El tratamiento percutáneo de bioprótesis aórticas degeneradas se está asentando como una opción válida en pacientes inoperables. Sin embargo, la experiencia con homoinjertos aórticos (HIA) es aún escasa. Presentamos el caso de una paciente con un HIA disfuncionante, tratada con éxito mediante la implantación de una prótesis auto-expandible CoreValve® Evolut® R.
Percutaneous treatment of degenerated aortic biosprostheses is a valid option in inoperable patients. However, there is a lack of experience treating aortic homograft (AH). We present a patient with a dysfunctional AH successfully treated by a self-expanding CoreValve™ Evolut™ R prosthesis.
El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica severa (EAS) de alto riesgo quirúrgico es una técnica consolidada y avalada por excelentes resultados1. En los últimos años han proliferado publicaciones ensayando el implante de prótesis valvular aórtica percutánea (TAVI) en otras enfermedades valvulares aórticas como la insuficiencia aórtica (IAo) o las bioprótesis disfuncionantes. Dentro de este último escenario, los homoinjertos aórticos (HIA) suponen una situación particular, siendo la experiencia en el tratamiento de los HIA mediante TAVI escasa2,3.
Presentamos el caso de una paciente con un HIA disfuncionante, tratada con éxito mediante la implantación de una prótesis auto-expandible CoreValve® Evolut® R (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.).
Caso clínicoMujer de 52 años, sin factores de riesgo cardiovasculares. Intervenida a los 9 años de coartación aórtica. En el año 2005, es reintervenida de recambio valvular aórtico con implante de prótesis mecánica y plastia longitudinal de aorta ascendente por EAS con válvula bicúspide y aneurisma de aorta ascendente. Dos años después presenta disfunción protésica secundaria a endocarditis, es reintervenida, retirándose la prótesis e implantándose un HIA valvular n.° 23.
En julio de 2017 ingresa en situación de insuficiencia cardiaca en clase funcional III. El ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo dilatado (DTDVI 67mm), con función sistólica deprimida (FEVI 40%). El HIA presenta signos degenerativos y una IAo masiva con gradiente medio de 20mmHg. La coronariografía muestra un árbol coronario sin lesiones y la aortografía evidencia una IAo masiva (fig. 1D). En la angio-TAC se aprecia raíz aórtica de 21,8mm y ostium coronarios de implantación baja (figs. 1A-C), y eje íleo-femoral favorable. Tras reunirse el Heart Team, se decide implantación de TAVI vía femoral.
A) Imagen de angio-TAC pre-procedimiento que muestra la distancia del anillo aórtico al ostium coronario derecho (9,2mm). B) Distancia del anillo al ostium coronario izquierdo (8,4mm). C) Corte axial del anillo valvular con los diámetros medidos. D) Aortografía basal que muestra una insuficiencia aórtica masiva. E) Guía intracoronaria introducida en coronaria izquierda (flecha negra) y marcapasos transitorio en ventrículo derecho (flecha blanca). F) Despliegue inicial de la prótesis. G) Resultado inicial con insuficiencia aórtica moderada. H) Posdilatación con balón de 25mm. I) Resultado final sin insuficiencia significativa.
El procedimiento se realiza bajo sedación, sin intubación. Se implanta marcapasos transitorio por la vena yugular derecha. A través de la arteria radial se progresa una guía en coronaria izquierda ante una posible oclusión del tronco común manteniéndose durante todo el procedimiento (figs. 1D-I). Se realizó implante directo de prótesis autoexpandible CoreValve® Evolut® R de 26mm a través de arteria femoral derecha. Quedando inicialmente una insuficiencia grado III, posdilatándose con balón de 25mm con éxito (figs. 1D-I). La paciente es dada de alta al 5.° día posprocedimiento sin complicaciones, y en ritmo propio sinusal. En el seguimiento a 3 meses se encuentra asintomática y sin IAo ecocardiográfica.
DiscusiónLa cirugía sigue siendo el tratamiento de elección de las bioprótesis degeneradas. Sin embargo, las reintervenciones son consideradas uno de los principales factores de mortalidad quirúrgica, siendo aún mayor si se trata de una segunda o tercera reintervención, como en nuestro caso. En este contexto la TAVI aparece como una interesante alternativa, sin embargo, la experiencia en HIA degenerados es limitada2,3. En estos casos, en general no será necesaria la valvuloplastia previa, al predominar habitualmente la IAo, si bien, si existe calcificación importante podría ser una opción a contemplar, ya que, como en el caso presentado, la prótesis puede no expandirse correctamente y requerir posdilatación.
El riesgo de obstrucción coronaria al tratar prótesis degeneradas mediante TAVI está incrementado respecto a las válvulas nativas. Es importante valorar la necesidad de proteger el tronco izquierdo con una guía, especialmente si, como ocurría en nuestro caso, la distancia del ostium coronario al anillo aórtico es menor de 9mm o si la prótesis es pequeña4. Una opción a considerar en casos de riesgo extremo de obstrucción coronaria, es la implantación preventiva de un stent en el tronco coronario mediante la técnica en chimenea. Esta técnica se recomienda si la distancia anillo aórtico-ostium coronario es menor de 3mm, especialmente si se trata de prótesis tipo Mitroflow de pequeño diámetro5. En nuestro caso, simplemente mantuvimos el catéter y la guía coronaria durante el procedimiento, al considerar que el riesgo no era extremo.
En casos como el presentado, en el que la combinación de IAo e HIA degenerado, constituyen indicaciones off-label para la implantación de TAVI, se hace especialmente importante realizar una valoración individualizada multidisciplinar previa a la intervención para idear la estrategia más adecuada en cada paciente.
ConclusionesNuestro caso ejemplifica que el implante de TAVI en HIA disfuncionante es una alternativa segura y eficaz, resultados que en un futuro nuevos registros deberán avalar.
Cada vez con mayor frecuencia, en el campo del TAVI, se ensayan terapias off-label con esperanzadores resultados, aunque con poca experiencia acumulada para extraer conclusiones consistentes. En estas situaciones se hace especialmente importante realizar una valoración individualizada multidisciplinar para idear la mejor estrategia en cada caso.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
