La diabetes mellitus (DM) es uno de los factores de riesgo que conlleva más comorbilidad, y su prevalencia está aumentando de manera alarmante1. Desconocemos la influencia actual del diagnóstico previo de diabetes en el contexto del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) en el mundo real, donde la prevalencia es mayor y los pacientes son atendidos de forma invasiva con elevados porcentajes de revascularización coronaria en comparación con la observada en ensayos clínicos. Nuestro estudio tiene como objetivo analizar la influencia de la revascularización coronaria y la DM en los pacientes ingresados por SCASEST sometidos a una estrategia invasiva, tanto en el ingreso como en el seguimiento.
Se analizó de manera retrospectiva a todos los pacientes ingresados por SCASEST en nuestro centro en 2años y la revascularización realizada. Se analizaron las características clínico-epidemiológicas y el tratamiento farmacológico previo, la forma de presentación del SCASEST, los hallazgos angiográficos y los de revascularización. Se analizaron la mortalidad y las complicaciones (angor, arritmias e insuficiencia cardiaca) intrahospitalarias, así como los episodios ocurridos con una mediana de seguimiento de 24meses. El análisis multivariable para la predicción de mortalidad y del resto de complicaciones mayores, incluyendo las variables relacionadas con los episodios para ajustar el modelo correctamente, se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.
En nuestro trabajo observamos una cohorte de 715pacientes ingresados por SCASEST con un alto porcentaje de DM (40% respecto al 25% en otros registros)2. En la tabla 1 se muestran las características de la cohorte y el manejo del SCASEST.
Características, manejo y episodios de la cohorte (n=715)
| Diabéticos (%) (n=288) | No diabéticos (%) (n=427) | |||
| Revascularizados (n=138) | No revascularizados (n=150) | Revascularizados (n=183) | No revascularizados (n=244) | |
| Edad, media±DE, años | 67,4±9,1 | 68,5±10,1 | 63,3±11,5 | 66,5±12,5 |
| Hipertensión arterial | 102 (73,9) | 107 (71,3) | 98 (53,6) | 144 (59) |
| Dislipidemia | 91 (65,9) | 81 (54)* | 84 (45,9) | 107 (43,9) |
| Sexo masculino | 85 (61,6) | 90 (60) | 153 (83,6) | 159 (65,2)* |
| Tabaquismo | 34 (24,6) | 39 (26) | 97 (53) | 82 (33,6)* |
| Insuficiencia renal | 5 (3,6) | 15 (10)* | 3 (1,6) | 13 (5,3) |
| TIMI score >3 | 107 (77,5) | 120 (79,5) | 101 (55,5) | 110 (45,1)* |
| Uso de antiGP IIb/IIIa | 87 (63,0) | 13 (8,7)* | 77 (42,1) | 33 (13,5)* |
| Realización de cateterismo | 138 (100) | 67 (44,7)* | 183 (100) | 128 (52,0)* |
| Enfermedad de TCI | 17 (12,3) | 7 (10,2) | 11 (6,1) | 7 (5,5) |
| Enfermedad multivaso | 110 (79,7) | 39 (59,1)* | 95 (52,5) | 52 (40,9)* |
| FSGC al ingreso | 69 (50,0) | 74 (49,3) | 118 (64,5) | 135 (55,3)* |
| Revascularización | ||||
| Percutánea | 130 (94,2) | – | 176 (96,2) | – |
| Quirúrgica | 8 (5,8) | 7 (3,8) | – | |
| Completa | 61 (44,2) | 125 (69,1) | ||
| Stent implantado | ||||
| Convencional | 22 (16,7) | – | 47 (27,0) | – |
| Recubierto | 98 (74,2) | – | 104 (59,2) | – |
| Ambos | 12 (9,1) | – | 25 (13,8) | – |
| Stents por paciente | 1,8±1,2 | – | 1,7±1,1 | – |
| Número de vasos revascularizados | 1,2±0,6 | – | 1,3±0,3 | – |
| IECA/ARAII al alta | 96 (69,6) | 99 (66,0) | 90 (49,2) | 120 (49,2) |
| Betabloqueadores al alta | 109 (79,0) | 97 (64,7)* | 142 (77,6) | 172 (70,5) |
| AAS/Clopidogrel al alta | 130 (94,2) | 129 (86,0)* | 176 (96,2) | 207 (84,8)* |
| Mortalidad intrahospitalaria | 7 (5,1) | 14 (9,3) | 3 (1,7) | 16 (6,5)* |
| ICC | 37 (24,7) | 26 (18,8) | 11 (6,1) | 32 (13,0)* |
| Arritmia | 2 (1,4) | 2 (1,3) | 3 (1,7) | 13 (5,3)* |
| ECAM | 32 (23,2) | 45 (30,0) | 25 (13,8) | 49 (19,9) |
| Mortalidad seguimiento | 6 (4,7) | 13 (9,8) | 4 (2,4) | 13 (5,9) |
| Reingreso por | ||||
| SCA | 8 (6,3) | 12 (9,0) | 7 (4,1) | 10 (4,5) |
| ICC | 15 (11,8) | 27 (20,3)* | 4 (2,4) | 17 (7,7)* |
| Arritmia | 4 (3,1) | 6 (4,5) | 2 (1,2) | 8 (3,6) |
| ECAM | 38 (29,9) | 62 (46,6)* | 36 (21,2) | 72 (32,4)* |
AAS: ácido acetilsalicílico; ARAII: antagonista de los receptores de angiotensinaII; DE: desviación estándar; DVI: disfunción sistólica de ventrículo izquierdo; ECAM: episodios cardiovasculares mayores; FSGC: función sistólica global conservada (FE>55%); ICC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; SCA: síndrome coronario agudo; TCI: tronco de la coronaria izquierda.
La DM no confirió un peor pronóstico en fase intrahospitalaria (Hazard ratio [HR]: 1,34; IC95%: 0,43-4,16), aunque sí en el seguimiento (HR: 2,52; IC95%: 1,31-4,84). A diferencia con otros estudios, como el registro MASCARA3, en nuestro trabajo la revascularización se identificó como factor protector en la fase hospitalaria (HR: 0,22; IC95%: 0,05-0,95). Así mismo ocurrió durante el seguimiento (HR: 0,40; IC95%: 0,20-0,80). Estos datos probablemente estén en relación con una mejor indicación de la estrategia invasiva precoz, una mayor tasa de revascularización y un mayor seguimiento.
Por todo ello, nuestro estudio sugiere que una actitud invasiva con una alta tasa de revascularización, unida a una optimización del tratamiento médico4, permitió aproximar el pronóstico de los diabéticos con los no diabéticos (tabla 1).
Los mecanismos fisiopatológicos que explicarían este beneficio de la revascularización en la población diabética son complejos. Existen datos sobre el menor desarrollo de red colateral tras oclusión coronaria en pacientes con glucemia basal alterada, resistencia insulínica y síndrome metabólico en general, posiblemente por la mayor expresión de inhibidores angiogénicos tales como el inhibidor del activador del plasminógeno-1 en esta población5. Por lo tanto, al realizar la angioplastia sobre una lesión aseguraremos la irrigación únicamente a ese territorio, debiéndonos plantear detenidamente la revascularización de otras lesiones severas en otros vasos en el caso de que estas existiesen. Unido a este hecho, nos encontramos con que la identificación de la arteria culpable del episodio en el SCASEST no siempre es fácil, por lo que algunos autores defienden la revascularización completa, siempre basada en un análisis individualizado en el que se unan un éxito esperado alto y un bajo riesgo de morbilidad.
La principal limitación de este estudio es su carácter observacional retrospectivo, no controlado, pudiéndose introducir un sesgo de selección a la hora de comparar los resultados con los de otros estudios. Los ajustes no son capaces de eliminar múltiples sesgos.
En resumen, en nuestra serie la DM fue un factor predictor de mortalidad en el seguimiento, y la revascularización un factor protector tanto en la fase hospitalaria como en el seguimiento. Los pacientes diabéticos revascularizados se aproximaron en pronóstico a largo plazo a los no diabéticos, a pesar de su peor perfil clínico. La estrategia invasiva podría ser la responsable de este hallazgo. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las limitaciones del estudio a la hora de extrapolar estos resultados.
