La mediastinitis necrosante descendente es una de las formas más graves de mediastinitis. A pesar de su baja incidencia, es sumamente relevante debido a su alta mortalidad entre 40-50%. La demora en su diagnóstico y un abordaje quirúrgico tardío o incompleto son los factores con mayor impacto en su morbimortalidad.
Presentamos el caso de un varón de 24 años, sin comorbilidades, que posterior a un absceso odontogénico cursa con mediastinitis aguda necrosante descendente y shock séptico, al cual sobrevivió debido a un abordaje quirúrgico temprano y agresivo a través de una esternotomía media.
Descending necrotizing mediastinitis is one of the most serious forms of mediastinitis. Despite its low incidence, it is extremely relevant due to its high mortality between 40-50%. The delay in diagnosis and a late or incomplete surgical approach are the factors with the greatest impact on morbidity and mortality.
This case is about a 24-year-old man, without comorbidities, who, after an odontogenic abscess, presented with acute descending necrotizing mediastinitis and septic shock. He survived due to an early and aggressive surgical approach through a median sternotomy.
La mediastinitis necrosante descendente es una infección aguda polimicrobiana de los tejidos mediastínicos, siendo su principal causa las infecciones odontológicas.
Es una de las formas más graves de mediastinitis por su rápida evolución y elevada mortalidad, la cual ronda entre el 40-50%1.
Su clínica es inespecífica, dependerá de la localización y estadio de la infección.
Los pacientes suelen cursar con fiebre, disnea, tos, disfagia, disfonía, trismus y dolor retroesternal. La progresión de la enfermedad lleva a la sepsis y al shock séptico1.
Tiene una baja incidencia de 5,1 casos por 1 000.000/año, con una notable disminución en los últimos treinta años debido a una mejor higiene bucofaríngea y al desarrollo de nuevos antibióticos2.
El tratamiento debe incluir asegurar la vía aérea, estabilización hemodinámica, cobertura antibiótica empírica de amplio espectro y el abordaje quirúrgico3.
Se reporta el caso de un varón 24 años, sin comorbilidades, que posterior a una infección odontológica cursa con mediastinitis necrosante descendente y shock séptico, sobreviviendo al cuadro después de una rápida intervención quirúrgica a través de una esternotomía media.
Reporte de casoPaciente varón de 24 años de edad, sin antecedentes patológicos, quien estuvo hospitalizado en clínica privada por absceso retrofaríngeo secundario a procedimiento odontológico.
En dicho nosocomio cursó con obstrucción de vía aérea, siendo necesaria la realización de traqueostomía y drenaje del absceso cervical. Además de colocación de drenaje pleural derecho por empiema.
Debido a su mala evolución clínica fue referido al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, ingresando por urgencia en shock séptico.
En la tomografía de tórax se evidencia signos de mediastinitis y derrame pleural bilateral, por lo que se decide tratamiento quirúrgico urgente (fig. 1).
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a través de una esternotomía media, evidenciando secreción purulenta en mediastino en volumen aproximado de 600ml con compromiso pericárdico y pleural, además de derrame pleural izquierdo en volumen aproximado de 1500ml de líquido amarillento y empiema derecho (figs. 2 y 3).
Se realizó drenaje de secreciones en mediastino y pleuras, desbridamiento de tejidos desvitalizados, así como lavado exhaustivo de cavidad con suero fisiológico. Se colocaron drenajes mediastínicos y pleurales, además de sistema de irrigación continua con suero fisiológico.
En el postoperatorio cursó de manera favorable, con disminución progresiva de inotrópicos y mejora de parámetros analíticos y hemodinámicos. No siendo necesaria una reintervención quirúrgica.
Permaneció en la unidad de cuidados intensivos durante 20 días aproximadamente, luego fue transferido a la unidad de cuidados intermedios, y finalmente a hospitalización para su posterior alta.
Se le realizó seguimiento ambulatorio por consultorio durante 2 años, con adecuada consolidación esternal, ausencia de recidiva en tomografía y sin limitación funcional.
DiscusiónLa mediastinitis necrosante descendente es una de las formas más graves de mediastinitis, con mortalidad cercana al 40-50%1.
Estrera et al.4 establecieron los criterios diagnósticos que definen esta patología: 1) evidencia clínica de infección orofaríngea severa; 2) radiología compatible; 3) comprobación intraoperatoria de la infección o posmortem y 4) establecimiento de causa-efecto entre la infección orofaríngea y la mediastínica.
Su origen más frecuente es una infección odontológica, la cual difunde por los espacios anatómicos cervicales hacia el mediastino, favorecida por la presión negativa intratorácica y la acción de la gravedad5.
La infección suele ser polimicrobiana, incluyendo gérmenes aerobios y anaerobios. El germen más frecuentemente aislado en los cultivos es el Streptococcus sp., sin embargo, se ha reportado que hasta el 20% son negativos debido al tratamiento antibiótico precozmente iniciado ante la sospecha de este cuadro6. En nuestro caso los diferentes cultivos de sangre y de mediastino fueron negativos, lo que coincide con la serie de Makeieff7 que observó un 17% de cultivos negativos.
Al ser una enfermedad grave y de rápida evolución, se recomienda el inicio precoz de la cobertura antibiótica de amplio espectro sin la necesidad de esperar el cultivo. Los diferentes estudios revisados1,3,6 sugieren la combinación de piperacilina-tazobactam y vancomicina. Otra opción recomendada es ceftriaxona o ceftazidima con clindamicina. En base a estas recomendaciones y según la disponibilidad de fármacos de nuestro hospital, se utilizó la combinación de vancomicina, meropenem y clindamicina, ya que proporciona cobertura adecuada contra la flora mixta de gérmenes aerobios y anaerobios.
El estudio imagenológico de elección es la tomografía cervico-torácica, ya que permite establecer el diagnóstico, indicar el tratamiento y realizar seguimiento de la enfermedad6.
Endo et al., clasifican las mediastinitis necrosantes descendentes según hallazgos tomográficos en: focal (I) y difusa (IIA y IIB). En el tipo I, la infección compromete el mediastino superior, por encima de la carina. El tipo II abarca mediastino inferior: IIA limitado al mediastino anterior; y IIB incluye mediastino anterior, medio y posterior8.
Esto permite elegir el mejor abordaje quirúrgico. Para el tipo I se recomienda un drenaje transcervical; en el tipo IIA una incisión subxifoidea; y en el tipo IIB se requiere una toracotomía posterolateral o esternotomía media9 (tabla 1).
Abordaje quirúrgico de la mediastinitis necrosante descendente según clafidicación de Endo
| Clasificación | I | IIA | IIB |
|---|---|---|---|
| Estructuras comprometidas | Mediastino superior por encima de la carina | Mediastino inferior | |
| Limitada al mediastino anterior | Mediastino anterior, medio y posterior | ||
| Abordaje quirúrgico | Transcervical | Subxifoideo | Toracotomía posterolateral o Esternotomía media |
El caso presentado se clasificó como tipo IIB debido al compromiso pleuropericárdico, eligiendo como abordaje la esternotomía media, ya que esta permite una mejor exposición, abordaje de ambos espacios pleurales y un lavado más extenso.
Se ha demostrado que el tratamiento antibiótico por sí solo no es capaz de erradicar la infección mediastínica, si esta no es asociada a un drenaje cérvico-torácico agresivo y temprano. Pearse10comunica una mortalidad de 85% en pacientes que solo recibieron tratamiento médico en comparación con un 35% de mortalidad en aquellos que además fueron intervenidos quirúrgicamente. Corsten11 reportó una diferencia en la mortalidad en aquellos pacientes en los que solo se les realizó drenaje cervical (47%) y los que fueron sometidos a drenaje cérvico-torácico (19%).
Las series históricas revisadas demuestran que un tratamiento precoz y multidisciplinario reduce significativamente la mortalidad de este cuadro. Deu2 reporta una mortalidad global hasta el 21%, Bayari5 del 17,2% y Ridder12 del 11,1%.
Por lo tanto, es necesario un manejo multidisciplinar agresivo y temprano, ya que la demora en el diagnóstico y el abordaje quirúrgico tardío o incompleto son los factores con mayor impacto en la morbimortalidad.
ConclusiónLa mediastinitis necrosante descendente requiero un tratamiento multidisciplinar temprano y agresivo. Se ha demostrado que el tratamiento antibiótico de amplio espectro asociado a un drenaje cérvico-torácico completo mejora la sobrevida de los pacientes.
FinanciaciónAutofinanciado.
Consideraciones éticasSe cuenta con el consentimiento informado del paciente para la publicación del presente caso.
