Caso Clínico
Seudoaneurisma poscirugía de Bentall: una enfermedad desafiante
Pseudoaneurysm after Bentall procedure: A challenging pathology
Pablo A. Filippa, Germán J. Chaud, Guillermo G. Paladini, Moisés A. Martínez Colombres
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina
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La misma es una complicación poco frecuente, con una incidencia menor del 0,5%, pero con una mortalidad que varía del 6,7-60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos son los factores que predisponen a su desarrollo, sin embargo, los más relevantes son la presencia de mediastinitis e infección del <span class="elsevierStyleItalic">graft</span> utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La clínica de estos, está sujeta a su tamaño y localización, pudiendo ser asintomáticos y hallazgo casual en estudios de seguimientos, como así también presentarse con dolor torácico, estridor, disfagia o sangrado masivo por rotura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 66 años con antecedentes de diabetes tipo 2, obesidad, aneurisma de aorta abdominal y cirugía de Bentall con reconstrucción de arco aórtico, 14 meses previos, debido a estenosis aórtica y aneurisma de aorta ascendente. Complicado en el postoperatorio con bacteriemia, debido a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> resistente a meticilina, por lo cual cumplió tratamiento antibiótico correspondiente, obteniéndose en estudios de laboratorio e imágenes posteriores resultados satisfactorios.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa por síndrome febril y nuevos hemocultivos positivos. Se realiza ecocardiograma transesofágico, donde se visualiza imagen sospechosa de seudoaneurisma en región posterior de prótesis, sin presencia de vegetaciones. En tomografía axial computarizada de tórax con reconstrucción 3D, se encuentra colección peri aórtica y reemplazo valvular con doble contorno mural, confirmando sospechas previas de dehiscencia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), motivo por el cual se decide conducta quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía se llevó a cabo a través de una esternotomía mediana, utilizando canulación arterial subclavia y venosa femoral. Se inició tempranamente circulación extracorpórea (CEC) con el objetivo de lograr una correcta disección de tejidos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intraoperatoriamente, se observaba un seudoaneurisma peri aórtico a nivel de la arteria coronaria derecha, el cual se extendía hacia la región posterior del tubo valvulado con dehiscencia total a nivel de la comisura de este con el anillo aórtico entre ambas arterias coronarias. Durante la disección se produce lesión del seudoaneurisma, con dificultad para su reparación, e imposibilidad de clampeo arterial por adherencias, por lo que se decide enfriamiento del paciente a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y parada circulatoria para lograr disección y clampeo arterial, siendo la misma de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Se resecó porción proximal de prótesis previa y seudoaneurisma, realizándose nuevo Bentall con tubo valvulado número 23, anastomosándose porción distal al resto de prótesis de Dacron utilizada en cirugía previa, debido a que fue necesario en esa oportunidad reconstrucción del callado hasta arteria subclavia izquierda. El tiempo de CEC fue de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, con un clampeo total de 170.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio, episodios infecciosos recurrentes superados. Se realizó tomografía de control, donde se objetivaba correcto pasaje de contraste, otorgándose alta hospitalaria en buena condición clínica a los 37 días del postoperatorio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudoaneurismas pueden presentarse en lugares anastomóticos proximales o distales, como también en sitios de canulación. Es sabido que la presencia de infecciones predispone a su aparición, pero el tiempo en el cual se desarrollan varía desde un postoperatorio inmediato en los primeros meses, o incluso reportes los informan luego de 17 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes métodos de imágenes para su diagnóstico y caracterización. Chu et al., sostienen que utilización de tomografía con reconstrucción 3D es el método que mayor información aporta, permitiendo localizar el seudoaneurisma en relación a la aorta, la válvula, las arterias coronarias y el esternón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo esta etapa crucial para lograr un buen plan de abordaje y estrategia de tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión establecida por Sullivan et al., 31 pacientes presentaban diagnóstico de seudoaneurisma. En 15 de ellos se logró el aislamiento de gérmenes, siendo de mayor frecuencia el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, seguido por el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por su parte, Atik et al., encontraron que al menos la mitad de los pacientes tenía historia de endocarditis de válvula nativa o protésica, observándose en el 42% de estos cultivos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto sugiere que la infección juega un rol importante en el desarrollo de esta enfermedad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desafío de esta enfermedad no es solo la necesidad de una reoperación y el riesgo que por sí sola conlleva, sino la posibilidad de rotura del mismo en la re-esternotomía como también, la protección cerebral. Es por eso que varios autores proponen canular vasos axilares o femorales junto a la arteria carótida, e iniciar la CEC de manera temprana para evitar eventos catastróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raffa et al., proponen que esto debe realizarse siempre que el seudoaneurisma esté a menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del esternón, marcando la importancia de la caracterización previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En la revisión establecida por Mohamadi et al., hubo 9 casos de rotura durante la reesternotomía, sin embargo, aunque la mortalidad presentada fue del 17,2%, ningún caso fue debido a un episodio de hemorragia catastrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corrección quirúrgica de esta enfermedad es la terapéutica a seguir, y aunque no existen tiempos estipulados para el accionar, no debe perderse de vista el alto riesgo que significa esta entidad como complicación, como así también la necesidad de una re-operación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo adecuado de re-operación es todavía tema de debate, sin embargo, consideramos que la condición clínica del paciente es lo mandatorio. Claro está que la evolución de estos es impredecible, y la tendencia es realizar una cirugía de corrección lo antes posible. Muchos autores recomiendan la utilización de homoinjertos en casos de re-operación y endocarditis, sin embargo, los mismos no están disponibles en tiempos necesarios en los países subdesarrollados.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que estos son casos complejos, y requieren intervención multidisciplinaria y abordaje quirúrgico temprano, una vez establecido su diagnóstico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres899634" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880719" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres899635" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880718" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-02" "fechaAceptado" => "2016-10-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec880719" "palabras" => array:4 [ 0 => "Seudoaneurisma" 1 => "Cirugía de Bentall" 2 => "Endocarditis protésica" 3 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec880718" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pseudoaneurysm" 1 => "Bentall procedure" 2 => "Prosthesis endocarditis" 3 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El seudoaneurisma de aorta ascendente, como complicación en cirugía cardíaca, tiene una incidencia menor del 0,5%, pero una mortalidad que varía del 6,7-60%. La infección del <span class="elsevierStyleItalic">graft</span> y de la mediastinitis son los principales factores predisponentes. Su clínica puede ser variada, o ser hallazgo casual en controles posteriores. Se presenta, a continuación, el caso clínico de un paciente por postoperatorio de cirugía de Bentall, complicado después de 14 meses con un seudoaneurisma de aorta ascendente, como así también su serie de imágenes diagnósticas. La cirugía fue llevada a cabo utilizando canulación arterial subclavia y venosa femoral, requiriendo parada circulatoria para su correcta disección. 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The case is presented of a postoperative patient who underwent a Bentall procedure, complicated 14 months later with a pseudoaneurysm of the ascending aorta, along with its series of diagnostic images. The surgery was performed using cannulation in the subclavian artery and femoral vein, requiring a deep hypothermic circulatory arrest for proper tissue dissection. This case reflects a rare but highly challenging pathology not only for the complication itself, but also for the need for a re-intervention and an appropriate surgical strategy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 622 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 75181 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía axial computarizada con contraste. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 50 | 3 | 53 |
| 2024 Septiembre | 78 | 2 | 80 |
| 2024 Agosto | 77 | 1 | 78 |
| 2024 Julio | 75 | 6 | 81 |
| 2024 Junio | 60 | 4 | 64 |
| 2024 Mayo | 53 | 1 | 54 |
| 2024 Abril | 37 | 4 | 41 |
| 2024 Marzo | 61 | 10 | 71 |
| 2024 Febrero | 51 | 4 | 55 |
| 2024 Enero | 78 | 7 | 85 |
| 2023 Diciembre | 56 | 5 | 61 |
| 2023 Noviembre | 68 | 3 | 71 |
| 2023 Octubre | 96 | 5 | 101 |
| 2023 Septiembre | 55 | 1 | 56 |
| 2023 Agosto | 44 | 11 | 55 |
| 2023 Julio | 61 | 12 | 73 |
| 2023 Junio | 52 | 4 | 56 |
| 2023 Mayo | 61 | 3 | 64 |
| 2023 Abril | 67 | 5 | 72 |
| 2023 Marzo | 98 | 6 | 104 |
| 2023 Febrero | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Enero | 61 | 2 | 63 |
| 2022 Diciembre | 58 | 6 | 64 |
| 2022 Noviembre | 71 | 7 | 78 |
| 2022 Octubre | 61 | 9 | 70 |
| 2022 Septiembre | 99 | 13 | 112 |
| 2022 Agosto | 66 | 8 | 74 |
| 2022 Julio | 76 | 8 | 84 |
| 2022 Junio | 77 | 13 | 90 |
| 2022 Mayo | 59 | 9 | 68 |
| 2022 Abril | 86 | 7 | 93 |
| 2022 Marzo | 120 | 9 | 129 |
| 2022 Febrero | 121 | 8 | 129 |
| 2022 Enero | 86 | 6 | 92 |
| 2021 Diciembre | 55 | 10 | 65 |
| 2021 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
| 2021 Octubre | 60 | 10 | 70 |
| 2021 Septiembre | 53 | 11 | 64 |
| 2021 Agosto | 47 | 8 | 55 |
| 2021 Julio | 29 | 16 | 45 |
| 2021 Junio | 41 | 7 | 48 |
| 2021 Mayo | 62 | 5 | 67 |
| 2021 Abril | 115 | 21 | 136 |
| 2021 Marzo | 50 | 11 | 61 |
| 2021 Febrero | 44 | 8 | 52 |
| 2021 Enero | 58 | 7 | 65 |
| 2020 Diciembre | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Noviembre | 60 | 7 | 67 |
| 2020 Octubre | 39 | 10 | 49 |
| 2020 Septiembre | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Julio | 24 | 12 | 36 |
| 2020 Junio | 29 | 12 | 41 |
| 2020 Mayo | 37 | 8 | 45 |
| 2020 Abril | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Marzo | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Febrero | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Enero | 26 | 6 | 32 |
| 2019 Diciembre | 36 | 6 | 42 |
| 2019 Noviembre | 27 | 2 | 29 |
| 2019 Octubre | 56 | 7 | 63 |
| 2019 Septiembre | 38 | 4 | 42 |
| 2019 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2019 Julio | 27 | 16 | 43 |
| 2019 Junio | 33 | 7 | 40 |
| 2019 Mayo | 196 | 23 | 219 |
| 2019 Abril | 55 | 13 | 68 |
| 2019 Marzo | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2019 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Diciembre | 13 | 3 | 16 |
| 2018 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Octubre | 35 | 10 | 45 |
| 2018 Septiembre | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Julio | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Junio | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Mayo | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Abril | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Marzo | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Enero | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Diciembre | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Noviembre | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Octubre | 43 | 3 | 46 |
| 2017 Septiembre | 24 | 10 | 34 |
| 2017 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Julio | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Junio | 4 | 14 | 18 |
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