La herniación cardiaca posterior a traumatismo torácico penetrante es una patología extremadamente rara, una incidencia menor al 0,5%, que ocurre cuando el miocardio protruye a través de un defecto ubicado en la pared del pericardio, condición crítica al momento de abordar un paciente, dada su baja incidencia y la variedad de sintomatología e imagenología inespecífica que significan un reto para el médico que se enfrenta a esta condición. La mayoría de sus diagnósticos son intraoperatorios. Presentamos el caso de una herniación cardiaca posterior a la realización de una toracotomía anterolateral izquierda y pericardiotomía por herida cardiaca con taponamiento cardiaco, con pericardiorrafia. Postoperatorio con hipotensión, se realiza ecocardiograma transtorácico, con sospecha de herniación cardiaca. El paciente fue sometido a manejo quirúrgico con esternotomía, reducción de la hernia cardiaca y reparación del pericardio. La sospecha temprana de hernia cardiaca y diagnóstico rápido fueron indispensables para el resultado favorable de este paciente.
Cardiac hernia after penetrating thoracic trauma is an extremely rare pathology, with an incidence of less than 0.5% that occurs when the myocardium protrudes through a defect located in the pericardial wall, a condition that becomes extremely critical at the time of approach a patient, given its low incidence added to the variety of symptoms and non-specific imaging that represent a challenge for the doctor who faces this condition, generating the majority of their diagnoses intraoperatively. We present the case of a cardiac hernia after performing a left anterolateral thoracotomy and pericardiotomy due to cardiac injury with cardiac tamponade, with pericardiorrhaphy. Postoperatively with hypotension, a transthoracic echocardiogram was performed, with suspicion of cardiac hernia. The patient underwent surgical management with sternotomy with reduction of the cardiac hernia and repair of the pericardium. Early suspicion of cardiac herniation and rapid diagnosis were essential for the favorable outcome of this patient.
La herniación cardíaca después de cirugía fue descrita por primera vez por Bettman y Tannenbaum1. Es una condición muy rara, con una incidencia menor al 0,5% pero con muy altos índices de mortalidad2. Su principal etiología es el traumatismo de la pared torácica secundario a trauma cerrado de tórax con rotura pericárdica, seguido de etiologías iatrogénicas, siendo las neumonectomías los procedimientos más frecuentemente reportados o secundarias a damage control en trauma cardiaco penetrante. La tasa de mortalidad de esta complicación sigue siendo alta, como se informa en la literatura: una mortalidad en los casos reconocidos tempranamente del 50% y, en los casos tardíos o no reconocidos, del 100%3. La herniación cardiaca puede ser fatal debido a un shock severo o arritmia, y también puede provocar un infarto agudo de miocardio (IAM) debido a la compresión de la arteria coronaria entre el orificio herniario y el miocardio4.
Durante la atención del damage control del trauma penetrante cardiaco se puede requerir la realización de una pericardiotomía lateral amplia para liberación del taponamiento cardiaco, la realización de maniobras de masaje cardiaco directo y la realización de sutura cardiaca, por lo cual es posible que se presenten complicaciones que incluyen síndrome compartimental mediastínico y herniación o torsión cardíaca5. La herniación y la torsión cardíaca iatrogénica pueden ocurrir después de dejar la pericardiotomía lateral abierta, y los signos y síntomas pueden incluir arritmia, isquemia miocárdica e hipotensión. Esta complicación puede tratarse eficazmente mediante la reparación primaria del defecto pericárdico con suturas o con la colocación de un parche autólogo o sintético6.
Presentamos el caso de un paciente de 33 años con herida penetrante en área precordial con signos de taponamiento cardiaco con requerimiento de toracotomía anterolateral izquierda y pericardiotomía lateral amplia sin cierre, con herniación cardiaca hacia la cavidad pleural izquierda, con el objetivo de demostrar la importancia del cierre de la pericardiotomía lateral, posterior a toracotomía por trauma cardiaco penetrante.
Reporte de casoUn hombre de 33 años, al salir de una discoteca, recibió una herida por arma cortopunzante en la región precordial, paraesternal izquierda. A su llegada al servicio de urgencias de un centro de segundo nivel de atención, se encuentra con signos de taponamiento cardiaco dados por hipotensión, ingurgitación yugular y velamiento de ruido cardiacos. Llevado de inmediato a salas de cirugía, se le realiza una toracotomía anterolateral izquierda, liberación del taponamiento a través de una incisión en el pericardio, se evidencia una herida en el ventrículo derecho, se realiza cardiorrafia y cierre del pericardio con colocación de toracostomía de drenaje. Durante la atención posquirúrgica presenta paro cardiaco con ritmo de actividad eléctrica sin pulso, reapertura de la toracotomía anterolateral izquierda y reapertura del pericardio, y se procede a realizar 2 minutos de reanimación cardiocerebropulmonar, con masaje cardiaco directo, con retorno a ritmo sinusal. Se deja abierto el pericardio y se realiza el cierre de la toracotomía anterolateral izquierda, se deja una toracostomía izquierda y se envía a un centro de remisión en cirugía cardiovascular. Transfundieron 3 unidades de glóbulos rojos. El paciente ingresa hipotenso, diaforético, con soporte vasoactivo con noradrenalina-vasopresina y dobutamina a dosis altas. Radiografía de tórax sin evidencia de neumo ni hemotórax, silueta cardiomediastínica ensanchada, gases arteriales de ingreso con acidemia metabólica severa, trastorno severo de oxigenación e hiperlactatemia de 3,9, ecocardiograma transtorácico limitado por mala ventana acústica, encontrando derrame pericárdico en relación con la pared inferolateral del ventrículo izquierdo, alcanzando una separación de las hojas pericárdicas de más de 20mm a ese nivel, con evidencia de fibrina en el interior del espacio pericárdico. A nivel del surco auriculoventricular izquierdo se evidencia una imagen de bordes irregulares y ecogenicidad heterogénea, de 35×45mm (fig. 1).
Cirugía cardiovascular lleva a reintervención quirúrgica por esternotomía, requiere de circulación extracorpórea con canulación de aorta ascendente distal con cánula No. 18, canulación venosa en auriculilla derecha con cánula 36/46. Se documenta herida en pared anterior del ventrículo derecho íntegra que no compromete coronaria. Pericardio mediastinal izquierdo completamente abierto hasta el aspecto posterior, con luxación parcial del corazón hacia la cavidad pleural izquierda (fig. 2).
Se realiza reducción de la hernia cardiaca hacia la cavidad mediastinal, identificación del defecto del pericardio (fig. 3) y cierre del defecto con prolene 4-0. Se realizó ecocardiograma transesofágico intraoperatorio, con fracción de eyección preservada, sin lesiones valvulares. Decanulación progresiva. Colocación de electrodo de marcapasos epicárdico ventricular derecho y cierre de incisión esternal. Posterior traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Requirió una estancia corta en la UCI, posterior hospitalización general y alta. Posteriormente se recuperó bien y no sufrió ningún resultado cardiaco adverso.
Discusión
La herniación cardiaca es una complicación extremadamente rara, con una incidencia del 0,3 al 0,4%, que presenta altas tasas de mortalidad, especialmente en casos de hernias cardiacas izquierdas2, por lo que su sospecha y el diagnóstico temprano son de vital importancia, siendo una afección potencialmente mortal, con una mortalidad que alcanza el 50% en los casos reconocidos y el 100% en los no diagnosticados7. Entre sus etiologías se encuentra el traumatismo de la pared torácica; secundario a causas quirúrgicas, trauma penetrante o trauma iatrogénico, como las posteriores a neumonectomía en un 3%8, y con menor frecuencia se asocia a causas congénitas, con una prevalencia estimada de hasta el 0,04% y una relación hombre:mujer de 3:19, especialmente la agenesia de pericardio, que ocurre en <1:10.000 pacientes10.
Su diagnóstico puede llegar a ser un desafío. En casos de lesiones traumáticas, las principales características clínicas y hallazgos se dan dependiendo del lado afectado; sin embargo, puede manifestarse como hipotensión, arritmia y shock hipovolémico11 y puede imitar un taponamiento pericárdico con bajo gasto cardiaco debido a un retorno venoso insuficiente8.
Radiológicamente, la hernia cardiaca puede confirmarse mediante una radiografía de tórax que revela una forma de «cono de nieve» del borde derecho del corazón si la hernia es parcial o inminente, o puede revelar una hernia completa con desplazamiento del corazón de izquierda a derecha, y también puede revelar la inversión del asa del catéter de la arteria pulmonar y su rotación en el sentido de las agujas del reloj12. La ecocardiografía puede demostrar el corazón sobresaliendo del saco pericárdico hacia la cavidad torácica izquierda o anomalías del ápex cardiaco, como en nuestro caso, y la tomografía computarizada de tórax puede visualizar una hernia del ventrículo izquierdo desde el pericardio hacia la cavidad torácica izquierda13. Sin embargo, otras herramientas, como la electrocardiografía, pueden evidenciar isquemia miocárdica11.
El manejo definitivo de la hernia cardíaca es el único tratamiento efectivo, e incluye la exploración quirúrgica para reposicionar el corazón a su posición anatómica y cerrar el defecto pericárdico en un cierre primario o mediante malla sintética o pericardio bovino14. Sin embargo, existen muchos factores que pueden determinar el pronóstico en un paciente con herniación cardiaca; entre ellos, el mecanismo de lesión (la tasa de supervivencia de pacientes con heridas de arma blanca es del 70-80%), la localización de la lesión, la presencia de taponamiento y la duración del transporte prehospitalario, así como su abordaje15.
En nuestro caso, en un paciente con herida penetrante en área precordial con signos de taponamiento cardiaco con requerimiento de toracotomía anterolateral izquierda y pericardiotomía lateral amplia sin cierre, con herniación cardiaca hacia la cavidad pleural izquierda, se considera prudente cerrar de forma rutinaria cualquier defecto pericárdico después de una cirugía cardíaca grande o mínimamente invasiva, independientemente de cuán pequeño sea. Sin embargo, siempre se debe considerar la hernia cardíaca, incluso si se reparó el pericardio y el paciente presenta shock, hipotensión o arritmia, ya que se ha informado que la hernia ocurre cuando la reparación pericárdica se rompe en el período postoperatorio temprano16.
ConclusionesLos traumatismos cardiacos penetrantes son una de las causas de herniación cardiaca. Sin embargo, no se encuentra dentro de las etiologías más representativas; su inusual presentación la convierte en un caso extremadamente e inusualmente reportado en la literatura, lo que la convierte en un reto diagnóstico para el médico y el cirujano.
FinanciaciónEl proyecto fue desarrollado con presupuesto del investigador principal.
Consideraciones éticasDe acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, esta es una investigación sin riesgo. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente autorizando la publicación de su caso.
Conflicto de interesesLos investigadores y colaboradores no tuvieron conflicto de intereses.
