Desde que Norman J. Holter iniciara la monitorización ambulatoria del electrocardiograma a mediados del siglo xx, la técnica ha avanzado considerablemente, existiendo actualmente una amplia oferta de dispositivos. Disponemos de sistemas externos, internos, de registro continuo, de eventos, de una o múltiples derivaciones, etc. Todas estas variedades surgen por la dificultad en la práctica clínica para registrar arritmias que habitualmente son aleatorias y espaciadas en el tiempo, por lo que los sistemas tradicionales de monitorización de 24-48h a menudo son muy poco rentables.
La indicación más habitual de monitorización ambulatoria del ritmo cardiaco es la detección de arritmias en pacientes sintomáticos, habitualmente con palpitaciones y/o síncope, aunque también se emplean con otras indicaciones1,2 (tabla 1). Algunas indicaciones están ya en desuso, o se centran en la investigación clínica, como puede ser la valoración de pacientes sintomáticos portadores de marcapasos (MP) o desfibriladores automáticos implantables (DAI) o la valoración del intervalo QT.
Principales indicaciones de la monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco
| Diagnóstico de los trastornos del ritmo cardíaco (taqui y bradiarritmias) que se acompañan de síntomas |
| Detectar arritmias ventriculares en poblaciones con riesgo de muerte súbita cardiaca |
| Valorar la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico y no farmacológico de las arritmias, especialmente la fibrilación auricular |
| Valorar la carga de complejos ventriculares prematuros de alta densidad, mantenidos, sintomáticos y reproducibles, arritmias supraventriculares o taquicardias ventriculares con las mismas características |
| Detectar fibrilación auricular asintomática como posible origen del ictus criptogénico |
| Detectar isquemia miocárdica (silente o no) |
| Valorar el intervalo QT |
| Analizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca |
| Valorar pacientes sintomáticos portadores de marcapasos o desfibriladores |
El conocimiento de las herramientas actuales disponibles es fundamental para un manejo eficiente de la monitorización de arritmias.
¿Qué tipos de dispositivos hay disponibles en la actualidad?HolterSe trata de pequeñas grabadoras que realizan un registro y almacenamiento continuo durante al menos 24 o 48h, habitualmente de entre una y 3 derivaciones del electrocardiograma. Actualmente existen dispositivos de mayor duración, hasta de un mes. Estos últimos no suelen emplear cables, sino que los electrodos no adhesivos se incorporan en una banda de tela alrededor del tórax, para mayor comodidad. Pasado el tiempo de grabación se vuelca la información para analizarla en formato digital. No permiten por tanto un análisis en tiempo real. El paciente puede activar marcadores de eventos cuando tenga síntomas, y además se aconseja llevar un diario con la hora de dichos síntomas, para correlacionarlos con el ritmo cardiaco subyacente. No obstante, no es imprescindible la colaboración del paciente. Se pueden emplear por tanto cuando los síntomas son muy frecuentes (más de una vez por semana), o para valorar la carga de extrasistolia o control de frecuencia en la fibrilación auricular (FA). Por contra, su rendimiento diagnóstico en el síncope en una población no seleccionada puede ser tan bajo como el 1-2%3.
Monitores de eventosLos dispositivos de bucle continuo, también llamados grabadoras de asa externas (external loop recorder) graban el ritmo cardiaco durante un periodo de tiempo prefijado una vez que son activados. Algunos disponen de un trigger automático que detecta alteraciones del ritmo, pero lo más habitual es que dependa del propio paciente, que en este caso desempeña un papel más activo que en el Holter. La grabación incluye algunos minutos previos y posteriores a la activación. Existen otros monitores de eventos más simples, que se aplican al tórax una vez que el paciente tiene el síntoma, grabando entonces el ritmo cardíaco, pero que no permiten por tanto conocer el ritmo hasta ese momento. Los monitores de eventos se emplean durante periodos más prolongados que el Holter convencional, habitualmente hasta un mes, y son más pequeños, pero el paciente debe recordar ponérselo y debe ser capaz de activarlo. Pueden transmitir los datos vía telefónica, por lo que el médico puede analizar el evento de forma más precoz, pero esto también requiere de la colaboración y habilidad del paciente.
Sistemas de monitorización cardiaca continua en tiempo real (MCOT)Estos dispositivos externos monitorizan de forma continua el electrocardiograma, detectando arritmias de forma automática y/o por activación del paciente, y transmitiendo el evento de forma instantánea a un dispositivo portátil. Este lo transmite a su vez a una central vía telefónica (móvil o fija), donde personal cualificado lo valorará (disponible las 24h) y contactará con su médico y/o paciente si es necesario. Este sistema ha demostrado ser más eficaz que el external loop recorder para el diagnóstico de pacientes con síntomas sospechosos de un origen arrítmico, especialmente síncope y presíncope, tras un Holter de 24h no diagnóstico4.
Grabadoras de asa implantables (implantable loop recorder)Estos dispositivos se insertan en el plano subcutáneo anterior del tórax, habitualmente de forma ambulatoria. Registran una derivación del ECG gracias a 2 electrodos incorporados, almacenando un evento de forma automática según unos parámetros prefijados y/o mediante la activación manual del paciente. Su batería es prolongada, hasta 3 años, y los últimos modelos son de muy pequeño tamaño, con fácil inserción y permiten la transmisión de datos de forma remota, con el mismo sistema que los MP y DAI. Son útiles especialmente en el caso del síncope inexplicado recurrente. Al principio se empleaban como último paso de la estrategia diagnóstica, pero actualmente la tendencia es emplearlos más precozmente, tras estudios como el de Krahn et al.5, donde se asignó de forma aleatoria a 60 pacientes con síncope inexplicado y fracción de eyección >35% a un abordaje convencional con external loop recorder, test de mesa basculante y estudio electrofisiológico versus el empleo inicial de un Holter implantable, resultando este último más útil para el diagnóstico.
Marcapasos y desfibriladores automáticos implantablesEstos dispositivos realizan una monitorización continua del ritmo cardíaco, puesto que en función de este pueden modificar su modo de estimulación, o aplicar terapias en el caso de los DAI. Detectan y registran arritmias, anotando su fecha, duración, electrogramas intracavitarios (limitado por la memoria disponible), etc. No obstante este registro dependerá de los parámetros programados. Los dispositivos bicamerales permiten discriminar con mayor eficacia las arritmias auriculares, pudiendo detectar la fibrilación auricular con una alta fiabilidad. Toda esta información se puede analizar al realizar la revisión presencial del dispositivo, pero también a través de los sistemas de transmisión remota de datos vía Internet (automática y manual) que ofrecen las principales casas comerciales.
¿Qué dispositivo elegir para cada situación?Una vez que conocemos todo el arsenal disponible, debemos elegir qué sistema es el más adecuado para nuestro caso. El principal factor a tener en cuenta será la frecuencia de esos síntomas o posibles arritmias que queremos detectar, pero también valoraremos la capacidad para colaborar del paciente, si se trata de eventos asintomáticos, o la necesidad de transmisión remota de los datos. No debemos olvidar que los sistemas que registran mayor cantidad de información también precisan más recursos humanos para analizarlos, así como el diferente coste económico que presentan unos y otros.
En nuestra unidad hemos elaborado un formulario de petición con los dispositivos disponibles en nuestro centro, que selecciona el dispositivo en función del tipo y frecuencia de los síntomas (fig. 1), debido a que detectamos importantes problemas en la solicitud de estas pruebas, con un número muy elevado de peticiones de Holter de 24h y muy bajo rendimiento clínico.
Contemplamos las siguientes indicacionesSíncope
La monitorización ambulatoria está indicada cuando tras la valoración inicial exista una alta sospecha pretest de un origen arrítmico3, pero no existan aún datos que confirmen el diagnóstico. Debemos tener en cuenta que si se trata de un paciente de alto riesgo, precisará inicialmente ingreso hospitalario. Por otra parte, también se emplea en ocasiones para valorar la bradicardia en pacientes con episodios frecuentes de síncope reflejo, puesto que podría influir en el tratamiento.
En nuestro centro hemos decidido, por tanto, limitar la petición a 2 situaciones, centradas en el síncope inexplicado recurrente: cuando se trata de episodios semanales o mensuales está indicada una monitorización continua no invasiva prolongada (en nuestro centro disponemos del Holter de un mes de tipo banda torácica o textil), y si son infrecuentes, la grabadora de asa implantable (Holter insertable). No ofrecemos el Holter convencional para el síncope, que pudiera indicarse si la frecuencia es prácticamente diaria, porque esta situación es muy infrecuente, y probablemente se consiga un diagnóstico más rápido con un ingreso hospitalario. La monitorización del síncope reflejo en el que se sospecha un componente cardioinhibitorio crítico es poco habitual, y se realizaría de forma individualizada.
Fibrilación auricularConsideramos que existen 3 indicaciones clave: la valoración del control de frecuencia. para lo que es suficiente con un Holter de 24h; la monitorización del control del ritmo (mantenimiento de ritmo sinusal y carga de FA) tras ablación de venas pulmonares o tratamiento farmacológico, empleando una monitorización continua no invasiva prolongada; y por último la detección de FA no conocida en el ictus criptogénico. En estas 2 últimas indicaciones es trascendental la detección de episodios asintomáticos, pues pueden ser tanto o más frecuentes que los sintomáticos6. En el caso del ictus criptogénico es práctica común el empleo del Holter convencional, pero la rentabilidad es muy baja y la evidencia actual con monitorizaciones prolongadas hará cambiar los protocolos generales de actuación.
PalpitacionesEn el caso de palpitaciones muy frecuentes, prácticamente diarias, ofrecemos el Holter de 24h, pero si la frecuencia es inferior estaría indicado un monitor de eventos.
Extrasistolia ventricularPara valorar la carga de extrasístoles ventriculares, útil especialmente para decidir si realizar un procedimiento de ablación en pacientes sintomáticos o con disfunción ventricular. Consideramos adecuado emplear el Holter de 24h, ya empleado en los trabajos sobre este tema7.
ProarritmiasHolter de 24-48h para valorar la posible toxicidad de fármacos antiarrítmicos.
Riesgo de muerte súbitaEn pacientes con enfermedades cardiacas con riesgo de muerte súbita que se encuentran asintomáticos, es útil conocer la existencia de extrasístoles ventriculares o taquicardias ventriculares no sostenidas para estratificar el riesgo, como por ejemplo en la miocardiopatía hipertrófica8. Para ello podemos emplear el Holter de 24-48h.
ConclusionesCon los avances técnicos actuales en monitorización del ritmo cardiaco, una estrategia basada prácticamente solo en registros de 24h es claramente insuficiente para el manejo de pacientes con sospecha de arritmias cardiacas. Se deben conocer las herramientas diagnósticas actuales y ofrecer en los protocolos de cada centro las opciones más eficientes para cada situación.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor Álvaro Arce-León recibe una beca de investigación de Sorin. El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.
