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Caso Clínico
Programa de aprendizaje con modelos animales para corrección videoasistida de cardiopatías congénitas en edad pediátrica: primeros pasos en España
Animal model training program for video-assisted repair of congenital heart defects in paediatric patients: Initial experience in Spain
María Teresa González-Lópeza,b,
Autor para correspondencia
draglezlopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ramón Pérez-Caballero-Martíneza,b, Ana María Pita-Fernándeza,b, Juan Carlos de-Agustín-Asensioc,d, Juan Miguel Gil-Jaurenaa,b
a Cirugía Cardíaca Pediátrica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Madrid, España
c Cirugía Pediátrica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
d Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU), Cáceres, España
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el siguiente paso hacia la introducci&#243;n de la cirug&#237;a videoasistida a&#250;n parece muy lejano&#46; Este empleo de la videoasistencia en pacientes pedi&#225;tricos ha sido inicialmente descrito en procedimientos limitados a defectos extracard&#237;acos&#44; tales como la divisi&#243;n de anillos vasculares o ligadura de ductus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siendo en ocasiones abandonado de forma paulatina debido a m&#250;ltiples dificultades t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado de este hecho&#44; en aquellas cardiopat&#237;as cong&#233;nitas con defectos intracard&#237;acos&#44; la mayor complejidad de reparaci&#243;n junto con el peque&#241;o tama&#241;o de los pacientes han &#171;bloqueado&#187; el empleo de la m&#237;nima invasi&#243;n con videoasistencia hasta la fecha&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; presentamos el inicio del primer programa en nuestro pa&#237;s para entrenamiento en cirug&#237;a card&#237;aca videoasistida basado en modelos animales&#44; cuyo fin es su posterior aplicaci&#243;n a la realizaci&#243;n de dichos procedimientos para correcci&#243;n de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas en edades pedi&#225;tricas&#44; discutiendo de forma paralela los resultados iniciales&#44; ventajas e inconvenientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 1&#46; Modelo animal&#46;</span> Se realiz&#243; entrenamiento de los cirujanos card&#237;acos pedi&#225;tricos mediante modelo ovino &#40;raza merina blanca&#41; supervisado por cirujanos pedi&#225;tricos experimentados en toracoscopia&#44; emple&#225;ndose un total de 8 animales &#40;dec&#250;bito supino y lateral izquierdo&#41;&#46; Las &#225;reas de entrenamiento fueron acceso al t&#243;rax &#40;3 puertos de trabajo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; exposici&#243;n&#44; disecci&#243;n y manejo de grandes vasos y estructuras adyacentes in vivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">v&#237;deo</a>&#41;&#44; de forma predominante a nivel del eje de cavas y aur&#237;cula derecha&#46; La posterior disecci&#243;n post mortem permiti&#243; la apertura auricular&#44; creaci&#243;n de defectos intracard&#237;acos &#40;comunicaci&#243;n interauricular ostium secundum &#91;CIA OS&#93;&#41; as&#237; como su cierre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">v&#237;deo</a>&#41;&#46; El material de m&#237;nima invasi&#243;n empleado incluy&#243; c&#225;mara &#40;angulaci&#243;n 0&#176; y 30&#176;&#44; torre y monitor de videotoracoscopia modelo KarlStorz&#41;&#44; trocares &#40;5-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y material para introducci&#243;n por puertos de trabajo &#40;tijeras&#44; pinzas&#44; LigaSure&#44; porta-agujas&#44; electrocauterio y material de sutura&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 2&#46; Pacientes pedi&#225;tricos&#46;</span> Inicialmente se realiz&#243; cirug&#237;a bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; en 2 pacientes pedi&#225;tricos con accesos alternativos a la esternotom&#237;a media &#40;toracotom&#237;a axilar o submamaria&#41; de forma habitual aunque a&#241;adiendo una &#250;nica modificaci&#243;n inicial &#40;puerto de trabajo accesorio para &#243;ptica&#41;&#44; para consolidar el entrenamiento de la visi&#243;n en monitor&#58; paciente 1 &#40;4 a&#241;os&#44; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; CIA OS&#41;&#59; paciente 2 &#40;9 a&#241;os&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; 4 pacientes pedi&#225;tricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; fueron ya intervenidos mediante procedimiento completo de cirug&#237;a mini-invasiva mediante videoasistencia&#58; minitoracotom&#237;a submamaria&#44; 2 puertos de trabajo &#40;&#243;ptica y material&#41; y canulaci&#243;n perif&#233;rica &#40;yugular mediante t&#233;cnica de Seldinger y arteria femoral mediante t&#233;cnica abierta&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#44;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#46; Se seleccionaron CIA OS no factibles para cierre percut&#225;neo&#44; cerr&#225;ndose mediante sutura directa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">v&#237;deo</a>&#41;&#46; Tres de ellos se extubaron en quir&#243;fano&#44; siendo la paciente n&#250;mero 4 la que present&#243; la &#250;nica complicaci&#243;n postoperatoria de la serie &#40;s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n en miembro inferior derecho tras canulaci&#243;n que precis&#243; fasciotom&#237;a descompresiva&#41;&#46; Durante el seguimiento medio &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses&#44; rango 8-15&#41;&#44; permanecen con &#243;ptima clase funcional y sin defectos residuales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La justificaci&#243;n de un abordaje mini-invasivo videoasistido subyace en la necesidad de minimizar a&#250;n m&#225;s el trauma quir&#250;rgico tambi&#233;n desde edades tempranas&#46; Hasta ahora&#44; no se han extrapolado las t&#233;cnicas empleadas en cirug&#237;a card&#237;aca de adultos debido a las m&#250;ltiples dificultades t&#233;cnicas encontradas&#44; que no son pocas&#46; La necesidad de material de peque&#241;as dimensiones unida al entrenamiento espec&#237;fico requerido constituyen las principales limitaciones&#46; A ello se suma la extrema variabilidad y complejidad de la cirug&#237;a de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; por lo que todo ello hace frenar el desarrollo de la videoasistencia en este escenario&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo inici&#243; este entrenamiento espec&#237;fico en t&#233;cnicas videoasistidas tras pasar por una amplia experiencia previa en m&#225;s de 150 pacientes pedi&#225;tricos intervenidos bajo CEC mediante incisiones alternativas a la esternotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Estos abordajes incluyen la miniesternotom&#237;a &#40;inferior o superior&#41; y toracotom&#237;a &#40;axilar&#44; submamaria y posterolateral&#41;&#44; empleadas para la correcci&#243;n de una amplia gama de cardiopat&#237;as &#40;comunicaci&#243;n interventricular&#44; CIA con asociaci&#243;n o no a anomal&#237;as del drenaje venoso&#44; canal auriculoventricular completo o diversos tipos de valvulopat&#237;as&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos accesos alternativos han sido tambi&#233;n defendidos por diversos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; representando una ventaja est&#233;tica relevante frente a la esternotom&#237;a media completa en pacientes pedi&#225;tricos&#46; En nuestro centro&#44; la progresi&#243;n en estos abordajes mini-invasivos a lo largo del tiempo ha hecho ampliar las indicaciones manteniendo la seguridad en la correcci&#243;n de la patolog&#237;a&#44; siendo fundamental un completo dominio de estos procedimientos por parte del cirujano como paso previo a la introducci&#243;n del siguiente paso&#58; la videoasistencia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma paralela&#44; este &#250;ltimo paso puede verse facilitado mediante el uso de modelos animales de experimentaci&#243;n&#44; facilitando la compleja curva de aprendizaje que ello conlleva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Solo as&#237; puede conseguirse posteriormente una &#243;ptima estrategia en los pacientes&#58; combinar la canulaci&#243;n perif&#233;rica&#44; mini-incisi&#243;n y videoasistencia&#44; sin incurrir en riesgo adicional respecto al abordaje tradicional&#44; ofreciendo los mejores resultados est&#233;ticos y la consecuente disminuci&#243;n del impacto psicol&#243;gico en estos peque&#241;os pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos presentados son solo la experiencia inicial de este proyecto&#44; y es evidente que los inconvenientes y las limitaciones de este procedimiento en este campo a&#250;n son muchos&#58; la complejidad t&#233;cnica se ve potenciada por el tama&#241;o de los pacientes&#44; junto con la larga curva de aprendizaje y una superior duraci&#243;n del tiempo de CEC respecto al resto de abordajes mini-invasivos&#46; Por tanto&#44; la selecci&#243;n actual de estos pacientes deber&#237;a limitarse a defectos simples del tabique interauricular y pesos superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg para minimizar la aparici&#243;n de complicaciones&#44; principalmente derivadas de los accesos vasculares para canulaci&#243;n&#44; tal como han sido descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la introducci&#243;n en nuestro &#225;mbito de la videotoracoscopia para reparaciones intracard&#237;acas ha hecho adem&#225;s de forma paralela que otro tipo de pacientes pedi&#225;tricos se hayan beneficiado de este procedimiento para tratamiento quir&#250;rgico de otras infrecuentes patolog&#237;as card&#237;acas&#44; tales como taquiarritmias incesantes refractarias a ablaci&#243;n percut&#225;nea&#44; siendo nuestro grupo pionero a nivel mundial en este abordaje terap&#233;utico espec&#237;fico en arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es rese&#241;able destacar que toda esta experiencia preliminar presentada naci&#243; fruto de la colaboraci&#243;n entre diferentes equipos quir&#250;rgicos pedi&#225;tricos&#44; demostrando que una estrecha colaboraci&#243;n puede impulsar el aprendizaje en este complejo contexto&#46; Este programa podr&#237;a implementar el aprendizaje de aquellos cirujanos card&#237;acos con dedicaci&#243;n exclusiva al &#225;rea cong&#233;nita&#44; especialmente en aquellos en etapas tempranas de la carrera profesional&#44; permitiendo avanzar as&#237; en este a&#250;n poco desarrollado campo en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n nos queda much&#237;simo camino por recorrer&#58; gracias a la colaboraci&#243;n con cirujanos pedi&#225;tricos expertos en t&#233;cnicas de videotoracoscopia&#44; este tipo de entrenamiento mediante modelos animales podr&#237;a ser promovido para seguir as&#237; mejorando tanto las t&#233;cnicas actuales como los resultados iniciales expuestos&#46; Con una consolidaci&#243;n del entrenamiento podr&#237;a conseguirse una ampliaci&#243;n en las indicaciones en el futuro&#44; benefici&#225;ndose un mayor n&#250;mero de pacientes y representando as&#237; un paso m&#225;s en la correcci&#243;n quir&#250;rgica de determinadas cardiopat&#237;as cong&#233;nitas en edades pedi&#225;tricas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los modelos de experimentaci&#243;n animal empleados est&#225;n perfectamente acreditados a nivel cient&#237;fico&#44; habiendo sido realizados bajo el estricto cumplimiento de las normas sobre animales de experimentaci&#243;n en el centro de investigaci&#243;n espec&#237;fico referido en el art&#237;culo&#46; Cualquier informaci&#243;n requerida puede ser obtenida en <a href="http://www.ccmijesususon.com/">www&#46;ccmijesususon&#46;com</a> o a los autores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los diferentes abordajes en cirug&#237;a de m&#237;nima invasi&#243;n han reducido la morbilidad y mejorado los resultados est&#233;ticos en cirug&#237;a card&#237;aca en pacientes adultos en los a&#241;os recientes&#46; Sin embargo&#44; en pacientes pedi&#225;tricos&#44; su empleo ha sido mucho m&#225;s limitado&#46; En este contexto&#44; los accesos por mini-incisi&#243;n alternativos a la esternotom&#237;a media convencional han ido cobrando relevancia&#44; pero un paso m&#225;s all&#225; hacia la introducci&#243;n de la cirug&#237;a videoasistida a&#250;n parece lejano&#46; El peque&#241;o tama&#241;o de estos pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas con defectos intracard&#237;acos representa el principal factor limitante&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos la primera experiencia inicial en Espa&#241;a para entrenamiento en procedimientos videoasistidos con modelos animales y su posterior aplicaci&#243;n al &#225;mbito de la cirug&#237;a card&#237;aca pedi&#225;trica&#46; Discutimos los resultados preliminares de este programa&#44; as&#237; como las ventajas&#44; inconvenientes y &#225;reas de mejora de la videoasistencia en este contexto&#44; y enfatizamos la necesidad de una estrecha colaboraci&#243;n entre cirujanos pedi&#225;tricos expertos en toracoscopia junto con cirujanos card&#237;acos pedi&#225;tricos para poder seguir avanzando en este complejo escenario&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo pinzamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIA OS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIA OS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIA OS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Agosto 7 6 13
2024 Julio 11 9 20
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