Insuficiencia mitral isquémica crónica: fuente de confusión

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Probablemente, esto se debe a que tenemos la tendencia a extrapolar nuestros conocimientos y experiencias con el tratamiento de otros tipos insuficiencia mitral, de las que poseemos suficiente información sobre las indicaciones, técnicas y resultados ampliamente contrastados, como con la insuficiencia mitral de etiología degenerativa o reumática, entidades clínico-patológicas muy diferentes de la IMIC.La IMIC ocurre aproximadamente en el 25% de los pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio (IAM) y en el 50% de estos que cursan con insuficiencia cardiaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">1</a>, siendo una causa bien conocida mortalidad en el contexto de la cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">2,3</a>. La mortalidad de estos pacientes a los 3 años es significativamente mayor en presencia de una IMIC de grado moderado o severo (35%) que en aquellos sin IMIC (8%), constituyendo la insuficiencia mitral un factor independiente de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">4</a>. La severidad de la regurgitación valvular afecta también a la supervivencia tras la revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica, incluso cuando se trata de IMIC ligera (supervivencia del 83% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">5,6</a>. Entre los principales factores de riesgo que favorecen la aparición de la IMIC después de presentar un IAM se encuentran la presencia de un infarto extenso, la enfermedad multivaso, la isquemia miocárdica recurrente, la insuficiencia cardiaca congestiva, el género femenino y la edad avanzada. Esta regurgitación mitral es más frecuente tras el IAM de localización inferior (38%) que antero-septal (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">7</a>.La IMIC constituye parte de los efectos colaterales de la cardiopatía isquémica que, al provocar una disfunción ventricular izquierda, repercute directamente sobre el funcionamiento normal de la válvula mitral. Aunque se conoce la historia natural de esta frecuente valvulopatía y algunos factores fisiopatológicos que contribuyen a su aparición, la toma de decisiones y su tratamiento siguen siendo motivo de controversias. Como expresábamos hace un decenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">8</a>, parece inconcebible que aún no exista suficiente información al respecto, procedente de estudios prospectivos aleatorizados, que permita acabar con la confusión internacional existente sobre esta compleja entidad, pudiéndose encontrar numerosos editoriales recientes que ponen de manifiesto esta circunstancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">9,10</a>.Para empezar, habrá que establecer la definición de la IMIC que podríamos señalar como aquella regurgitación mitral que ocurre más allá de una semana después de un IAM, que cursa con alteraciones de la movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), correspondientes a lesiones coronarias en dichos territorios y con indemnidad de la estructura valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">11</a>. Siempre se ha comentado que la IMIC es una enfermedad del VI que se manifiesta a través de una válvula, por otro lado, sana.La ecocardiografía descubre los fundamentos de su fisiopatologíaDeterminados conceptos fisiopatológicos sobre la IMIC que, durante decenios, parecían inamovibles, han resultado erróneos. La noción de que esta lesión es producida por disfunción del músculo papilar, generalmente aceptada hasta hace unos años, no es necesariamente cierta. De hecho, el infarto aislado del músculo papilar no siempre produce una insuficiencia mitral y puede incluso reducir el grado de regurgitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">12</a>, así como la fibrosis del músculo papilar postinfarto, lesión poco frecuente, que provoca habitualmente un prolapso de los velos y no una limitación de su movilidad, como se ha demostrado por ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">13</a>. Sin lugar a duda, la moderna ecocardiografía tridimensional ha contribuido de manera fundamental al conocimiento de la fisiopatología de este tipo de regurgitación mitral, al proporcionar una amplia información sobre todo el aparato valvular, independientemente del plano seleccionado, la asimetría de la lesión y/o dilatación anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">14</a>. Ciertos hallazgos ecocardiográficos recientes que se consideran claves para la toma de decisiones, hace pocos años se desconocían. Las publicaciones sobre estos hallazgos invadieron el lenguaje médico con términos anglosajones (tethering, tenting, systolic strain, seagul sign, mitral tetrahedron)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">15,16</a> que, lamentablemente, forman parte habitual en nuestro medio.El mecanismo primordial que provoca y agrava progresivamente la IMIC consiste en un desequilibrio de fuerzas que contribuyen al cierre valvular y a la tracción anormal del aparato subvalvular o «tethering». Esta falta de armonía funcional tiene como consecuencia la progresiva disminución de la contractilidad ventricular izquierda, la alteración del efecto esfinteriano sistólico del anillo mitral, la alteración del movimiento sincrónico de los músculos papilares, así como una contractilidad ventricular asincrónica, especialmente de los segmentos basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">17</a>. La sobrecarga volumétrica generada por la regurgitación mitral contribuye a crear un círculo vicioso: mayor remodelado ventricular izquierdo que agrava la insuficiencia mitral contribuyendo a la dilatación ventricular y, consecuentemente, empeora aún más la IMIC. La geometría ventricular izquierda se va alterando progresivamente, hasta hacerse de forma esférica, lo que incrementa de forma significativa el estrés de la pared, que lleva a una mayor disfunción ventricular. Además, la sobrecarga retrógrada eleva la presión auricular izquierda y la hipertensión arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">18</a>.El cierre anormal de las valvas en la IMIC se debe principalmente al aumento de la tracción de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares (tethering). Este patrón ecocardiográfico es más evidente en los casos de IAM o isquemia severa que afecta al músculo papilar posterior, en los que el remodelado ventricular izquierdo puede conducir a la tracción anormal del aparato subvalvular correspondiente, que es desplazado anormalmente hacia la región apical y postero-lateral. La escasa distensibilidad de las cuerdas tendinosas dificulta o impide la coaptación de ambos velos, en especial de la porción postero-medial (P3) del velo posterior, que sufre una mayor tracción o tethering. El plano de coaptación se desplaza hacia el ápex, por lo que configura una concavidad típica del velo anterior, descrita como el signo de la gaviota (seagull sign) o configuración de palo de hockey (hockey stick configuration)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">19</a>. El proceso de tracción valvular origina una imagen ecocardiográfica en forma de tienda de campaña (tenting) entre las valvas desplazadas y el plano anular mitral. El volumen del «tenting» se corresponde con bastante fidelidad con el área del orificio regurgitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">20</a>. La dilatación del anillo fibroso es una lesión secundaria, nunca primaria en la IMIC; por ello, para poder etiquetarla como insuficiencia tipo iiib de la clasificación Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">21</a>, es imprescindible que el paciente presente una cardiopatía isquémica, además de que el ecocardiograma demuestre una limitación de la movilidad sistólica del velo valvular, acompañada o no de dilatación anular, y las valvas tengan un aspecto normal pero con una tracción de las cuerdas afectadas patológica.La IMIC constituye un proceso dinámico multifactorial que se manifiesta en mayor o menor grado dependiendo del estado volumétrico del paciente, la presión arterial sistémica, la administración de agentes inotrópicos, llegando incluso a desaparecer o disminuir notablemente bajo los efectos de la anestesia general. En términos generales, se entendía esta valvulopatía como el resultado final del remodelado ventricular izquierdo; sin embargo, se ha demostrado que si no existe suficiente tracción anormal del aparato subvalvular o tethering, la insuficiencia prácticamente no aparece, puesto que para llevar los velos hasta el plano anular y conseguir el cierre completo valvular se requiere poca fuerza. Diversos modelos experimentales farmacológicos induciendo una disfunción sistólica ventricular izquierda demuestran también que cuando el aparato subvalvular está indemne o poco afectado la regurgitación no aparece. Por tanto, la disfunción ventricular con aumento de los volúmenes telesistólico y telediastólico ventricular izquierdo (VTDVI), el índice de esfericidad y el remodelado ventricular, junto con el grado de tracción subvalvular (tethering y tenting), constituyen los factores determinantes de la severidad de la regurgitación mitral. A veces, la tracción subvalvular asimétrica (asymmetric tethering phenotype) puede acompañarse de una insuficiencia mitral severa, ya que un pequeño infarto que afecte a la base del músculo papilar posterior podría ocasionar, en algunos casos, una importante tracción postero-lateral del aparato subvalvular y alejar significativamente las valvas del plano anular, haciendo la válvula muy incompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">22,23</a>. En la IMIC se pueden encontrar 2 tipos de tracción del aparato subvalvular: tethering simétrico debido a un remodelado ventricular izquierdo con desplazamiento apical de ambos músculos papilares que ocasiona un jet central de regurgitación y tethering asimétrico por remodelado ventricular izquierdo regional, con desplazamiento del músculo papilar postero-medial y limitación de la movilidad sistólica localizada del velo posterior, aunque este mecanismo es motivo de controversia desde que se dispone de eco-3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">24</a>.Existe cierto consenso internacional de que para la cuantificación de la IMIC deben tenerse en cuenta los parámetros ecocardiográficos modernos; así, para considerar la regurgitación de grado severo deberá tener un área regurgitante efectiva ≥ 0,20cm2, orifico regurgitante efectivo ≥ 20 mm2, volumen regurgitante ≥ 30ml y vena contracta ≥ 4mm2. Estos parámetros son completamente diferentes de los utilizados para cuantificar una insuficiencia mitral degenerativa, lo cual puede ser otro elemento de confusión. La ecocardiografía de esfuerzo es muy útil para evaluar el componente dinámico de la insuficiencia mitral, ya que un incremento de la severidad de la regurgitación y/o una elevación sistólica de la presión arterial pulmonar durante el ejercicio tienen un indudable valor pronóstico.Toma de decisionesLa historia natural de esta afección demuestra que tiene mal pronóstico, incrementando la mortalidad y la morbilidad, especialmente cuando se asocia a una enfermedad coronaria grave y/o disfunción ventricular izquierda severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">2,3</a>. Sin embargo, el papel que desempeña la IMIC en el empeoramiento del pronóstico aún se desconoce, aunque parece probado que a mayor severidad de la insuficiencia, peor es el pronóstico del paciente. La IMIC severa (estadiosC y D) produce una importante sobrecarga volumétrica descompensando el VI, lo que empeora notablemente el pronóstico. Existe escasa información demostrando que la corrección de esta regurgitación mitral prolonga la vida o contribuye a mejorar la sintomatología a medio o largo plazo, según indica la última versión de la guía internacional AHA/ACC sobre el tratamiento de las valvulopatías, 2014 AHA/ACC Guideline for management of patients with valvular heart disease<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">25</a>. Sin embargo, aconseja corregir la regurgitación mitral severa durante el procedimiento de revascularización quirúrgica y/u otra cirugía cardiaca, a pesar de que no existen pruebas fehacientes demostrando esto mejorará la supervivencia y/o la sintomatología. De hecho, la revascularización miocárdica aislada actúa favorablemente sobre el miocardio hibernado, mejorando la regurgitación (clase iia, LOE: C). Esta guía internacional contribuye a la confusión general sobre la IMIC al señalar que no está claro si la reparación valvular es preferible a la sustitución protésica mitral (clase iib, LOE: B), ya que la regurgitación no solo es debida a una dilatación anular, sino también a un desplazamiento anormal apical y lateral de los músculos papilares. Por este motivo, al progresar la dilatación ventricular izquierda, la durabilidad de la reparación es limitada y afectará a la supervivencia. Para completar la confusión, la guía señala que debido a que la IMIC es una enfermedad progresiva, sería preferible repararla cuando se requiera otra cirugía cardiaca pues la sustitución valvular conlleva un mayor riesgo quirúrgico; sin embargo, precisa que no existe suficiente información al respecto (clase iib, LOE: C).Las últimas guías europeas ESC/EACTS, Guidelines on the management of valvular heart disease, versión 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">26</a>, publicadas con anterioridad a las americanas, sorprenden por ser intervencionistas en el tratamiento de la IMIC, estableciendo la indicación quirúrgica de la regurgitación mitral moderada o severa en aquellos pacientes que requieren cirugía de revascularización coronaria con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI)>30% (clase i, LOE: C) y con FEVI<30% pero con viabilidad miocárdica (clase iia, LOE: C). En estos casos, las guías americanas indican la cirugía valvular mitral con mayor tibieza (clase iia, LOE: C), dejando serias dudas sobre la utilidad y eficacia de la cirugía mitral en los pacientes muy sintomáticos con insuficiencia severa (clase iib, LOE: C), por no haberse demostrado suficientemente. Hacemos notar que todas las recomendaciones son nivel de evidencia C. Otro aspecto que hay que tomar en consideración son las importantes diferencias evolutivas según el grado de severidad de la IMIC, siendo muy diferente el pronóstico de la IMIC ≤ moderada de la severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">27</a>.Opciones técnicasLa técnica quirúrgica electiva de la IMIC sigue siendo motivo de controversia por la elevada incidencia de recidivas que, en algunas series, llega al 30-40% al año o la persistencia de regurgitación severa posreparación; aparte de no existir evidencia sobre si la cirugía reparadora aumenta la supervivencia a medio o largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">28</a>. Por el contrario, un metaanálisis de series retrospectivas encuentra mayor supervivencia a corto y medio plazo tras la reparación frente a la sustitución protésica mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">29</a>. Según los últimos datos del registro STS National Database (Society of Thoracic Surgeons), aproximadamente a 2/3 partes de los pacientes con cardiopatía isquémica intervenidos para revascularización miocárdica se les practicó también cirugía reparadora mitral.El ensayo clínico aleatorizado Randomized Ischemic Mitral Evaluation (RIME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">30</a> diseñado para determinar si la reparación de la IMIC moderada durante la cirugía coronaria podría mejorar la capacidad funcional y el remodelado ventricular izquierdo, comparado con la cirugía coronaria aislada, fue interrumpido precozmente tras la revisión de los primeros datos clínicos. Las conclusiones finales indican que añadir una anuloplastia mitral a la revascularización miocárdica mejora la capacidad funcional, el remodelado ventricular, así como la severidad de la insuficiencia mitral, en comparación con la cirugía coronaria aislada, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a la supervivencia a corto plazo. Los autores reconocen que el ensayo RIME no tiene potencia suficiente para evaluar la supervivencia o los eventos clínicos. Tratando de resolver la influencia de la reparación mitral sobre la supervivencia en los pacientes operados para revascularización miocárdica, se preparó el ensayo clínico multicéntrico Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">31</a> que incluyó a 1.212 pacientes, concluyendo que la cirugía reparadora de la IMIC moderada y severa, junto con la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda, mejora la supervivencia, en comparación con la cirugía coronaria aislada o el tratamiento médico. Sin embargo, los autores enfatizan que es necesario un ensayo prospectivo y aleatorizado para poder confirmar la validez de sus observaciones. Este estudio ya fue motivo de un artículo especial de Sáez de Ibarra en Cirugía Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">32</a>. Recientemente, se acaba de publicar un estudio aleatorizado sobre esta cuestión que no encuentra beneficio añadido con la plastia mitral asociada a la revascularización miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">33</a>.Anuloplastia restrictivaHace 20 años, Bolling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">34</a> introdujeron la anuloplastia restrictiva para tratar la insuficiencia mitral funcional, tratando de reducir la porción septo-lateral de la válvula mitral, mediante la utilización de un anillo protésico más pequeño (2 tamaños) del indicado por la medición estándar de la región intertrigonal. Aunque esta anuloplastia no corrige el tethering, puede, en algunos casos, restaurar la movilidad y la coaptación valvular al desplazar hacia la región anterior del anillo el velo posterior. Parece existir una cierta tendencia a usar un anillo protésico rígido o semirrígido, aunque no se ha demostrado que sean mejores que el anillo flexible; sin embargo, algunos grupos desaconsejan la utilización de anillos incompletos o bandas de pericardio por su alta incidencia de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">28</a>. La anuloplastia restrictiva asociada a la revascularización miocárdica es especialmente efectiva cuando existe mínimo tenting y/o escasa dilatación ventricular izquierda pero, en general, son frecuentes las recidivas (incidencia: 30% a los 6 meses) o persistencia de regurgitación mitral significativa.Estos hallazgos contradicen la opinión favorable de otros autores sobre la reparación valvular mitral con anuloplastia restrictiva con anillo rígido o semirrígido, que encontraron una escasa incidencia de recurrencia de la regurgitación (6,3%), con una supervivencia del 84% a los 5 años de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">35</a>. Debe tenerse en cuenta que la anuloplastia restrictiva no permite corregir adecuadamente la regurgitación cuando existe un tethering severo u otros signos ecocardiográficos de mal pronóstico para la reconstrucción mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">36,37</a>, como la existencia de un diámetro telesistólico ventricular izquierdo (DTSVI) ≥ 65mm, DTSVI ≥ 51mm, ángulo del velo posterior>45°, ángulo del velo anterior>25°, área de tenting sistólico>2,5 cm2, distancia entre el plano valvular y el punto de coaptación>10mm, distancia telesistólica interpapilar>20mm o un índice de esfericidad sistólica>0,7, situaciones en las que difícilmente puede conseguirse revertir suficientemente el remodelado ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">38</a>.En definitiva, la arquitectura del VI y la consiguiente distorsión de los diferentes elementos que componen el complejo aparato valvular mitral desempeñan un papel fundamental en el resultado de la reconstrucción valvular, por lo que una simple anuloplastia restrictiva no suele corregir la IMIC. Diversas publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">39-41</a> cuestionan la eficacia de la anuloplastia mitral aislada restrictiva o no en la reparación valvular por su escasa durabilidad y los resultados funcionales muy insatisfactorios. La IMIC residual o recidivante tras la anuloplastia mitral afecta a la supervivencia (Kaplan-Meier) de modo que a los 5 años es del 52%; en la regurgitación 0/2+ es 65,1%, pero empeora significativamente en la insuficiencia moderada y severa 3+/4+ a 35,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">42</a>. Por tanto, antes de imputarse a la cirugía reparadora estos decepcionantes resultados postoperatorios, sería importante analizar si estaban relacionados con la realización de una «reparación incompleta» de la IMIC.Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad funcional ya que, en ocasiones, la plastia con un anillo demasiado pequeño obtiene un buen resultado ecocardiográfico en cuanto a competencia de la válvula pero es demasiado restrictivo y aparece una disminución de la capacidad funcional durante el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">40</a>.Sustitución versus reparaciónLa sustitución valvular en la IMIC como opción frente a la plastia ha sido y es motivo de gran controversia en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">43</a>. La sustitución mitral con preservación del aparato subvalvular por prótesis mecánica o bioprótesis constituye una buena alternativa para el tratamiento de la IMIC en aquellos pacientes con importante afectación del aparato subvalvular, con tethering de grado avanzado, cuando se prevé una incidencia elevada de recidivas o imposibilidad de conseguir una adecuada coaptación valvular con la cirugía reparadora, como demostraron en la Cleveland Clinic<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">44,45</a> y, posteriormente, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">46</a>.Gran controversia en el ámbito quirúrgico ha suscitado el ensayo clínico Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">47</a>, que estudia los resultados de la reparación o sustitución protésica mitral en pacientes con IMIC severa. La reconstrucción mitral se realizó mediante una anuloplastia restrictiva con anillo protésico rígido o semirrígido y en la sustitución valvular mitral se preservó el aparato subvalvular completo. A los 12 meses de la cirugía, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad postoperatoria, el índice de remodelado ventricular, VTDVI u otros eventos cardiovasculares, pero se demostró una alta incidencia de recidivas de regurgitación de grado moderado o severo en el grupo de reparación mitral (32,6% vs. 2,3%, p>0,001). Este estudio presentaba algunas limitaciones, como que los objetivos primarios son medidas ecocardiográficas, una escasa muestra (n = 251 aleatorizados) y corto periodo de seguimiento clínico (12 meses); asimismo, no se evaluó el impacto de la revascularización coronaria en la supervivencia y otros eventos postoperatorios. Es de destacar que la sustitución valvular se realizó con conservación completa del aparato subvalvular, detalle técnico que se ha demostrado efectivo en la conservación de la función ventricular. En general, la sustitución valvular es una buena opción para aquellos casos en los que existe un remodelado importante con dilatación severa del VI y también, por qué no decirlo, en aquellos casos en lo que no se tenga una amplia experiencia en reparaciones complejas y el resultado pueda resultar dudoso.Técnica de AlfieriLa operación del «doble orificio mitral» o técnica de Alfieri, con anuloplastia restrictiva asociada o su variante percutánea con MitraClip™, así como la fugaz técnica del «doble anillo mitral», no han conseguido mejorar los resultados, con recidivas de la insuficiencia a corto plazo en>30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">48</a>. No obstante, los cirujanos deben permanecer muy atentos a estas técnicas «hemodinámicas» porque sus resultados no se pueden comparar ni en indicación ni en resultados con los quirúrgicos, aunque son habitualmente utilizados de forma sesgada por determinados cardiólogos.Anuloplastias preformadasDesde hace unos años, el anillo asimétrico ETlogix™ (Edwards Lifesciences, Irvine, EE. UU.) se está utilizando con resultados iniciales satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">49,50</a>, aunque está preformado para corregir el tethering asimétrico producido por el IAM de localización inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">51</a>. Por otro lado, la corrección asimétrica del annulus por esta prótesis anular no suele resolver el problema del aparato subvalvular, que más tarde repercutirá negativamente en los resultados. Esta empresa biomédica ha introducido el anillo preformado 3D-GeoForm annuloplastty ring™ (Edwards Lifesciences, Irvine, EE. UU.), con el que se han descrito resultados satisfactorios en 74 pacientes, tanto con IMIC severa e insuficiencia mitral funcional por miocardiopatía dilatada, con recidivas de la regurgitación mitral en el 16% y revirtiendo el remodelado ventricular en el 57% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">52</a>. Tratando de mejorar la alta incidencia de recidivas de regurgitación isquémica se han diseñado otras anuloplastias, como un rígido en forma de «silla de montar» un anillo rígido en forma de “silla de montar” (St. Jude Rigid Saddle Ring TM. St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minn. EEUU) que se asemeja a la anatomía normal del annulus mitral, que ha proporcionado resultados iniciales satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">53</a>.Reparación del aparato subvalvularLa reconstrucción mitral de la IMIC puede conseguir resultados clínicos y funcionales similares a la reparación de la patología degenerativa si se presta mayor atención al tratamiento del tethering del aparato subvalvular, como apunta Irving L. Kron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">54</a>. Introdujo el concepto de «ring and string technique», consistente en la implantación de un anillo mitral y una sutura para conectar el músculo papilar posterior con el anillo mitral, en la zona correspondiente al trígono fibroso derecho, llamada «técnica de Kron»; con esta innovación técnica se logra reducir la tracción de las cuerdas tendinosas por parte del músculo papilar afectado que mejora la coaptación valvular, con la que se han conseguido buenos resultados iniciales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">35,54</a>. En Alemania se describió una modificación técnica para recolocar el músculo papilar en su posición anatómica normal reduciendo el tethering, denominada «transventricular suture technique»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">55,56</a>, mediante una sutura que se fija a la cabeza del músculo papilar posterior y al anillo fibroso, que se exterioriza a través de la pared de la raíz aórtica, inmediatamente por debajo de la comisura entre los velos coronarios izquierdo y no coronario; de esta forma, la sutura puede atarse bajo control ecocardiográfico cuando el corazón está latiendo. Esta operación, que se asocia a la anuloplastia mitral y la revascularización coronaria, ha mejorado ostensiblemente los resultados quirúrgicos en la IMIC. Según Fattouch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">57</a>, la recolocación del músculo papilar en su posición anatómica normal representa la mejor opción quirúrgica para restaurar la geometría ventricular izquierda, revertir el remodelado y corregir la IMIC.En 2001, Messas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">58</a> describieron una técnica de reparación de la IMIC mediante la sección de las cuerdas tendinosas secundarias (cuerdas mediales y basales), preservando las cuerdas marginales, habiéndose demostrando que puede disminuir el remodelado ventricular y la IMIC cuando se asocia a la revascularización miocárdica y la anuloplastia mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">59,60</a>. El grupo de Tirone David de Toronto reportó su experiencia inicial con esta técnica, comprobando que la sección de las cuerdas tendinosas secundarias aumenta la movilidad de los velos y reduce la incidencia de recidivas de la regurgitación en la IMIC, sin efectos deletéreos para la función ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">61</a>.Intentando la recolocación quirúrgica de los músculos papilares y reducir el tethering, se introdujo la técnica denominada «ring and sling»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">62</a>, que consiste en rodear la zona trabecular de ambos papilares con una sutura de GoreTex™, además de una anuloplastia mitral. Por otra parte, también se ha utilizado la sutura de GoreTex™ como neocuerdas junto con la anuloplastia restrictiva y la revascularización miocárdica en un grupo de 47 pacientes, con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">63</a>.En la literatura especializada se puede encontrar un extenso muestrario de innovaciones técnicas para el tratamiento quirúrgico de la IMIC; la mayoría se ha probado en el animal de experimentación o en series clínicas cortas, con escaso seguimiento a medio plazo. Entre ellas, cabe mencionar la transposición de cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">64</a>, la ampliación del velo anterior con parche de pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">65</a>, la plicatura de la zona infartada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">66</a>, la fijación epicárdica del músculo papilar afectado con objetivo de corregir la tracción anormal de las cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">39</a>, o bien los dispositivos de contención ventricular a nivel epicárdico, los parches de malla Marlex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">67</a>, el Corcap Cardiac Support device (Acorn Cardiovascular Inc., St Paul, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">68</a>, o bien el más utilizado Coapsys device (Myocor Inc., Maple Grove, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">69</a>, tratando de revertir el remodelado ventricular (RESTOR-MV Study Group)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">70</a>.Entre los candidatos para el tratamiento con resincronización cardiaca se encuentran habitualmente pacientes con IMIC, aunque no constituye una indicación «per se» para esta terapéutica. Sin embargo, se ha descrito que la resincronización biventricular puede mejorar la regurgitación mitral al aumentar la fuerza contráctil ventricular contribuyendo al cierre valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">71,72</a>; la resincronización de los músculos papilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">73</a> puede también favorecer la contractilidad del anillo fibroso mitral pero, en la mayoría de los casos, persiste una regurgitación mitral significativa.Algunas reflexionesCon frecuencia, el cardiólogo y/o el cirujano se encuentran en la práctica diaria con la IMIC que plantea ciertas dificultades en la toma de decisiones y su tratamiento. Las últimas versiones de las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">25,26</a> orientan sobre la cirugía en esta patología, aunque incluyendo algunas apreciaciones que contribuyen a la confusión general. Las múltiples publicaciones más recientes son heterogéneas, con mensajes confusos y controversias sobre el tratamiento quirúrgico, escaso o nulo seguimiento clínico a medio plazo y poca información científica sólida; aparte de que, como hemos comentado anteriormente, las indicaciones tienen un nivel de evidencia C. Actualmente, continúan existiendo puntos de discusión importantes tales como añadir o no una plastia a la revascularización, sustitución frente a plastia, o bien realizar técnicas adicionales sobre el aparato subvalvular, entre otros.La ecocardiografía moderna ha proporcionado información muy valiosa sobre los mecanismos fisiopatológicos que llevan a una válvula aparentemente normal a funcionar de una manera tan patológica. El análisis superficial de la válvula suele engañar al observador, que detecta una regurgitación de grado moderado o severo atribuible a la dilatación del anillo fibroso, cuando parte importante de la IMIC radica en el complejo aparato subvalvular, cuyos componentes han sufrido un proceso de alteración espacial tridimensional con tracción anormal de las delicadas cuerdas tendinosas. Recientemente, se siguen publicando hallazgos sobre el comportamiento de la válvula mitral ante situaciones de remodelado ventricular izquierdo. Para poder corregir adecuadamente la IMIC y elegir la mejor estrategia quirúrgica, el cirujano debe dedicarle tiempo suficiente al análisis del estudio ecocardiográfico preoperatorio y, por supuesto, realizar una corrección siempre guiada por eco peroperatoria.La toma de decisiones sobre la cirugía de la IMIC depende de diversos factores, como la sintomatología, el grado de severidad de la regurgitación, la severidad de las lesiones coronarias y su indicación quirúrgica u otras anomalías cardiacas, la función ventricular izquierda y el remodelado ventricular. En este sentido, conviene recordar que la severidad de la regurgitación mitral está sujeta a variaciones por cambios en la función ventricular, el estado de la volemia que condicione el llenado ventricular, el ritmo y la frecuencia cardiaca, y las alteraciones de la conducción intraventricular, entre otras.Parece existir un consenso sobre lo pertinente de la cirugía mitral en los pacientes con signos clínicos y ecocardiográficos de regurgitación severa, y siempre que el enfermo precise cirugía de revascularización coronaria u otra cirugía cardiaca. En general, aunque la guía europea 2012 ESC/EACTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">26</a> recomienda la cirugía mitral como indicación de clase i, basada en opiniones de expertos; la guía norteamericana 2014 AHA/ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">25</a> solo la indica como clase iia, o sea, los beneficios parecen superar a los riesgos. Esto no es más que una marcha atrás, 2 años más tarde, por disponerse solamente de opiniones de expertos y algunos estudios de series retrospectivas. En general, es totalmente razonable reparar la IMIC severa, independientemente de las controversias y el ambiente confuso sobre esta frecuente entidad, puesto que la experiencia clínica demuestra que la regurgitación severa no es una buena compañera de viaje de la cardiopatía isquémica severa, sobre todo cuando el VI está afectado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la cirugía mitral no previene los efectos colaterales de la cardiopatía isquémica, como el remodelado ventricular izquierdo. Si bien es verdad que la reparación mitral de la IMIC presenta una incidencia muy elevada de recidivas, a diferencia de la que observan en otras etiologías, no por ello debe desecharse la idea de que constituye la mejor alternativa para la mayoría de los casos. En un interesante editorial, Kwon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">74</a> señalan que, al no existir en la actualidad ningún ensayo clínico aleatorizado y prospectivo que clarifique exactamente la estrategia a seguir sobre cuándo reparar o no la IMIC, debería planificarse este tipo de estudios para poder determinar la durabilidad de la reparación, su impacto en la regresión del remodelado ventricular, la desaparición de los síntomas y la supervivencia. Sin embargo, recientemente ha aparecido un estudio aleatorizado a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">33,75</a>, que indica que en la IMIC moderada la realización de una plastia junto con la cirugía de revascularización no presenta un efecto beneficioso a los 12 meses.Las recidivas en la IMIC suelen ocurrir en aquellos ventrículos que presentan un remodelado y una dilatación progresivos, por lo que debe existir un punto crítico en que, cuando se traspasa, la corrección de la regurgitación ya no contribuye a la recuperación del ventrículo enfermo. Se ha descrito que cuando el DTDVI es ≥ 65mm la incidencia de recidivas es muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">41</a>. En estos casos es donde la sustitución ha demostrado ser superior a la plastia, incluso a corto plazo. Recientemente, en el Congreso anual del AATS 2015 se presentó una comunicación sobre el tema que suscitó tanta controversia el año pasado por el estudio CTSN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">47,76</a> y la conclusión fue que la sustitución es la mejor opción siempre que exista una disfunción severa y/o aneurisma de la porción basal del VI. La simple inserción de un anillo protésico, rígido o flexible, parcial o completo, restrictivo o no, suele resultar insuficiente para asegurar una válvula competente y duradera. Algunas publicaciones recientes alertan sobre una incidencia de recidivas de regurgitación prohibitivas (32,6%) a corto plazo (12 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">28</a>, pero únicamente se limitaron a implantar un anillo protésico, sin prestar atención a los factores geométricos extraanulares (desplazamiento de los músculos papilares, tracción anormal de las cuerdas tendinosas o tethering), o sea realizaron una «reparación incompleta».La reparación mitral mediante la anuloplastia restrictiva debe tener como objetivo asegurar una superficie de coaptación de ambos velos ≥ 8mm. Esta alternativa junto con otras técnicas que mejoren la distorsión de los músculos papilares y el tethering podrían asegurar una «corrección completa» de esta compleja IMIC y mejorar los resultados postoperatorios, reduciendo la incidencia de recidivas. Sin embargo, estas técnicas están poco difundidas y no existe experiencia con series importantes que avalen científicamente su utilidad. Además, hay que añadir siempre una revascularización miocárdica completa que ha demostrado tener un efecto beneficioso sobre el remodelado ventricular.El Registro Español de Cirugía de Reparación Valvular de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular constituye una valiosa herramienta, con la que podría diseñarse un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de carácter multicéntrico que contribuya a aclarar la mejor opción para la IMIC moderada y severa, y así colaborar a la limitación de esta «fuente inagotable de confusión»." 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Editorial

Chronic ischaemic mitral regurgitation: Source of confusion

José Manuel Revueltaa,

Autor para correspondencia

revueljm@unican.es

Autor para correspondencia.

, Juan Martínez Leónb

a Universidad de Cantabria, Santander, Cantabria, España

b Universidad de Valencia, Instituto Cardiovascular, Hospital General de Valencia, Valencia, España

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siendo una causa bien conocida mortalidad en el contexto de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La mortalidad de estos pacientes a los 3 a&#241;os es significativamente mayor en presencia de una IMIC de grado moderado o severo &#40;35&#37;&#41; que en aquellos sin IMIC &#40;8&#37;&#41;&#44; constituyendo la insuficiencia mitral un factor independiente de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La severidad de la regurgitaci&#243;n valvular afecta tambi&#233;n a la supervivencia tras la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; incluso cuando se trata de IMIC ligera &#40;supervivencia del 83&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Entre los principales factores de riesgo que favorecen la aparici&#243;n de la IMIC despu&#233;s de presentar un IAM se encuentran la presencia de un infarto extenso&#44; la enfermedad multivaso&#44; la isquemia mioc&#225;rdica recurrente&#44; la insuficiencia cardiaca congestiva&#44; el g&#233;nero femenino y la edad avanzada&#46; Esta regurgitaci&#243;n mitral es m&#225;s frecuente tras el IAM de localizaci&#243;n inferior &#40;38&#37;&#41; que antero-septal &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IMIC constituye parte de los efectos colaterales de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que&#44; al provocar una disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; repercute directamente sobre el funcionamiento normal de la v&#225;lvula mitral&#46; Aunque se conoce la historia natural de esta frecuente valvulopat&#237;a y algunos factores fisiopatol&#243;gicos que contribuyen a su aparici&#243;n&#44; la toma de decisiones y su tratamiento siguen siendo motivo de controversias&#46; Como expres&#225;bamos hace un decenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; parece inconcebible que a&#250;n no exista suficiente informaci&#243;n al respecto&#44; procedente de estudios prospectivos aleatorizados&#44; que permita acabar con la confusi&#243;n internacional existente sobre esta compleja entidad&#44; pudi&#233;ndose encontrar numerosos editoriales recientes que ponen de manifiesto esta circunstancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para empezar&#44; habr&#225; que establecer la definici&#243;n de la IMIC que podr&#237;amos se&#241;alar como aquella regurgitaci&#243;n mitral que ocurre m&#225;s all&#225; de una semana despu&#233;s de un IAM&#44; que cursa con alteraciones de la movilidad segmentaria del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; correspondientes a lesiones coronarias en dichos territorios y con indemnidad de la estructura valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Siempre se ha comentado que la IMIC es una enfermedad del VI que se manifiesta a trav&#233;s de una v&#225;lvula&#44; por otro lado&#44; sana&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">La ecocardiograf&#237;a descubre los fundamentos de su fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados conceptos fisiopatol&#243;gicos sobre la IMIC que&#44; durante decenios&#44; parec&#237;an inamovibles&#44; han resultado err&#243;neos&#46; La noci&#243;n de que esta lesi&#243;n es producida por disfunci&#243;n del m&#250;sculo papilar&#44; generalmente aceptada hasta hace unos a&#241;os&#44; no es necesariamente cierta&#46; De hecho&#44; el infarto aislado del m&#250;sculo papilar no siempre produce una insuficiencia mitral y puede incluso reducir el grado de regurgitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; as&#237; como la fibrosis del m&#250;sculo papilar postinfarto&#44; lesi&#243;n poco frecuente&#44; que provoca habitualmente un prolapso de los velos y no una limitaci&#243;n de su movilidad&#44; como se ha demostrado por ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin lugar a duda&#44; la moderna ecocardiograf&#237;a tridimensional ha contribuido de manera fundamental al conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de este tipo de regurgitaci&#243;n mitral&#44; al proporcionar una amplia informaci&#243;n sobre todo el aparato valvular&#44; independientemente del plano seleccionado&#44; la asimetr&#237;a de la lesi&#243;n y&#47;o dilataci&#243;n anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Ciertos hallazgos ecocardiogr&#225;ficos recientes que se consideran claves para la toma de decisiones&#44; hace pocos a&#241;os se desconoc&#237;an&#46; Las publicaciones sobre estos hallazgos invadieron el lenguaje m&#233;dico con t&#233;rminos anglosajones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tethering&#44; tenting&#44; systolic strain&#44; seagul sign&#44; mitral tetrahedron&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> que&#44; lamentablemente&#44; forman parte habitual en nuestro medio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo primordial que provoca y agrava progresivamente la IMIC consiste en un desequilibrio de fuerzas que contribuyen al cierre valvular y a la tracci&#243;n anormal del aparato subvalvular o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tethering&#187;</span>&#46; Esta falta de armon&#237;a funcional tiene como consecuencia la progresiva disminuci&#243;n de la contractilidad ventricular izquierda&#44; la alteraci&#243;n del efecto esfinteriano sist&#243;lico del anillo mitral&#44; la alteraci&#243;n del movimiento sincr&#243;nico de los m&#250;sculos papilares&#44; as&#237; como una contractilidad ventricular asincr&#243;nica&#44; especialmente de los segmentos basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La sobrecarga volum&#233;trica generada por la regurgitaci&#243;n mitral contribuye a crear un c&#237;rculo vicioso&#58; mayor remodelado ventricular izquierdo que agrava la insuficiencia mitral contribuyendo a la dilataci&#243;n ventricular y&#44; consecuentemente&#44; empeora a&#250;n m&#225;s la IMIC&#46; La geometr&#237;a ventricular izquierda se va alterando progresivamente&#44; hasta hacerse de forma esf&#233;rica&#44; lo que incrementa de forma significativa el estr&#233;s de la pared&#44; que lleva a una mayor disfunci&#243;n ventricular&#46; Adem&#225;s&#44; la sobrecarga retr&#243;grada eleva la presi&#243;n auricular izquierda y la hipertensi&#243;n arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre anormal de las valvas en la IMIC se debe principalmente al aumento de la tracci&#243;n de las cuerdas tendinosas y los m&#250;sculos papilares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tethering&#41;&#46;</span> Este patr&#243;n ecocardiogr&#225;fico es m&#225;s evidente en los casos de IAM o isquemia severa que afecta al m&#250;sculo papilar posterior&#44; en los que el remodelado ventricular izquierdo puede conducir a la tracci&#243;n anormal del aparato subvalvular correspondiente&#44; que es desplazado anormalmente hacia la regi&#243;n apical y postero-lateral&#46; La escasa distensibilidad de las cuerdas tendinosas dificulta o impide la coaptaci&#243;n de ambos velos&#44; en especial de la porci&#243;n postero-medial &#40;P<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; del velo posterior&#44; que sufre una mayor tracci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#46; El plano de coaptaci&#243;n se desplaza hacia el &#225;pex&#44; por lo que configura una concavidad t&#237;pica del velo anterior&#44; descrita como el signo de la gaviota <span class="elsevierStyleItalic">&#40;seagull sign&#41;</span> o configuraci&#243;n de palo de hockey <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hockey stick configuration&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El proceso de tracci&#243;n valvular origina una imagen ecocardiogr&#225;fica en forma de tienda de campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tenting&#41;</span> entre las valvas desplazadas y el plano anular mitral&#46; El volumen del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tenting&#187;</span> se corresponde con bastante fidelidad con el &#225;rea del orificio regurgitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La dilataci&#243;n del anillo fibroso es una lesi&#243;n secundaria&#44; nunca primaria en la IMIC&#59; por ello&#44; para poder etiquetarla como insuficiencia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b de la clasificaci&#243;n Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; es imprescindible que el paciente presente una cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; adem&#225;s de que el ecocardiograma demuestre una limitaci&#243;n de la movilidad sist&#243;lica del velo valvular&#44; acompa&#241;ada o no de dilataci&#243;n anular&#44; y las valvas tengan un aspecto normal pero con una tracci&#243;n de las cuerdas afectadas patol&#243;gica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IMIC constituye un proceso din&#225;mico multifactorial que se manifiesta en mayor o menor grado dependiendo del estado volum&#233;trico del paciente&#44; la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; la administraci&#243;n de agentes inotr&#243;picos&#44; llegando incluso a desaparecer o disminuir notablemente bajo los efectos de la anestesia general&#46; En t&#233;rminos generales&#44; se entend&#237;a esta valvulopat&#237;a como el resultado final del remodelado ventricular izquierdo&#59; sin embargo&#44; se ha demostrado que si no existe suficiente tracci&#243;n anormal del aparato subvalvular o <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#44; la insuficiencia pr&#225;cticamente no aparece&#44; puesto que para llevar los velos hasta el plano anular y conseguir el cierre completo valvular se requiere poca fuerza&#46; Diversos modelos experimentales farmacol&#243;gicos induciendo una disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda demuestran tambi&#233;n que cuando el aparato subvalvular est&#225; indemne o poco afectado la regurgitaci&#243;n no aparece&#46; Por tanto&#44; la disfunci&#243;n ventricular con aumento de los vol&#250;menes telesist&#243;lico y telediast&#243;lico ventricular izquierdo &#40;VTDVI&#41;&#44; el &#237;ndice de esfericidad y el remodelado ventricular&#44; junto con el grado de tracci&#243;n subvalvular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tethering y tenting&#41;</span>&#44; constituyen los factores determinantes de la severidad de la regurgitaci&#243;n mitral&#46; A veces&#44; la tracci&#243;n subvalvular asim&#233;trica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asymmetric tethering phenotype&#41;</span> puede acompa&#241;arse de una insuficiencia mitral severa&#44; ya que un peque&#241;o infarto que afecte a la base del m&#250;sculo papilar posterior podr&#237;a ocasionar&#44; en algunos casos&#44; una importante tracci&#243;n postero-lateral del aparato subvalvular y alejar significativamente las valvas del plano anular&#44; haciendo la v&#225;lvula muy incompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En la IMIC se pueden encontrar 2 tipos de tracci&#243;n del aparato subvalvular&#58; <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> sim&#233;trico debido a un remodelado ventricular izquierdo con desplazamiento apical de ambos m&#250;sculos papilares que ocasiona un jet central de regurgitaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> asim&#233;trico por remodelado ventricular izquierdo regional&#44; con desplazamiento del m&#250;sculo papilar postero-medial y limitaci&#243;n de la movilidad sist&#243;lica localizada del velo posterior&#44; aunque este mecanismo es motivo de controversia desde que se dispone de eco-3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierto consenso internacional de que para la cuantificaci&#243;n de la IMIC deben tenerse en cuenta los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos modernos&#59; as&#237;&#44; para considerar la regurgitaci&#243;n de grado severo deber&#225; tener un &#225;rea regurgitante efectiva &#8805; 0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; orifico regurgitante efectivo &#8805; 20 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen regurgitante &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y vena contracta &#8805; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estos par&#225;metros son completamente diferentes de los utilizados para cuantificar una insuficiencia mitral degenerativa&#44; lo cual puede ser otro elemento de confusi&#243;n&#46; La ecocardiograf&#237;a de esfuerzo es muy &#250;til para evaluar el componente din&#225;mico de la insuficiencia mitral&#44; ya que un incremento de la severidad de la regurgitaci&#243;n y&#47;o una elevaci&#243;n sist&#243;lica de la presi&#243;n arterial pulmonar durante el ejercicio tienen un indudable valor pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Toma de decisiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de esta afecci&#243;n demuestra que tiene mal pron&#243;stico&#44; incrementando la mortalidad y la morbilidad&#44; especialmente cuando se asocia a una enfermedad coronaria grave y&#47;o disfunci&#243;n ventricular izquierda severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el papel que desempe&#241;a la IMIC en el empeoramiento del pron&#243;stico a&#250;n se desconoce&#44; aunque parece probado que a mayor severidad de la insuficiencia&#44; peor es el pron&#243;stico del paciente&#46; La IMIC severa &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y D&#41; produce una importante sobrecarga volum&#233;trica descompensando el VI&#44; lo que empeora notablemente el pron&#243;stico&#46; Existe escasa informaci&#243;n demostrando que la correcci&#243;n de esta regurgitaci&#243;n mitral prolonga la vida o contribuye a mejorar la sintomatolog&#237;a a medio o largo plazo&#44; seg&#250;n indica la &#250;ltima versi&#243;n de la gu&#237;a internacional AHA&#47;ACC sobre el tratamiento de las valvulopat&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2014 AHA&#47;ACC Guideline for management of patients with valvular heart disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aconseja corregir la regurgitaci&#243;n mitral severa durante el procedimiento de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica y&#47;u otra cirug&#237;a cardiaca&#44; a pesar de que no existen pruebas fehacientes demostrando esto mejorar&#225; la supervivencia y&#47;o la sintomatolog&#237;a&#46; De hecho&#44; la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica aislada act&#250;a favorablemente sobre el miocardio hibernado&#44; mejorando la regurgitaci&#243;n &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; LOE&#58; C&#41;&#46; Esta gu&#237;a internacional contribuye a la confusi&#243;n general sobre la IMIC al se&#241;alar que no est&#225; claro si la reparaci&#243;n valvular es preferible a la sustituci&#243;n prot&#233;sica mitral &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; LOE&#58; B&#41;&#44; ya que la regurgitaci&#243;n no solo es debida a una dilataci&#243;n anular&#44; sino tambi&#233;n a un desplazamiento anormal apical y lateral de los m&#250;sculos papilares&#46; Por este motivo&#44; al progresar la dilataci&#243;n ventricular izquierda&#44; la durabilidad de la reparaci&#243;n es limitada y afectar&#225; a la supervivencia&#46; Para completar la confusi&#243;n&#44; la gu&#237;a se&#241;ala que debido a que la IMIC es una enfermedad progresiva&#44; ser&#237;a preferible repararla cuando se requiera otra cirug&#237;a cardiaca pues la sustituci&#243;n valvular conlleva un mayor riesgo quir&#250;rgico&#59; sin embargo&#44; precisa que no existe suficiente informaci&#243;n al respecto &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; LOE&#58; C&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as europeas ESC&#47;EACTS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines on the management of valvular heart disease&#44; versi&#243;n 2012</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; publicadas con anterioridad a las americanas&#44; sorprenden por ser intervencionistas en el tratamiento de la IMIC&#44; estableciendo la indicaci&#243;n quir&#250;rgica de la regurgitaci&#243;n mitral moderada o severa en aquellos pacientes que requieren cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria con fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; LOE&#58; C&#41; y con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; pero con viabilidad mioc&#225;rdica &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; LOE&#58; C&#41;&#46; En estos casos&#44; las gu&#237;as americanas indican la cirug&#237;a valvular mitral con mayor tibieza &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; LOE&#58; C&#41;&#44; dejando serias dudas sobre la utilidad y eficacia de la cirug&#237;a mitral en los pacientes muy sintom&#225;ticos con insuficiencia severa &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; LOE&#58; C&#41;&#44; por no haberse demostrado suficientemente&#46; Hacemos notar que todas las recomendaciones son nivel de evidencia C&#46; Otro aspecto que hay que tomar en consideraci&#243;n son las importantes diferencias evolutivas seg&#250;n el grado de severidad de la IMIC&#44; siendo muy diferente el pron&#243;stico de la IMIC &#8804; moderada de la severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Opciones t&#233;cnicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica electiva de la IMIC sigue siendo motivo de controversia por la elevada incidencia de recidivas que&#44; en algunas series&#44; llega al 30-40&#37; al a&#241;o o la persistencia de regurgitaci&#243;n severa posreparaci&#243;n&#59; aparte de no existir evidencia sobre si la cirug&#237;a reparadora aumenta la supervivencia a medio o largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por el contrario&#44; un metaan&#225;lisis de series retrospectivas encuentra mayor supervivencia a corto y medio plazo tras la reparaci&#243;n frente a la sustituci&#243;n prot&#233;sica mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Seg&#250;n los &#250;ltimos datos del registro STS National Database &#40;Society of Thoracic Surgeons&#41;&#44; aproximadamente a 2&#47;3 partes de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica intervenidos para revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica se les practic&#243; tambi&#233;n cirug&#237;a reparadora mitral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico aleatorizado Randomized Ischemic Mitral Evaluation &#40;RIME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> dise&#241;ado para determinar si la reparaci&#243;n de la IMIC moderada durante la cirug&#237;a coronaria podr&#237;a mejorar la capacidad funcional y el remodelado ventricular izquierdo&#44; comparado con la cirug&#237;a coronaria aislada&#44; fue interrumpido precozmente tras la revisi&#243;n de los primeros datos cl&#237;nicos&#46; Las conclusiones finales indican que a&#241;adir una anuloplastia mitral a la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica mejora la capacidad funcional&#44; el remodelado ventricular&#44; as&#237; como la severidad de la insuficiencia mitral&#44; en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a coronaria aislada&#44; aunque no se encontraron diferencias en cuanto a la supervivencia a corto plazo&#46; Los autores reconocen que el ensayo RIME no tiene potencia suficiente para evaluar la supervivencia o los eventos cl&#237;nicos&#46; Tratando de resolver la influencia de la reparaci&#243;n mitral sobre la supervivencia en los pacientes operados para revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; se prepar&#243; el ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure &#40;STICH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> que incluy&#243; a 1&#46;212 pacientes&#44; concluyendo que la cirug&#237;a reparadora de la IMIC moderada y severa&#44; junto con la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica en pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; mejora la supervivencia&#44; en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a coronaria aislada o el tratamiento m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; los autores enfatizan que es necesario un ensayo prospectivo y aleatorizado para poder confirmar la validez de sus observaciones&#46; Este estudio ya fue motivo de un art&#237;culo especial de S&#225;ez de Ibarra en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Cirug&#237;a Cardiovascular</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Recientemente&#44; se acaba de publicar un estudio aleatorizado sobre esta cuesti&#243;n que no encuentra beneficio a&#241;adido con la plastia mitral asociada a la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Anuloplastia restrictiva</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace 20 a&#241;os&#44; Bolling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> introdujeron la anuloplastia restrictiva para tratar la insuficiencia mitral funcional&#44; tratando de reducir la porci&#243;n septo-lateral de la v&#225;lvula mitral&#44; mediante la utilizaci&#243;n de un anillo prot&#233;sico m&#225;s peque&#241;o &#40;2 tama&#241;os&#41; del indicado por la medici&#243;n est&#225;ndar de la regi&#243;n intertrigonal&#46; Aunque esta anuloplastia no corrige el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#44; puede&#44; en algunos casos&#44; restaurar la movilidad y la coaptaci&#243;n valvular al desplazar hacia la regi&#243;n anterior del anillo el velo posterior&#46; Parece existir una cierta tendencia a usar un anillo prot&#233;sico r&#237;gido o semirr&#237;gido&#44; aunque no se ha demostrado que sean mejores que el anillo flexible&#59; sin embargo&#44; algunos grupos desaconsejan la utilizaci&#243;n de anillos incompletos o bandas de pericardio por su alta incidencia de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La anuloplastia restrictiva asociada a la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica es especialmente efectiva cuando existe m&#237;nimo <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> y&#47;o escasa dilataci&#243;n ventricular izquierda pero&#44; en general&#44; son frecuentes las recidivas &#40;incidencia&#58; 30&#37; a los 6 meses&#41; o persistencia de regurgitaci&#243;n mitral significativa&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos contradicen la opini&#243;n favorable de otros autores sobre la reparaci&#243;n valvular mitral con anuloplastia restrictiva con anillo r&#237;gido o semirr&#237;gido&#44; que encontraron una escasa incidencia de recurrencia de la regurgitaci&#243;n &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; con una supervivencia del 84&#37; a los 5 a&#241;os de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que la anuloplastia restrictiva no permite corregir adecuadamente la regurgitaci&#243;n cuando existe un <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> severo u otros signos ecocardiogr&#225;ficos de mal pron&#243;stico para la reconstrucci&#243;n mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; como la existencia de un di&#225;metro telesist&#243;lico ventricular izquierdo &#40;DTSVI&#41; &#8805; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; DTSVI &#8805; 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#225;ngulo del velo posterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;&#44; &#225;ngulo del velo anterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;&#44; &#225;rea de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> sist&#243;lico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; distancia entre el plano valvular y el punto de coaptaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; distancia telesist&#243;lica interpapilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o un &#237;ndice de esfericidad sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#44; situaciones en las que dif&#237;cilmente puede conseguirse revertir suficientemente el remodelado ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la arquitectura del VI y la consiguiente distorsi&#243;n de los diferentes elementos que componen el complejo aparato valvular mitral desempe&#241;an un papel fundamental en el resultado de la reconstrucci&#243;n valvular&#44; por lo que una simple anuloplastia restrictiva no suele corregir la IMIC&#46; Diversas publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a> cuestionan la eficacia de la anuloplastia mitral aislada restrictiva o no en la reparaci&#243;n valvular por su escasa durabilidad y los resultados funcionales muy insatisfactorios&#46; La IMIC residual o recidivante tras la anuloplastia mitral afecta a la supervivencia &#40;Kaplan-Meier&#41; de modo que a los 5 a&#241;os es del 52&#37;&#59; en la regurgitaci&#243;n 0&#47;2&#43; es 65&#44;1&#37;&#44; pero empeora significativamente en la insuficiencia moderada y severa 3&#43;&#47;4&#43; a 35&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por tanto&#44; antes de imputarse a la cirug&#237;a reparadora estos decepcionantes resultados postoperatorios&#44; ser&#237;a importante analizar si estaban relacionados con la realizaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;reparaci&#243;n incompleta&#187;</span> de la IMIC&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad funcional ya que&#44; en ocasiones&#44; la plastia con un anillo demasiado peque&#241;o obtiene un buen resultado ecocardiogr&#225;fico en cuanto a competencia de la v&#225;lvula pero es demasiado restrictivo y aparece una disminuci&#243;n de la capacidad funcional durante el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Sustituci&#243;n versus reparaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n valvular en la IMIC como opci&#243;n frente a la plastia ha sido y es motivo de gran controversia en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La sustituci&#243;n mitral con preservaci&#243;n del aparato subvalvular por pr&#243;tesis mec&#225;nica o biopr&#243;tesis constituye una buena alternativa para el tratamiento de la IMIC en aquellos pacientes con importante afectaci&#243;n del aparato subvalvular&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> de grado avanzado&#44; cuando se prev&#233; una incidencia elevada de recidivas o imposibilidad de conseguir una adecuada coaptaci&#243;n valvular con la cirug&#237;a reparadora&#44; como demostraron en la Cleveland Clinic<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> y&#44; posteriormente&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran controversia en el &#225;mbito quir&#250;rgico ha suscitado el ensayo cl&#237;nico Cardiothoracic Surgical Trials Network &#40;CTSN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; que estudia los resultados de la reparaci&#243;n o sustituci&#243;n prot&#233;sica mitral en pacientes con IMIC severa&#46; La reconstrucci&#243;n mitral se realiz&#243; mediante una anuloplastia restrictiva con anillo prot&#233;sico r&#237;gido o semirr&#237;gido y en la sustituci&#243;n valvular mitral se preserv&#243; el aparato subvalvular completo&#46; A los 12 meses de la cirug&#237;a&#44; no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad postoperatoria&#44; el &#237;ndice de remodelado ventricular&#44; VTDVI u otros eventos cardiovasculares&#44; pero se demostr&#243; una alta incidencia de recidivas de regurgitaci&#243;n de grado moderado o severo en el grupo de reparaci&#243;n mitral &#40;32&#44;6&#37; vs&#46; 2&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Este estudio presentaba algunas limitaciones&#44; como que los objetivos primarios son medidas ecocardiogr&#225;ficas&#44; una escasa muestra &#40;n &#61; 251 aleatorizados&#41; y corto periodo de seguimiento cl&#237;nico &#40;12 meses&#41;&#59; asimismo&#44; no se evalu&#243; el impacto de la revascularizaci&#243;n coronaria en la supervivencia y otros eventos postoperatorios&#46; Es de destacar que la sustituci&#243;n valvular se realiz&#243; con conservaci&#243;n completa del aparato subvalvular&#44; detalle t&#233;cnico que se ha demostrado efectivo en la conservaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular&#46; En general&#44; la sustituci&#243;n valvular es una buena opci&#243;n para aquellos casos en los que existe un remodelado importante con dilataci&#243;n severa del VI y tambi&#233;n&#44; por qu&#233; no decirlo&#44; en aquellos casos en lo que no se tenga una amplia experiencia en reparaciones complejas y el resultado pueda resultar dudoso&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica de Alfieri</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La operaci&#243;n del &#171;doble orificio mitral&#187; o t&#233;cnica de Alfieri&#44; con anuloplastia restrictiva asociada o su variante percut&#225;nea con MitraClip&#8482;&#44; as&#237; como la fugaz t&#233;cnica del &#171;doble anillo mitral&#187;&#44; no han conseguido mejorar los resultados&#44; con recidivas de la insuficiencia a corto plazo en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; No obstante&#44; los cirujanos deben permanecer muy atentos a estas t&#233;cnicas &#171;hemodin&#225;micas&#187; porque sus resultados no se pueden comparar ni en indicaci&#243;n ni en resultados con los quir&#250;rgicos&#44; aunque son habitualmente utilizados de forma sesgada por determinados cardi&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anuloplastias preformadas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos a&#241;os&#44; el anillo asim&#233;trico ETlogix&#8482; &#40;Edwards Lifesciences&#44; Irvine&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se est&#225; utilizando con resultados iniciales satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; aunque est&#225; preformado para corregir el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> asim&#233;trico producido por el IAM de localizaci&#243;n inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la correcci&#243;n asim&#233;trica del <span class="elsevierStyleItalic">annulus</span> por esta pr&#243;tesis anular no suele resolver el problema del aparato subvalvular&#44; que m&#225;s tarde repercutir&#225; negativamente en los resultados&#46; Esta empresa biom&#233;dica ha introducido el anillo preformado 3D-GeoForm annuloplastty ring&#8482; &#40;Edwards Lifesciences&#44; Irvine&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; con el que se han descrito resultados satisfactorios en 74 pacientes&#44; tanto con IMIC severa e insuficiencia mitral funcional por miocardiopat&#237;a dilatada&#44; con recidivas de la regurgitaci&#243;n mitral en el 16&#37; y revirtiendo el remodelado ventricular en el 57&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Tratando de mejorar la alta incidencia de recidivas de regurgitaci&#243;n isqu&#233;mica se han dise&#241;ado otras anuloplastias&#44; como un r&#237;gido en forma de &#171;silla de montar&#187; un anillo r&#237;gido en forma de &#8220;silla de montar&#8221; &#40;St&#46; Jude Rigid Saddle Ring <span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; St&#46; Jude Medical Inc&#46;&#44; St&#46; Paul&#44; Minn&#46; EEUU&#41; que se asemeja a la anatom&#237;a normal del <span class="elsevierStyleItalic">annulus</span> mitral&#44; que ha proporcionado resultados iniciales satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Reparaci&#243;n del aparato subvalvular</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n mitral de la IMIC puede conseguir resultados cl&#237;nicos y funcionales similares a la reparaci&#243;n de la patolog&#237;a degenerativa si se presta mayor atenci&#243;n al tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> del aparato subvalvular&#44; como apunta Irving L&#46; Kron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Introdujo el concepto de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ring and string technique&#187;</span>&#44; consistente en la implantaci&#243;n de un anillo mitral y una sutura para conectar el m&#250;sculo papilar posterior con el anillo mitral&#44; en la zona correspondiente al tr&#237;gono fibroso derecho&#44; llamada <span class="elsevierStyleItalic">&#171;t&#233;cnica de Kron&#187;</span>&#59; con esta innovaci&#243;n t&#233;cnica se logra reducir la tracci&#243;n de las cuerdas tendinosas por parte del m&#250;sculo papilar afectado que mejora la coaptaci&#243;n valvular&#44; con la que se han conseguido buenos resultados iniciales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;54</span></a>&#46; En Alemania se describi&#243; una modificaci&#243;n t&#233;cnica para recolocar el m&#250;sculo papilar en su posici&#243;n anat&#243;mica normal reduciendo el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#44; denominada &#171;<span class="elsevierStyleItalic">transventricular suture technique&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; mediante una sutura que se fija a la cabeza del m&#250;sculo papilar posterior y al anillo fibroso&#44; que se exterioriza a trav&#233;s de la pared de la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; inmediatamente por debajo de la comisura entre los velos coronarios izquierdo y no coronario&#59; de esta forma&#44; la sutura puede atarse bajo control ecocardiogr&#225;fico cuando el coraz&#243;n est&#225; latiendo&#46; Esta operaci&#243;n&#44; que se asocia a la anuloplastia mitral y la revascularizaci&#243;n coronaria&#44; ha mejorado ostensiblemente los resultados quir&#250;rgicos en la IMIC&#46; Seg&#250;n Fattouch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; la recolocaci&#243;n del m&#250;sculo papilar en su posici&#243;n anat&#243;mica normal representa la mejor opci&#243;n quir&#250;rgica para restaurar la geometr&#237;a ventricular izquierda&#44; revertir el remodelado y corregir la IMIC&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001&#44; Messas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> describieron una t&#233;cnica de reparaci&#243;n de la IMIC mediante la secci&#243;n de las cuerdas tendinosas secundarias &#40;cuerdas mediales y basales&#41;&#44; preservando las cuerdas marginales&#44; habi&#233;ndose demostrando que puede disminuir el remodelado ventricular y la IMIC cuando se asocia a la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica y la anuloplastia mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; El grupo de Tirone David de Toronto report&#243; su experiencia inicial con esta t&#233;cnica&#44; comprobando que la secci&#243;n de las cuerdas tendinosas secundarias aumenta la movilidad de los velos y reduce la incidencia de recidivas de la regurgitaci&#243;n en la IMIC&#44; sin efectos delet&#233;reos para la funci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentando la recolocaci&#243;n quir&#250;rgica de los m&#250;sculos papilares y reducir el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#44; se introdujo la t&#233;cnica denominada <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ring and sling&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que consiste en rodear la zona trabecular de ambos papilares con una sutura de GoreTex&#8482;&#44; adem&#225;s de una anuloplastia mitral&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se ha utilizado la sutura de GoreTex&#8482; como neocuerdas junto con la anuloplastia restrictiva y la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica en un grupo de 47 pacientes&#44; con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura especializada se puede encontrar un extenso muestrario de innovaciones t&#233;cnicas para el tratamiento quir&#250;rgico de la IMIC&#59; la mayor&#237;a se ha probado en el animal de experimentaci&#243;n o en series cl&#237;nicas cortas&#44; con escaso seguimiento a medio plazo&#46; Entre ellas&#44; cabe mencionar la transposici&#243;n de cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; la ampliaci&#243;n del velo anterior con parche de pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; la plicatura de la zona infartada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; la fijaci&#243;n epic&#225;rdica del m&#250;sculo papilar afectado con objetivo de corregir la tracci&#243;n anormal de las cuerdas tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; o bien los dispositivos de contenci&#243;n ventricular a nivel epic&#225;rdico&#44; los parches de malla Marlex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; el Corcap Cardiac Support device &#40;Acorn Cardiovascular Inc&#46;&#44; St Paul&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; o bien el m&#225;s utilizado Coapsys device &#40;Myocor Inc&#46;&#44; Maple Grove&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; tratando de revertir el remodelado ventricular &#40;RESTOR-MV Study Group&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los candidatos para el tratamiento con resincronizaci&#243;n cardiaca se encuentran habitualmente pacientes con IMIC&#44; aunque no constituye una indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#171;per se&#187;</span> para esta terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito que la resincronizaci&#243;n biventricular puede mejorar la regurgitaci&#243;n mitral al aumentar la fuerza contr&#225;ctil ventricular contribuyendo al cierre valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#59; la resincronizaci&#243;n de los m&#250;sculos papilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> puede tambi&#233;n favorecer la contractilidad del anillo fibroso mitral pero&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; persiste una regurgitaci&#243;n mitral significativa&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Algunas reflexiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; el cardi&#243;logo y&#47;o el cirujano se encuentran en la pr&#225;ctica diaria con la IMIC que plantea ciertas dificultades en la toma de decisiones y su tratamiento&#46; Las &#250;ltimas versiones de las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> orientan sobre la cirug&#237;a en esta patolog&#237;a&#44; aunque incluyendo algunas apreciaciones que contribuyen a la confusi&#243;n general&#46; Las m&#250;ltiples publicaciones m&#225;s recientes son heterog&#233;neas&#44; con mensajes confusos y controversias sobre el tratamiento quir&#250;rgico&#44; escaso o nulo seguimiento cl&#237;nico a medio plazo y poca informaci&#243;n cient&#237;fica s&#243;lida&#59; aparte de que&#44; como hemos comentado anteriormente&#44; las indicaciones tienen un nivel de evidencia C&#46; Actualmente&#44; contin&#250;an existiendo puntos de discusi&#243;n importantes tales como a&#241;adir o no una plastia a la revascularizaci&#243;n&#44; sustituci&#243;n frente a plastia&#44; o bien realizar t&#233;cnicas adicionales sobre el aparato subvalvular&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a moderna ha proporcionado informaci&#243;n muy valiosa sobre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que llevan a una v&#225;lvula aparentemente normal a funcionar de una manera tan patol&#243;gica&#46; El an&#225;lisis superficial de la v&#225;lvula suele enga&#241;ar al observador&#44; que detecta una regurgitaci&#243;n de grado moderado o severo atribuible a la dilataci&#243;n del anillo fibroso&#44; cuando parte importante de la IMIC radica en el complejo aparato subvalvular&#44; cuyos componentes han sufrido un proceso de alteraci&#243;n espacial tridimensional con tracci&#243;n anormal de las delicadas cuerdas tendinosas&#46; Recientemente&#44; se siguen publicando hallazgos sobre el comportamiento de la v&#225;lvula mitral ante situaciones de remodelado ventricular izquierdo&#46; Para poder corregir adecuadamente la IMIC y elegir la mejor estrategia quir&#250;rgica&#44; el cirujano debe dedicarle tiempo suficiente al an&#225;lisis del estudio ecocardiogr&#225;fico preoperatorio y&#44; por supuesto&#44; realizar una correcci&#243;n siempre guiada por eco peroperatoria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones sobre la cirug&#237;a de la IMIC depende de diversos factores&#44; como la sintomatolog&#237;a&#44; el grado de severidad de la regurgitaci&#243;n&#44; la severidad de las lesiones coronarias y su indicaci&#243;n quir&#250;rgica u otras anomal&#237;as cardiacas&#44; la funci&#243;n ventricular izquierda y el remodelado ventricular&#46; En este sentido&#44; conviene recordar que la severidad de la regurgitaci&#243;n mitral est&#225; sujeta a variaciones por cambios en la funci&#243;n ventricular&#44; el estado de la volemia que condicione el llenado ventricular&#44; el ritmo y la frecuencia cardiaca&#44; y las alteraciones de la conducci&#243;n intraventricular&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir un consenso sobre lo pertinente de la cirug&#237;a mitral en los pacientes con signos cl&#237;nicos y ecocardiogr&#225;ficos de regurgitaci&#243;n severa&#44; y siempre que el enfermo precise cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria u otra cirug&#237;a cardiaca&#46; En general&#44; aunque la gu&#237;a europea 2012 ESC&#47;EACTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> recomienda la cirug&#237;a mitral como indicaci&#243;n de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; basada en opiniones de expertos&#59; la gu&#237;a norteamericana 2014 AHA&#47;ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> solo la indica como clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; o sea&#44; los beneficios parecen superar a los riesgos&#46; Esto no es m&#225;s que una marcha atr&#225;s&#44; 2 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; por disponerse solamente de opiniones de expertos y algunos estudios de series retrospectivas&#46; En general&#44; es totalmente razonable reparar la IMIC severa&#44; independientemente de las controversias y el ambiente confuso sobre esta frecuente entidad&#44; puesto que la experiencia cl&#237;nica demuestra que la regurgitaci&#243;n severa no es una buena compa&#241;era de viaje de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica severa&#44; sobre todo cuando el VI est&#225; afectado&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la cirug&#237;a mitral no previene los efectos colaterales de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; como el remodelado ventricular izquierdo&#46; Si bien es verdad que la reparaci&#243;n mitral de la IMIC presenta una incidencia muy elevada de recidivas&#44; a diferencia de la que observan en otras etiolog&#237;as&#44; no por ello debe desecharse la idea de que constituye la mejor alternativa para la mayor&#237;a de los casos&#46; En un interesante editorial&#44; Kwon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> se&#241;alan que&#44; al no existir en la actualidad ning&#250;n ensayo cl&#237;nico aleatorizado y prospectivo que clarifique exactamente la estrategia a seguir sobre cu&#225;ndo reparar o no la IMIC&#44; deber&#237;a planificarse este tipo de estudios para poder determinar la durabilidad de la reparaci&#243;n&#44; su impacto en la regresi&#243;n del remodelado ventricular&#44; la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y la supervivencia&#46; Sin embargo&#44; recientemente ha aparecido un estudio aleatorizado a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;75</span></a>&#44; que indica que en la IMIC moderada la realizaci&#243;n de una plastia junto con la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n no presenta un efecto beneficioso a los 12 meses&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas en la IMIC suelen ocurrir en aquellos ventr&#237;culos que presentan un remodelado y una dilataci&#243;n progresivos&#44; por lo que debe existir un punto cr&#237;tico en que&#44; cuando se traspasa&#44; la correcci&#243;n de la regurgitaci&#243;n ya no contribuye a la recuperaci&#243;n del ventr&#237;culo enfermo&#46; Se ha descrito que cuando el DTDVI es &#8805; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la incidencia de recidivas es muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En estos casos es donde la sustituci&#243;n ha demostrado ser superior a la plastia&#44; incluso a corto plazo&#46; Recientemente&#44; en el Congreso anual del AATS 2015 se present&#243; una comunicaci&#243;n sobre el tema que suscit&#243; tanta controversia el a&#241;o pasado por el estudio CTSN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;76</span></a> y la conclusi&#243;n fue que la sustituci&#243;n es la mejor opci&#243;n siempre que exista una disfunci&#243;n severa y&#47;o aneurisma de la porci&#243;n basal del VI&#46; La simple inserci&#243;n de un anillo prot&#233;sico&#44; r&#237;gido o flexible&#44; parcial o completo&#44; restrictivo o no&#44; suele resultar insuficiente para asegurar una v&#225;lvula competente y duradera&#46; Algunas publicaciones recientes alertan sobre una incidencia de recidivas de regurgitaci&#243;n prohibitivas &#40;32&#44;6&#37;&#41; a corto plazo &#40;12 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; pero &#250;nicamente se limitaron a implantar un anillo prot&#233;sico&#44; sin prestar atenci&#243;n a los factores geom&#233;tricos extraanulares &#40;desplazamiento de los m&#250;sculos papilares&#44; tracci&#243;n anormal de las cuerdas tendinosas o <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#41;&#44; o sea realizaron una &#171;<span class="elsevierStyleItalic">reparaci&#243;n incompleta</span>&#187;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n mitral mediante la anuloplastia restrictiva debe tener como objetivo asegurar una superficie de coaptaci&#243;n de ambos velos &#8805; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Esta alternativa junto con otras t&#233;cnicas que mejoren la distorsi&#243;n de los m&#250;sculos papilares y el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> podr&#237;an asegurar una &#171;<span class="elsevierStyleItalic">correcci&#243;n completa</span>&#187; de esta compleja IMIC y mejorar los resultados postoperatorios&#44; reduciendo la incidencia de recidivas&#46; Sin embargo&#44; estas t&#233;cnicas est&#225;n poco difundidas y no existe experiencia con series importantes que avalen cient&#237;ficamente su utilidad&#46; Adem&#225;s&#44; hay que a&#241;adir siempre una revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica completa que ha demostrado tener un efecto beneficioso sobre el remodelado ventricular&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro Espa&#241;ol de Cirug&#237;a de Reparaci&#243;n Valvular de la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Tor&#225;cica-Cardiovascular constituye una valiosa herramienta&#44; con la que podr&#237;a dise&#241;arse un ensayo cl&#237;nico prospectivo y aleatorizado de car&#225;cter multic&#233;ntrico que contribuya a aclarar la mejor opci&#243;n para la IMIC moderada y severa&#44; y as&#237; colaborar a la limitaci&#243;n de esta &#171;<span class="elsevierStyleItalic">fuente inagotable de confusi&#243;n</span>&#187;&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2015.08.004

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	156	8	164
2024 Agosto	119	6	125
2024 Julio	147	12	159
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2024 Abril	131	23	154
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2024 Febrero	167	3	170
2024 Enero	193	8	201
2023 Diciembre	166	21	187
2023 Noviembre	188	4	192
2023 Octubre	197	8	205
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2023 Agosto	161	15	176
2023 Julio	178	6	184
2023 Junio	159	9	168
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2022 Junio	143	14	157
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2022 Abril	196	22	218
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2021 Noviembre	193	27	220
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2021 Septiembre	124	24	148
2021 Agosto	120	36	156
2021 Julio	99	26	125
2021 Junio	140	22	162
2021 Mayo	156	18	174
2021 Abril	339	49	388
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2017 Abril	11	6	17
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2017 Enero	14	0	14
2016 Diciembre	18	13	31
2016 Noviembre	23	8	31
2016 Octubre	37	8	45
2016 Septiembre	32	11	43
2016 Agosto	23	9	32
2016 Julio	29	1	30
2016 Junio	32	21	53
2016 Mayo	58	40	98
2016 Abril	82	42	124
2016 Marzo	43	34	77

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