Caso clínico
ECMO como puente a decisión
ECMO as a bridge to decision
Charles E. Juvin-Bouvier
, Alejandro Adsuar-Gómez, Felipe Rodríguez-Mora, Fernando Laviana-Martínez, Camilo A. Rojas-Bermúdez, José M. Borrego-Domínguez
Autor para correspondencia
Área del Corazón, Hospitales Universitarios «Virgen del Rocío», Sevilla, España
Leído
3938
Vecesse ha leído el artículo
668
Total PDF
3270
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S1134009617300050" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2016.12.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-09-01" "aid" => "329" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Cir Cardiov. 2017;24:306-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1269 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 49 "HTML" => 917 "PDF" => 303 ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S1134009617300013" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2016.12.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-09-01" "aid" => "325" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Cir Cardiov. 2017;24:309-10" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2007 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 60 "HTML" => 1598 "PDF" => 349 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Trombectomía de vena cava inferior y aurícula derecha secundaria a carcinoma renal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "309" "paginaFinal" => "310" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Vena cava and right atrium thrombectomy secondary to carcinoma renal cell" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1424 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 268350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ilustrativa de la técnica de la cuchara que realizamos en nuestro centro para la extracción del trombo a nivel de la aurícula derecha. Se utiliza una cuchara como instrumental en la cirugía y se reseca la masa infiltrante en su totalidad sin incidencias.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Azahara Fernández Carbonell, M. Teresa Conejero Jurado, Juan José Salamanca Bustos, Ignacio Muñoz Carvajal" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Azahara" "apellidos" => "Fernández Carbonell" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M. Teresa" "apellidos" => "Conejero Jurado" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Salamanca Bustos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Muñoz Carvajal" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009617300013?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11340096/0000002400000005/v1_201709120058/S1134009617300013/v1_201709120058/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1134009616302698" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2016.11.058" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-09-01" "aid" => "324" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Cir Cardiov. 2017;24:305.e1-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 849 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 58 "HTML" => 563 "PDF" => 228 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Tratamiento endovascular con estent de síndrome de vena cava superior asociado a cables de marcapasos. Revisión de la literatura" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "305.e1" "paginaFinal" => "305.e3" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Endovascular stent treatment of superior vena cava syndrome due to pacemaker leads. Literature review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 637 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 96668 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC control al mes. Estent en VCS permeable y estent en tronco innominado con tendencia a estenosis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Andrés Reyes Valdivia, Marta Garnica Ureña, Enrique Oliva de Anquín, Jorge Rodríguez-Roda Stuart, Claudio Gandarias Zúñiga" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Andrés" "apellidos" => "Reyes Valdivia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Garnica Ureña" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Oliva de Anquín" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Rodríguez-Roda Stuart" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Claudio" "apellidos" => "Gandarias Zúñiga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009616302698?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11340096/0000002400000005/v1_201709120058/S1134009616302698/v1_201709120058/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "ECMO como puente a decisión" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "306" "paginaFinal" => "308" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Charles E. Juvin-Bouvier, Alejandro Adsuar-Gómez, Felipe Rodríguez-Mora, Fernando Laviana-Martínez, Camilo A. Rojas-Bermúdez, José M. Borrego-Domínguez" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Charles E." "apellidos" => "Juvin-Bouvier" "email" => array:1 [ 0 => "charlesjuvin@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Adsuar-Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Felipe" "apellidos" => "Rodríguez-Mora" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Laviana-Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Camilo A." "apellidos" => "Rojas-Bermúdez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José M." "apellidos" => "Borrego-Domínguez" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Área del Corazón, Hospitales Universitarios «Virgen del Rocío», Sevilla, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "ECMO as a bridge to decision" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 76987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax: distrés respiratorio.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos exponer el caso de una indicación de ECMO como puente a la decisión y la aparición de una complicación grave asociada a estos dispositivos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 63 años, diabético no insulinodependiente, dislipidémico, hipertenso y obeso. Requirió revascularización coronaria quirúrgica (doble by-pass de mamaria interna a descendente anterior y vena safena a coronaria derecha) 14 años atrás.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó por síndrome coronario agudo con elevación de ST, con enfermedad severa de tronco coronario y bisectriz, y oclusión de injerto de vena safena (lesión responsable) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras comprobar la imposibilidad de revascularizar la coronaria derecha, se realizó angioplastia con stent sobre tronco coronario y arteria bisectriz, y el paciente pudo ser dado de alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reingresó trasladado de otro hospital a los 5 días, sedado y bajo ventilación mecánica, con clínica de shock cardiogénico refractario. Previamente a su intubación, el paciente presentaba signos de focalidad neurológica y en la tomografía craneal realizada se evidenciaba hipodensidad en el brazo anterior de la cápsula interna, compatible con isquemia en evolución. Se detectó además un seudoaneurisma de la pared ventricular y una comunicación interventricular (CIV). Se decidió intubación, aporte de aminas y colocación de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Tras valorar la situación global y particularmente la neurológica, se optó por implantar ECMO veno-arterial por vía femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) como puente a decisión a alto flujo para intentar no elevar los requerimientos de anticoagulación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecocardiografía de control, con dilatación y aquinesia del ventrículo derecho, CIV de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ventrículo izquierdo hipercontráctil, con alteraciones segmentarias de la contractilidad y seudoaneurisma en la cara lateral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez estabilizada la hemodinamia, y descartada una lesión neurológica significativa, se decidió incluir en lista de trasplante en alarma 0 ante la ausencia de contraindicaciones mayores y habiéndose desestimado otra alternativa terapéutica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras mejoría hemodinámica inicial se retiró el BCIA.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, presentó mala evolución principalmente a nivel respiratorio, con infiltrados bilaterales y dinámica de síndrome de distrés respiratorio que requiere aumento de soporte con ECMO para mantener oxigenación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requirió antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> para mantener rango de anticoagulación. Sabemos que la hemodilución, la pérdida sanguínea y la activación de la cascada de la coagulación pueden provocar un déficit de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El protocolo de nuestro centro en aquel momento se basaba en la medición horaria de los niveles de ACT (pudiendo espaciarse cada 3-6 h en caso de amplia estabilidad), ajustando la perfusión de heparina sódica en función del mismo. En este paciente, por tanto, era lógico pensar en ello dado el contexto de un cuadro séptico de origen pulmonar y el uso de elevadas cantidades de heparina (> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h) para mantener niveles de ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 s.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, evolucionó a disfunción multiorgánica (respiratoria, hemodinámica, renal, hepática y de la coagulación), desestimándose el trasplante cardíaco.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evidenciar sangrado a través del tubo orotraqueal, se realiza fibrobroncoscopia (con heparina suspendida), observándose hemoptisis masiva en el árbol bronquial izquierdo, de difícil control, con anemización progresiva y empeoramiento de la situación respiratoria. Se optó por retirar la ECMO, falleciendo el paciente a las pocas horas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO es una herramienta fundamental en el manejo del shock cardiogénico refractario como puente a recuperación o con vistas a la inclusión en alerta 0 de trasplante cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, existen situaciones en las que estas decisiones no son sencillas, principalmente en caso de presentar el paciente lesiones o síntomas neurológicos. En estos casos, la ECMO es necesaria para ganar tiempo con vistas a decidir una actitud definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo, no se puede olvidar que la ECMO puede conllevar complicaciones y situaciones de peligro vital; una de las más frecuentes es la hemorragia secundaria a la anticoagulación que requiere el dispositivo y, aunque en concreto la hemoptisis masiva no está entre las complicaciones hemorrágicas frecuentes, en nuestro paciente supuso el condicionante hacia el desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres899615" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880699" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres899614" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880698" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-10" "fechaAceptado" => "2016-12-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec880699" "palabras" => array:4 [ 0 => "Oxigenación por membrana extracorpórea" 1 => "Trasplante cardíaco" 2 => "Hemorragia" 3 => "Complicación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec880698" "palabras" => array:4 [ 0 => "Extracorporeal membrane oxygenation" 1 => "Heart transplantation" 2 => "Haemorrhage" 3 => "Complication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exponemos el caso de una indicación de ECMO como puente a la decisión y la aparición de una complicación grave asociada a estos dispositivos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 63 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular y revascularización coronaria quirúrgica previa. Ingresa por síndrome coronario agudo con elevación de ST, que se revasculariza percutáneamente de forma parcial. Evoluciona hacia shock cardiogénico refractario, detectándose además ictus de cápsula interna, seudoaneurisma de pared ventricular y comunicación interventricular. Se decide intubación, colocación de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) e implantación de ECMO veno-arterial por vía femoral. Tras comprobar buena respuesta neurológica a la retirada de la sedación, se incluye en alarma 0 de trasplante cardíaco.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras mejoría hemodinámica inicial se retira el BCIA. Requirió antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> para mantener rango de anticoagulación. Finalmente, evolucionó a disfunción multiorgánica, desestimándose el trasplante cardíaco, presentando hemoptisis masiva secundaria a anticoagulación. Se opta por retirar la ECMO, falleciendo el paciente a las pocas horas.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ECMO es una herramienta fundamental en el manejo del shock cardiogénico refractario para ganar tiempo con vistas a decidir una actitud definitiva pero puede condicionar situaciones de peligro vital como la hemorragia secundaria a la anticoagulación que requiere el dispositivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of an indication for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) as a bridge to making a decision and the emergence of a serious complication associated with this device.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case concerns a 63 year-old man with multiple cardiovascular risk factors and previous surgical for coronary revascularisation. He arrived at the hospital with an acute coronary syndrome with ST elevation that was partially percutaneously revascularised. He went into refractory cardiogenic shock. He also had an internal capsule stroke, a left ventricle wall pseudoaneurysm, and interventricular communication. Intubation, placement of intra-aortic balloon pump (IABP) and implementation of venous-arterial ECMO via the femoral artery were decided. On checking good neurological response while sedation was withdrawn, the patient was included in the alarm 0 heart transplant waiting list.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After initial haemodynamic improvement, the IABP was removed. The patient required antithrombin <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> to remain in the anticoagulation range. Unfortunately, he evolved into multi-organ dysfunction, being excluded from cardiac transplantation. Finally, he had massive haemoptysis secondary to anticoagulation. The team decided to withdraw ECMO, and the patient died a few hours later.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECMO is a fundamental tool in the management of refractory cardiogenic shock in order to gain time in making definitive decisions, but it may lead to life-threatening situations, such as bleeding secondary to the anticoagulation required by the equipment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 902 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 126520 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coronariografía: safena y coronaria derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 195863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implantación de ECMO veno-arterial femoral con identificación de vasos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 76987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax: distrés respiratorio.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case of antithrombin replacement using recombinant human antithrombin in an adult patient supported with extracorporeal membrane oxygenation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.J. Lavandosky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/ccr3.312" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Case Rep." "fecha" => "2015" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "702" "paginaFinal" => "704" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26331016" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial experience with recombinant antithrombin to trat antithrombin deficiency in patients on extracorporeal membrane oxygenation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.S. Niimi" 1 => "J.J. Fanning" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Extra Corpor Technol." "fecha" => "2014" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "84" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779124" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Salvage peripheral extracorporeal membrane oxygenation using Cobe Revolution(®) centrifugal pump as a bridge to decision for acute refractory cardiogenic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.J. Moraca" 1 => "K.M. Wanamaker" 2 => "S.H. Bailey" 3 => "W.E. McGregor" 4 => "R. Benza" 5 => "G. Sokos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1540-8191.2012.01467.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Card Surg." "fecha" => "2012" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "527" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22616563" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Massive haemoptysis on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Harrison" 1 => "S. Cowan" 2 => "N. Cavarocchi" 3 => "H. Hirose" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Card Surg." "fecha" => "2012" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "589" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management considerations of massive hemoptisis while on extracorporeal membrane oxygenation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H.T. Pitcher" 1 => "M.A. Harrison" 2 => "C. Shaw" 3 => "S.W. Cowan" 4 => "H. Hirose" 5 => "N. Cavarocchi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Perfusion." "fecha" => "2016" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "653" "paginaFinal" => "665" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11340096/0000002400000005/v1_201709120058/S1134009617300050/v1_201709120058/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "37281" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos Clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11340096/0000002400000005/v1_201709120058/S1134009617300050/v1_201709120058/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009617300050?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2024 Septiembre | 26 | 2 | 28 |
| 2024 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2024 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2024 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2024 Mayo | 24 | 4 | 28 |
| 2024 Abril | 19 | 3 | 22 |
| 2024 Marzo | 29 | 4 | 33 |
| 2024 Febrero | 44 | 3 | 47 |
| 2024 Enero | 34 | 4 | 38 |
| 2023 Diciembre | 35 | 4 | 39 |
| 2023 Noviembre | 43 | 4 | 47 |
| 2023 Octubre | 55 | 7 | 62 |
| 2023 Septiembre | 30 | 5 | 35 |
| 2023 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2023 Julio | 36 | 8 | 44 |
| 2023 Junio | 42 | 3 | 45 |
| 2023 Mayo | 45 | 6 | 51 |
| 2023 Abril | 38 | 4 | 42 |
| 2023 Marzo | 39 | 0 | 39 |
| 2023 Febrero | 38 | 3 | 41 |
| 2023 Enero | 42 | 4 | 46 |
| 2022 Diciembre | 46 | 6 | 52 |
| 2022 Noviembre | 37 | 7 | 44 |
| 2022 Octubre | 43 | 8 | 51 |
| 2022 Septiembre | 55 | 8 | 63 |
| 2022 Agosto | 43 | 7 | 50 |
| 2022 Julio | 31 | 10 | 41 |
| 2022 Junio | 51 | 6 | 57 |
| 2022 Mayo | 41 | 8 | 49 |
| 2022 Abril | 58 | 9 | 67 |
| 2022 Marzo | 82 | 12 | 94 |
| 2022 Febrero | 72 | 8 | 80 |
| 2022 Enero | 65 | 9 | 74 |
| 2021 Diciembre | 43 | 8 | 51 |
| 2021 Noviembre | 59 | 8 | 67 |
| 2021 Octubre | 52 | 12 | 64 |
| 2021 Septiembre | 41 | 9 | 50 |
| 2021 Agosto | 63 | 8 | 71 |
| 2021 Julio | 39 | 10 | 49 |
| 2021 Junio | 34 | 5 | 39 |
| 2021 Mayo | 35 | 9 | 44 |
| 2021 Abril | 103 | 19 | 122 |
| 2021 Marzo | 52 | 9 | 61 |
| 2021 Febrero | 39 | 5 | 44 |
| 2021 Enero | 42 | 11 | 53 |
| 2020 Diciembre | 34 | 4 | 38 |
| 2020 Noviembre | 37 | 5 | 42 |
| 2020 Octubre | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Septiembre | 35 | 5 | 40 |
| 2020 Agosto | 45 | 8 | 53 |
| 2020 Julio | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Junio | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Mayo | 41 | 7 | 48 |
| 2020 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2020 Marzo | 47 | 4 | 51 |
| 2020 Febrero | 41 | 8 | 49 |
| 2020 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2019 Diciembre | 30 | 2 | 32 |
| 2019 Noviembre | 24 | 8 | 32 |
| 2019 Octubre | 27 | 5 | 32 |
| 2019 Septiembre | 25 | 1 | 26 |
| 2019 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2019 Julio | 22 | 11 | 33 |
| 2019 Junio | 72 | 13 | 85 |
| 2019 Mayo | 225 | 28 | 253 |
| 2019 Abril | 51 | 18 | 69 |
| 2019 Marzo | 14 | 6 | 20 |
| 2019 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2019 Enero | 9 | 11 | 20 |
| 2018 Diciembre | 12 | 6 | 18 |
| 2018 Noviembre | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Octubre | 37 | 11 | 48 |
| 2018 Septiembre | 12 | 7 | 19 |
| 2018 Agosto | 6 | 5 | 11 |
| 2018 Julio | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Junio | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Mayo | 14 | 12 | 26 |
| 2018 Abril | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2018 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Diciembre | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Noviembre | 37 | 6 | 43 |
| 2017 Octubre | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Septiembre | 32 | 22 | 54 |
| 2017 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2017 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2017 Junio | 1 | 17 | 18 |
| 2017 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2017 Abril | 3 | 9 | 12 |
| 2017 Marzo | 9 | 15 | 24 |
| 2017 Febrero | 0 | 21 | 21 |
Mostrar todo
