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Cirugía coronaria con doble arteria mamaria: nuestra experiencia inicial y resultados a corto plazo
Bilateral internal mammary artery grafting: Our initial experience and short-term outcomes
Jorge Alcocer-Diéguez
Autor para correspondencia
, José Albors-Martín, Antonio García-Valentín, Eduardo Tébar-Botí
Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario del Vinalopó, Elche, Alicante, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;CRM&#41; representa actualmente el tratamiento de elecci&#243;n en una proporci&#243;n importante de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; A pesar del auge de las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; la cirug&#237;a coronaria ha demostrado un mayor beneficio cl&#237;nico en t&#233;rminos de supervivencia&#44; recurrencia de s&#237;ntomas y necesidad de nueva revascularizaci&#243;n en los pacientes con enfermedad multivaso&#44; particularmente en aquellos pacientes con lesiones coronarias m&#225;s complejas o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El empleo de la arteria mamaria izquierda &#40;AMI&#41; como injerto para la arteria descendente anterior &#40;ADA&#41; es considerado&#44; desde hace 3 d&#233;cadas&#44; como el patr&#243;n de oro en cirug&#237;a coronaria y su superioridad respecto al injerto de vena safena en lo que respecta a la permeabilidad a largo plazo&#44; as&#237; como los mejores resultados cl&#237;nicos derivados de su uso&#44; han sido ampliamente demostrados en la literatura y est&#225;n fuera de toda duda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Las particularidades fisiol&#243;gicas del endotelio de la arteria mamaria y su resistencia a la arteriosclerosis han sido 2 de los principales mecanismos propuestos para explicar dicha superioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los pacientes sometidos a cirug&#237;a de derivaci&#243;n coronaria con frecuencia necesiten varios injertos&#44; as&#237; como el reconocimiento de los beneficios de la AMI sobre la vena safena en el territorio de la ADA&#44; ha dado lugar a un creciente inter&#233;s en el empleo de t&#233;cnicas de cirug&#237;a con doble arteria mamaria &#40;CDM&#41; para obtener una revascularizaci&#243;n arterial completa&#46; Desde los a&#241;os 90<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; se ha producido un incremento de la evidencia cient&#237;fica en favor de la CDM sobre la cirug&#237;a convencional &#40;CC&#41;&#44; utilizando un injerto de mamaria a la ADA e injertos venosos para el resto de vasos&#44; en t&#233;rminos de permeabilidad a largo plazo&#44; supervivencia y eventos cardiovasculares en el seguimiento&#44; especialmente cuando ambas mamarias se emplean en el sistema de la coronaria izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el &#250;nico ensayo cl&#237;nico prospectivo aleatorizado comparando ambas estrategias se encuentra en curso &#40;ART trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; y todav&#237;a no est&#225;n disponibles sus resultados a los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; el empleo de injertos arteriales en cirug&#237;a coronaria aislada&#44; especialmente en pacientes con una expectativa de vida razonable&#44; se encuentra recomendado &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a B&#41; por las gu&#237;as europeas de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; pese a los datos publicados en favor de la CDM&#44; el empleo de esta t&#233;cnica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es poco frecuente y representa tan solo entre un 5-15&#37; de la cirug&#237;a coronaria de forma global&#46; Las razones esgrimidas para explicar la poca adherencia a esta t&#233;cnica ser&#237;an la mayor complejidad t&#233;cnica y duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; el potencial incremento del riesgo de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica o mediastinitis&#44; as&#237; como algunas consideraciones relacionadas con el flujo competitivo&#44; que puede limitar la permeabilidad de los injertos en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas estrategias quir&#250;rgicas propuestas y analizadas en la literatura existente hasta la fecha son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 mamarias in situ&#44; empleando la AMI a la ADA y la arteria mamaria derecha &#40;AMD&#41; v&#237;a retroa&#243;rtica para las ramas marginales&#44; o bien la AMD prea&#243;rtica para la ADA y la AMI para la cara lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 mamarias como injerto compuesto en T o en Y&#44; es decir&#44; la AMI in situ a la ADA y la AMD libre anastomosada proximalmente de forma t&#233;rmino-lateral al cuerpo de la AMI y distalmente a las ramas marginales y&#47;o posterolaterales de la arteria circunfleja &#40;ACX&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AMD libre como injerto aortocoronario al territorio de la ACX y la AMI in situ a la ADA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta publicaci&#243;n&#44; pretendemos exponer nuestra experiencia inicial con la CDM en los primeros 5 a&#241;os de actividad de nuestro servicio&#44; en lo referente a la mortalidad y morbilidad quir&#250;rgicas&#44; as&#237; como describir las diferentes configuraciones empleadas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se realiza una breve revisi&#243;n de las diferentes estrategias quir&#250;rgicas existentes centrando la atenci&#243;n en los aspectos t&#233;cnicos de cada una de ellas&#44; as&#237; como sus ventajas e inconvenientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y an&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 413 pacientes intervenidos de cirug&#237;a coronaria aislada entre enero del 2011 y diciembre del 2015&#44; en los que se utilizaron ambas arterias mamarias con al menos 2 anastomosis arteriales en el territorio de la coronaria izquierda&#46; Los datos preoperatorios&#44; las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#44; las variables intraoperatorias y los resultados a 30 d&#237;as fueron obtenidos y analizados retrospectivamente a partir de la base de datos Sistema Inform&#225;tico Cirug&#237;a Card&#237;aca Sorin &#40;SICCS&#41;&#44; Biomenco SL&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#44; la cual hab&#237;a sido completada de forma prospectiva&#46; Las variables cuantitativas continuas se expresaron como media y su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mientras que las variables cualitativas fueron expresadas como recuentos y porcentaje&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la CDM en nuestro centro se realiza en aquellos pacientes con edad inferior a 75 a&#241;os y que no presenten comorbilidades que limiten su expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ambas arterias mamarias son disecadas de forma esqueletizada y revascularizan la ADA junto al mejor vaso del territorio izquierdo en todos los casos&#46; En ocasiones&#44; si la anatom&#237;a coronaria lo requiere&#44; se realizan anastomosis secuenciales en varias ramas de la cara anterior o lateral&#46; La coronaria derecha y sus ramas son&#44; generalmente&#44; revascularizadas mediante injertos de vena safena aortocoronarios&#46; De forma rutinaria&#44; los pacientes son revascularizados mediante cirug&#237;a sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; salvo en aquellos casos en los que debido a inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; arritmias ventriculares&#44; ciertas dificultades t&#233;cnicas o combinaciones de las anteriores&#44; se opta por la cirug&#237;a con CEC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Configuraci&#243;n de los injertos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la configuraci&#243;n de los injertos fue a criterio de cada cirujano dependiendo de varios factores como el di&#225;metro y longitud de las mamarias&#44; localizaci&#243;n y n&#250;mero de vasos coronarios a revascularizar y la presencia de ateromatosis a&#243;rtica&#46; Durante los primeros 3 a&#241;os del per&#237;odo analizado predomin&#243; la elecci&#243;n del injerto compuesto en T&#59; posteriormente la tendencia fue un uso cada vez m&#225;s frecuente de las 2 mamarias in situ&#46; Por &#250;ltimo&#44; en una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes se emple&#243; la AMD como injerto libre&#44; conectada proximalmente a la aorta ascendente o al segmento proximal de un injerto venoso&#46; El esquema de las configuraciones empleadas est&#225; representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cirug&#237;a sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; a trav&#233;s de esternotom&#237;a media completa&#44; tras la disecci&#243;n de los injertos se administr&#243; heparina s&#243;dica para un TCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 s&#44; previamente a la secci&#243;n del extremo distal de ambas mamarias&#46; Las mamarias fueron tratadas mediante aplicaci&#243;n t&#243;pica de soluci&#243;n de verapamilo&#46; Previamente a las anastomosis distales y tras decidir la configuraci&#243;n elegida&#44; se construyeron las anastomosis proximales en la aorta o la anastomosis en T del injerto compuesto&#46; Las anastomosis distales se realizaron con sutura de monofilamento de 8&#47;0 &#40;Surgipro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Covidien&#44; Dublin&#44; Irlanda&#41; y mediante el empleo de oclusi&#243;n coronaria proximal con cinta de silicona &#40;Sertilac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; P&#233;ters Surgical&#44; Bobigny&#44; Francia&#41;&#44; as&#237; como shunt intracoronario &#40;Clearview<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Medtronic&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41; en todos los casos&#46; As&#237; mismo&#44; los vasos a revascularizar fueron expuestos mediante el uso del estabilizador coronario y posicionador apical Acrobat de Maquet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Rastatt&#44; Alemania&#41;&#46; Tras completar cada anastomosis distal y despu&#233;s de la administraci&#243;n de protamina&#44; se procedi&#243; a la medici&#243;n del flujo de cada uno de los injertos mediante el uso del equipo VeriQ de Medi-Stim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Oslo&#44; Noruega&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; mediante esternotom&#237;a media completa y heparinizaci&#243;n sist&#233;mica con un TCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450 s&#46; La CEC fue establecida en normotermia mediante canulaci&#243;n central en aorta ascendente y atriocava&#46; Las anastomosis proximales en la aorta ascendente y la construcci&#243;n del injerto compuesto con ambas mamarias fueron realizadas antes del pinzamiento a&#243;rtico&#44; si esa era la configuraci&#243;n elegida&#46; La protecci&#243;n mioc&#225;rdica se llev&#243; a cabo mediante la administraci&#243;n de cardioplej&#237;a hem&#225;tica fr&#237;a intermitente &#40;Cardi-Braun&#41; por v&#237;a anter&#243;grada y retr&#243;grada&#44; con una dosis de inducci&#243;n de 1&#46;000 cc tras el pinzamiento a&#243;rtico y dosis de mantenimiento de 500 cc cada 20 min&#46; Tras finalizar las anastomosis distales y previo al despinzamiento a&#243;rtico&#44; se administraron 500 cc de sangre normot&#233;rmica por v&#237;a retr&#243;grada&#46; La medici&#243;n del flujo Doppler en cada injerto se realiz&#243; tras completar cada anastomosis&#44; previamente a la salida de CEC y tras la administraci&#243;n de protamina&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 767 pacientes consecutivos intervenidos de CRM aislada entre enero del 2011 y diciembre del 2015&#44; 413 pacientes &#40;53&#44;5&#37;&#41; fueron intervenidos mediante el empleo de 2 arterias mamarias&#46; La edad media fue 64 &#40;DE&#58; 8&#44;7&#41; a&#241;os y el 87&#44;7&#37; fueron hombres&#46; El EuroSCORE log&#237;stico medio fue 3&#44;8&#37; y EuroSCORE II log&#237;stico medio fue 2&#44;7&#37;&#46; Las variables demogr&#225;ficas preoperatorias y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes se encuentran resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las variables intraoperatorias&#44; cabe destacar que 349 pacientes &#40;85&#44;1&#37;&#41; fueron intervenidos sin CECE&#46; Doscientos cincuenta pacientes &#40;60&#44;5&#37;&#41; recibieron injerto compuesto &#40;AMI-AMD en T&#41;&#44; 142 pacientes &#40;34&#44;3&#37;&#41; 2 mamarias in situ y en 21 &#40;5&#44;1&#37;&#41; se emple&#243; la AMD como injerto libre aortocoronario y la AMI in situ a la ADA&#46; El n&#250;mero medio de injertos por paciente fue de 2&#44;8&#44; congruente con el n&#250;mero medio de vasos afectados &#40;2&#44;7&#41; y con una tasa de revascularizaci&#243;n completa del 96&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad quir&#250;rgica fue de 3 pacientes &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46; Un paciente falleci&#243; por isquemia mesent&#233;rica&#44; otro debido a una hemorragia aguda postoperatoria y el tercero debido a una fibrilaci&#243;n ventricular tras ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada por fallo respiratorio&#46; Cinco pacientes &#40;1&#44;21&#37;&#41; presentaron infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; perioperatorio&#44; 5 presentaron infecci&#243;n esternal superficial &#40;1&#44;2&#37;&#41; o mediastinitis &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#44; 3 ictus isqu&#233;mico &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#44; 2 pacientes &#40;0&#44;5&#37;&#41; precisaron hemodi&#225;lisis y 4 pacientes &#40;1&#37;&#41; reintervenci&#243;n por sangrado&#46; Las principales complicaciones postoperatorias se muestran resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La estancia media en Unidad de Cuidados Intensivos fue de 2&#44;6 &#40;DE&#58; 3&#44;9&#41; d&#237;as y la estancia media postoperatoria total fue de 9 &#40;DE&#58; 9&#44;6&#41; d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la arteria mamaria como injerto para revascularizaci&#243;n coronaria ha sido ampliamente estudiado y analizado desde hace d&#233;cadas&#46; Desde que Loop et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaran en 1986 un mayor beneficio cl&#237;nico a largo plazo de la AMI sobre la vena safena en el territorio de la ADA&#44; el uso de esta se ha convertido en un est&#225;ndar de la cirug&#237;a coronaria&#46; Por otro lado&#44; la menor permeabilidad de los injertos venosos a largo plazo dirigi&#243; a numerosos grupos a emplear injertos arteriales para obtener una revascularizaci&#243;n coronaria completa&#46; De entre los injertos arteriales empleados&#44; el uso de ambas arterias mamarias&#44; especialmente para revascularizar el territorio de la coronaria izquierda&#44; ha cobrado un inter&#233;s creciente&#46; Todo ello ha dado lugar a una mayor evidencia en favor del empleo de 2 mamarias frente a una sola e injertos de vena safena en CRM aislada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las primeras publicaciones en los a&#241;os 90&#44; donde se objetiv&#243; una mayor supervivencia y menor necesidad de reintervenci&#243;n a largo plazo en el grupo de pacientes intervenidos con 2 mamarias frente a una sola&#44; se ha producido un incremento importante de las publicaciones que reflejan estos mismos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; Taggart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> publicaron recientemente un metaan&#225;lisis actualizado de 27 estudios no aleatorizados &#40;25 retrospectivos y 2 prospectivos&#41; y 79&#46;000 pacientes donde se concluye que los pacientes sometidos a CDM presentan una mayor supervivencia que los pacientes intervenidos mediante CC con una sola mamaria&#44; con un seguimiento medio de 8 a&#241;os&#46; Hasta la fecha solo existe un ensayo cl&#237;nico prospectivo aleatorizado de m&#225;s de 3&#46;000 pacientes comparando ambas estrategias &#40;ART trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; en t&#233;rminos de supervivencia a 10 a&#241;os&#46; Por ahora&#44; han sido publicados &#250;nicamente sus resultados a un a&#241;o&#44; sin observar diferencias significativas de mortalidad entre ambos grupos &#40;2&#44;3&#37; vs&#46; 2&#44;6&#37;&#41;&#44; con una mayor tasa de infecci&#243;n de la herida esternal en el grupo de doble mamaria &#40;1&#44;9&#37; vs&#46; 0&#44;6&#37;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los datos disponibles hasta la fecha&#44; la CDM es un claro ejemplo donde la evidencia cient&#237;fica no se traslada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; ya que el empleo de esta t&#233;cnica no ha gozado de la expansi&#243;n que cabr&#237;a esperar entre los cirujanos card&#237;acos y su uso abarca tan solo un 4-5&#37; del total de la cirug&#237;a coronaria en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mientras en Europa estar&#237;a en torno al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es decir&#44; que pese a los importantes beneficios cl&#237;nicos demostrados&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes intervenidos de CRM aislada a nivel mundial reciben una &#250;nica arteria mamaria&#46; En nuestra serie&#44; el uso de doble mamaria fue del 53&#44;5&#37;&#44; lo que supone una proporci&#243;n muy superior a lo comunicado hasta la fecha en nuestro entorno&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales motivos propuestos para explicar la escasa adopci&#243;n de esta t&#233;cnica son&#44; por un lado&#44; la percepci&#243;n por parte de los cirujanos de que la intervenci&#243;n es m&#225;s larga y compleja t&#233;cnicamente&#44; debido a lo cual prefieren una intervenci&#243;n menos beneficiosa en el largo plazo pero con menor riesgo de complicaciones perioperatorias&#46; No obstante&#44; los resultados publicados hasta la fecha son excelentes&#44; con una mortalidad quir&#250;rgica que oscila entre el 1&#44;5 y el 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la mortalidad quir&#250;rgica fue del 0&#44;7&#37;&#44; la cual es significativamente inferior a la mortalidad esperada seg&#250;n EuroSCORE &#40;3&#44;8&#37;&#41; y EuroSCORE II &#40;2&#44;7&#37;&#41;&#44; y se encuentra en un valor similar a las series contempor&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las principales complicaciones postoperatorias&#44; como el IAM perioperatorio&#44; el ictus isqu&#233;mico&#44; la insuficiencia renal y la mediastinitis presentaron una baja incidencia&#44; lo cual indica que pese a la mayor complejidad t&#233;cnica percibida&#44; esta t&#233;cnica puede ser llevada a cabo con excelentes resultados de morbimortalidad a corto plazo superponibles a los obtenidos con la cirug&#237;a coronaria convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; No se ha realizado un an&#225;lisis multivariante para identificar factores predictores de mortalidad o complicaciones debido al escaso n&#250;mero de eventos encontrados en nuestra serie&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la reducci&#243;n de la vascularizaci&#243;n esternal producida por la disecci&#243;n de ambas arterias mamarias supone un potencial incremento del riesgo de infecci&#243;n profunda de la herida esternal o mediastinitis&#46; En los principales estudios contempor&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#44; la incidencia de infecci&#243;n profunda de la herida esternal est&#225; entre el 1 y el 6&#37;&#44; y los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma son la diabetes&#44; EPOC&#44; edad avanzada y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En los resultados preliminares del estudio ART&#44; la tasa de infecci&#243;n profunda de la herida esternal fue ligera pero significativamente mayor en el grupo de CDM frente a la CC &#40;1&#44;9&#37; vs&#46; 0&#44;6&#37;&#41;&#46; En nuestra serie&#44; la incidencia de infecci&#243;n esternal profunda&#47;mediastinitis fue del 1&#44;2&#37;&#44; pese a que la prevalencia de diabetes y EPOC en los pacientes de nuestra serie es algo mayor a la publicada en otros estudios como el ART&#46; La esqueletizaci&#243;n de las mamarias durante su disecci&#243;n para preservar la vascularizaci&#243;n esternal&#44; la optimizaci&#243;n de los protocolos de profilaxis antibi&#243;tica&#44; as&#237; como el control peroperatorio de la glucemia han reducido la incidencia de mediastinitis en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; siendo comparable con la de pacientes intervenidos mediante CC&#44; incluso en pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de flujo competitivo como factor limitante de la permeabilidad de los injertos arteriales&#44; as&#237; como la configuraci&#243;n ideal a emplear en la disposici&#243;n de los mismos para obtener una revascularizaci&#243;n completa&#44; son otros aspectos que han sido objeto de controversia en la CDM&#46; El flujo competitivo ocurre cuando la presi&#243;n intracoronaria es similar a la presi&#243;n de perfusi&#243;n del injerto y&#44; desde el punto de vista angiogr&#225;fico&#44; se define como aquella situaci&#243;n en la que la arteria coronaria nativa no se opacifica o lo hace muy ligeramente cuando el contraste se inyecta en el injerto coronario o bien&#44; cuando el injerto se opacifica de forma retr&#243;grada al inyectar contraste en el vaso coronario nativo&#46; La existencia de flujo competitivo da lugar a una disminuci&#243;n del flujo anter&#243;grado del injerto en di&#225;stole y a un incremento del flujo retr&#243;grado en la fase inicial de la s&#237;stole&#46; Este patr&#243;n oscilante de flujo arterial en el injerto da lugar a una alteraci&#243;n en la liberaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y prostaglandinas vasodilatadoras por parte del endotelio arterial&#44; lo cual favorece el desarrollo del &#171;signo de la cuerda&#187; &#40;vasoconstricci&#243;n del injerto&#41; y la oclusi&#243;n funcional del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios de Nakajima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; la prevalencia de flujo competitivo en pacientes revascularizados con doble mamaria fue del 6&#44;5&#37; de los injertos y se ha relacionado con una disminuci&#243;n significativa de la permeabilidad a largo plazo&#46; Se identificaron como factores predictores de flujo competitivo&#44; la revascularizaci&#243;n de la arteria coronaria derecha&#44; la presencia de estenosis inferior al 75&#37; en el vaso diana&#44; el mayor n&#250;mero de anastomosis distales en los injertos compuestos y el uso de injerto compuesto con arteria radial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; presentamos &#250;nicamente los resultados de morbimortalidad hospitalaria y&#44; por tanto&#44; no disponemos de seguimiento angiogr&#225;fico que nos permita identificar la incidencia de flujo competitivo en nuestros pacientes&#46; No obstante&#44; realizamos medici&#243;n intraoperatoria de flujos que nos permite valorar ciertos par&#225;metros que orienten a su existencia&#44; de tal manera que la presencia de un pobre flujo anter&#243;grado en el injerto que mejora con la oclusi&#243;n coronaria proximal&#44; as&#237; como la presencia de flujo retr&#243;grado al final de la di&#225;stole&#44; todo ello con &#237;ndices de pulsatilidad levemente aumentados&#44; puede indicar su presencia&#46; En el momento de realizar este estudio&#44; no se dispone de forma completa de los datos obtenidos a partir de la valoraci&#243;n intraoperatoria de los injertos&#44; por lo que no es posible analizar la incidencia de flujo competitivo en nuestra serie&#44; ni tampoco identificar factores asociados con &#233;l&#46; Sin embargo&#44; nuestra tendencia desde que iniciamos la CDM ha sido un uso cada vez m&#225;s frecuente de la configuraci&#243;n de 2 mamarias in situ en detrimento del injerto compuesto en T&#44; debido a la percepci&#243;n de que el flujo competitivo es mayor con esta &#250;ltima estrategia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra intenci&#243;n en el futuro es correlacionar los par&#225;metros obtenidos con la medici&#243;n intraoperatoria de flujo en las diferentes estrategias empleadas y la eventual presencia de flujo competitivo&#44; con la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes en el seguimiento&#44; con el objetivo de evaluar si existen diferencias entre las distintas configuraciones y si estas son relevantes desde el punto de vista cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a las diferentes estrategias quir&#250;rgicas existentes&#44; hemos realizado una breve revisi&#243;n bibliogr&#225;fica con el objetivo de definir diversos aspectos t&#233;cnicos&#44; as&#237; como ventajas e inconvenientes de cada configuraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Configuraci&#243;n de injertos y estrategias quir&#250;rgicas en la cirug&#237;a con doble arteria mamaria</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cirug&#237;a con ambas arterias mamarias in situ</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mamaria izquierda a descendente anterior y mamaria derecha retroa&#243;rtica a ramas marginales v&#237;a retroa&#243;rtica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la AMD tunelizada por v&#237;a retroa&#243;rtica a trav&#233;s del seno transverso para revascularizar el territorio de la ACX fue descrita en 1984 por Puig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Aunque inicialmente fue descrita en su forma pediculada&#44; es recomendable su esqueletizaci&#243;n para obtener una mayor longitud del injerto&#46; Una vez ligada y seccionada distalmente&#44; se tuneliza a trav&#233;s del seno transverso discurriendo posterior a la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar hasta alcanzar la cara lateral del ventr&#237;culo izquierdo&#44; donde se emplea para revascularizar ramas marginales de la circunfleja&#46; Es importante ser cuidadoso en la tunelizaci&#243;n para evitar el sangrado&#44; la angulaci&#243;n o la rotaci&#243;n del injerto&#44; as&#237; como comprobar&#44; tras la misma&#44; que su flujo libre es el adecuado&#46; En esta t&#233;cnica la AMI se emplea in situ para revascularizar la ADA&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ventajas de esta estrategia cabe destacar que permite la revascularizaci&#243;n completa del sistema coronario izquierdo con injertos arteriales y cuyo flujo procede de or&#237;genes distintos&#44; siguiendo el principio de &#171;un injerto-un vaso&#187;&#46; Permite revascularizar la ADA con la AMI in situ&#44; lo cual es considerado como un patr&#243;n de oro en cirug&#237;a coronaria&#44; y por &#250;ltimo&#44; evita la manipulaci&#243;n de la aorta ascendente en la revascularizaci&#243;n del territorio izquierdo&#46; Los principales inconvenientes de esta t&#233;cnica son los problemas t&#233;cnicos derivados de la tunelizaci&#243;n &#40;compresi&#243;n&#44; torsi&#243;n&#41;&#44; el posible sangrado en localizaciones dif&#237;cilmente accesibles y&#44; por &#250;ltimo&#44; la insuficiente longitud de la AMD para alcanzar las ramas marginales distales o posterolaterales de la ACX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mamaria derecha prea&#243;rtica a descendente anterior y mamaria izquierda a ramas marginales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de configuraci&#243;n&#44; la AMD es movilizada por v&#237;a prea&#243;rtica retroesternal y cruzando la l&#237;nea media hacia la ADA&#46; Para evitar problemas t&#233;cnicos en caso de futuras reintervenciones se aconseja posicionarla sobre la porci&#243;n m&#225;s distal de aorta ascendente para&#44; una vez cruzada la l&#237;nea media&#44; dirigirla hacia la ADA&#46; As&#237; mismo&#44; se recomienda cubrir dicho injerto con grasa t&#237;mica en su recorrido retroesternal&#44; evitando de esta manera que pueda lesionarse en caso de necesidad de reintervenci&#243;n&#44; futura canulaci&#243;n o manipulaci&#243;n de la aorta&#46; En esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la AMI se emplea in situ para las ramas marginales o posterolaterales de la ACX&#46; Como en el caso anterior&#44; es aconsejable disecar la AMD de forma esqueletizada con el objetivo de obtener mayor longitud del injerto y realizar la anastomosis en la ADA&#44; evitando los segmentos m&#225;s distales y vasoesp&#225;sticos de la AMD&#46; Es importante destacar que deben desaconsejar esta t&#233;cnica aquellas situaciones que impidan que la AMD alcance la ADA de forma adecuada&#44; como puede ser la elongaci&#243;n de la aorta ascendente&#44; la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; la presencia de una AMD de corta longitud o la necesidad de realizar la anastomosis en el segmento m&#225;s distal de la ADA&#44; as&#237; como aquellas situaciones que aumenten el riesgo de reintervenci&#243;n&#44; como puede ser la existencia de valvulopat&#237;as asociadas a&#243;rtica o mitral que puedan necesitar una cirug&#237;a en el futuro&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ventajas de este tipo de configuraci&#243;n cabe mencionar la posibilidad de revascularizar el territorio izquierdo en su totalidad con injertos arteriales&#44; sin manipulaci&#243;n de la aorta ascendente y siguiendo el principio de m&#250;ltiples or&#237;genes del flujo sangu&#237;neo para los vasos revascularizados en el sistema izquierdo&#46; Otra ventaja importante es la facilidad con la que se disponen los injertos&#44; evitando la tunelizaci&#243;n de la AMD&#44; con el potencial riesgo de compresi&#243;n&#44; angulaci&#243;n o lesi&#243;n inadvertida e inaccesible en el injerto&#46; Por el contrario&#44; su principal inconveniente es el riesgo de lesi&#243;n de la AMD prea&#243;rtica durante la reesternotom&#237;a en caso de necesidad de reintervenci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cirug&#237;a con injerto compuesto en T</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estrategia quir&#250;rgica consiste en el empleo de la AMI in situ para la ADA y la AMD libre &#40;seccionada en su extremos proximal y distal&#41; conectada proximalmente al cuerpo de la AMI de forma t&#233;rmino-lateral &#40;en forma de T o Y&#41; y distalmente a una o varias ramas marginales y&#47;o posterolaterales de la ACX&#46; Tector et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> describieron la revascularizaci&#243;n arterial completa de los 3 territorios mediante el uso de esta configuraci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la realizaci&#243;n de una o varias anastomosis secuenciales con la AMD en la cara lateral e inferior del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ventajas de esta configuraci&#243;n se debe destacar el hecho de evitar la manipulaci&#243;n a&#243;rtica y disminuir as&#237; el riesgo de ictus asociado a la aterosclerosis a&#243;rtica y la posibilidad de alcanzar una revascularizaci&#243;n arterial completa sin necesidad de emplear un tercer injerto&#44; gracias a la mayor longitud disponible de la AMD libre para alcanzar todas las ramas laterales e inferoposteriores&#46; Por otro lado&#44; el principal inconveniente de la misma es que el origen del flujo sangu&#237;neo es &#250;nico para todo el territorio izquierdo y depende del flujo de la AMI&#44; de forma que la posible aparici&#243;n del fen&#243;meno de robo arterial a uno de los territorios reperfundidos&#44; la presencia de flujo competitivo en alguna de las ramas del injerto en T o el desarrollo del s&#237;ndrome de hipoperfusi&#243;n secundario a espasmo arterial puede poner en peligro la revascularizaci&#243;n de todo el sistema izquierdo&#44; con las implicaciones que ello puede tener en t&#233;rminos de morbimortalidad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cirug&#237;a con injerto de mamaria derecha libre aortocoronario</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estrategia quir&#250;rgica es menos frecuentemente empleada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Consiste en el uso de la AMI in situ a la ADA y la AMD libre conectada proximalmente a la aorta ascendente &#40;o al segmento proximal de un injerto venoso&#41; y distalmente a las ramas de la ACX&#46; Su principal inconveniente es la necesidad de manipular la aorta&#44; as&#237; como la discordancia entre el espesor de la pared a&#243;rtica y de la pared de la arteria mamaria&#44; que puede favorecer los problemas t&#233;cnicos a nivel de la anastomosis proximal&#46; Su ventaja&#44; al igual que las estrategias previamente descritas&#44; es que permite una revascularizaci&#243;n completa del sistema coronario izquierdo con injertos arteriales&#44; con el beneficio cl&#237;nico demostrado que ello conlleva&#46; Por otro lado&#44; permite una revascularizaci&#243;n mediante 2 or&#237;genes individuales de flujo sangu&#237;neo para el territorio izquierdo&#44; manteniendo el patr&#243;n de oro en cirug&#237;a coronaria&#44; como es la AMI a la ADA&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Limitaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; se trata de un estudio descriptivo sin grupo control donde nuestros resultados no han sido comparados con un grupo homog&#233;neo de pacientes intervenidos seg&#250;n la estrategia convencional&#44; ya que en nuestra serie global de pacientes coronarios&#44; el grupo de mamaria &#250;nica presenta mayor comorbilidad&#44; m&#225;s edad y mayor EuroSCORE II&#44; lo cual implicar&#237;a un evidente sesgo de selecci&#243;n en caso de realizar una comparaci&#243;n cruda entre ambos grupos&#46; Por otro lado&#44; no existe seguimiento angiogr&#225;fico ni cl&#237;nico ya que nuestro servicio inici&#243; su actividad hace solo 5 a&#241;os y una proporci&#243;n significativa de pacientes han sido intervenidos poco antes de publicar esta experiencia inicial&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio descriptivo&#44; no hemos comparado los resultados entre las diferentes configuraciones empleadas&#44; ya que no disponemos todav&#237;a de seguimiento&#44; por lo que consideramos que es interesante analizar los resultados a largo plazo para identificar si alguna de ellas es superior a las dem&#225;s y cu&#225;les son los factores que pueden condicionar la permeabilidad a medio y largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CDM puede ser llevada a cabo con excelentes resultados de morbimortalidad hospitalaria en pacientes menores de 75 a&#241;os y con una expectativa de vida razonable&#46; El empleo de esta t&#233;cnica ha demostrado una mayor supervivencia y menor recurrencia de s&#237;ntomas respecto a la CC en la literatura existente hasta la fecha&#46; Respecto a las diferentes configuraciones empleadas&#44; son necesarios nuevos estudios prospectivos aleatorizados con seguimiento cl&#237;nico y angiogr&#225;fico a largo plazo para identificar si existen diferencias entre ellas&#46; Por &#250;ltimo&#44; con la informaci&#243;n disponible hasta la fecha&#44; debemos individualizar la estrategia quir&#250;rgica a emplear de acuerdo con las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y cl&#237;nicas de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#61; 413&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">198 &#40;48&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217 &#40;52&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EuroSCORE II log&#237;stico medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de TCI&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">187 &#40;45&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FE media &#40;media &#91;DE&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;2&#37; &#40;15&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urgencia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">163 &#40;39&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IAM previo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133 &#40;32&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;&#176; medio vasos afectos &#40;media &#91;DE&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACV isqu&#233;mico&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo gasto card&#237;aco&#47;BCIA&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mediastinitis&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal &#40;di&#225;lisis&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
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Idioma original: Español
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