Escala de riesgo Aristóteles como factor predictor de mortalidad en el cierre quirúrgico de persistencia de ductus arterioso en prematuros

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A) Se muestra una imagen de ETE 3DTR con las imágenes biplanales ortogonales (izquierda) y la reconstrucción tridimensional en «vista del cirujano», que permiten localizar la presencia de una vegetación (flecha) anclada a la porción lateral del anillo protésico. B) En el mismo paciente, la utilización del Doppler color 3D permite localizar con precisión una dehiscencia periprotésica (cabeza de flecha) que condiciona una insuficiencia mitral leve-moderada. 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La incidencia de DAP en neonatos pretérmino con peso al nacimiento entre 501 y 1.500 g es de un 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">1</a>, y en aquellos con un peso al nacer de menos de 1.000 g se eleva hasta un 55%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">2</a>. No existen actualmente criterios clínicos ni ecocardiográficos que marquen cuáles son los DAP sobre los que hay que actuar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">3</a>, lo que existen son diferentes guías de consenso para el manejo diagnóstico y terapéutico de estos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">4</a>. La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individualizada, según edad gestacional, la condición respiratoria y el tamaño del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">5</a>. El tratamiento farmacológico con inhibidores de la ciclooxigenasa (iCOX) es indicada como primera opción, dejando la intervención quirúrgica para aquellos pacientes sintomáticos no respondedores al fármaco o en aquellos en los que está contraindicado el tratamiento médico. Desde el primer cierre quirúrgico de DAP realizado por Gross y Hubbard en 1938<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">6</a>, muchos estudios han mostrado que el cierre quirúrgico de DAP puede realizarse de forma segura incluso en grandes prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">7-10</a>, aunque la valoración de los resultados de esta cirugía en prematuros esta dificultada por la comorbilidad asociada a la inmadurez, con una mortalidad alta en casi todas las series publicadas relacionada con el grado de maduración.La escala Aristóteles completa de complejidad (ACCS) es una escala de valoración prequirúrgica usada en cirugía cardiaca infantil, pudiendo ser útil en este grupo de pacientes. Este se basa en la idea de que la complejidad de un paciente con un problema médico específico al que se le va a someter a un procedimiento quirúrgico en un tiempo determinado es constante independientemente de que en parte del mundo se encuentre. Un grupo internacional de 50 expertos trabajaron conjuntamente para crear un método de evaluación de calidad para la cirugía cardiaca congénita, considerando los factores de riesgo para cada procedimiento y asignándoles una puntuación basada en mortalidad potencial, morbilidad potencial y dificultad técnica a priori, definiendo complejidad en función del procedimiento quirúrgico y de los factores que pudiesen modificar el resultado clínico de estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">11</a>.El objetivo del estudio es determinar factores de riesgo relacionados con la mortalidad hospitalaria en pacientes prematuros intervenidos de cierre quirúrgico de DAP y analizar la utilidad de la escala Aristóteles como predictor de la misma.MétodosEstudio retrospectivo donde se han recogidos todos los recién nacidos prematuros de menos de 1.500 g de peso intervenidos de cierre de DAP en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) desde enero del 2008 hasta diciembre del 2013. Los datos de población se han extraído de los registros hospitalarios de nacimientos. Se han recogido datos administrativos y poblacionales, características clínicas, antropométricas, datos de manejo medico preoperatorio, datos hematológicos y ecocardiográficos, datos de la intervención quirúrgica y de la estancia intrahospitalaria en la UCIN y en hospitalización, así como de datos al alta hospitalaria y seguimiento en las diferentes secciones del centro hospitalario.El protocolo de actuación que se ha aplicado es el Consenso Clínico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">4</a> sobre el DAP en recién nacidos pretérmino, el cual se inicia con restricción hidroelectrolítica, buscando una pérdida diaria en la primera semana del 3-5% de peso y se continúa con la fase de tratamiento farmacológico. La pauta usada durante el periodo en estudio fue de ibuprofeno, administrando 3 dosis por vía intravenosa, una cada 24 h, siendo la primera de 10mg/kg y las otras 2 de 5mg/kg. En caso de contraindicación para tratamiento médico, ausencia de respuesta al primer ciclo o gran afectación hemodinámica, se indica cierre quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">12</a>.El cálculo de la ACCS se realizó preoperatoriamente. La escala Aristóteles básica (ABC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">13</a> otorga al cierre quirúrgico de DAP una puntuación de 3 (mortalidad de 1, morbilidad de 1 y dificultad quirúrgica 1), englobándose en el nivel 1 de riesgo. Para calcular la ACCS (en página web de la fundación Aristóteles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">14</a>), a esta puntuación básica le sumamos los puntos relativos a los factores dependientes y a los factores independientes de la intervención, eliminando para estos últimos el límite máximo de 5 que establece el método Aristóteles publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">11,14</a>, aplicando la modificación que realizan Chang et al. para su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>. Además, se ha creado una nueva variable dicotómica usando el análisis mediante las curvas ROC. Con este hemos obtenido un punto de corte 15, dividiendo a los pacientes según tuvieran la puntuación en ACCS mayor o igual a 15 o menor a 15.Técnica quirúrgicaTodos los pacientes fueron intervenidos en la UCIN del Hospital Materno-Infantil del HCUVA, sin movilización del neonato, trasladándose el equipo quirúrgico a dichas dependencias, estando compuesto este por 2 cirujanos cardiovasculares pediátricos, 2 enfermeras circulantes, instrumentista y anestesista pediátrico, además del apoyo del personal de la UCIN.El acceso quirúrgico se realizó con el paciente en decúbito lateral derecho mediante toracotomía posterolateral izquierda sin sección muscular. Para preservar los músculos serrato anterior y dorsal ancho, realizamos la disección de ambos en el triángulo de auscultación, separándolos sin necesidad de cortarlos. A través del 4.°-5.° espacio intercostal se accede a la cavidad torácica y de forma transpleural llegar a la zona del istmo aórtico, retrayendo el pulmón anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">7-10</a>. La pleura parietal fue abierta justo encima de la aorta, con una distancia de seguridad para preservar el nervio vago y recurrente laríngeo. El DA es liberado de adherencias, procediéndose al cierre del mismo con un clip de titanio de 6mm (Ligaclip® MCA titanium clip 6,0mm, Ethicon endo-surgery, LLC, Puerto Rico, EE. UU.). Se dejó drenaje pleural cuando se observó lesión parenquimatosa pulmonar o sangrado mayor de lo esperado. Las costillas se aproximaron con sutura monofilamento 2,0. Los músculos separados son cerrados con sutura continua monofilamento 3,0 y la piel con sutura intradérmica de monofilamento 4,0.Análisis estadísticoEl programa estadístico SPSS versión 20.0 (IBM/SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) fue utilizado para el análisis. Las variables continuas con distribución normal fueron expresadas como media±desviación típica y analizadas mediante el test t de Student. Las variables continuas con distribución no normal fueron expresadas como mediana y el rango intercuartílico, y analizadas mediante pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney). Las variables categóricas fueron expresadas como proporciones y analizadas usando el test de la χ2. Se realizó el análisis univariante para determinar los posibles factores de riesgo de mortalidad y morbilidad. Las variables con significación estadística o cercanas a esta en el análisis univariante (p<0,10) fueron sometidos a un análisis de regresión logística para determinar los factores de riesgo independientes.La conversión de variables continuas en categóricas dicotómicas se realizó aplicando las curvas ROC y el cálculo del mejor punto de corte mediante el índice de Youden.ResultadosDurante el periodo a estudio, comprendido entre los años 2008 y 2013, se registraron en nuestro hospital un total de 48.085 nacimientos. El número de nacimientos pretérmino fue de 2.965, con una media de 494 prematuros/año y un porcentaje del 6,2% del total de nacimientos en el HCUVA. Por años, el máximo de nacimientos de prematuros lo marcó el año 2011, con 553 (6,9%). De estos, 233 fueron diagnosticados de DAP, lo que representa el 7,9% del total de prematuros, siendo en 2011 el año en el que más diagnósticos se realizaron, con 59 niños diagnosticados de DAP (10,7% de los recién nacidos prematuros). Los prematuros con DAP intervenidos fueron 100, con una media de 16,7 intervenciones/año, siendo también en 2011 cuando se registró un mayor número de intervenciones (30) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El porcentaje de niños prematuros diagnosticados de DAP intervenidos quirúrgicamente fue del 42,9%, oscilando según años entre el 50,8% del 2011 y el 27,6% del 2013.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Por lo tanto, un total de 100 recién nacidos fueron incluidos en el estudio. Las características demográficas, clínicas y de manejo perioperatorio se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 26,1±1,8 semanas. Se encontró predominio del sexo masculino, con un 59% de varones. La puntuación media en la ACCS modificada fue de 14,02±2,48, con un rango de puntuación entre 9 y 20, con el 40% de los niños con 15 o más puntos en la ACCS. El peso medio al nacimiento fue de 823,5±191,9 g, mientras que en el momento de la cirugía fue de 935,8±219,7 g. La mediana del tiempo de espera hasta la realización de la intervención fue de 15,5 (11-21) días. Desde el punto de vista farmacológico, un 15% de la población no recibió ningún ciclo de ibuprofeno y un 25% recibió 2 o más. El 88% necesitó ventilación mecánica invasiva previa a la intervención y más de la mitad de los niños necesitó administración de fármacos vasoactivos (54,2%). Dentro de los datos recogidos tras la intervención, cabría destacar que la mediana de días de intubación orotraqueal fue de 25 días (17,2-37,2). La mediana de estancia en cuidados intensivos fue de 60 días (40-81,5) y en el hospital de 97 (65,5-127).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dentro de las complicaciones postoperatorias, se debe mencionar que 3 niños tuvieron rotura de ductus intraoperatoria (3%). En 9 pacientes (9%) se observó lesión del nervio recurrente con parálisis de cuerda vocal. La recanalización del DAP fue diagnosticada en 4 pacientes, cerrándose todos espontáneamente entre 1 y 13 meses tras la cirugía.Ningún paciente falleció en quirófano, aunque la mortalidad hospitalaria (fallecimiento durante el periodo de hospitalización posquirúrgica o en aquellos pacientes dados de alta antes de 30 días desde la intervención) fue de 19 pacientes fallecidos (19%), a lo que habría que añadir un paciente fallecido durante el seguimiento tras el alta hospitalaria (1%).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen todos los factores estadísticamente significativos en el análisis univariado para mortalidad, destacando que los niños fallecidos presentaban valores significativamente más elevados de ACCS (p=0,0001), observando además que entre los niños fallecidos la incidencia de valores de ACCS ≥ 15 era mayor (p=0,0001) y los que presentaron menor peso al nacimiento (p=0,03) también se asociaron a mayor mortalidad. El análisis de regresión logística binario para el evento primario de muerte intrahospitalaria sobre las variables con p<0,1 muestra que los pacientes con mayor puntuación en la ACCS (p=0,0001; RR 2,8; IC [1,73-4,59]) presentaron mayor incidencia, de forma independiente, de muerte durante el ingreso hospitalario. También encontramos al analizar la variable ACCS en forma categórica dicotómica que el grupo con puntuación mayor o igual a 15 tenía un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (p=0,0001; RR 30,3; IC [6,45-142,86]). Además, entre todos los factores de riesgo, la puntuación en ACCS presentó el mayor área bajo la curva (0,904) de entre todas las comparadas mediante curvas ROC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), siendo el punto de corte óptimo para mortalidad mayor o igual a 15 con sensibilidad del 94,4% y especificidad del 74,7%.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa ACCS ha demostrado ser un factor predictor potente de mortalidad en nuestra población.El análisis de regresión logística multivariado nos da como factor independiente de mortalidad, con mayor potencia estadística la puntuación en la escala de riesgo ACCS.Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a> analizaron los pacientes intervenidos en un hospital terciario, menores de 35 semanas durante 3 años para definir los factores de riesgo preoperatorio para mortalidad y demostrar la utilidad de la escala ACCS para predecir la mortalidad tras cierre quirúrgico de DAP en prematuros. En el análisis univariado encontró que la ACCS estaba asociada a un mayor riesgo de mortalidad de forma significativa, siendo también la que mayor área bajo la curva ROC presentaba. Chang et al. concluyen que medir el resultado del cierre quirúrgico de DAP en prematuros es complicado por la comorbilidad asociada a la prematuridad y que la ACCS parece ser una buena herramienta para predecir el resultado y estratificar a los pacientes según el riesgo preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>.Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Chang et al., de forma que en el análisis univariado la puntuación en la ACCS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) se encontraba entre los que mayor fuerza estadística presentaba. Al realizar el análisis multivariado de las variables estadísticamente significativas o cercanas a la significación en el análisis univariado (p<0,1), obtuvimos como resultado que los pacientes con mayor puntuación ACCS tenían mayor incidencia de mortalidad hospitalaria (p=0,0001; RR 2,8; IC [1,73-4,59]), aunque, a diferencia de Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>, ninguno de los factores independientes del procedimiento fue significativo. También de forma similar a Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a> nuestro análisis de curva ROC de todas las variables continuas significativas ha mostrado que la que presentaba una mayor área bajo la curva ha sido la puntuación ACCS (0,904), encontrando el mejor punto de corte para mortalidad en valores mayores o iguales a 15, con una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 74,7%. Además hemos convertido en una variable categórica la puntuación ACCS separando 2 grupos según tuvieran menos de 15 o 15 o más puntos, siendo esta variable también significativa tanto en el análisis univariado (p<0,0001) como en el multivariado (p=0,003).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se debe destacar que el valor mínimo de la ACCS de nuestra población es de 9, que viene dado por la suma de 3 ítems: 3 puntos del Aristóteles básico por tratamiento quirúrgico del DAP, 2 por tener todos los pacientes un peso al nacimiento de menos de 2,5kg y 4 por tener menos de 32 semanas de edad gestacional. Por esta razón, lo que otorga la variabilidad en la puntuación final serán todos los factores independientes del procedimiento que son los que muestran el estado del paciente y que están influidos por la prematuridad del recién nacido.La situación de alto riesgo preoperatorio de estos pacientes calculado según la ACCS, asociado a que los fallecimientos se producen fuera del postoperatorio inmediato, nos puede llevar a pensar que la mortalidad no es debida a la intervención quirúrgica, sino al hecho de que esta población tiene un riesgo muy alto de mortalidad asociada a factores independientes de la intervención.La tasa de mortalidad intrahospitalaria que hemos encontrado ha sido de 19%, con una tasa global incluyendo el seguimiento a largo plazo tras el alta del 20%, siendo la primera la que valoran el resto de los autores. Hemos comparado con otros estudios uni y multicéntricos, siendo el estudio de Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a> el más comparable con el nuestro (estudio unicéntrico, con la mayoría de variables comparables con las de nuestro análisis) presenta una mortalidad del 21% al alta, semejante al 19% que muestra nuestra serie.Otras series presentan resultados más variables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), dependiendo sobre todo del grado de maduración de los prematuros, dado esto por la edad gestacional media y el peso medio al nacimiento. Las series con medias de peso al nacimiento y edad gestacional mayores presentan una mortalidad menor. Así lo demuestra el estudio de Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>, que informa de una mortalidad del 16,5%, la revisión de la base KID hecha por Tashiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">16</a> o la de Monteiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">7</a>, con mortalidades del 12 y el 14%, respectivamente, la de Sauchelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">17</a>, con mortalidad del 13%, y la de Avila-Alvarez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">18</a>, con mortalidad del 12,5%, siendo esta la de mayor peso medio al nacimiento (1.045 g). Por otro lado, se encuentra la mortalidad publicada por Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">19</a>, que con pacientes más inmaduros al nacimiento presenta una mortalidad similar a la de nuestra población (el 20% frente al 19%). Se debe destacar dentro de estos, los resultados obtenidos por Kang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">20</a> que, partiendo de una población más inmadura, presentan una mortalidad del 4,3%, muy inferior a la encontrada por el resto de los autores, aunque cabría destacar que es una población más heterogénea y con un rango de peso al nacimiento mucho mayor (mediana de 721 g, con un rango de 462-2.500 g), lo que explicaría una mortalidad más baja de lo esperado.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Las limitaciones de nuestro estudio vienen dadas por su carácter retrospectivo, con lo que podemos encontrar asociaciones, pero no causalidad, para lo que necesitaríamos un estudio aleatorizado. El número de pacientes y el ser un estudio unicéntrico nos hacen tener cierta cautela sobre la aplicación en otros centros.ConclusionesEl cierre quirúrgico del DAP en prematuros de menos de 1.500 g es una intervención reproducible con más complicaciones asociadas al estado del paciente que a la propia intervención, ya que son pacientes inestables debido a la falta de maduración. Los factores relacionados con la prematuridad de estos pacientes son los que afectan a una peor condición preoperatoria y, por tanto, a una mayor mortalidad y es la ACCS la que engloba y refleja de forma más completa este estado, siendo el principal factor predictor de mortalidad en nuestra serie, siendo el subgrupo con puntuación igual o mayor a 15 el de mayor riesgo.En los niños con puntuaciones en la ACCS por encima de 15 se podría realizar un manejo más conservador del DAP, intentando estabilizarlo y manejarlo medicamente, dejando como última opción el cierre quirúrgico.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres860184" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec854287" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres860185" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec854288" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-13" "fechaAceptado" => "2016-10-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec854287" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ductus arterioso persistente" 1 => "Recién nacido prematuro" 2 => "Aristóteles" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec854288" "palabras" => array:3 [ 0 => "Patent ductus arteriosus" 1 => "Pre-term infants" 2 => "Aristotle comprehensive complexity score" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducción y objetivosEl ductus arterioso persistente es un problema frecuente en prematuros. El cierre quirúrgico es una opción terapéutica. El objetivo del estudio es determinar los factores de riesgo relacionados con mortalidad hospitalaria y analizar la utilidad de la escala Aristóteles como predictor de la misma. MétodoAnálisis retrospectivo de los pacientes intervenidos de ductus arterioso persistente menores de 1.500 g en nuestro hospital entre enero del 2008 y diciembre del 2013 (100). Se recogieron datos perioperatoriamente, analizados estos mediante un modelo de regresión logística ResultadosDe 100 pacientes, 59 fueron varones. La edad gestacional media fue de 26,1±1,8 semanas, con peso medio al nacimiento de 823,5±191,1 g. La puntuación media en la escala Aristóteles completa de complejidad fue 14,02±2,48. La mediana de edad para la cirugía fue 15,5 días. Diecinueve pacientes (19%) fallecieron intrahospitalariamente.En el análisis multivariado para mortalidad, los pacientes con mayor puntuación en la escala Aristóteles (p=0,0001; RR 2,8; IC [1,73-4,59]) presentaron mayor mortalidad. La escala Aristóteles mostraba el mayor área bajo la curva (0,904) comparando curvas ROC. El subgrupo con puntuación mayor o igual a 15 tenía un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. ConclusionesLa mortalidad asociada al cierre quirúrgico del ductus persistente depende más del estado de prematuridad que de la cirugía, siendo la escala Aristóteles el factor más útil para determinar el grado de prematuridad y predecir la mortalidad hospitalaria. Los prematuros con 15 o más puntos en esta escala tuvieron una mayor mortalidad, para los que se propone un manejo conservador." 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ResultsOf the 100 patients reviewed, 59 were male infants, and the mean gestational age and birth weight was 26.1±1.8 weeks and 823.5±191.9g, respectively. The mean Aristotle Comprehensive Complexity Score was 14.02±2.48. The median age at surgery was 15.5 days, and 19 (19%) patients died while in hospital.In the multivariate analysis for mortality, patients with a higher Aristotle Comprehensive Complexity Score (OR 2.8 (95% confidence interval, 1.73-4.59); P=.0001) had a higher mortality. Among the risk factors, the Aristotle Comprehensive Complexity Score showed the largest area under curve (0.904) in the receiver-operating curve analysis. The group with a greater than or equal to 15 score had a higher risk of mortality. ConclusionsMortality associated with surgical closure of patent ductus arteriosus is related to prematurity status of the patient not to surgery itself. Aristotle Comprehensive Complexity Score is the most useful independent predictor of mortality. The patient group with greater than or equal to 15 score had an increased risk of in-hospital mortality. In this selected sub-group, a conservative treatment might be the best option." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 (59%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad gestacional (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,1±1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso al nacimiento (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">823,5±191,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso cirugía (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">935,8±219,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad cirugía (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,5 (11-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ventilación invasiva preop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 (87,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos vasoactivos preop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 (54,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis antes intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (46,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño DAP (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos postop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 (48,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Días IOT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (17,2-37,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Días UCIN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (40-81,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Días hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97 (65,5-127). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rotura quirúrgica DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión nervio recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (9,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recanalización DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 (45,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 (91,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (15,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (30,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad intrahospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 (19,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad en seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1453911.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "De un total de 100 recién nacidos, se muestran las características demográficas, clínicas y de manejo perioperatorio" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACCS: escala aristoteles completa de complejidad; ECN: enterocolitis necrosante; inv: invasiva; preop: preoperatoria; post: postoperatorio; UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con evento (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin evento (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACCS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,3±2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,3 ± 1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACCS ≥ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (94,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (29,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso al nacimiento (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">748,4±164,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">855,1±194,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso en cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">814,8±185,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">965,8±219,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en cirugía (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">12,5 (10-16,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">16 (12-23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,024 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ventilación inv. preop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">18 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">67 (84,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,077 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos vasoactivos preop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">15 (83,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">37 (47,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis preintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">12 (66,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">32 (41%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,049 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos vasoactivos postop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">18 (94,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">29 (37,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Días UCIN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">25 (19-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">62,5 (50-90,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="middle">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Días hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (19-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">108 (89-136,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="middle">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Sepsis postop. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (83,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (36,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="middle">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">ECN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (8,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="middle">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1453912.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se recogen todos los factores estadísticamente significativos en el análisis univariado para mortalidad" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HCUVA: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad gestacional (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso nacimiento (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HCUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,1±1.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">823,5±191,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monteiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">273 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,3±2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Niinikoski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">963±239 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,3±2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">869±223 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">721 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">770 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sauchelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">935 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tashiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.040 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Avila Alvarez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,9±2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.045±363,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1453910.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Otras series presentan resultados más variables" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Vermont-Oxford Trials Network: Very low birth weight outcomes for 1990" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Investigators of the Vermont-Oxford Trials Network Database Project" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics." 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Original

The Aristotle score as mortality predictor in surgical closure of patent ductus arteriosus in pre-term neonates

Antonio Jimenez-Aceituna

Autor para correspondencia

anjiac@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jose M. Arribas-Leal, Joaquin Perez-Andreu, Sergio J. Canovas-Lopez

Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Universitario Virgen de La Arrixaca, Murcia, España

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lo que existen son diferentes gu&#237;as de consenso para el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de estos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La decisi&#243;n cl&#237;nica de tratar el DAP debe ser individualizada&#44; seg&#250;n edad gestacional&#44; la condici&#243;n respiratoria y el tama&#241;o del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico con inhibidores de la ciclooxigenasa &#40;iCOX&#41; es indicada como primera opci&#243;n&#44; dejando la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para aquellos pacientes sintom&#225;ticos no respondedores al f&#225;rmaco o en aquellos en los que est&#225; contraindicado el tratamiento m&#233;dico&#46; Desde el primer cierre quir&#250;rgico de DAP realizado por Gross y Hubbard en 1938<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; muchos estudios han mostrado que el cierre quir&#250;rgico de DAP puede realizarse de forma segura incluso en grandes prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; aunque la valoraci&#243;n de los resultados de esta cirug&#237;a en prematuros esta dificultada por la comorbilidad asociada a la inmadurez&#44; con una mortalidad alta en casi todas las series publicadas relacionada con el grado de maduraci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala Arist&#243;teles completa de complejidad &#40;ACCS&#41; es una escala de valoraci&#243;n prequir&#250;rgica usada en cirug&#237;a cardiaca infantil&#44; pudiendo ser &#250;til en este grupo de pacientes&#46; Este se basa en la idea de que la complejidad de un paciente con un problema m&#233;dico espec&#237;fico al que se le va a someter a un procedimiento quir&#250;rgico en un tiempo determinado es constante independientemente de que en parte del mundo se encuentre&#46; Un grupo internacional de 50 expertos trabajaron conjuntamente para crear un m&#233;todo de evaluaci&#243;n de calidad para la cirug&#237;a cardiaca cong&#233;nita&#44; considerando los factores de riesgo para cada procedimiento y asign&#225;ndoles una puntuaci&#243;n basada en mortalidad potencial&#44; morbilidad potencial y dificultad t&#233;cnica a priori&#44; definiendo complejidad en funci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico y de los factores que pudiesen modificar el resultado cl&#237;nico de estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es determinar factores de riesgo relacionados con la mortalidad hospitalaria en pacientes prematuros intervenidos de cierre quir&#250;rgico de DAP y analizar la utilidad de la escala Arist&#243;teles como predictor de la misma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo donde se han recogidos todos los reci&#233;n nacidos prematuros de menos de 1&#46;500 g de peso intervenidos de cierre de DAP en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal &#40;UCIN&#41; en el Hospital Cl&#237;nico Universitario Virgen de la Arrixaca &#40;HCUVA&#41; desde enero del 2008 hasta diciembre del 2013&#46; Los datos de poblaci&#243;n se han extra&#237;do de los registros hospitalarios de nacimientos&#46; Se han recogido datos administrativos y poblacionales&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; antropom&#233;tricas&#44; datos de manejo medico preoperatorio&#44; datos hematol&#243;gicos y ecocardiogr&#225;ficos&#44; datos de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y de la estancia intrahospitalaria en la UCIN y en hospitalizaci&#243;n&#44; as&#237; como de datos al alta hospitalaria y seguimiento en las diferentes secciones del centro hospitalario&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de actuaci&#243;n que se ha aplicado es el Consenso Cl&#237;nico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatolog&#237;a &#40;SIBEN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sobre el DAP en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#44; el cual se inicia con restricci&#243;n hidroelectrol&#237;tica&#44; buscando una p&#233;rdida diaria en la primera semana del 3-5&#37; de peso y se contin&#250;a con la fase de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La pauta usada durante el periodo en estudio fue de ibuprofeno&#44; administrando 3 dosis por v&#237;a intravenosa&#44; una cada 24 h&#44; siendo la primera de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y las otras 2 de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; En caso de contraindicaci&#243;n para tratamiento m&#233;dico&#44; ausencia de respuesta al primer ciclo o gran afectaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; se indica cierre quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de la ACCS se realiz&#243; preoperatoriamente&#46; La escala Arist&#243;teles b&#225;sica &#40;ABC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> otorga al cierre quir&#250;rgico de DAP una puntuaci&#243;n de 3 &#40;mortalidad de 1&#44; morbilidad de 1 y dificultad quir&#250;rgica 1&#41;&#44; englob&#225;ndose en el nivel 1 de riesgo&#46; Para calcular la ACCS &#40;en p&#225;gina web de la fundaci&#243;n Arist&#243;teles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#44; a esta puntuaci&#243;n b&#225;sica le sumamos los puntos relativos a los factores dependientes y a los factores independientes de la intervenci&#243;n&#44; eliminando para estos &#250;ltimos el l&#237;mite m&#225;ximo de 5 que establece el m&#233;todo Arist&#243;teles publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#44; aplicando la modificaci&#243;n que realizan Chang et al&#46; para su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha creado una nueva variable dicot&#243;mica usando el an&#225;lisis mediante las curvas ROC&#46; Con este hemos obtenido un punto de corte 15&#44; dividiendo a los pacientes seg&#250;n tuvieran la puntuaci&#243;n en ACCS mayor o igual a 15 o menor a 15&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos en la UCIN del Hospital Materno-Infantil del HCUVA&#44; sin movilizaci&#243;n del neonato&#44; traslad&#225;ndose el equipo quir&#250;rgico a dichas dependencias&#44; estando compuesto este por 2 cirujanos cardiovasculares pedi&#225;tricos&#44; 2 enfermeras circulantes&#44; instrumentista y anestesista pedi&#225;trico&#44; adem&#225;s del apoyo del personal de la UCIN&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso quir&#250;rgico se realiz&#243; con el paciente en dec&#250;bito lateral derecho mediante toracotom&#237;a posterolateral izquierda sin secci&#243;n muscular&#46; Para preservar los m&#250;sculos serrato anterior y dorsal ancho&#44; realizamos la disecci&#243;n de ambos en el tri&#225;ngulo de auscultaci&#243;n&#44; separ&#225;ndolos sin necesidad de cortarlos&#46; A trav&#233;s del 4&#46;&#176;-5&#46;&#176; espacio intercostal se accede a la cavidad tor&#225;cica y de forma transpleural llegar a la zona del istmo a&#243;rtico&#44; retrayendo el pulm&#243;n anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46; La pleura parietal fue abierta justo encima de la aorta&#44; con una distancia de seguridad para preservar el nervio vago y recurrente lar&#237;ngeo&#46; El DA es liberado de adherencias&#44; procedi&#233;ndose al cierre del mismo con un clip de titanio de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Ligaclip<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> MCA titanium clip 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; Ethicon endo-surgery&#44; LLC&#44; Puerto Rico&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se dej&#243; drenaje pleural cuando se observ&#243; lesi&#243;n parenquimatosa pulmonar o sangrado mayor de lo esperado&#46; Las costillas se aproximaron con sutura monofilamento 2&#44;0&#46; Los m&#250;sculos separados son cerrados con sutura continua monofilamento 3&#44;0 y la piel con sutura intrad&#233;rmica de monofilamento 4&#44;0&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 20&#46;0 &#40;IBM&#47;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; fue utilizado para el an&#225;lisis&#46; Las variables continuas con distribuci&#243;n normal fueron expresadas como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n t&#237;pica y analizadas mediante el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Las variables continuas con distribuci&#243;n no normal fueron expresadas como mediana y el rango intercuart&#237;lico&#44; y analizadas mediante pruebas no param&#233;tricas &#40;U de Mann-Whitney&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas fueron expresadas como proporciones y analizadas usando el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se realiz&#243; el an&#225;lisis univariante para determinar los posibles factores de riesgo de mortalidad y morbilidad&#46; Las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica o cercanas a esta en el an&#225;lisis univariante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; fueron sometidos a un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para determinar los factores de riesgo independientes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conversi&#243;n de variables continuas en categ&#243;ricas dicot&#243;micas se realiz&#243; aplicando las curvas ROC y el c&#225;lculo del mejor punto de corte mediante el &#237;ndice de Youden&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo a estudio&#44; comprendido entre los a&#241;os 2008 y 2013&#44; se registraron en nuestro hospital un total de 48&#46;085 nacimientos&#46; El n&#250;mero de nacimientos pret&#233;rmino fue de 2&#46;965&#44; con una media de 494 prematuros&#47;a&#241;o y un porcentaje del 6&#44;2&#37; del total de nacimientos en el HCUVA&#46; Por a&#241;os&#44; el m&#225;ximo de nacimientos de prematuros lo marc&#243; el a&#241;o 2011&#44; con 553 &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#46; De estos&#44; 233 fueron diagnosticados de DAP&#44; lo que representa el 7&#44;9&#37; del total de prematuros&#44; siendo en 2011 el a&#241;o en el que m&#225;s diagn&#243;sticos se realizaron&#44; con 59 ni&#241;os diagnosticados de DAP &#40;10&#44;7&#37; de los reci&#233;n nacidos prematuros&#41;&#46; Los prematuros con DAP intervenidos fueron 100&#44; con una media de 16&#44;7 intervenciones&#47;a&#241;o&#44; siendo tambi&#233;n en 2011 cuando se registr&#243; un mayor n&#250;mero de intervenciones &#40;30&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El porcentaje de ni&#241;os prematuros diagnosticados de DAP intervenidos quir&#250;rgicamente fue del 42&#44;9&#37;&#44; oscilando seg&#250;n a&#241;os entre el 50&#44;8&#37; del 2011 y el 27&#44;6&#37; del 2013&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; un total de 100 reci&#233;n nacidos fueron incluidos en el estudio&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de manejo perioperatorio se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad gestacional media de los reci&#233;n nacidos fue de 26&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 semanas&#46; Se encontr&#243; predominio del sexo masculino&#44; con un 59&#37; de varones&#46; La puntuaci&#243;n media en la ACCS modificada fue de 14&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;48&#44; con un rango de puntuaci&#243;n entre 9 y 20&#44; con el 40&#37; de los ni&#241;os con 15 o m&#225;s puntos en la ACCS&#46; El peso medio al nacimiento fue de 823&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>191&#44;9 g&#44; mientras que en el momento de la cirug&#237;a fue de 935&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>219&#44;7 g&#46; La mediana del tiempo de espera hasta la realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n fue de 15&#44;5 &#40;11-21&#41; d&#237;as&#46; Desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; un 15&#37; de la poblaci&#243;n no recibi&#243; ning&#250;n ciclo de ibuprofeno y un 25&#37; recibi&#243; 2 o m&#225;s&#46; El 88&#37; necesit&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva previa a la intervenci&#243;n y m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os necesit&#243; administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos &#40;54&#44;2&#37;&#41;&#46; Dentro de los datos recogidos tras la intervenci&#243;n&#44; cabr&#237;a destacar que la mediana de d&#237;as de intubaci&#243;n orotraqueal fue de 25 d&#237;as &#40;17&#44;2-37&#44;2&#41;&#46; La mediana de estancia en cuidados intensivos fue de 60 d&#237;as &#40;40-81&#44;5&#41; y en el hospital de 97 &#40;65&#44;5-127&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las complicaciones postoperatorias&#44; se debe mencionar que 3 ni&#241;os tuvieron rotura de ductus intraoperatoria &#40;3&#37;&#41;&#46; En 9 pacientes &#40;9&#37;&#41; se observ&#243; lesi&#243;n del nervio recurrente con par&#225;lisis de cuerda vocal&#46; La recanalizaci&#243;n del DAP fue diagnosticada en 4 pacientes&#44; cerr&#225;ndose todos espont&#225;neamente entre 1 y 13 meses tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente falleci&#243; en quir&#243;fano&#44; aunque la mortalidad hospitalaria &#40;fallecimiento durante el periodo de hospitalizaci&#243;n posquir&#250;rgica o en aquellos pacientes dados de alta antes de 30 d&#237;as desde la intervenci&#243;n&#41; fue de 19 pacientes fallecidos &#40;19&#37;&#41;&#44; a lo que habr&#237;a que a&#241;adir un paciente fallecido durante el seguimiento tras el alta hospitalaria &#40;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen todos los factores estad&#237;sticamente significativos en el an&#225;lisis univariado para mortalidad&#44; destacando que los ni&#241;os fallecidos presentaban valores significativamente m&#225;s elevados de ACCS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; observando adem&#225;s que entre los ni&#241;os fallecidos la incidencia de valores de ACCS &#8805; 15 era mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y los que presentaron menor peso al nacimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; tambi&#233;n se asociaron a mayor mortalidad&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binario para el evento primario de muerte intrahospitalaria sobre las variables con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 muestra que los pacientes con mayor puntuaci&#243;n en la ACCS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; RR 2&#44;8&#59; IC &#91;1&#44;73-4&#44;59&#93;&#41; presentaron mayor incidencia&#44; de forma independiente&#44; de muerte durante el ingreso hospitalario&#46; Tambi&#233;n encontramos al analizar la variable ACCS en forma categ&#243;rica dicot&#243;mica que el grupo con puntuaci&#243;n mayor o igual a 15 ten&#237;a un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; RR 30&#44;3&#59; IC &#91;6&#44;45-142&#44;86&#93;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; entre todos los factores de riesgo&#44; la puntuaci&#243;n en ACCS present&#243; el mayor &#225;rea bajo la curva &#40;0&#44;904&#41; de entre todas las comparadas mediante curvas ROC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; siendo el punto de corte &#243;ptimo para mortalidad mayor o igual a 15 con sensibilidad del 94&#44;4&#37; y especificidad del 74&#44;7&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACCS ha demostrado ser un factor predictor potente de mortalidad en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariado nos da como factor independiente de mortalidad&#44; con mayor potencia estad&#237;stica la puntuaci&#243;n en la escala de riesgo ACCS&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> analizaron los pacientes intervenidos en un hospital terciario&#44; menores de 35 semanas durante 3 a&#241;os para definir los factores de riesgo preoperatorio para mortalidad y demostrar la utilidad de la escala ACCS para predecir la mortalidad tras cierre quir&#250;rgico de DAP en prematuros&#46; En el an&#225;lisis univariado encontr&#243; que la ACCS estaba asociada a un mayor riesgo de mortalidad de forma significativa&#44; siendo tambi&#233;n la que mayor &#225;rea bajo la curva ROC presentaba&#46; Chang et al&#46; concluyen que medir el resultado del cierre quir&#250;rgico de DAP en prematuros es complicado por la comorbilidad asociada a la prematuridad y que la ACCS parece ser una buena herramienta para predecir el resultado y estratificar a los pacientes seg&#250;n el riesgo preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Chang et al&#46;&#44; de forma que en el an&#225;lisis univariado la puntuaci&#243;n en la ACCS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; se encontraba entre los que mayor fuerza estad&#237;stica presentaba&#46; Al realizar el an&#225;lisis multivariado de las variables estad&#237;sticamente significativas o cercanas a la significaci&#243;n en el an&#225;lisis univariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#41;&#44; obtuvimos como resultado que los pacientes con mayor puntuaci&#243;n ACCS ten&#237;an mayor incidencia de mortalidad hospitalaria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; RR 2&#44;8&#59; IC &#91;1&#44;73-4&#44;59&#93;&#41;&#44; aunque&#44; a diferencia de Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ninguno de los factores independientes del procedimiento fue significativo&#46; Tambi&#233;n de forma similar a Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> nuestro an&#225;lisis de curva ROC de todas las variables continuas significativas ha mostrado que la que presentaba una mayor &#225;rea bajo la curva ha sido la puntuaci&#243;n ACCS &#40;0&#44;904&#41;&#44; encontrando el mejor punto de corte para mortalidad en valores mayores o iguales a 15&#44; con una sensibilidad del 94&#44;4&#37; y una especificidad del 74&#44;7&#37;&#46; Adem&#225;s hemos convertido en una variable categ&#243;rica la puntuaci&#243;n ACCS separando 2 grupos seg&#250;n tuvieran menos de 15 o 15 o m&#225;s puntos&#44; siendo esta variable tambi&#233;n significativa tanto en el an&#225;lisis univariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; como en el multivariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe destacar que el valor m&#237;nimo de la ACCS de nuestra poblaci&#243;n es de 9&#44; que viene dado por la suma de 3 &#237;tems&#58; 3 puntos del Arist&#243;teles b&#225;sico por tratamiento quir&#250;rgico del DAP&#44; 2 por tener todos los pacientes un peso al nacimiento de menos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 4 por tener menos de 32 semanas de edad gestacional&#46; Por esta raz&#243;n&#44; lo que otorga la variabilidad en la puntuaci&#243;n final ser&#225;n todos los factores independientes del procedimiento que son los que muestran el estado del paciente y que est&#225;n influidos por la prematuridad del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n de alto riesgo preoperatorio de estos pacientes calculado seg&#250;n la ACCS&#44; asociado a que los fallecimientos se producen fuera del postoperatorio inmediato&#44; nos puede llevar a pensar que la mortalidad no es debida a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sino al hecho de que esta poblaci&#243;n tiene un riesgo muy alto de mortalidad asociada a factores independientes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad intrahospitalaria que hemos encontrado ha sido de 19&#37;&#44; con una tasa global incluyendo el seguimiento a largo plazo tras el alta del 20&#37;&#44; siendo la primera la que valoran el resto de los autores&#46; Hemos comparado con otros estudios uni y multic&#233;ntricos&#44; siendo el estudio de Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> el m&#225;s comparable con el nuestro &#40;estudio unic&#233;ntrico&#44; con la mayor&#237;a de variables comparables con las de nuestro an&#225;lisis&#41; presenta una mortalidad del 21&#37; al alta&#44; semejante al 19&#37; que muestra nuestra serie&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras series presentan resultados m&#225;s variables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; dependiendo sobre todo del grado de maduraci&#243;n de los prematuros&#44; dado esto por la edad gestacional media y el peso medio al nacimiento&#46; Las series con medias de peso al nacimiento y edad gestacional mayores presentan una mortalidad menor&#46; As&#237; lo demuestra el estudio de Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que informa de una mortalidad del 16&#44;5&#37;&#44; la revisi&#243;n de la base KID hecha por Tashiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o la de Monteiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con mortalidades del 12 y el 14&#37;&#44; respectivamente&#44; la de Sauchelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con mortalidad del 13&#37;&#44; y la de Avila-Alvarez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con mortalidad del 12&#44;5&#37;&#44; siendo esta la de mayor peso medio al nacimiento &#40;1&#46;045 g&#41;&#46; Por otro lado&#44; se encuentra la mortalidad publicada por Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que con pacientes m&#225;s inmaduros al nacimiento presenta una mortalidad similar a la de nuestra poblaci&#243;n &#40;el 20&#37; frente al 19&#37;&#41;&#46; Se debe destacar dentro de estos&#44; los resultados obtenidos por Kang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que&#44; partiendo de una poblaci&#243;n m&#225;s inmadura&#44; presentan una mortalidad del 4&#44;3&#37;&#44; muy inferior a la encontrada por el resto de los autores&#44; aunque cabr&#237;a destacar que es una poblaci&#243;n m&#225;s heterog&#233;nea y con un rango de peso al nacimiento mucho mayor &#40;mediana de 721 g&#44; con un rango de 462-2&#46;500 g&#41;&#44; lo que explicar&#237;a una mortalidad m&#225;s baja de lo esperado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio vienen dadas por su car&#225;cter retrospectivo&#44; con lo que podemos encontrar asociaciones&#44; pero no causalidad&#44; para lo que necesitar&#237;amos un estudio aleatorizado&#46; El n&#250;mero de pacientes y el ser un estudio unic&#233;ntrico nos hacen tener cierta cautela sobre la aplicaci&#243;n en otros centros&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre quir&#250;rgico del DAP en prematuros de menos de 1&#46;500 g es una intervenci&#243;n reproducible con m&#225;s complicaciones asociadas al estado del paciente que a la propia intervenci&#243;n&#44; ya que son pacientes inestables debido a la falta de maduraci&#243;n&#46; Los factores relacionados con la prematuridad de estos pacientes son los que afectan a una peor condici&#243;n preoperatoria y&#44; por tanto&#44; a una mayor mortalidad y es la ACCS la que engloba y refleja de forma m&#225;s completa este estado&#44; 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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n ACCS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con ACCS &#8805; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad gestacional &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso al nacimiento &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">823&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>191&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso cirug&#237;a &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">935&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>219&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad cirug&#237;a &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;5 &#40;11-21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ventilaci&#243;n invasiva preop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#40;87&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos vasoactivos preop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;54&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis antes intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;46&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o DAP &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos postop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;48&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#237;as IOT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;17&#44;2-37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#237;as UCIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;40-81&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#237;as hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;65&#44;5-127&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rotura quir&#250;rgica DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesi&#243;n nervio recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;9&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recanalizaci&#243;n DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;45&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;91&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;15&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;30&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad intrahospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;19&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad en seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con evento &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin evento &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACCS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;3 &#177; 1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACCS &#8805; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;94&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;29&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso al nacimiento &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">748&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>164&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">855&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>194&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso en cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">814&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>185&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">965&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>219&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en cirug&#237;a &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12&#44;5 &#40;10-16&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">16 &#40;12-23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ventilaci&#243;n inv&#46; preop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">18 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">67 &#40;84&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;077&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos vasoactivos preop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">37 &#40;47&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">32 &#40;41&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos vasoactivos postop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">18 &#40;94&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">29 &#40;37&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">D&#237;as UCIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">25 &#40;19-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">62&#44;5 &#40;50-90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="middle">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">D&#237;as hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;19-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">108 &#40;89-136&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="middle">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Sepsis postop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;36&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="middle">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">ECN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;8&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="middle">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad gestacional &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso nacimiento &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HCUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">823&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>191&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monteiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">273&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Niinikoski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">963<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>239&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">721&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">770&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sauchelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">935&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tashiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2016.10.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	22	3	25
2024 Octubre	152	22	174
2024 Septiembre	135	39	174
2024 Agosto	132	23	155
2024 Julio	141	30	171
2024 Junio	144	31	175
2024 Mayo	206	29	235
2024 Abril	141	37	178
2024 Marzo	153	29	182
2024 Febrero	105	25	130
2024 Enero	145	22	167
2023 Diciembre	186	24	210
2023 Noviembre	197	11	208
2023 Octubre	244	17	261
2023 Septiembre	110	14	124
2023 Agosto	153	22	175
2023 Julio	137	17	154
2023 Junio	134	12	146
2023 Mayo	210	19	229
2023 Abril	219	23	242
2023 Marzo	164	18	182
2023 Febrero	201	11	212
2023 Enero	87	21	108
2022 Diciembre	79	17	96
2022 Noviembre	106	13	119
2022 Octubre	140	21	161
2022 Septiembre	116	19	135
2022 Agosto	116	22	138
2022 Julio	134	26	160
2022 Junio	102	25	127
2022 Mayo	107	30	137
2022 Abril	109	21	130
2022 Marzo	174	25	199
2022 Febrero	78	14	92
2022 Enero	87	20	107
2021 Diciembre	74	16	90
2021 Noviembre	71	16	87
2021 Octubre	98	27	125
2021 Septiembre	70	17	87
2021 Agosto	115	13	128
2021 Julio	59	21	80
2021 Junio	75	19	94
2021 Mayo	72	11	83
2021 Abril	149	16	165
2021 Marzo	100	15	115
2021 Febrero	42	15	57
2021 Enero	64	19	83
2020 Diciembre	46	10	56
2020 Noviembre	59	14	73
2020 Octubre	39	13	52
2020 Septiembre	70	15	85
2020 Agosto	77	19	96
2020 Julio	72	6	78
2020 Junio	72	33	105
2020 Mayo	53	13	66
2020 Abril	36	7	43
2020 Marzo	74	11	85
2020 Febrero	47	8	55
2020 Enero	53	9	62
2019 Diciembre	51	13	64
2019 Noviembre	37	10	47
2019 Octubre	48	10	58
2019 Septiembre	63	6	69
2019 Agosto	41	7	48
2019 Julio	50	17	67
2019 Junio	137	34	171
2019 Mayo	235	72	307
2019 Abril	108	49	157
2019 Marzo	40	6	46
2019 Febrero	35	11	46
2019 Enero	27	8	35
2018 Diciembre	19	5	24
2018 Noviembre	31	9	40
2018 Octubre	67	13	80
2018 Septiembre	54	3	57
2018 Agosto	36	6	42
2018 Julio	23	3	26
2018 Junio	31	0	31
2018 Mayo	27	10	37
2018 Abril	29	2	31
2018 Marzo	27	1	28
2018 Febrero	11	1	12
2018 Enero	12	1	13
2017 Diciembre	33	1	34
2017 Noviembre	16	2	18
2017 Octubre	20	4	24
2017 Septiembre	24	8	32
2017 Agosto	34	2	36
2017 Julio	20	7	27
2017 Junio	4	14	18

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