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Empleo de bypass parcial izquierdo para corrección de coartación de aorta: ¿cuándo, cómo y por qué?
Use of left heart bypass for repair of aortic coarctation: When, how and why?
María-Teresa González-Lópeza,b,
Autor para correspondencia
draglezlopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan-Miguel Gil-Jaurenaa,b, José-Ángel Zamorano-Serranoc, Irene Hidalgo-Garcíad, Ana-María Pita-Fernándeza,b, Ramón Pérez-Caballero-Martíneza,b
a Cirugía Cardíaca Pediátrica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Madrid, España
c Perfusión, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
d Anestesiología Pediátrica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
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determinado por diferentes factores&#58; coartaci&#243;n primaria de grado leve-moderado&#44; recoartaci&#243;n con correcci&#243;n inicial bien quir&#250;rgica o percut&#225;nea&#44; o incluso ante la presencia de un origen an&#243;malo de arteria subclavia distal a la coartaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la d&#233;cada de los 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se describieron los primeros casos de reparaci&#243;n de coartaci&#243;n a&#243;rtica mediante bypass parcial izquierdo en pacientes de riesgo para la prevenci&#243;n de complicaciones isqu&#233;micas&#46; Desde entonces&#44; se han descrito diversas modificaciones t&#233;cnicas y resultados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso con el cual pretendemos enfatizar las indicaciones y ventajas del bypass parcial izquierdo en la correcci&#243;n de la coartaci&#243;n a&#243;rtica en ni&#241;os mayores con determinados factores de riesgo&#46; De forma paralela&#44; describimos un algoritmo de actuaci&#243;n ante estas situaciones que&#44; aunque a&#250;n infrecuentes en el momento actual&#44; pueden verse incrementadas con el tiempo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 4 a&#241;os&#44; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; asintom&#225;tica&#59; fue remitida a nuestro centro por soplo y ausencia de pulsos femorales&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica demostr&#243; coartaci&#243;n de aorta yuxtaductal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro de segmento corto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#44; con gradiente superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; extensi&#243;n diast&#243;lica y aorta abdominal con m&#237;nimo flujo puls&#225;til&#46; Se objetiv&#243; adem&#225;s leve dilataci&#243;n de cavidades izquierdas&#44; con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>&#41; del 50&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica con contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> C&#41;&#44; que demostr&#243; los hallazgos previos con ausencia de colaterales significativas&#44; decidi&#233;ndose correcci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; el gradiente radial-femoral monitorizado por presiones invasivas fue 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se realiz&#243; toracotom&#237;a postero-lateral izquierda y disecci&#243;n amplia de las estructuras vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; test de oclusi&#243;n con pinzamiento transitorio del arco distal y aorta descendente&#44; objetiv&#225;ndose entonces la desaparici&#243;n de la onda de pulso distal y gradiente de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a nivel radial y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg femoral&#41;&#46; Ante estos datos de presi&#243;n en miembros inferiores&#44; dado el riesgo de hipoperfusi&#243;n distal&#44; se decidi&#243; realizar la correcci&#243;n mediante bypass parcial izquierdo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras heparinizaci&#243;n&#44; se canul&#243; la aorta tor&#225;cica descendente &#40;c&#225;nula BioMedicus 10 Fr&#44; Medtronic&#44; Minneapolis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; apertura retrofr&#233;nica del pericardio para localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> B&#41; y canulaci&#243;n de orejuela de aur&#237;cula izquierda &#40;c&#225;nula DLP maleable 18 Fr&#44; Medtronic&#44; Minneapolis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> C&#41;&#46; Tras pinzamiento&#44; se inici&#243; la asistencia parcial&#46; Para ello&#44; se emple&#243; un circuito convencional con oxigenador &#40;Lilliput 2&#44; Sorin Group&#44; Mil&#225;n&#44; Italia&#41;&#46; Se mantuvo hipotermia a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y flujo del 60&#37; &#40;1&#44;8 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; del total&#44; alcanz&#225;ndose presi&#243;n de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a nivel femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de oximetr&#237;a cerebral y som&#225;tica &#40;Invos Cerebral Oximeter&#44; Somanetics&#44; Troy&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se mantuvo con cifras estables durante toda la cirug&#237;a&#46; La ventilaci&#243;n se interrumpi&#243; de forma intermitente para facilitar determinadas maniobras en el campo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; coartectom&#237;a con anastomosis termino-terminal ampliada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> D&#41;&#44; con un tiempo total de bypass de 38 min &#40;pinzamiento 16 min&#41;&#46; Tras despinzamiento&#44; se objetiv&#243; desaparici&#243;n del gradiente tensional previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras extubaci&#243;n en quir&#243;fano&#44; la paciente no present&#243; complicaciones postoperatorias&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica de control mostr&#243; flujo laminar en arco y aorta descendente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> D&#41;&#44; siendo dada de alta 6 d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su diagn&#243;stico precoz&#44; los cirujanos card&#237;acos pedi&#225;tricos nos enfrentamos actualmente a la correcci&#243;n de la coartaci&#243;n de aorta en su mayor&#237;a en per&#237;odo neonatal&#44; sin plantear estos pacientes las complicaciones isqu&#233;micas que s&#237; pueden originarse en mayor medida a edades no tan tempranas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del bypass izquierdo no es otra que incrementar de forma notable la presi&#243;n de perfusi&#243;n distal en aorta descendente durante el tiempo de reparaci&#243;n de la coartaci&#243;n en pacientes en riesgo de isquemia medular&#46; Para ello&#44; se han descrito diferentes modificaciones t&#233;cnicas desde su inicio&#44; tales como el bypass cardiopulmonar con hipotermia profunda y parada circulatoria en casos que asocian hipoplasia de arco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el empleo de shunts &#40;intraluminales&#59; shunt de Gott&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; o bien el bypass parcial entre aur&#237;cula izquierda &#40;o arteria pulmonar&#41; y aorta descendente&#46; Esta &#250;ltima t&#233;cnica es quiz&#225;s la m&#225;s ampliamente aceptada en el momento actual&#46; Tal como describen von Oppell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; es la que ha demostrado la prevenci&#243;n de la isquemia distal en ausencia de colaterales sin incrementar la morbilidad postoperatoria&#44; frente a la cl&#225;sica interposici&#243;n de injertos sin uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; donde se ve limitado el flujo en funci&#243;n del tama&#241;o del mismo&#46; A pesar de que la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea implica ciertos riesgos intr&#237;nsecos&#44; hasta la fecha no se ha descrito una mayor morbilidad en estos pacientes por este motivo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son anecd&#243;ticos los estudios comparativos de correcci&#243;n de coartaci&#243;n con y sin bypass izquierdo&#44; es destacable que el grupo de Fiore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describe un ligero incremento de paresia transitoria en el grupo en el que se realiza la correcci&#243;n sin el empleo de bypass parcial&#44; dato que debe ser considerado de suma relevancia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en el abordaje descrito por Backer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> con el empleo del bypass izquierdo en este contexto&#44; el mantenimiento del flujo al 50-60&#37; del total calculado es suficiente para una adecuada perfusi&#243;n medular durante la correcci&#243;n&#44; junto con hipotermia controlada a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo durante el postoperatorio inmediato tambi&#233;n es un conocido m&#233;todo de protecci&#243;n medular&#44; especialmente en cirug&#237;a de aneurismas toraco-abdominales en adultos&#44; se intuye que su uso no sea esencial ni deba ser extrapolado al contexto que describimos en ni&#241;os mayores&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las maniobras de canulaci&#243;n&#44; aunque las venas pulmonares izquierdas son un sitio &#243;ptimo en adultos&#44; en ni&#241;os mayores la orejuela izquierda puede ser m&#225;s asequible&#44; evitando as&#237; manipulaciones y riesgo de estenosis en el futuro&#46; Para la canulaci&#243;n de aorta tor&#225;cica descendente&#44; quiz&#225;s el empleo de una c&#225;nula de un n&#250;mero inferior al estimado puede ser recomendable&#44; evitando una excesiva manipulaci&#243;n a dicho nivel que pueda provocar lesiones esten&#243;ticas residuales&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma adicional&#44; en el caso presentado&#44; dada la dilataci&#243;n del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> asociada con leve disfunci&#243;n ventricular&#44; el uso del bypass izquierdo puede adem&#225;s ayudar a mejorar la sobrecarga de presi&#243;n durante el pinzamiento en un ventr&#237;culo de estas caracter&#237;sticas&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Cu&#225;ndo plantearnos el uso del bypass izquierdo&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pre e intraoperatoria&#44; debemos analizar las siguientes variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; siendo primordial la valoraci&#243;n de la circulaci&#243;n colateral&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; hallazgos hay en las pruebas de imagen preoperatorias&#63; La resonancia magn&#233;tica con contraste es fundamental en este contexto no solo para el grado de coartaci&#243;n&#44; sino para una adecuada valoraci&#243;n del desarrollo de colaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; gradiente presenta entre miembros superiores e inferiores&#63; En t&#233;rminos generales&#44; un gradiente inferior a 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede reflejar que la coartaci&#243;n sea de grado moderado &#40;y no severo&#41;&#44; teniendo&#44; por tanto&#44; un peor desarrollo de colaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la presi&#243;n a&#243;rtica distal durante el test de pinzamiento intraoperatorio&#63; Este hecho parece estar en relaci&#243;n con la circulaci&#243;n colateral&#46; En casos de escaso desarrollo de colaterales&#44; el pinzamiento transitorio conllevar&#225; una ca&#237;da dr&#225;stica en las presiones en territorio inferior&#44; reflejando el riesgo de hipoperfusi&#243;n distal si se lleva a cabo la correcci&#243;n sin bypass&#46; Es importante evitar el empleo de f&#225;rmacos hipotensores durante dicho test para garantizar as&#237; que las cifras obtenidas son reales&#46; Ante cifras de presi&#243;n distal menores o iguales a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras pinzamiento&#44; se recomienda el empleo del bypass izquierdo&#46; Dado que el punto de corte es discutible&#44; en casos de presiones en el l&#237;mite bajo deber&#225;n valorarse el resto de los factores cl&#237;nicos&#44; anat&#243;micos y hemodin&#225;micos del paciente&#46; As&#237; pues&#44; es fundamental la valoraci&#243;n preoperatoria de colaterales mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; al existir correlaci&#243;n entre dichos hallazgos y las mediciones de esta presi&#243;n distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se estima un tiempo de pinzamiento m&#225;s prolongado de lo habitual&#63; Aunque se desconoce el punto de corte a partir del cual el riesgo de paraplejia se incrementa&#44; deben evitarse pinzamientos superiores a 30 min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es una coartaci&#243;n primaria o recoartaci&#243;n&#63; &#191;Presenta una anatom&#237;a compleja&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Ha tenido alg&#250;n procedimiento intervencionista previo&#63; La angioplastia con bal&#243;n de forma inicial conlleva a la reducci&#243;n del gradiente y al no desarrollo de colaterales&#46; Por tanto&#44; la aparici&#243;n de una recoartaci&#243;n progresiva posterior ya advierte de la probable ausencia de colaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen vasos an&#243;malos&#63; La presencia de un origen an&#243;malo de la subclavia derecha distal a la coartaci&#243;n conlleva a la escasez de colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es el paciente mayor de un a&#241;o de vida&#63; Aunque este punto de corte es controvertido&#44; se intuye que a mayor edad&#44; menor tolerancia a la isquemia&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado&#44; coinciden diversos de los criterios expuestos anteriormente&#58; una pobre circulaci&#243;n colateral en una paciente de 4 a&#241;os de edad&#44; un escaso gradiente preoperatorio entre extremidades junto con un test de pinzamiento intraoperatorio que manifiesta una presi&#243;n distal bastante inferior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el empleo del bypass izquierdo en la correcci&#243;n de la coartaci&#243;n a&#243;rtica en ni&#241;os mayores y adultos j&#243;venes con ausencia de colaterales es seguro y reproducible&#44; permitiendo una regulaci&#243;n exhaustiva del flujo distal y manteniendo una &#243;ptima protecci&#243;n medular&#46; La necesidad del bypass izquierdo debe ser individualizada&#44; pero su omisi&#243;n puede conllevar una excepcional&#44; aunque grav&#237;sima&#44; complicaci&#243;n como es la paraplejia&#59; por tanto&#44; debe ser minuciosamente valorado en pacientes con factores de riesgo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que en un futuro pr&#243;ximo nos encontremos con un n&#250;mero creciente de pacientes de diversos perfiles que precisen una correcci&#243;n fuera de los est&#225;ndares habituales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; siendo de vital importancia el conocimiento de estas t&#233;cnicas por el cirujano&#44; as&#237; como por el equipo de perfusi&#243;n y anestesia&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 0 8
2024 Octubre 51 3 54
2024 Septiembre 45 8 53
2024 Agosto 45 4 49
2024 Julio 48 9 57
2024 Junio 29 5 34
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