Observaciones Clínicas
Implantación de la prótesis CoreValve® como tratamiento de un homoinjerto valvular aórtico disfuncionante con insuficiencia aórtica predominante
Implantation of CoreValve® prosthesis as treatment for a dysfunctional aortic valve homograft with predominant aortic regurgitation
Germán Calle-Pérez, Alejandro Gutiérrez-Barrios
, Ernesto Marante-Fuertes, Rafael Vázquez-García
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Cardiología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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B) Distancia del anillo al <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario izquierdo (8,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). C) Corte axial del anillo valvular con los diámetros medidos. D) Aortografía basal que muestra una insuficiencia aórtica masiva. E) Guía intracoronaria introducida en coronaria izquierda (flecha negra) y marcapasos transitorio en ventrículo derecho (flecha blanca). F) Despliegue inicial de la prótesis. G) Resultado inicial con insuficiencia aórtica moderada. H) Posdilatación con balón de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. 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En los últimos años han proliferado publicaciones ensayando el implante de prótesis valvular aórtica percutánea (TAVI) en otras enfermedades valvulares aórticas como la insuficiencia aórtica (IAo) o las bioprótesis disfuncionantes<span class="elsevierStyleInf">.</span> Dentro de este último escenario, los homoinjertos aórticos (HIA) suponen una situación particular, siendo la experiencia en el tratamiento de los HIA mediante TAVI escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con un HIA disfuncionante, tratada con éxito mediante la implantación de una prótesis auto-expandible CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span> Evolut<span class="elsevierStyleSup">®</span> R (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 52 años, sin factores de riesgo cardiovasculares. Intervenida a los 9 años de coartación aórtica. En el año 2005, es reintervenida de recambio valvular aórtico con implante de prótesis mecánica y plastia longitudinal de aorta ascendente por EAS con válvula bicúspide y aneurisma de aorta ascendente. Dos años después presenta disfunción protésica secundaria a endocarditis, es reintervenida, retirándose la prótesis e implantándose un HIA valvular n.° 23.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2017 ingresa en situación de insuficiencia cardiaca en clase funcional III. El ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo dilatado (DTDVI 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), con función sistólica deprimida (FEVI 40%). El HIA presenta signos degenerativos y una IAo masiva con gradiente medio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La coronariografía muestra un árbol coronario sin lesiones y la aortografía evidencia una IAo masiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). En la angio-TAC se aprecia raíz aórtica de 21,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronarios de implantación baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A-C), y eje íleo-femoral favorable. Tras reunirse el Heart Team, se decide implantación de TAVI vía femoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza bajo sedación, sin intubación. Se implanta marcapasos transitorio por la vena yugular derecha. A través de la arteria radial se progresa una guía en coronaria izquierda ante una posible oclusión del tronco común manteniéndose durante todo el procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>D-I). Se realizó implante directo de prótesis autoexpandible CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span> Evolut<span class="elsevierStyleSup">®</span> R de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a través de arteria femoral derecha. Quedando inicialmente una insuficiencia grado III, posdilatándose con balón de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con éxito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>D-I). La paciente es dada de alta al 5.° día posprocedimiento sin complicaciones, y en ritmo propio sinusal. En el seguimiento a 3 meses se encuentra asintomática y sin IAo ecocardiográfica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección de las bioprótesis degeneradas. Sin embargo, las reintervenciones son consideradas uno de los principales factores de mortalidad quirúrgica, siendo aún mayor si se trata de una segunda o tercera reintervención, como en nuestro caso. En este contexto la TAVI aparece como una interesante alternativa, sin embargo, la experiencia en HIA degenerados es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En estos casos, en general no será necesaria la valvuloplastia previa, al predominar habitualmente la IAo, si bien, si existe calcificación importante podría ser una opción a contemplar, ya que, como en el caso presentado, la prótesis puede no expandirse correctamente y requerir posdilatación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de obstrucción coronaria al tratar prótesis degeneradas mediante TAVI está incrementado respecto a las válvulas nativas. Es importante valorar la necesidad de proteger el tronco izquierdo con una guía, especialmente si, como ocurría en nuestro caso, la distancia del <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario al anillo aórtico es menor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o si la prótesis es pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Una opción a considerar en casos de riesgo extremo de obstrucción coronaria, es la implantación preventiva de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el tronco coronario mediante la técnica en chimenea. Esta técnica se recomienda si la distancia anillo aórtico-<span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario es menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, especialmente si se trata de prótesis tipo Mitroflow de pequeño diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. 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En estas situaciones se hace especialmente importante realizar una valoración individualizada multidisciplinar para idear la mejor estrategia en cada caso.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1104940" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1044918" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1104939" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1044917" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-03" "fechaAceptado" => "2018-03-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1044918" "palabras" => array:6 [ 0 => "Prótesis valvular aórtica percutánea" 1 => "Bioprótesis valvular" 2 => "Homoinjerto aórtico" 3 => "Cateterismo cardiaco" 4 => "Válvula en válvula" 5 => "Insuficiencia aórtica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1044917" "palabras" => array:6 [ 0 => "Transcatheter aortic valve" 1 => "Valvular biosprosthesis" 2 => "Aortic homograft" 3 => "Cardiac catheterization" 4 => "Valve-invalve" 5 => "Aortic regurgitation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento percutáneo de bioprótesis aórticas degeneradas se está asentando como una opción válida en pacientes inoperables. 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We present a patient with a dysfunctional AH successfully treated by a self-expanding CoreValve™ Evolut™ R prosthesis.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1488 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 310174 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen de angio-TAC pre-procedimiento que muestra la distancia del anillo aórtico al <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario derecho (9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). B) Distancia del anillo al <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario izquierdo (8,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). C) Corte axial del anillo valvular con los diámetros medidos. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 28 | 4 | 32 |
| 2024 Septiembre | 24 | 5 | 29 |
| 2024 Agosto | 22 | 5 | 27 |
| 2024 Julio | 14 | 2 | 16 |
| 2024 Junio | 20 | 4 | 24 |
| 2024 Mayo | 19 | 2 | 21 |
| 2024 Abril | 22 | 3 | 25 |
| 2024 Marzo | 26 | 4 | 30 |
| 2024 Febrero | 30 | 8 | 38 |
| 2024 Enero | 37 | 3 | 40 |
| 2023 Diciembre | 34 | 4 | 38 |
| 2023 Noviembre | 35 | 9 | 44 |
| 2023 Octubre | 45 | 8 | 53 |
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| 2022 Diciembre | 37 | 9 | 46 |
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| 2022 Julio | 29 | 8 | 37 |
| 2022 Junio | 29 | 17 | 46 |
| 2022 Mayo | 31 | 14 | 45 |
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| 2021 Diciembre | 34 | 12 | 46 |
| 2021 Noviembre | 30 | 15 | 45 |
| 2021 Octubre | 57 | 13 | 70 |
| 2021 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2021 Agosto | 39 | 6 | 45 |
| 2021 Julio | 23 | 15 | 38 |
| 2021 Junio | 28 | 4 | 32 |
| 2021 Mayo | 36 | 13 | 49 |
| 2021 Abril | 90 | 36 | 126 |
| 2021 Marzo | 59 | 22 | 81 |
| 2021 Febrero | 52 | 12 | 64 |
| 2021 Enero | 43 | 19 | 62 |
| 2020 Diciembre | 29 | 15 | 44 |
| 2020 Noviembre | 19 | 13 | 32 |
| 2020 Octubre | 26 | 14 | 40 |
| 2020 Septiembre | 15 | 14 | 29 |
| 2020 Agosto | 13 | 15 | 28 |
| 2020 Julio | 19 | 12 | 31 |
| 2020 Junio | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Mayo | 17 | 7 | 24 |
| 2020 Abril | 21 | 9 | 30 |
| 2020 Marzo | 6 | 2 | 8 |
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