El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el responsable de la pandemia actual (COVID-19) y la consecuente emergencia sanitaria internacional. El espectro clínico de esta entidad es amplio, con recientes reportes de casos con afectación cardíaca, principalmente miocarditis, en pacientes COVID-19. Hasta la fecha hay escasos reportes de casos COVID-19 con necesidad de cirugía cardíaca. La posición de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) ha sido la de asegurar la correcta atención de pacientes emergentes y urgentes, de acuerdo con las guías clínicas actuales, sin embargo, en algunos casos la distinción entre la afectación de etiología cardíaca o pulmonar puede dificultar la toma de decisiones. Presentamos el caso de un varón con endocarditis infecciosa e infección intercurrente por COVID-19, en el que fue fundamental el consenso multidisciplinar para sentar la indicación quirúrgica, debido a que su sintomatología generaba controversia con las guías clínicas actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre endocarditis infecciosa. Consideramos que la adaptación de las guías durante la emergencia sanitaria actual y la toma multidisciplinar de decisiones pueden facilitar la actuación terapéutica en casos complejos de patologías cardíacas con indicación quirúrgica y coinfección por COVID-19.
The new SARS-CoV-2 coronavirus is responsible for the current pandemic (COVID-19) and the consequent international health emergency. The clinical spectrum is broad, with recent reports of cases with cardiac involvement, mainly myocarditis, in COVID-19 patients. To date there are few reports of COVID-19 cases in need of heart surgery. The position of the Spanish Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery (SECCE) has been to ensure the correct care of emerging and urgent patients, according to current clinical guidelines, however, in some cases the distinction between involvement of cardiac or pulmonary etiology can make the decision-making difficult. We present the case of a man with infective endocarditis and intercurrent infection with COVID-19, in which multidisciplinary consensus was essential to set the surgical indication, because his symptomatology generated controversy with current clinical guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) on infective endocarditis. We consider that the adaptation of the guidelines during the current health emergency and the multidisciplinary decision-making can facilitate therapeutic action in complex cases of cardiac pathologies with surgical indication and COVID-19 coinfection.
El nuevo coronavirus 2 del SARS (SARS-CoV-2), reportado por primera vez a finales del año 2019 en Wuhan, China, es responsable de la actual pandemia declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como emergencia sanitaria internacional con millones de casos confirmados en el mundo y una especial incidencia en España1.
El SARS-CoV-2 es un betacoronavirus (virus ARN) que tiene un período de incubación entre uno a 14 días y se contagia entre humanos principalmente durante el período asintomático o de latencia2. Los principales síntomas reportados son fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, mialgias, cefalea y anosmia-ageusia. Analíticamente destacan linfopenia y leucopenia, elevación del dímero D y reactantes de fase aguda, entre otras alteraciones2. El espectro clínico de la infección es amplio, desde síntomas leves hasta distrés respiratorio agudo y muerte. Se han descrito casos con afectación cardíaca en pacientes COVID-19, principalmente miocarditis, aunque aún no está claro el mecanismo fisiopatológico3,4. Hasta el momento existen escasas comunicaciones de casos COVID-19 asociadas con la necesidad de cirugía cardíaca5,6. De hecho, un reciente artículo publicado en el Annals of Thoracic Surgery, describe que el 81,7% de los cirujanos encuestados en Estados Unidos, manifestó que en su hospital no se habían realizado aún cirugías cardíacas en pacientes con COVID-197.
La posición de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) ha sido la de asegurar la correcta atención de pacientes emergentes y urgentes, de acuerdo con las guías clínicas actuales8.
La endocarditis infecciosa izquierda con insuficiencia aguda severa, obstrucción o fístula que causan edema pulmonar refractario o shock cardiogénico es indicación IB de cirugía emergente según la actual Guía Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de endocarditis9. Sin embargo, la distinción entre etiología cardíaca o pulmonar para la disnea puede dificultar la toma de decisiones a la hora de sentar la indicación quirúrgica con utilización de circulación extracorpórea (CEC) en pacientes COVID-19.
Presentamos el caso de un varón de 58 años de edad, hipertenso, exfumador, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con fibrilación auricular paroxística, que fue sometido a cirugía de reparación mitral en 2018 con implante de anillo protésico y neocuerdas en velo posterior y a resección intestinal por carcinoma intramucoso en 2019. Acudió a Urgencias por disnea progresiva, tos seca y fiebre, sin edemas periféricos, ni otros síntomas asociados. En la radiografía de tórax se evidenció aumento de la trama broncovascular, sin derrame pleural, ni signos claros de consolidación (fig. 1A). En la analítica destacaba la ausencia de leucocitosis (9.400) con tendencia a linfopenia y monocitosis, además de elevación de LDH, por lo que se decidió cursar ingreso hospitalario ante la sospecha de insuficiencia cardíaca izquierda y posible infección por COVID-19. Se extrajeron hemocultivos según protocolo hospitalario, con crecimiento de Enterococcus faecium y se realizó test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 que resultó negativa. El paciente mejoró progresivamente con tratamiento diurético intravenoso, consiguiendo adecuadas saturaciones basales.
Se realizó ecocardiograma transtorácico y transesofágico para descartar endocarditis infecciosa considerando el antecedente de reparación valvular mitral quirúrgica, informando de una válvula aórtica bicúspide con imagen móvil de 21 x 41 mm sobre velo anterior (fig. 2), que condicionaba una insuficiencia severa, y una imagen dudosa en velo posterior mitral con insuficiencia severa concomitante, por lo que se programó para cirugía preferente. En los días siguientes el paciente presentó deterioro respiratorio agudo con desaturación y reaparición de fiebre, debido a lo cual, se extrajeron hemocultivos de control que fueron negativos y se reportó el exudado para SARS-CoV-2 positivo. Al considerarse una infección intercurrente por SARS-CoV-2 en proceso endocardítico, se decide posponer la intervención hasta obtenerse un control clínico y virológico de la infección COVID-19.
En los días siguientes el paciente se mantuvo febril y con aumento de su disnea, precisando diuréticos en perfusión sin mejoría significativa. Se repitió el ecocardiograma transtorácico sin observarse datos de extensión local de la infección ni presencia de nuevos hallazgos. Dado que la situación del paciente seguía empeorando, con aparición de infiltrados parenquimatosos en la radiografía (fig. 1B), precisando ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y necesidad de ventilación mecánica. Se valoró de forma multidisciplinar y se decidió intervenir de manera emergente, basándonos en las guías actuales de endocarditis, sin quedar claramente definido si la afectación respiratoria era secundaria al proceso vírico o a la patología valvular endocardítica y a pesar del elevado riesgo quirúrgico al asociarse reintervención y endocarditis aguda sobre dos válvulas, todo ello agravado por el contexto de infección COVID-19 no controlada.
En la cirugía se objetivó una verruga endocardítica sobre la que posteriormente creció Enterococcus faecium de aproximadamente 20 mm en cara ventricular sobre una válvula aórtica bicúspide, con una válvula mitral que presentaba evidencia degenerativa sin signos claros de infección. Se resecó la válvula mitral y aórtica, se explantaron el anillo protésico y las neocuerdas mitrales y se realizó un doble remplazo valvular con prótesis mecánicas aórtica St. Jude No. 21 y mitral St. Jude No. 29.
El postoperatorio cursó de manera favorable, consiguiéndose la retirada temprana del soporte vasoactivo y la progresión respiratoria hasta la extubación a los cuatro días desde la intervención, pasando a cuidados en planta de hospitalización convencional en su noveno día postoperatorio y posterior alta a domicilio a los 16 días desde la cirugía, previa constatación de la negativización de la PCR para el SARS-CoV-2 en dos pruebas consecutivas.
En este caso la adquisición de la infección COVID-19 fue probablemente de origen nosocomial, dado que el paciente fue inicialmente ingresado en planta COVID compartiendo habitación con paciente positivo durante un día y eso representó un factor de confusión no tanto para la indicación de cirugía sino para determinar el momento oportuno de la misma, dada la dificultad para discernir el origen del deterioro respiratorio y poder atribuirlo de forma predominante a la etiología pulmonar o a la cardíaca. Es importante resaltar que hasta el momento se desconoce el efecto de la circulación extracorpórea en la fase hiperinflamatoria de la infección COVID-19, lo que añade un alto nivel de incertidumbre a la hora de considerar una cirugía como emergente en un paciente con COVID-19, puesto que no permite valorar adecuadamente el beneficio de la cirugía precoz frente al posible efecto deletéreo de la CEC sobre la situación general del paciente o la evolución final del proceso infeccioso respiratorio.
De acuerdo con lo publicado por otros autores, la infección por COVID-19 puede complicar el pronóstico de los pacientes sometidos a intervenciones cardíacas emergentes/urgentes, aunque está claro que se necesitan más reportes para definir el impacto real que tiene la infección por el SARS-CoV-2 en estos pacientes, debido a que hay comunicaciones de casos que han cursado favorablemente6, como el nuestro, y otros en los que la COVID-19 concomitante precipitó un resultado catastrófico y derivó en la muerte del paciente durante el postoperatorio5.
Durante el transcurso de la pandemia actual, los cirujanos cardíacos hemos ido aprendiendo directrices a seguir, como la imprescindible evaluación preoperatoria de la infección por COVID-19 en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía5 y la priorización de los casos emergentes, en quienes no sea viable otra alternativa terapéutica, para la previsión de resultados postoperatorios y el establecimiento de la estrategia quirúrgica.
Consideramos que la adaptación de las guías durante la emergencia sanitaria actual y la toma multidisciplinar de decisiones (cirujanos cardíacos, cardiólogos, intensivistas e internistas), puede facilitar la actuación terapéutica en casos complejos de patologías cardíacas con indicación quirúrgica y coinfección por COVID-19.
Este trabajo ha sido aprobado por el comité ético del hospital y cuenta con el consentimiento del paciente para su publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
