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Tratamiento de la miocarditis y sus complicaciones
Treatment of miocarditis and its complications
José M. Montero-Cabezas
Servicio de Cardiología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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por lo que los &#250;nicos datos de los que disponemos provienen de estudios en animales&#46; En general se deben seguir las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es una causa no infrecuente de muerte s&#250;bita en deportistas &#40;8&#44;6 al 12&#37;&#41;&#46; Tras las primeras manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad se debe evitar la actividad f&#237;sica aer&#243;bica durante un per&#237;odo de hasta 6 meses&#46; El ejercicio aer&#243;bico mantenido demostr&#243; aumentar la mortalidad en roedores con miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La reintroducci&#243;n del ejercicio se debe posponer hasta comprobar la normalizaci&#243;n de las dimensiones y de la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la ausencia de arritmias cl&#237;nicamente significativas &#40;ausencia en Holter de formas repetitivas o frecuentes de extras&#237;stoles auriculares o ventriculares&#41;&#44; la normalizaci&#243;n de marcadores serol&#243;gicos de inflamaci&#243;n y de insuficiencia card&#237;aca&#44; y la normalizaci&#243;n del electrocardiograma &#40;aunque la persistencia de ligeros cambios en la repolarizaci&#243;n no contraindica la pr&#225;ctica deportiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Betabloqueantes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han demostrado mejorar la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo y aumentar la supervivencia&#44; adem&#225;s de disminuir el n&#250;mero de hospitalizaciones por insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ausencia de tratamiento betabloqueante en pacientes con miocarditis &#40;especialmente aquellos con clase funcional avanzada e infiltrado inflamatorio en la biopsia endomioc&#225;rdica&#41; se ha relacionado con un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si bien es preferible instaurarlos de forma precoz&#44; se desaconseja su administraci&#243;n en situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; descompensaci&#243;n aguda de insuficiencia card&#237;aca y en fases precoces de miocarditis fulminante&#46; Estudios experimentales han mostrado que el efecto sobre la inflamaci&#243;n del miocardio es diferente seg&#250;n el tipo de betabloqueante&#58; el carvedilol demostr&#243; efectos cardioprotectores en roedores con miocarditis autoinmune&#44; ausentes en los tratados con metoprolol y propanolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el metoprolol demostr&#243; efectos delet&#233;reos en un modelo de miocarditis por virus coxackie B3&#44; incrementando la inflamaci&#243;n&#44; la necrosis y la mortalidad respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del eje renina-angiotensina favorece el remodelado inverso mioc&#225;rdico al reducir la progresi&#243;n hacia la dilataci&#243;n ventricular&#46; En modelos murinos de miocarditis autoinmune el captopril&#44; el losart&#225;n y el candesart&#225;n redujeron la inflamaci&#243;n&#44; la necrosis y la fibrosis mioc&#225;rdica&#46; El olmesart&#225;n mejor&#243; la funci&#243;n ventricular y ralentiz&#243; la progresi&#243;n del remodelado en un modelo animal similar&#46; Ambos grupos farmacol&#243;gicos act&#250;an como reguladores de la respuesta autoinmune&#44; sin que ello cause un incremento de los agentes pat&#243;genos causantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antagonistas de la aldosterona</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementan la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca y clase funcional avanzada &#40;NYHA II-IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Experimentalmente&#44; la eplerrenona mostr&#243; efectos antiinflamatorios en un modelo animal de miocarditis v&#237;rica al reducir la fibrosis y mejorar el remodelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antagonistas del calcio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se desaconseja su uso en pacientes con insuficiencia card&#237;aca sist&#243;lica por su efecto inotr&#243;pico negativo &#40;exceptuando el amlodipino y el felodipino&#41;&#46; Sin embargo&#44; en modelos murinos de miocarditis tanto el amlodipino como el pranidipino revelaron potenciales efectos beneficiosos&#44; con reducci&#243;n de la progresi&#243;n de la disfunci&#243;n ventricular y el remodelado negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diur&#233;ticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce su impacto sobre la morbimortalidad en la insuficiencia card&#237;aca&#44; aunque disminuyen la disnea y el edema&#44; por lo que son ampliamente utilizados en pacientes con s&#237;ntomas y signos de congesti&#243;n&#44; independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#46; La torasemida enlentece la progresi&#243;n hacia la fase de miocardiopat&#237;a dilatada en modelos animales de miocarditis&#46; Por otra parte&#44; el tolvapt&#225;n &#40;antagonista del receptor V2&#41; ha demostrado ser eficaz en el manejo del edema en roedores con insuficiencia card&#237;aca y miocarditis&#44; en los que genera una menor activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona en comparaci&#243;n con la furosemida&#44; evitando potenciales desequilibrios electrol&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Digoxina</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye la morbilidad en pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; si bien su uso a altas dosis se ha asociado a un incremento de citoquinas proinflamatorias y del da&#241;o mioc&#225;rdico en ratones con miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su uso concomitante con otros f&#225;rmacos bradicardizantes &#40;como los betabloqueantes&#41; puede aumentar el riesgo de bloqueos auriculoventriculares y bradicardia extrema&#44; por lo este combinaci&#243;n debe evitarse en la medida de los posible&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiinflamatorios no esteroideos y colchicina</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe indicaci&#243;n actual para su empleo en la miocarditis&#46; Estudios en modelos murinos tratados con indometacina demostraron un significativo incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Actualmente su uso se restringe a pacientes con perimiocarditis y funci&#243;n sist&#243;lica normal en los que el dolor pericard&#237;tico no pueda ser tratado de otro modo&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Soporte circulatorio mec&#225;nico y trasplante card&#237;aco</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; y pese al tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#44; la miocarditis evoluciona hacia la inestabilidad hemodin&#225;mica y el desarrollo de shock cardiog&#233;nico&#44; pudiendo requerir soporte circulatorio mec&#225;nico&#46; Datos obtenidos de series de casos sugieren que los dispositivos de asistencia ventricular pueden emplearse como puente al trasplante o hasta la recuperaci&#243;n en la miocarditis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los dispositivos de membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea se han usado tambi&#233;n como puente al trasplante o la recuperaci&#243;n&#44; pero habitualmente en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas en los que las asistencias ventriculares son menos efectivas&#44; y en una de las series descritas se ha comunicado el 80&#37; de evoluci&#243;n hacia la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Pese a la gravedad de la presentaci&#243;n inicial&#44; el pron&#243;stico de los casos fulminantes es excelente &#40;60-80&#37; de recuperaci&#243;n de la FEVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa global de supervivencia tras el trasplante card&#237;aco en pacientes con miocarditis es similar a la de otras etiolog&#237;as de insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las arritmias</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las arritmias asociadas a miocarditis se resuelven tras la fase inflamatoria aguda&#44; que puede extenderse durante varias semanas&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas para el manejo de las arritmias ventriculares&#44; su tratamiento no presenta particularidades espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El implante de marcapasos transitorio est&#225; indicado en pacientes que desarrollan bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sintom&#225;tico&#46; El bloqueo auriculoventricular completo persistente es poco frecuente&#44; excepto en el caso concreto de la miocarditis chag&#225;sica&#44; en la que son frecuentes los defectos de conducci&#243;n con progresi&#243;n a bloqueo completo y las arritmias ventriculares&#46; En los raros casos en los que se precise estimulaci&#243;n definitiva se recomienda evitar la estimulaci&#243;n apical derecha cr&#243;nica si existe disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; prefiri&#233;ndose la estimulaci&#243;n bicameral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El significado pron&#243;stico y el tratamiento de las taquicardias ventriculares no sostenidas en el seno de miocarditis no han sido bien establecidos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de desfibrilador en pacientes con miocarditis est&#225; indicado en la prevenci&#243;n secundaria tras paro card&#237;aco por fibrilaci&#243;n ventricular o tras taquicardia ventricular sostenida sintom&#225;tica&#46; Asimismo&#44; la terapia de resincronizaci&#243;n se considera en casos de evoluci&#243;n a miocardiopat&#237;a dilatada con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#44; bloqueo de rama izquierda y clase funcional NYHA II-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El implante de estos dispositivos debe posponerse hasta pasada la fase aguda&#44; dada la alta tasa de normalizaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular con el tratamiento convencional&#46; En casos de mal pron&#243;stico&#44; tales como sarcoidosis o miocarditis de c&#233;lulas gigantes&#44; ha de considerarse el implante precoz de desfibrilador si se documenta bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o taquicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento etiol&#243;gico&#58; evidencia cient&#237;fica y nuevas perspectivas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la miocarditis desde el punto de vista de la causa subyacente no ha demostrado a&#250;n ser una alternativa eficaz&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han propuesto diversos abordajes terap&#233;uticos en diferentes ensayos realizados&#44; fundamentalmente basados en la modificaci&#243;n de la respuesta inmune &#40;inmunosupresi&#243;n&#44; inmunoadsorci&#243;n e inmunoglobulinas&#41; o en la administraci&#243;n de agentes antivirales&#46; La escasa homogenizaci&#243;n de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos obedece a varias razones&#44; entre las cuales destaca el alto grado de regresi&#243;n espont&#225;nea de la miocarditis aguda y la ausencia de grupo control en la mayor&#237;a de los estudios&#46; Por otro lado&#44; existe gran controversia sobre la validez de los criterios de Dallas empleados en la interpretaci&#243;n histol&#243;gica de las biopsias endomioc&#225;rdicas de dichos ensayos&#44; dada su gran variabilidad interobservador y su incapacidad para detectar inflamaci&#243;n no celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se exponen a continuaci&#243;n las diferentes alternativas terap&#233;uticas propuestas&#58;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunosupresi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los diferentes estudios aleatorizados y controlados realizados con inmunosupresores en pacientes con miocarditis aguda no han demostrado claros beneficios&#44; por lo que se desaconseja su uso rutinario&#59; sin embargo&#44; se han mostrado eficaces en miocarditis de origen autoinmune&#46; En la miocarditis de c&#233;lulas gigantes&#44; el tratamiento con ciclosporina y corticoides combinados o no con azatioprina o muronomab aumenta la supervivencia de 3 a 12 meses respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En miocarditis por sarcoidosis&#44; el tratamiento precoz con corticoides a altas dosis mejora la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en miocardiopat&#237;as inflamatorias con estudio histol&#243;gico negativo para virus que no responden al tratamiento convencional&#44; la administraci&#243;n de prednisona y azatriopina mejor&#243; la funci&#243;n ventricular y disminuy&#243; las dimensiones ventriculares de forma significativa en un estudio controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de genoma viral en muestras de biopsia endomioc&#225;rdica se ha empleado como gu&#237;a en la evaluaci&#243;n de diferentes estrategias de tratamiento&#46; La carga viral se asocia a una peor funci&#243;n sist&#243;lica y a un incremento de la tasa de trasplante card&#237;aco y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de miocarditis aguda se realiza habitualmente semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; lo que dificulta la administraci&#243;n precoz de agentes antivirales&#44; por lo que la evidencia respecto a su empleo en casos agudos es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Modelos murinos de miocarditis tratados con ribavirina e interfer&#243;n alfa mostraron una reducci&#243;n de la severidad de las lesiones card&#237;acas y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El intefer&#243;n beta fue probado con &#233;xito con una cohorte de pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada y carga viral persistente&#44; evidenci&#225;ndose una mejor&#237;a de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo y la eliminaci&#243;n de la carga viral&#46; Su posterior evaluaci&#243;n en un ensayo multic&#233;ntrico europeo confirm&#243; la reducci&#243;n de la carga viral mioc&#225;rdica &#40;en los casos producidos por enterovirus&#41; y la mejor&#237;a de la clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunoglobulinas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con efectos antivirales e inmunomoduladores demostrados en modelos experimentales&#44; han sido evaluadas posteriormente en pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada inflamatoria aguda&#44; donde no hubo diferencias en cuanto a la mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular en la administraci&#243;n de inmunoglobulinas intravenosas respecto a placebo&#46; Por ello&#44; su uso no est&#225; recomendado de forma rutinaria en adultos&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n infantil su administraci&#243;n en la miocarditis aguda mejora la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunoadsorci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica que permite la extracci&#243;n de anticuerpos producidos contra determinadas prote&#237;nas card&#237;acas en pacientes con miocarditis&#46; Existen datos prometedores sobre su beneficio en humanos&#58; mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular izquierda&#44; marcadores humorales&#44; cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos de insuficiencia card&#237;aca&#44; y disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su uso a&#250;n no est&#225; establecido&#44; a la espera de evidencia de mayor peso&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis aguda con funci&#243;n sist&#243;lica preservada goza de un pron&#243;stico excelente&#44; con una alta tasa de reversibilidad&#46; Del mismo modo&#44; la presentaci&#243;n fulminante de la enfermedad tambi&#233;n posee un muy buen pron&#243;stico a largo plazo si el tratamiento se instaura de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes par&#225;metros cl&#237;nicos han demostrado ser &#250;tiles en la estimaci&#243;n del riesgo&#46; La clase funcional&#44; la disfunci&#243;n ventricular derecha&#44; las presiones pulmonares elevadas&#44; el s&#237;ncope&#44; la disminuci&#243;n de las presiones sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media&#44; la elevaci&#243;n de la frecuencia card&#237;aca y el QRS prolongado &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; se relacionan con mayores tasas de muerte y trasplante card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor pron&#243;stico de la biopsia endomioc&#225;rdica ha sido validado en situaciones espec&#237;ficas con tratamiento y pron&#243;stico bien definidos&#44; siendo su valor limitado en el resto de escenarios&#46; As&#237;&#44; la presencia de c&#233;lulas gigantes o de infiltrado eosin&#243;filo indica pobres perspectivas&#44; con mayores tasas de trasplante card&#237;aco y muerte&#44; as&#237; como datos histol&#243;gicos de sarcoidosis implican mayor probabilidad de precisar estimulaci&#243;n o desfibrilador&#46; La presencia de infiltrados inflamatorios ha demostrado ser un predictor de riesgo de muerte y trasplante card&#237;aco en un estudio reciente&#44; independientemente de la presencia o no de genoma viral o de los criterios de Dallas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la ausencia de tratamiento betabloqueante se ha asociado con un mayor riesgo de trasplante card&#237;aco a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1889898X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 131 3 134
2024 Octubre 1321 44 1365
2024 Septiembre 1322 35 1357
2024 Agosto 1181 35 1216
2024 Julio 1257 45 1302
2024 Junio 1197 33 1230
2024 Mayo 1365 43 1408
2024 Abril 1570 32 1602
2024 Marzo 1303 32 1335
2024 Febrero 1547 30 1577
2024 Enero 1945 40 1985
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2023 Agosto 1405 31 1436
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2023 Junio 1770 46 1816
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2023 Enero 800 18 818
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2022 Noviembre 1200 60 1260
2022 Octubre 1137 86 1223
2022 Septiembre 896 61 957
2022 Agosto 840 65 905
2022 Julio 865 44 909
2022 Junio 967 54 1021
2022 Mayo 1022 65 1087
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2022 Febrero 1364 60 1424
2022 Enero 1872 48 1920
2021 Diciembre 1377 61 1438
2021 Noviembre 1215 60 1275
2021 Octubre 1542 73 1615
2021 Septiembre 2014 62 2076
2021 Agosto 2436 81 2517
2021 Julio 1906 62 1968
2021 Junio 1734 75 1809
2021 Mayo 1666 99 1765
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2021 Enero 1147 47 1194
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2015 Noviembre 402 22 424
2015 Octubre 503 44 547
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2014 Noviembre 466 15 481
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2014 Agosto 261 12 273
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2014 Junio 240 12 252
2014 Mayo 268 10 278
2014 Abril 237 10 247
2014 Marzo 338 11 349
2014 Febrero 339 15 354
2014 Enero 380 13 393
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