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Caso Clínico
Conducto arterioso persistente tipo ventana: manejo quirúrgico
Window-type patent ductus arteriosus: Surgical management
Juan M. Mantillaa, José L. Cely-Andradeb,
Autor para correspondencia
jlcelya@una.edu.co

Autor para correspondencia.
, Mario F. Enriquezc, José L. Olayad
a Departamento de Cirugía Cardiovascular Pediátrica, Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca, Soacha, Cundinamarca, Colombia
b Dirección de Investigaciones, Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca, Soacha, Cundinamarca, Colombia - Universidad Manuela Beltrán, Bogotá, Colombia
c Cirugía Cardiovascular, Fundación Universitaria de las Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá, Cundinamarca, Colombia
d Departamento de Cirugía Cardiovascular, Dirección Científica, Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca, Soacha, Cundinamarca, Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conducto arterioso &#40;CA&#41; es una estructura vascular que se extiende desde la bifurcaci&#243;n de la rama pulmonar izquierda hasta la aorta descendente&#44; distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cobra mucha importancia en la vida fetal&#44; pues deriva hasta el 70&#37; del gasto cardiaco a la circulaci&#243;n pulmonar mediante el shunt aortopulmonar debido a la diferencia de presiones&#46; Funcionalmente&#44; el cierre se produce en un 90&#37; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en el 100&#37; a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de un mes la aparici&#243;n del conducto arterioso persistente &#40;CAP&#41; tiene una incidencia de un 0&#44;9&#37;&#44; entre los 4-6 meses puede alcanzar el 4&#44;5&#37; y en menores de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;bajo peso al nacer&#41; alcanza hasta el 30&#37;&#46; En general&#44; la presencia de CAP en neonatos con enfermedades cong&#233;nitas oscila entre el 5-10&#37;&#59; sin embargo&#44; la presencia de un conducto grande es muy rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El CAP tipo ventana es una afecci&#243;n cuyo grado de repercusi&#243;n es severo y la necesidad de correcci&#243;n se hace imperiosa e impacta favorablemente en la sobrevida y el pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de su morfolog&#237;a&#44; el CAP ha sido clasificado por Krichenko en 5 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En forma de embudo con &#225;mpula a&#243;rtica y estrechez pulmonar &#40;75&#37; de los casos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo ventana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma tubular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma oval&#44; con estrecheces a&#243;rtica y pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">E&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas raras&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma anat&#243;mica y su tama&#241;o determinan el mecanismo de cierre percut&#225;neo o quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conducto tipo ventana difiere del tipo usual de CAP en que la luz de la arteria pulmonar se comunica directamente con la aorta sin que exista extensi&#243;n del ducto y en que las paredes arteriales se encuentran en estrecha aposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este conducto tipo ventana se clasifica dentro del grupo de conductos tipo B de la clasificaci&#243;n de Krichenko<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con terapia m&#233;dica fallida y con anatom&#237;a que no permite el uso de oclusores se debe realizar manejo quir&#250;rgico&#44; donde las tasas de &#233;xito alcanzan el 95&#37; con un riesgo de mortalidad de entre el 1-2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes mayores de un mes se prefiere el cierre por m&#233;todos percut&#225;neos con tasas de &#233;xito de alrededor del 90&#37;&#46; Algunos autores&#44; como Bialkowski&#44; afirman que el uso de Amplatzer&#8482; o coils en ductus con m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro puede producir embolizaciones en el trayecto de la arteria pulmonar o protrusiones a&#243;rticas&#44; pero que algunos dispositivos de nuevas generaciones&#44; como CardioSEAL<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y STARFlex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; podr&#237;an ser la soluci&#243;n a este tipo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfol&#243;gicamente&#44; la oclusi&#243;n del CAP tipo A es la que menores dificultades ofrece&#44; pues la colocaci&#243;n del dispositivo oclusor se adapta a la forma c&#243;nica de base hacia la luz a&#243;rtica y se puede anclar adecuadamente en la luz pulmonar&#44; lo cual no ocurre con los ductus tipo ventana&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; se puede presentar un grado de protrusi&#243;n hacia la luz arterial&#44; comport&#225;ndose como un cuadro de estenosis con repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje quir&#250;rgico videoasistido es otro tipo de estrategia que se ha utilizado para realizar el cierre del CAP&#59; sin embargo&#44; autores como Giroud no lo recomiendan en ductus con radios mayores de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;teniendo en cuenta el peso del paciente&#41; o en los tipos ventana&#44; en los cuales se debe realizar el abordaje quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa a la instituci&#243;n un paciente masculino de 37 semanas&#44; remitido por sospecha de cardiopat&#237;a cong&#233;nita tipo agenesia de rama pulmonar derecha y tendencia a la desaturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Su peso al nacer era de 2&#46;099<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; sin signos de asfixia perinatal&#46; En el momento del ingreso se diagnostica agenesia de radio derecho&#44; hemiv&#233;rtebra a nivel de T2&#44; escoliosis y f&#237;stula traqueoesof&#225;gica&#44; con requerimiento de manejo invasivo por un cuadro neum&#243;nico&#46; Se realizaron estudios de extensi&#243;n y tratamiento quir&#250;rgico inicial de la f&#237;stula&#46; En el estudio de extensi&#243;n ecocardiogr&#225;fico se encuentra posible isomerismo derecho&#44; insuficiencia tricusp&#237;dea leve&#44; hipoplasia de la rama pulmonar derecha con di&#225;metro de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; comunicaci&#243;n interauricular tipo ostium secundum y ausencia de CAP&#44; sin dilataci&#243;n de las cavidades ventriculares&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un nuevo ecocardiograma de extensi&#243;n se corrobora la presencia de asplenia&#44; isomerismo derecho&#44; comunicaci&#243;n interauricular tipo ostium secundum de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cortocircuito de izquierda a derecha y presencia de comunicaci&#243;n aortopulmonar&#44; con hipertensi&#243;n pulmonar severa de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio hemodin&#225;mico evidencia la presencia de un defecto CAP tipo ventana&#44; con visualizaci&#243;n de las ramas pulmonares y dilataci&#243;n de la rama izquierda&#46; Se descarta la presencia de conductos colaterales aortopulmonares&#46; Estos hallazgos se confirman mediante angio-TAC de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de correcci&#243;n del CAP tipo ventana se realiz&#243; por toracotom&#237;a posterolateral izquierda sobre el tercer espacio intercostal&#44; pinzamiento a&#243;rtico a nivel distal del cayado y la aorta descendente y pinzamiento parcial de la rama pulmonar izquierda&#44; secci&#243;n del CA&#44; control del cabo pulmonar con sutura en 2 planos&#59; el cabo a&#243;rtico requiri&#243; aortoplastia&#44; que se realiz&#243; con parche de Gore-Tex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El tiempo de isquemia medular fue de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma de control postoperatorio inmediato confirm&#243; el cierre del CAP sin cortocircuito residual y presi&#243;n pico sist&#243;lica de la rama pulmonar derecha agen&#233;sica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n del paciente fue hacia la mejor&#237;a&#44; con resoluci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quir&#250;rgico es de elecci&#243;n en este tipo de enfermedad cong&#233;nita del conducto tipo ventana&#44; pues la intervenci&#243;n percut&#225;nea es m&#225;s dif&#237;cil de realizar desde el punto de vista t&#233;cnico&#46; La anatom&#237;a del conducto arterioso limita la posibilidad de realizar una intervenci&#243;n percut&#225;nea&#44; siendo eminentemente de manejo quir&#250;rgico aquellos conductos muy largos&#44; tipo ventana&#44; y el conducto aneurism&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este caso&#44; la presencia del CAP forma parte de una serie de defectos morfol&#243;gicos que requieren estudios sucesivos y escalados de menor a mayor complejidad que permitieron elegir el mejor m&#233;todo de abordaje quir&#250;rgico con la minimizaci&#243;n del riesgo y de las intervenciones innecesarias&#44; obteniendo un resultado exitoso&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen nuevos dispositivos empleados en el cierre de otros defectos del tabique interauricular o interventricular en adultos que se pueden utilizar para el cierre del ductus tipo ventana&#44; sus resultados no han sido probados en pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2024 Octubre 205 21 226
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2024 Agosto 136 18 154
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