Preguntas y respuestas
Monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco. Más allá del Holter de 24 horas
Ambulatory heart rhythm monitoring. Beyond the 24-hour Holter
Alvaro Arce-León
, Justo Rodríguez-Rodríguez, Alonso Pedrote
Autor para correspondencia
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Disponemos de sistemas externos, internos, de registro continuo, de eventos, de una o múltiples derivaciones, etc. Todas estas variedades surgen por la dificultad en la práctica clínica para registrar arritmias que habitualmente son aleatorias y espaciadas en el tiempo, por lo que los sistemas tradicionales de monitorización de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a menudo son muy poco rentables.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación más habitual de monitorización ambulatoria del ritmo cardiaco es la detección de arritmias en pacientes sintomáticos, habitualmente con palpitaciones y/o síncope, aunque también se emplean con otras indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Algunas indicaciones están ya en desuso, o se centran en la investigación clínica, como puede ser la valoración de pacientes sintomáticos portadores de marcapasos (MP) o desfibriladores automáticos implantables (DAI) o la valoración del intervalo QT.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las herramientas actuales disponibles es fundamental para un manejo eficiente de la monitorización de arritmias.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">¿Qué tipos de dispositivos hay disponibles en la actualidad?</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Holter</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de pequeñas grabadoras que realizan un registro y almacenamiento continuo durante al menos 24 o 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, habitualmente de entre una y 3 derivaciones del electrocardiograma. Actualmente existen dispositivos de mayor duración, hasta de un mes. Estos últimos no suelen emplear cables, sino que los electrodos no adhesivos se incorporan en una banda de tela alrededor del tórax, para mayor comodidad. Pasado el tiempo de grabación se vuelca la información para analizarla en formato digital. No permiten por tanto un análisis en tiempo real. El paciente puede activar marcadores de eventos cuando tenga síntomas, y además se aconseja llevar un diario con la hora de dichos síntomas, para correlacionarlos con el ritmo cardiaco subyacente. No obstante, no es imprescindible la colaboración del paciente. Se pueden emplear por tanto cuando los síntomas son muy frecuentes (más de una vez por semana), o para valorar la carga de extrasistolia o control de frecuencia en la fibrilación auricular (FA). Por contra, su rendimiento diagnóstico en el síncope en una población no seleccionada puede ser tan bajo como el 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Monitores de eventos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de bucle continuo, también llamados grabadoras de asa externas <span class="elsevierStyleItalic">(external loop recorder)</span> graban el ritmo cardiaco durante un periodo de tiempo prefijado una vez que son activados. Algunos disponen de un trigger automático que detecta alteraciones del ritmo, pero lo más habitual es que dependa del propio paciente, que en este caso desempeña un papel más activo que en el Holter. La grabación incluye algunos minutos previos y posteriores a la activación. Existen otros monitores de eventos más simples, que se aplican al tórax una vez que el paciente tiene el síntoma, grabando entonces el ritmo cardíaco, pero que no permiten por tanto conocer el ritmo hasta ese momento. Los monitores de eventos se emplean durante periodos más prolongados que el Holter convencional, habitualmente hasta un mes, y son más pequeños, pero el paciente debe recordar ponérselo y debe ser capaz de activarlo. Pueden transmitir los datos vía telefónica, por lo que el médico puede analizar el evento de forma más precoz, pero esto también requiere de la colaboración y habilidad del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Sistemas de monitorización cardiaca continua en tiempo real (MCOT)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dispositivos externos monitorizan de forma continua el electrocardiograma, detectando arritmias de forma automática y/o por activación del paciente, y transmitiendo el evento de forma instantánea a un dispositivo portátil. Este lo transmite a su vez a una central vía telefónica (móvil o fija), donde personal cualificado lo valorará (disponible las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y contactará con su médico y/o paciente si es necesario. Este sistema ha demostrado ser más eficaz que el <span class="elsevierStyleItalic">external loop recorder</span> para el diagnóstico de pacientes con síntomas sospechosos de un origen arrítmico, especialmente síncope y presíncope, tras un Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Grabadoras de asa implantables <span class="elsevierStyleItalic">(implantable loop recorder)</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dispositivos se insertan en el plano subcutáneo anterior del tórax, habitualmente de forma ambulatoria. Registran una derivación del ECG gracias a 2 electrodos incorporados, almacenando un evento de forma automática según unos parámetros prefijados y/o mediante la activación manual del paciente. Su batería es prolongada, hasta 3 años, y los últimos modelos son de muy pequeño tamaño, con fácil inserción y permiten la transmisión de datos de forma remota, con el mismo sistema que los MP y DAI. Son útiles especialmente en el caso del síncope inexplicado recurrente. Al principio se empleaban como último paso de la estrategia diagnóstica, pero actualmente la tendencia es emplearlos más precozmente, tras estudios como el de Krahn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, donde se asignó de forma aleatoria a 60 pacientes con síncope inexplicado y fracción de eyección ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35% a un abordaje convencional con <span class="elsevierStyleItalic">external loop recorder</span>, test de mesa basculante y estudio electrofisiológico versus el empleo inicial de un Holter implantable, resultando este último más útil para el diagnóstico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dispositivos realizan una monitorización continua del ritmo cardíaco, puesto que en función de este pueden modificar su modo de estimulación, o aplicar terapias en el caso de los DAI. Detectan y registran arritmias, anotando su fecha, duración, electrogramas intracavitarios (limitado por la memoria disponible), etc. No obstante este registro dependerá de los parámetros programados. Los dispositivos bicamerales permiten discriminar con mayor eficacia las arritmias auriculares, pudiendo detectar la fibrilación auricular con una alta fiabilidad. Toda esta información se puede analizar al realizar la revisión presencial del dispositivo, pero también a través de los sistemas de transmisión remota de datos vía Internet (automática y manual) que ofrecen las principales casas comerciales.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Qué dispositivo elegir para cada situación?</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que conocemos todo el arsenal disponible, debemos elegir qué sistema es el más adecuado para nuestro caso. El principal factor a tener en cuenta será la frecuencia de esos síntomas o posibles arritmias que queremos detectar, pero también valoraremos la capacidad para colaborar del paciente, si se trata de eventos asintomáticos, o la necesidad de transmisión remota de los datos. No debemos olvidar que los sistemas que registran mayor cantidad de información también precisan más recursos humanos para analizarlos, así como el diferente coste económico que presentan unos y otros.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra unidad hemos elaborado un formulario de petición con los dispositivos disponibles en nuestro centro, que selecciona el dispositivo en función del tipo y frecuencia de los síntomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), debido a que detectamos importantes problemas en la solicitud de estas pruebas, con un número muy elevado de peticiones de Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y muy bajo rendimiento clínico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Contemplamos las siguientes indicaciones</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Síncope</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización ambulatoria está indicada cuando tras la valoración inicial exista una alta sospecha pretest de un origen arrítmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero no existan aún datos que confirmen el diagnóstico. Debemos tener en cuenta que si se trata de un paciente de alto riesgo, precisará inicialmente ingreso hospitalario. Por otra parte, también se emplea en ocasiones para valorar la bradicardia en pacientes con episodios frecuentes de síncope reflejo, puesto que podría influir en el tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro hemos decidido, por tanto, limitar la petición a 2 situaciones, centradas en el síncope inexplicado recurrente: cuando se trata de episodios semanales o mensuales está indicada una monitorización continua no invasiva prolongada (en nuestro centro disponemos del Holter de un mes de tipo banda torácica o textil), y si son infrecuentes, la grabadora de asa implantable (Holter insertable). No ofrecemos el Holter convencional para el síncope, que pudiera indicarse si la frecuencia es prácticamente diaria, porque esta situación es muy infrecuente, y probablemente se consiga un diagnóstico más rápido con un ingreso hospitalario. La monitorización del síncope reflejo en el que se sospecha un componente cardioinhibitorio crítico es poco habitual, y se realizaría de forma individualizada.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fibrilación auricular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que existen 3 indicaciones clave: la valoración del control de frecuencia. para lo que es suficiente con un Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; la monitorización del control del ritmo (mantenimiento de ritmo sinusal y carga de FA) tras ablación de venas pulmonares o tratamiento farmacológico, empleando una monitorización continua no invasiva prolongada; y por último la detección de FA no conocida en el ictus criptogénico. En estas 2 últimas indicaciones es trascendental la detección de episodios asintomáticos, pues pueden ser tanto o más frecuentes que los sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el caso del ictus criptogénico es práctica común el empleo del Holter convencional, pero la rentabilidad es muy baja y la evidencia actual con monitorizaciones prolongadas hará cambiar los protocolos generales de actuación.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Palpitaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de palpitaciones muy frecuentes, prácticamente diarias, ofrecemos el Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pero si la frecuencia es inferior estaría indicado un monitor de eventos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Extrasistolia ventricular</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la carga de extrasístoles ventriculares, útil especialmente para decidir si realizar un procedimiento de ablación en pacientes sintomáticos o con disfunción ventricular. Consideramos adecuado emplear el Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, ya empleado en los trabajos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Proarritmias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Holter de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para valorar la posible toxicidad de fármacos antiarrítmicos.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Riesgo de muerte súbita</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedades cardiacas con riesgo de muerte súbita que se encuentran asintomáticos, es útil conocer la existencia de extrasístoles ventriculares o taquicardias ventriculares no sostenidas para estratificar el riesgo, como por ejemplo en la miocardiopatía hipertrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para ello podemos emplear el Holter de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los avances técnicos actuales en monitorización del ritmo cardiaco, una estrategia basada prácticamente solo en registros de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es claramente insuficiente para el manejo de pacientes con sospecha de arritmias cardiacas. Se deben conocer las herramientas diagnósticas actuales y ofrecer en los protocolos de cada centro las opciones más eficientes para cada situación.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor Álvaro Arce-León recibe una beca de investigación de Sorin. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 198 | 26 | 224 |
| 2024 Septiembre | 393 | 49 | 442 |
| 2024 Agosto | 227 | 51 | 278 |
| 2024 Julio | 187 | 44 | 231 |
| 2024 Junio | 237 | 54 | 291 |
| 2024 Mayo | 219 | 39 | 258 |
| 2024 Abril | 272 | 51 | 323 |
| 2024 Marzo | 260 | 48 | 308 |
| 2024 Febrero | 253 | 19 | 272 |
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| 2023 Diciembre | 166 | 39 | 205 |
| 2023 Noviembre | 347 | 45 | 392 |
| 2023 Octubre | 270 | 73 | 343 |
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| 2022 Diciembre | 168 | 41 | 209 |
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| 2022 Octubre | 223 | 53 | 276 |
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| 2022 Enero | 199 | 50 | 249 |
| 2021 Diciembre | 155 | 49 | 204 |
| 2021 Noviembre | 232 | 56 | 288 |
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| 2021 Septiembre | 172 | 44 | 216 |
| 2021 Agosto | 198 | 32 | 230 |
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| 2021 Febrero | 114 | 20 | 134 |
| 2021 Enero | 69 | 25 | 94 |
| 2020 Diciembre | 66 | 24 | 90 |
| 2020 Noviembre | 80 | 15 | 95 |
| 2020 Octubre | 70 | 12 | 82 |
| 2020 Septiembre | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Agosto | 57 | 12 | 69 |
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| 2020 Abril | 57 | 14 | 71 |
| 2020 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Mayo | 60 | 1 | 61 |
| 2018 Abril | 255 | 6 | 261 |
| 2018 Marzo | 256 | 3 | 259 |
| 2018 Febrero | 205 | 5 | 210 |
| 2018 Enero | 167 | 5 | 172 |
| 2017 Diciembre | 132 | 2 | 134 |
| 2017 Noviembre | 155 | 3 | 158 |
| 2017 Octubre | 127 | 2 | 129 |
| 2017 Septiembre | 142 | 2 | 144 |
| 2017 Agosto | 113 | 4 | 117 |
| 2017 Julio | 151 | 3 | 154 |
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| 2017 Marzo | 99 | 82 | 181 |
| 2017 Febrero | 123 | 0 | 123 |
| 2017 Enero | 64 | 1 | 65 |
| 2016 Diciembre | 62 | 3 | 65 |
| 2016 Noviembre | 70 | 5 | 75 |
| 2016 Octubre | 108 | 8 | 116 |
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| 2016 Julio | 46 | 1 | 47 |
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| 2016 Febrero | 35 | 13 | 48 |
| 2016 Enero | 29 | 13 | 42 |
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| 2015 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 1 | 1 | 2 |
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