La intervención quirúrgica en los casos de aneurismas de aorta abdominal se realiza mediante la cirugía abierta y la cirugía endovascular. La última, en comparación con la cirugía abierta, se caracteriza por disminuir la mortalidad peri-operatoria. Cuando la anatomía del cuello aórtico infrarrenal es compleja, el tratamiento con endoprótesis sigue representando un verdadero desafío dado las complicaciones postoperatorias como la aparición de endofugas y/o migración. Existen varias técnicas percutáneas y dispositivos en la prevención de endofugas como la utilización de una endoprótesis EndoAnchor (Aptus Endosystems, Sunnyvale, Calif., EE. UU.) que ha mostrado resultados alentadores para mejorar la fijación proximal. En este artículo presentamos un caso de un reparo endovascular exitoso utilizando el sistema Heli-FX® EndoAnchor System (APTUS) en un aneurisma aórtico abdominal con anatomía desafiante para el cirujano.
Surgical intervention in abdominal aorta aneurysms has conventionally been open surgery or endovascular surgery. The latter has shown a reduction in peri-operative mortality. However, cases where the infrarenal aortic neck anatomy is complex, the endovascular approach proves to be challenging given the potential complications that can arise, such as leaks and/or stent migration. Several percutaneous techniques and devices have been developed to prevent leaks, such as the Aptus EndoAnchors stent graft (Aptus Endo-systems, Sunnyvale, California) which has shown promising results in resolving proximal grafts. The case is presented of a successful endovascular repair using the Heli-FX™ EndoAnchor System (APTUS) in an abdominal aortic aneurysm with a challenging anatomy.
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) se define como una dilatación patológica mayor o igual a 30mm de diámetro, localizada más comúnmente en el segmento aórtico infrarrenal. La incidencia en los últimos años ha aumentado gracias al adecuado tamizaje ultrasonográfico indicado según el U.S. Preventive Services Task Force para pacientes entre 65 y 75 años de edad con antecedente de tabaquismo1. La prevalencia actual oscila entre el 2-5,9% en mayores de 60 años2, y se estima que causa más de 10.000 muertes anuales en EE. UU.. El abordaje quirúrgico está indicado cuando el diámetro del aneurisma es superior a 55mm, cuando existan síntomas y/o complicaciones asociadas o cuando se evidencie un crecimiento de aneurisma superior a 10mm/año2.
El primer reparo endovascular fue realizado por Parodi et al. en 1990, teniendo un avance importante en los últimos años dado que comparado con la cirugía abierta, se ha visto una reducción de la mortalidad peri-operatoria3. Sin embargo, en pacientes que presentan una anatomía del cuello aórtico infrarrenal compleja y «hostil», se han descrito mayor número de complicaciones como las endofugas, la separación de los módulos y la migración distal de la endoprótesis, entre otros4.
Por dichas complicaciones se han desarrollado dispositivos y técnicas endovasculares que proporcionan una fijación adicional del dispositivo en el cuello aórtico. La endoprótesis Aptus con EndoAnchors (APTUS Endosystems, Sunnyvale, Calif., EE. UU.) es un ejemplo de estos nuevos dispositivos, caracterizado por el uso de anclajes endovasculares independientes de la endoprótesis5. De esta forma se logra combinar las ventajas de un procedimiento endovascular mínimamente invasivo, con una durabilidad de la fijación endoprotésica similar a la anastomosis de una reparación quirúrgica abierta4.
Caso clínicoUn varón de 81 años acude al servicio de urgencias de centro de salud en el departamento del Tolima, por cuadro clínico de 2 días caracterizado por dolor abdominal generalizado, sin otra sintomatología. Como antecedentes de importancia el paciente refiere cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio revascularizado percutáneamente, hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna. Inicialmente el examen físico es negativo para enfermedad abdominal aguda, con paraclínicos de ingreso dentro de los límites normales. Ante esto se realiza ecografía abdominal que evidencia un aneurisma de la aorta infrarrenal fusiforme con trombosis mural, por lo que se remite el paciente a nuestro servicio.
Al ingreso se realiza angiotomografía computarizada (angio-TAC) de abdomen caracterizando el aneurisma de aorta abdominal fusiforme, iniciando 23mm por debajo del nivel de la urgencia de las arterias renales, y extendiéndose en 81mm hasta la bifurcación ilíaca sobre la urgencia de la arteria ilíaca izquierda, alcanzando un diámetro mayor a nivel abdominal de 53mm con trombo mural de 28mm de espesor mayor con luz residual de 25mm. Al tercer día de hospitalización, en nuestra institución, el paciente presenta agudización del dolor abdominal irradiado al dorso, acompañado de diaforesis e hipotensión arterial, por lo que se repite la ecografía abdominal que evidencia aumento del diámetro de la aneurisma con compromiso de las arterias renales.
Debido al aumento del saco del aneurisma y el deterioro clínico, el paciente se considera candidato para reparación aórtica endovascular urgente. Dadas las medidas del cuello aneurismático de diámetro infrarrenal de 18mm de diámetro y longitud de 10mm (fig. 1), se considera cuello aórtico proximal hostil, por lo que se considera pertinente el uso del Heli-FX® EndoAnchor System (APTUS) para la fijación interna de la prótesis.
Técnica quirúrgica
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con previa colocación de línea arterial radial derecha. Utilizando un catéter vertebral con guía hidrofílica se realiza inyección manual para ubicar la arteria hipogástrica izquierda y se procede a embolizar con coil de 14×30mm a través del microcatéter. Se procede a realizar aortograma que evidencia aneurisma infrarrenal, se cambia a una guía de alto soporte utilizando prótesis Endurant® II de 181×25×16mm, la cual se libera sin complicaciones. Por el acceso derecho se avanza catéter de pigtail para canalización de la arteria ilíaca, con avance de guía de alto soporte y prótesis Endurant® II 124×16×13mm en la ilíaca la cual se libera sin complicaciones.
Se continua procedimiento por el acceso izquierdo, avanzando extensión Endurant® II 93×20×16mm para ilíaca, y se realiza dilatación de la prótesis en todo el trayecto con catéter con balón. Posteriormente se utiliza el sistema Heli-FX® (Aptus, Medtronic), introduciendo una vaina de acceso vascular desde el acceso femoral derecho para el despliegue de los EndoAnchors a través de la luz de la endoprótesis, colocándola perpendicularmente a la pared de la endoprótesis. Luego se implantan los EndoAnchors principalmente en el lado izquierdo y posterior de la endoprótesis (fig. 2). Se confirma la adecuada posición de la endoprótesis y la adecuada permeabilidad por aortograma, sin evidencia de complicaciones asociadas (fig. 3).
El paciente evoluciona adecuadamente con extubación exitosa y recuperación en cuidados intensivos. Posteriormente es trasladado a hospitalización con evolución clínica satisfactoria, sin ninguna complicación, por lo que se da egreso hospitalario. Se realiza seguimiento a los 7, 30 y 90 días postoperatorios con ecografía abdominal dentro de límites normales y con escala de SF-36>85% en todas las categorías.
DiscusiónEl tratamiento endovascular en casos de anatomía del cuello aórtico infrarrenal complejo sigue siendo un reto terapéutico, debido a la mayor incidencia de complicaciones tardías y el requerimiento de reintervenciones quirúrgicas4. La migración del injerto ha sido definida como un movimiento de 10mm o más en dirección caudal o craneal, con una incidencia que oscila entre el 9-45%. Por otro lado, las endofugas son la principal complicación siendo la causa más frecuente de reintervención quirúrgica y de rotura del aneurisma después de la reparación endovascular1. Estas se definen como la presencia del flujo sanguíneo fuera de la luz del injerto endoluminal, pero dentro del saco del aneurisma o del segmento vascular adyacente al injerto4.
Las endofugas se clasifican en 5 categorías (I-V) dependiendo de su origen. Dependiendo del tipo de endofuga se aplica una reparación y dispositivo específico. La endofuga tipo I está estrechamente relacionada con la migración del injerto, y puede provocar la expansión del aneurisma y su rotura retardada1, dado que se define como la persistencia de flujo paralelo al injerto por un sellado inadecuado en el extremo proximal (tipo Ia) o distal (tipo Ib) del injerto.
Albertini et al. describieron los factores de riesgo más asociados a la endofuga y la migración protésica son la angulación y diámetro del cuello aórtico6,7. Sin embargo, otros autores consideran que estas complicaciones endoprotésicas están relacionadas con: cuellos angulares e infrarrenales cortos, el diámetro de cuello aumentando trombo del cuello y una anatomía compleja de la arteria ilíaca3. Otras causas de endofugas no relacionadas con la anatomía incluyen: pared aórtica calcificada, dilatación en curso de la aorta abdominal, despliegue inadecuado de la endoprótesis, diámetro inadecuado del injerto8 o prótesis en ángulo no perpendicular de la pared aórtica9.
Antoniou et al. describieron una mayor tasa de endofugas en pacientes con anatomía de cuello desfavorable en comparación con la anatomía normal (10 vs. 1%), por ende, la importancia de evaluar estos riesgos previo a la corrección quirúrgica. Este último conocido en la literatura como el «cuello aórtico hostil», aumenta el riesgo de un sellado proximal ineficaz, aumentando el riesgo de la migración del injerto, la endofuga tipo Ia y la rotura aórtica10,11.
En los últimos años se han empleado diferentes técnicas en la búsqueda a reducir estos riesgos, en particular mediante procedimientos de chimenea o injertos de endoprótesis fenestradas, con el fin de ampliar la longitud del cuello proximal y obtener una zona de sellado adicional12. Suominen et al. plantean que, tanto los injertos de endoprótesis fenestradas como los procedimientos de chimenea son soluciones válidas para el cuello aórtico hostil en pacientes13. Sin embargo, los injertos fenestrados y procedimientos de chimenea requieren intervenciones más complejas, con un riesgo inherente asociado para el paciente. Yaoguo et al. observaron una mayor mortalidad mediante la técnica de chimenea, mientras que la reparación con endoprótesis fenestradas se asocia a una mayor tasa de reintervención14.
El sistema Heli-FX® EndoAnchor (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif., EE. UU.) se desarrolló para aumentar la resistencia a la migración y mejorar el sellado de la endoprótesis en el cuello aórtico, con el fin de prevenir complicaciones especialmente en casos de cuello desfavorable. Mediante el despliegue de pequeñas anclas helicoidales, la fijación de la endoprótesis en la pared aórtica logra un mejor grado de sellado y fijación, que se asemeja a la fuerza de una anastomosis quirúrgica manual2. Para lograr este efecto, el EndoAnchor debe penetrar al menos 2mm en la pared aórtica, por lo cual requiere: un stent de Medtronic Endurant®, el diámetro aórtico 10mm por debajo de la arteria renal más inferior y el grosor promedio de calcio del cuello mural1-5.
Las grapas del EndoAnchor tienen 3mm de ancho y 4,5mm de profundidad, lo cual aseguran un buen sellado del injerto a la pared aórtica. Además, su diseño helicoidal proporciona un perfil potencialmente menos traumático a la punta de las grapas si penetran en la pared aórtica. La cantidad de grapas utilizadas depende del tamaño o diámetro del injerto, la integridad del tejido y la angulación del cuello aórtico. Sin embargo, se recomienda colocar al menos de 4 a 6 grapas. Los riesgos potenciales de los EndoAnchors son el despliegue temprano de las grapas en el torrente sanguíneo, el cambio o la migración de las grapas y la penetración inadecuada de la pared aórtica debido a la calcificación severa8.
Diferentes investigadores han evaluado la técnica EndoAnchors tanto en la prevención y el tratamiento de la endofuga tipo I5. Los resultados del estudio ANCHOR por Jordan et al. muestran una alta efectividad con este método. En el estudio reportan 319 pacientes en 43 sitios de EE. UU. y Europa; 242 (75,9%) se sometieron a la implantación de EndoAnchors en la primera intervención (implante primario), mientras que 77 pacientes fueron tratados por complicaciones proximales del cuello aórtico posterior a una reparación endovascular (implante secundario). Los autores describen el éxito total del procedimiento en 279 pacientes (87,5%), específicamente en 217/240 (89,7%) del implante primario y en 62/77 (80,5%) del implante secundario. En un seguimiento medio de 9,3 meses no se registraron muertes o roturas de aneurisma, con 301 pacientes (94,4%) libres de procedimientos adicionales15.
En este reporte de caso demostramos un éxito técnico que se logró en Colombia, en comparación con los resultados previamente descritos a nivel mundial. No se observó ninguna complicación intraoperatoria o postoperatoria relacionada con el despliegue de las anclas. Este caso demuestra que los anclajes EndoAnchors aórticos pueden prevenir endofugas tipo I después de la reparación endovascular de aneurismas aórticas abdominales.
ConclusiónLos anclajes Heli-FX® EndoAnchor System (APTUS) amplían las herramientas terapéuticas disponibles para el tratamiento endovascular de las aneurismas aórticas abdominales. Al disminuir las endofugas tipo Ia y la migración de la endoprótesis, estos anclajes pueden aumentar la durabilidad de la reparación endovascular a largo plazo. Como describimos en este caso, los pacientes con cuellos aórticos hostiles son un reto quirúrgico, lo cual dificulta su reparación con endoprótesis convencionales por lo que pueden ser útiles para el uso profiláctico de EndoAnchors en cuellos no favorables.
El Comité de Ética y Comité de Investigación de la Clínica Avidanti aprobó la publicación del trabajo y cuenta con el consentimiento del paciente.
Responsabilidades éticasAprobación ética y consentimiento participativo
Comité de Ética y Comité de Investigación de la Clínica Avidanti.
Consentimiento para publicación
Consentimiento escrito fue obtenido del paciente directamente únicamente para esta publicación. Cualquier detalle identificando el individuo a la historia clínica y cualquier tipo de imagen asociada fueron eliminadas para mantener el paciente anónimo.
Datos adicionales
Todos los datos utilizados para la redacción del documento y la conclusión están incluidos en este artículo.
FinanciaciónNingún tipo de financiación fue recibida para este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen ningún tipo de conflicto de intereses.
