pero esta recuperación de la fracción de eyección no solo se debe a la técnica de sustitución valvular, sino a la revascularización previa de las lesiones coronarias y al tratamiento con betabloqueantes4.
El objetivo de nuestro trabajo fue determinar la prevalencia de la enfermedad coronaria en pacientes sometidos a implante de prótesis aórtica percutánea por estenosis aórtica severa, y analizar el impacto en la supervivencia a corto y a medio plazo.
MétodosEntre abril de 2008 y diciembre de 2011 se trataron 230 pacientes con estenosis aórtica severa y sintomática, con alto riesgo quirúrgico, con la prótesis aórtica biológica percutánea CoreValve en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Se realizó una coronariografía previa al implante. De la muestra total de pacientes, el 36,1% presentaron enfermedad coronaria. Se recogieron todas las características basales de cada paciente que engloban parámetros demográficos, clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos. Ecocardiográficamente se definió estenosis aórtica severa como gradiente aórtico máximo >60mmHg y medio >40mmHg y área valvular aórtica <1cm2 e indexada <0,6 cm2/m2.
Se definió cardiopatía isquémica como infarto de miocardio, intervencionismo coronario percutáneo, cirugía by-pass aortocoronaria o estenosis significativa (>50%) durante la coronariografía previa al procedimiento. Se indicó intervencionismo coronario percutáneo si las lesiones coronarias eran significativas (reducción del 70% o más del diámetro intraluminal) de los segmentos proximales o medios de los vasos epicárdicos mayores. La fracción de eyección se estudió por ecocardiografía con el método Teichholz, utilizando el método Simpson cuando existieron alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se definió como fracción de eyección deprimida cuando era igual o inferior al 40%. Se consideró endpoint combinado a la presencia de mortalidad hospitalaria, accidentes cerebrovasculares (ACV), infarto de miocardio y complicaciones vasculares.
Posteriormente se analizaron las características basales de los 83 pacientes con enfermedad coronaria. El 84,3% fueron revascularizados, el 59% con intervencionismo coronario percutáneo (ICP), el 20,5% habían sido revascularizados quirúrgicamente y el 4,8% con ambas técnicas de revascularización.
Análisis estadísticoLos datos se expresan como media±desviación estándar en el caso de variables continuas y como número absoluto y porcentaje para las variables categóricas. Se realizó un análisis estadístico descriptivo básico y un estudio de supervivencia mediante un análisis de Kaplan-Meier. Se usó la prueba de la χ2 o de Fisher para la comparación de las variables cualitativas y el test t de Student para las variables continuas según su distribución. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 12.0 (Chicago, Illinois).
ResultadosLa edad media fue de 79,3±6años, con un 60% de mujeres. El riesgo quirúrgico de los pacientes estimado a través del EuroSCORE logístico medio fue de 19,87±13% para la población total. Hubo alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (tabla 1).
Características clínicas basales de la población total de pacientes con estenosis aórtica severa tratados con la prótesis percutánea CoreValve
| n=230 | |
| Edad (años) | 79,3±6,4 |
| Sexo femenino, n (%) | 138 (60) |
| EuroSCORE logístico (%) | 19,87±13 |
| Factores de riesgo cardiovascular, n (%) | |
| HTA | 180 (78,3) |
| Diabetes mellitus | 91 (39,6) |
| Dislipidemia | 123 (53,5) |
| Tabaco | 56 (24,3) |
| Clínica, n (%) | |
| Angina | 43 (18,7) |
| Síncope | 15 (6,5) |
| Disnea clase funcional iii-iv | 203 (88,3) |
| Tratamiento, n (%) | |
| Diuréticos | 213 (92,6) |
| Antagonistas del calcio | 37 (16,6) |
| Bloqueadores beta | 100 (43,5) |
| Digoxina | 32 (13,9) |
| IECA o ARA II | 126 (54,8) |
| Anticoagulantes | 56 (24,3) |
| AAS | 118 (51,3) |
| Clopidogrel | 70 (30,4) |
| Estatinas | 123 (53,5) |
| ICP previa, n (%) | 53 (23) |
| Parámetros ecocardiográficos | |
| Gradiente máximo (mmHg) | 76,9 ± 21 |
| Gradiente medio (mmHg) | 49,83 ± 15 |
| Área valvular (cm2) | 0,62 ± 0,39 |
| Fracción de eyección (%) | 65,5 ± 11 |
En el análisis univariado en función de la presencia o no de cardiopatía isquémica destaca un predominio de varones (53%) en los pacientes con cardiopatía isquémica, con mayor riesgo quirúrgico (p<0,012). Estos pacientes presentaron mayor prevalencia de factores de riesgo, excepto hipertensión arterial, donde no hubo diferencias significativas. Además presentaron más angina (32,5%) que en el grupo sin enfermedad coronaria (p<0,001) y recibieron mayor porcentaje de tratamiento con betabloqueantes, antiagregantes plaquetarios y estatinas, mientras que los no isquémicos recibieron en mayor porcentaje tratamiento con anticoagulantes orales (tabla 2).
Análisis univariado en función de la presencia o ausencia de cardiopatía isquémica
| Cardiopatía isquémica (n=83) | Sin cardiopatía isquémica (n=147) | p | |
| Edad (años) | 78,5±7,2 | 79,7±5,9 | 0,183 |
| Sexo (femenino) | 47 | 67,3 | 0,002 |
| EuroSCORE logístico (%) | 23,2±15,1 | 17,9±11,4 | 0,012 |
| Factores de riesgo cardiovascular | |||
| Hipertensión arterial, n (%) | 68 (81,9) | 112 (76,2) | 0,311 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 40 (48,2) | 51 (34,7) | 0,044 |
| Dislipidemia, n (%) | 57 (68,7) | 66 (44,9) | 0,001 |
| Tabaco, n (%) | 30 (36,1) | 26 (17,7) | 0,002 |
| Clínica | |||
| Angina, n (%) | 27 (32,5) | 16 (10,9) | 0,001 |
| Síncope, n (%) | 6 (7,2) | 9 (6,1) | 0,744 |
| Tratamiento médico | |||
| Diuréticos, n (%) | 76 (91,6) | 137 (93,2) | 0,650 |
| Antagonistas del calcio, n (%) | 16 (19,3) | 21 (14,3) | 0,322 |
| Betabloqueantes, n (%) | 48 (57,8) | 52 (35,4) | 0,001 |
| Digoxina, n (%) | 10 (12) | 22 (15) | 0,539 |
| IECA/ARAII, n (%) | 45 (54,2) | 81 (55,1) | 0,897 |
| Anticoagulantes orales, n (%) | 14 (16,9) | 42 (28,6) | 0,047 |
| AAS, n (%) | 61 (73,5) | 57 (38,8) | 0,001 |
| Clopidogrel, n (%) | 50 (60,2) | 20 (13,6) | 0,001 |
| Estatinas, n (%) | 60 (72,3) | 63 (42,9) | 0,001 |
| ICP previa, n (%) | 53 (63,9) | 0 | 0,001 |
| Parámetros ecocardiográficos | |||
| Gradiente máximo (mmHg) | 67,49±16 | 82,22±21,9 | 0,007 |
| Gradiente medio (mmHg) | 43,1±12 | 53,62±16,3 | 0,012 |
| Área valvular (cm2) | 0,64±0,19 | 0,60±0,17 | 0,439 |
| Fracción de eyección (%) | 58,8±16,1 | 62,4±14,4 | 0,077 |
| FEVI<40%, n (%) | 20 (24,1) | 18 (12,2) | 0,02 |
| Complicaciones procedimiento | |||
| IAM, ACV, n (%) | 1 (1,2) | 1 (0,7) | 0,681 |
| Complicaciones vasculares, n (%) | 8 (9,6) | 5 (3,4) | 0,049 |
| Mortalidad hospitalaria, n (%) | 6 (7,2) | 6 (4,1) | 0,303 |
| Mortalidad tardía, n (%) | 12 (17,4) | 14 (10,3) | 0,149 |
El porcentaje de complicaciones agudas (según los criterios VARC) tras el implante percutáneo fue similar en ambos grupos (p=0,133), analizando el endpoint combinado de mortalidad hospitalaria en isquémicos 7,2% y no isquémicos 4,1% (p=0,303), infarto periprocedimiento 1,2% y 0,7% (p=0,68) y complicaciones vasculares 9,6% y 3,4% (p=0,049), respectivamente.
Respecto a los parámetros ecocardiográficos, tras el implante de la prótesis el área valvular se incrementó a 1,61±0,4cm2 en los pacientes isquémicos, con un aumento de la FE a 63,5% y a 1,57±0,3cm2 en el grupo de pacientes sin cardiopatía isquémica, aumentando la FE a 66,5%. No hubo diferencias respecto a la mortalidad hospitalaria en ambos grupos y hubo una mayor tendencia de mortalidad tardía para los pacientes con cardiopatía isquémica.
Tras un seguimiento medio de 19,4±11 (1-44) meses la supervivencia al año y a los 24meses en la población no isquémica fue del 91,4 y del 86,5%, respectivamente, siendo ligeramente superior que en la isquémica (fig. 1).
Posteriormente se realizó un análisis del grupo de pacientes con enfermedad coronaria que fueron revascularizados comparando con los no revascularizados. No hubo diferencias en cuanto al sexo, pero sí en los factores de riesgo cardiovascular, donde los pacientes diabéticos y dislipidémicos fueron revascularizados preferentemente de forma percutánea (p<0,014 y p<0,029), respectivamente (tabla 3).
Análisis univariado en función de las diferentes técnicas de revascularización frente a la no revascularización en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria
| NO | ICP | CABG | ICP+CABG | p | |
| Edad (años) | 82,38 | 78,63 | 75,64 | 76,50 | 0,017 |
| Sexo (femenino), n (%) | 4 (10,3) | 27 (69,2) | 8 (20,5) | 0 | 0,624 |
| EuroScore | 28,58 | 20,14 | 29,70 | 16,80 | 0,098 |
| HTA, n (%) | 10 (14,7) | 41 (60,3) | 14 (20,6) | 3 (4,4) | 0,948 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 4 (10) | 20 (50) | 14 (35) | 2 (5) | 0,014 |
| Dislipidemia, n (%) | 7 (12,3) | 31 (54,4) | 16 (28,1) | 3 (5,3) | 0,029 |
| Tabaquismo, n (%) | 7 (23,3) | 15 (50) | 7 (23,3) | 1 (3,3) | 0,467 |
| Angina, n (%) | 2 (7,4) | 20 (74,1) | 3 (11,1) | 2 (7,4) | 0,727 |
| Sincope, n (%) | 1 (16,7) | 3 (50) | 1 (16,7) | 1 (16,7) | 0,514 |
| Diuréticos, n (%) | 13 (17,1) | 43 (56,6) | 16 (21,1) | 4 (5,3) | 0,995 |
| Antagonistas del calcio, n (%) | 2 (12,5) | 11 (68,8) | 3 (18,8) | 0 | 0,619 |
| Betabloqueantes, n (%) | 5 (10,4) | 29 (60,4) | 11 (22,9) | 3 (6,3) | 0,126 |
| Digoxina, n (%) | 3 (30) | 7 (70) | 0 | 0 | 0,141 |
| IECA, n (%) | 9 (20) | 26 (57,8) | 9 (20) | 1 (2,2) | 0,177 |
| Anticoagulantes, n (%) | 4 (28,6) | 8 (57,1) | 2 (14,3) | 0 | 0,108 |
| AAS, n (%) | 4 (6,6) | 42 (68,9) | 13 (21,3) | 2 (3,3) | 0,157 |
| Clopidogrel, n (%) | 5 (10) | 38 (76) | 6 (12) | 1 (2) | 0,197 |
| Estatinas, n (%) | 9 (15) | 34 (56,7) | 15 (25) | 2 (3,3) | 0,658 |
| Gradiente máximo | 72,38 | 65,95 | 66,47 | 74,75 | 0,831 |
| Gradiente medio | 44,23 | 42,26 | 42,47 | 52,50 | 0,536 |
| Área valvular Pre (cm2) | 0,71 | 0,63 | 0,64 | 0,67 | 0,579 |
| Área valvular Post (cm2) | 1,88 | 1,60 | 1,58 | 1,56 | 0,402 |
| Fracción de eyección Pre | 56 | 59,73 | 56,41 | 66,75 | 0,592 |
| Fracción de eyección Post | 63,69 | 63,37 | 63,17 | 67 | 0,829 |
Analizando la supervivencia global de los pacientes con enfermedad coronaria, esta fue ligeramente mayor para los revascularizados, independientemente de la técnica de revascularización, aunque no hubo diferencias significativas (fig. 2).
La presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) durante el implante de prótesis biológica aórtica percutánea CoreValve supone el 0,86%. En un caso se produjo embolización distal de arteria coronaria derecha durante la valvuloplastia previa. En otro caso se produjo un infarto agudo de miocardio por disección de la arteria mamaria interna en un abordaje por vía subclavia izquierda.
Tras un seguimiento medio de 19±8meses, solamente 2 pacientes presentaron infarto de miocardio, requiriendo realizar revascularización percutánea, siendo posible realizarla a través de la estructura de nitinol de la prótesis aórtica CoreValve.
DiscusiónLa estenosis aórtica degenerativa es una patología que se da con alta prevalencia en la población anciana y tiene una fuerte asociación con los factores de riesgo cardiovasculares1,2; por eso es importante conocer qué porcentaje de pacientes tienen además enfermedad coronaria para poder tratarla precozmente, ya que, como se ha visto, mejora el pronóstico a corto y a medio plazo de los pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a sustitución valvular por medio de prótesis aórtica percutánea CoreValve. En nuestra serie observamos que los pacientes con estenosis aórtica severa se caracterizaban por presentar edad avanzada, con alto porcentaje de factores de riesgo cardiovasculares. Todos estos datos aumentan las comorbilidades de los pacientes y hacen que a la hora de decidir el tratamiento de la valvulopatía se opte por el método menos agresivo, la prótesis percutánea, en lugar de la cirugía de sustitución valvular. En estudios previos se habla de la disfunción ventricular y la cardiopatía isquémica como factores de mal pronóstico en estos pacientes1,4. En nuestra muestra, el 36,1% de los pacientes presentaron, conjuntamente con la valvulopatía, enfermedad coronaria, lo que supone un alto porcentaje. De estos, el 84,3% se revascularizaron previamente a la sustitución valvular aórtica y el 15,7% no fueron candidatos a la revascularización. Analizando las características basales de los pacientes con enfermedad coronaria, hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad para la no revascularización, presentando los pacientes no revascularizados una media de edad superior al resto (82,38años). La edad avanzada es por sí misma una comorbilidad añadida a tener en cuenta que a veces puede hacernos optar por un tratamiento conservador (en este caso farmacológico) de la enfermedad coronaria. Por otro lado, existieron también diferencias estadísticamente significativas en el grupo de diabéticos, que fueron más candidatos a la revascularización de la enfermedad coronaria (p<0,014). En cuanto a la supervivencia global de los pacientes revascularizados frente a los no revascularizados, esta fue mayor para el primer grupo independientemente de la técnica de revascularización, por lo que parece una buena opción realizar coronariografía previa a estos pacientes para poder detectar y tratar la enfermedad coronaria previa al implante de prótesis aórtica percutánea CoreValve. No obstante, es posible completar la revascularización de lesiones coronarias o tratar lesiones nuevas posteriormente a la sustitución valvular, aunque con mayor dificultad técnica. En nuestro centro se han llevado a cabo angioplastias coronarias percutáneas de pacientes portadores de prótesis aórtica CoreValve con muy buenos resultados. En nuestra serie el porcentaje de complicaciones isquémicas durante la técnica de sustitución valvular no llega al 1%, registrándose solamente 2 casos, uno de ellos durante valvuloplastia, con buenos resultados posteriores. En algunos estudios se comparan los resultados de pacientes tratados únicamente con prótesis aórtica CoreValve con pacientes tratados antes del implante de la prótesis, con revascularización coronaria percutánea5,6. Se ha determinado que la técnica combinada de revascularización coronaria e implante posterior de prótesis aórtica percutánea CoreValve es una técnica factible y segura que no incrementa las complicaciones de estos pacientes a corto y a medio plazo3,5,6.
Este trabajo presenta algunas limitaciones que se deben considerar. En primer lugar, se trata de un estudio monocéntrico, con un número limitado de pacientes con enfermedad coronaria previa al tratamiento percutáneo. Por otro lado está la falta de herramientas diagnósticas específicas para definir enfermedad coronaria, como la identificación de miocardio en riesgo y la utilización de ultrasonido intravascular en la coronariografía.
ConclusionesLa enfermedad coronaria tiene una alta prevalencia en los pacientes con estenosis aórtica severa. Es importante diagnosticarla correctamente y tratarla previamente a la sustitución valvular, ya que mejora el pronóstico de estos pacientes a corto y a medio plazo. Es por tanto recomendable realizar una coronariografía previa para detectar lesiones coronarias susceptibles de revascularización previa al implante de prótesis aórtica percutánea CoreValve. El tratamiento de la enfermedad coronaria mejora la supervivencia de estos pacientes, pero no siempre es posible la revascularización, sobre todo en pacientes de edad avanzada con muchas comorbilidades, por lo que la decisión terapéutica deberá ser siempre individualizada para cada paciente. No son frecuentes las complicaciones isquémicas durante el proceso de sustitución valvular aórtica. Es posible la revascularización percutánea de lesiones coronarias en pacientes portadores de prótesis aórtica CoreValve, aunque la dificultad técnica es mayor.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
