Aspectos perioperatorios: riesgo quirúrgico y fragilidad, condicionamiento isquémico remoto, umbral transfusional, postoperatorio inmediato y vías de corta estancia

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Por ejemplo, desde el punto de vista farmacológico, se ha estudiado el beneficio del tratamiento preoperatorio con betabloqueantes o fármacos como la amiodarona para la profilaxis de la fibrilación auricular postoperatoria. Otras intervenciones preoperatorias que se pueden tener en cuenta son la optimización del nivel de hemoglobina mediante el tratamiento con hierro o transfusiones sanguíneas y otro tipo de maniobras como el precondicionamiento isquémico remoto (PIR).Durante la intervención y en el postoperatorio inmediato, uno de los puntos a tener en cuenta son el umbral transfusional de concentrados de hematíes y el beneficio del uso del recuperador o «cell saber» intraoperatorio. Además, es fundamental un adecuado manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con un cuidadoso control de la monitorización y de los fármacos vasoactivos.De cara al alta hospitalaria, el tratamiento farmacológico pautado, las recomendaciones dietéticas y un estilo de vida adecuado desempeñarán un papel fundamental en los resultados a medio y largo plazo.Por otro lado, aunque todavía su aplicación en la práctica diaria no está muy extendida, en los últimos años se han puesto en marcha vías de corta estancia que buscan disminuir las complicaciones y los costes de la intervención a través una reducción de la estancia hospitalaria.En este artículo nos centraremos en algunos de estos aspectos, como son la estimación del riesgo preoperatorio teniendo en cuenta el concepto de fragilidad, el precondicionamiento isquémico, la transfusión de concentrados de hematíes, el manejo inicial en la UCI y una pequeña aproximación a las vías de corta estancia.Estimación del riesgo quirúrgico. EuroSCORE. FragilidadLa utilidad de la estimación preoperatoria del riesgo quirúrgico resulta evidente durante el proceso de decisión terapéutica y para ofrecer una información lo más completa posible al paciente y familiares. Objetivar este riesgo matemáticamente, es decir, ofreciendo un porcentaje aproximado de éxito o fracaso también tiene utilidad desde otros puntos de vista:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Es útil como herramienta de monitorización y comparación de la calidad, pudiendo analizar los resultados de cualquier institución de forma estandarizada (mortalidad observada versus mortalidad esperada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Puede utilizarse como medidor objetivo de la complejidad de la población que atendemos.</li></ul>En este sentido, las escalas de estimación del riesgo preoperatorio, como el EuroSCORE o el STS score, buscan hacer un cálculo objetivo del riesgo quirúrgico y son útiles desde la perspectiva de los puntos anteriores.Por otro lado, además de las anteriores escalas, a la hora de evaluar el riesgo de un paciente, el cirujano, basándose en su experiencia y teniendo en cuenta factores como la edad, las comorbilidades y otras variables menos cuantificables como la fragilidad percibida, la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente, inicialmente hace una estimación subjetiva del riesgo individual de ese paciente en concreto.En muchas ocasiones, la estimación realizada subjetivamente no es acorde con la objetivización del riesgo calculado con las escalas clásicas. Esta falta de concordancia pone de manifiesto la existencia de variables distintas de las valoradas por sistemas como el EuroSCORE que probablemente puedan influir en los resultados de la cirugía y que no sean tan fácilmente medibles o cuantificables. En este sentido, conceptos como la fragilidad, la capacidad funcional y la calidad de vida preoperatorias están progresivamente perfilándose como importantes factores a tener en cuenta a la hora de una valoración más exacta del riesgo quirúrgico.Para ejemplificar esta situación, podemos pensar en una paciente mujer de 80 años con estenosis aórtica severa, hipertensión arterial, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 50%, hipertensión pulmonar moderada, función renal normal y clase funcional ii-iii de la New York Heart Association. La estimación del riesgo es diferente según el sistema que empleemos. El EuroSCORE I le atribuye una mortalidad del 11,6%, mientras que el EuroSCORE II y el STS score del 2,7 y el 2,0%, respectivamente. En la práctica clínica diaria, el cirujano corrige subjetivamente estas puntuaciones de riesgo en función de factores no cuantificados, por ejemplo, si la paciente es una persona activa, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, le gusta viajar y hace natación, probablemente la estimación del riesgo que se le atribuya sea más cercana al 2% que al 11,6%. Sin embargo, si la paciente no sale a caminar casi nunca, precisa ayuda domiciliaria y está diagnosticada de depresión con deterioro cognitivo incipiente, la estimación de riesgo que le atribuimos se acercará más a la del EuroSCORE I.El proceso de estimación «objetiva» del riesgo quirúrgico. EuroSCORELa mayoría de los sistemas de estimación preoperatoria del riesgo quirúrgico como el EuroSCORE están basados en modelos de regresión. La regresión permite relacionar una variable dependiente (resultado) con una o varias variables independientes. El tipo de regresión utilizado dependerá del «outcome» o resultado que estemos midiendo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Para respuestas binarias, que solo pueden adquirir valores «sí» o «no», como la mortalidad en los primeros 30 días postoperatorios, se emplea la regresión logística.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Para respuestas cuantitativas, como puede ser el número total de días postoperatorios o las horas de intubación, se emplea la regresión lineal.</li></ul>Para la construcción de un modelo de regresión, es necesario disponer previamente de una base de datos, que deberá contener un número de casos mayor conforme aumenta el número de variables registradas. Estas variables pueden ser binarias, categóricas o cuantitativas, pero tienen que ser perfectamente medibles y cuantificables.A través del análisis de la base de datos mediante técnicas estadísticas, se pueden calcular diferentes modelos de regresión, es decir, distintas combinaciones de variables que estiman un determinado riesgo o una determinada predicción para el «outcome» que estamos explorando. De todos los posibles modelos de regresión calculados, se debe elegir el que realice las predicciones más ajustadas y que, a su vez, sea lo más parsimonioso posible, es decir, que no contenga un número excesivo de variables.Una vez estimado el modelo de regresión más adecuado, se debe evaluar si sus predicciones son fiables, es decir, si el modelo predice satisfactoriamente los datos obtenidos en otras muestras extraídas de la población de interés. Para ello, en el caso de los modelos de regresión logística como el EuroSCORE, se utilizan 2 conceptos que conviene conocer y distinguir: La calibración y la discriminación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–La calibración valora la concordancia entre las probabilidades observadas en la muestra y las predichas por el modelo, es decir, evalúa el acuerdo entre los «outcomes» observados y los «outcomes» predichos por el modelo. La prueba estadística que evalúa la calibración es la de Hosmer-Lemeshow.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–La discriminación evalúa el grado en que el modelo distingue entre individuos que presentan o no la variable resultado. Como medida de discriminación se utiliza el área bajo la curva ROC, que representa, para todos los posibles pares formados por un individuo en el que ocurrió el evento y otro en el que no, la proporción de los que el modelo predice una mayor probabilidad para el que tuvo el evento. A partir de un área de 0,7 la discriminación del modelo se considera aceptable.</li></ul>El modelo más utilizado en nuestro medio para la estimación del riesgo quirúrgico ha sido el EuroSCORE. La base de datos sobre la que se estimó el EuroSCORE I se concluyó en 1995, por lo que este modelo sería representativo de una «foto»’ de la práctica de la cirugía cardiaca de la década de los 90. De hecho, en su base de datos hay una baja prevalencia de octogenarios (< 2%), una baja prevalencia de cirugía valvular (< 30%) y un elevado número de pacientes coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Después de muchos años, el EuroSCORE I ha perdido capacidad de calibración, lo que se traduce generalmente en una sobreestimación del riesgo quirúrgico.Para la estimación del modelo del EuroSCORE II se utilizó una base de datos en la que participaron 154 grupos de 43 países en el ámbito mundial. En total 22.381 pacientes. La recogida de datos se llevó a cabo entre mayo y julio del 2010 y el modelo se publicó en 2012. Se ha estudiado la validez del EuroSCORE II en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a> y, aunque tiene un valor predictivo adecuado en términos de capacidad discriminatoria, su calibración no es óptima.Actualmente, las guías europeas de revascularización desaconsejan el uso del EuroSCORE I como estimador del riesgo en cirugía coronaria (grado de recomendación iiiB), siendo los sistemas más adecuados para estimar el riesgo a corto plazo, el STS score y el EuroSCORE III, con un grado de recomendación i y iia, respectivamente, según estas mismas guías.Estimación «subjetiva»’ del riesgo. FragilidadComo se ha mencionado anteriormente, independientemente de la estimación «objetiva» del riesgo mediante las anteriores escalas, el cirujano realiza una valoración más subjetiva del riesgo quirúrgico basándose principalmente en su experiencia previa y teniendo en consideración, además de las variables utilizadas por el EuroSCORE, otros factores menos cuantificables, como la fragilidad y la capacidad funcional del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En general, puede considerarse la fragilidad como una medida de la discordancia de mayor o menor grado entre la edad biológica y cronológica en los pacientes añosos y se reconoce como un estado fisiopatológico resultado de un deterioro general de la reserva funcional del organismo, reduciendo su capacidad para afrontar los factores estresantes y aumentando la vulnerabilidad a la aparición de complicaciones. Bajo este concepto subyace la impresión subjetiva de que una parte de la población de edad avanzada se encuentra mucho mejor de manera general y demuestra menos edad de la que realmente tiene y que, por el contrario, también existe gente con la misma edad que los anteriores que son más vulnerables y previsiblemente con más facilidad para presentar complicaciones.El hecho de que los pacientes frágiles presentan una vulnerabilidad individual aumentada a los diferentes factores estresantes y de que son más susceptibles a varios resultados de salud adversos, incluyendo la muerte, discapacidad y hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">2,3</a>, ha despertado el interés en la posibilidad de mejorar la estimación del riesgo quirúrgico teniendo en cuenta la fragilidad de los pacientes.En este sentido, y en el campo de la cirugía cardiaca, Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> realizaron un análisis prospectivo sobre 3.826 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con un rango de edad de entre 15 y 91 años de edad. Se dividieron en las categorías de pacientes frágiles (n=157) y no frágiles (n=3669) en función de la presencia de cualquier deterioro. La fragilidad fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria (OR 1,8; IC del 95%: 1,1-3), la reducción a la mitad del periodo de supervivencia (RR 1,5; IC del 95%: 1,1-2,2) y el principal factor de riesgo para la atención institucional prolongada (OR 6,3; IC del 95%: 4,2 a 9,4). Los autores, que no incluyeron sistemas de estimación de riesgo como el EuroSCORE en su análisis, concluyen que la fragilidad, independientemente de la edad, es predictiva de la mortalidad y la estancia hospitalaria prolongada.Usando un enfoque ligeramente diferente, Sünderman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a> estudiaron a 400 pacientes con una edad media de 80,2 años sometidos a cirugía cardiaca. En el análisis se incluyeron también procedimientos transcatéter en 59 casos. Se calculó la puntuación STS y EuroSCORE, y se realizó una evaluación exhaustiva de la fragilidad utilizando una escala que incorpora la percepción de pérdida involuntaria de peso, sensación de cansancio y de baja actividad, evaluación de la fuerza de agarre, el equilibrio, la velocidad de la marcha, coordinación y pruebas de laboratorio, incluyendo la espirometría y una batería de parámetros bioquímicos. El EuroSCORE logístico medio de esta cohorte de pacientes fue del 8,5%, y la puntuación STS mediana fue del 3,3%. Aunque la correlación entre estos resultados y la medida fragilidad fue baja a moderada, la fragilidad predijo la mortalidad a los 30 días, con precisión cercana a la de las escalas habituales de cálculo de riesgo quirúrgico utilizadas en cirugía cardiaca. Los autores concluyen que la combinación de las escalas de fragilidad con las puntuaciones obtenidas con los sistemas de cálculo de riesgo en cirugía cardiaca puede aumentar la precisión de la predicción del riesgo.Otro ejemplo es la revisión sistemática que Sepehri et al. publicaron en 2014. Se incluyó a 4.756 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a> y concluye que los pacientes frágiles tienen mayor probabilidad de mortalidad, morbilidad, deterioro de su capacidad funcional y aparición de eventos cardiovasculares adversos tras la cirugía.Todo parece indicar que la fragilidad desempeña un papel importante a la hora de predecir el riesgo quirúrgico, pero, sin embargo, no está aclarado cuál es el mejor criterio para definir un paciente como frágil. De hecho, cada uno de los anteriores estudios utiliza diferentes criterios para la clasificación de los pacientes como frágiles o robustos.ConclusionesComo hemos visto, una de las posibles vías para mejorar la predicción del riesgo quirúrgico puede ser la valoración objetiva de la fragilidad preoperatoria de los pacientes para poder incluirla en modelos de regresión junto con el resto de variables de riesgo. Mientras tanto, en la práctica clínica diaria, deberemos seguir utilizando el STS Score y el EuroSCORE II como principales herramientas de cálculo del riesgo quirúrgico.Precondicionamiento isquémico remotoEl miocardio puede tolerar periodos de isquemia de hasta 15 min de duración sin que se produzca muerte celular. Periodos mayores de isquemia lo lesionan, a lo que se suma el daño provocado por la reperfusión posterior. La combinación de ambos procesos es lo que se conoce como lesión de isquemia-reperfusión.La idea de aplicar breves periodos de isquemia-reperfusión con el fin de proteger al miocardio frente a posteriores periodos de isquemia más prolongados fue presentada por primera vez en 1986 por Murry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>. Demostraron que el área de infarto después de 40 min de isquemia era menor si se aplicaban en la zona ciclos de 5 min de isquemia-reperfusión previos. Este procedimiento se dio a conocer como PIR.Hoy en día se define PIR como el fenómeno por el cual breves periodos de isquemia y reperfusión en un territorio vascular alejado del órgano diana que sufrirá el periodo prolongado de isquemia, protegen a este de los efectos adversos de la misma. Estos ciclos protegerían de la isquemia tanto si se realizan antes (precondicionamiento), durante (pericondiconamiento) como después (postcondicionamiento) del periodo isquémico principal.Mecanismos del condicionamiento isquémicoNo está definido el mecanismo por el cual se produce la protección ante la isquemia, pero existen 2 teorías al respecto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Hipótesis humoral: mantiene que ciclos de isquemia-reperfusión remotos provocan la acumulación y la liberación a la circulación de mediadores humorales que alcanzan finalmente el corazón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Cardioprotección mediada neuralmente: postula que ciclos de isquemia-reperfusión en lugares periféricos alejados activan reflejos neuronales que proporcionan protección del miocardio ante un daño isquémico posterior más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Algunos estudios en humanos han mostrado la implicación del sistema nervioso autónomo como el mecanismo que explicaría el efecto protector ante la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.</li></ul>Aplicación clínicaDespués de varios años de publicaciones sobre el PIR en enfermos sometidos a angioplastia percutánea, varios metaanálisis recientes parecían demostrar la utilidad del PIR en la sala de hemodinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a>. Varios trabajos mostraban disminución de eventos adversos cardiacos y cerebrales mayores a corto y largo plazo cuando se aplicaba PIR antes de la angioplastia, aunque en otros casos no se podía demostrar un aumento de la supervivencia en los grupos tratados. La heterogeniciddad en el tipo y la duración de los ciclos de isquemia-reperfusión, así como en los objetivos primarios de los estudios, son probablemente la causa de las diferencias encontradas. Aunque el empleo de PIR está en auge en procedimientos electivos, su eficacia parece mayor en casos de angioplastia primaria de urgencia.Pero, aunque el PIR parece tener efectos beneficiosos en la salas de hemodinamia, ¿qué papel desempeña en el caso de la revascularización miocárdica quirúrgica? En un estudio en cirugia de revascularización miocárdica del año 2007, 57 pacientes fueron aleatorizados a recibir o no ciclos de isquemia-reperfusión remota después de la inducción anestésica. Los resultados mostraron una reducción de los niveles de troponina a las 72 h en el grupo tratado respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a>. Otros ensayos han confirmado el efecto cardioprotector reflejado en reducciones de los valores postoperatorios de troponina T, I o CKMB. Sin embargo, no todos los ensayos han sido positivos al respecto y no confirman estos resultados. Es muy probable que el empleo rutinario de anestésicos inhalatorios o los betabloqueantes, que han demostrado su efecto cardioprotector en varios ensayos clínicos, enmascaren los efectos beneficiosos del PIR. En cualquier caso, en un metaanálisis posterior llevado a cabo por d’Ascenzo et al. se observó una disminución de los valores de troponina en el postoperatorio una vez controlados los posibles factores confundidores, tales como el empleo de dichos anestésicos volátiles durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>.Parece claro que no existe una comprensión exacta del mecanismo por el cual el PIR ofrece protección frente a episodios de isquemia posteriores más prolongados. La comprensión de estos mecanismos sería crucial para determinar el tipo y la duración de los ciclos de isquemia-reperfusión, el mejor lugar y momento de aplicación, el tipo de cirugía y aquellos pacientes que se podrían beneficiar en mayor medida. En cualquier caso, por lo expuesto hasta el momento, parece que el PIR podría ser beneficioso en algunos enfermos, resultando un procedimiento de bajo coste y fácil realización, con mínimos o nulos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>.En el año 2015 varios estudios sobre el tema adquieren una relevancia especial, dando lugar a un acalorado debate y siendo motivo de varias editoriales en revistas internacionales de prestigio. En JAMA aparece publicado un ensayo clínico que demuestra una reducción de la incidencia de fracaso renal postoperatorio en enfermos que reciben PIR respecto al grupo control (37,5 frente a 52,5%) y una disminución de la necesidad de terapia renal sustitutiva. No obstante, no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad y eventos adversos cerebrales y cardiovasculares (aunque no constituían el objetivo primario del ensayo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">14</a>. También en 2015 se publican 2 ensayos clínicos clave, ambos en el New England Journal of Medicine. Se tratan del ensayo ERICCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">15</a> y el ensayo RIPHeart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">16</a>. El ensayo ERICCA, multicéntrico sobre más de 1.000 pacientes, no demostró diferencias en el objetivo primario (muerte, ictus, fracaso renal agudo o infarto agudo de miocardio). Tampoco se encontraron diferencias en los análisis de subgrupos ni en los objetivos secundarios (valores de troponina, tiempos de estancia en la UCI y de ventilación mecánica, incidencia de delirio y fibrilación auricular de nueva aparición). No se observaron efectos adversos en el grupo de intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">15</a>. En el ensayo RIPHeart, multicéntrico sobre más de 1.600 pacientes, tampoco se encontraron diferencias en el objetivo primario (muerte, infarto agudo de miocardio, necesidad de revascularización o ictus), ni tampoco en los objetivos secundarios (elevación de troponina, fracaso renal agudo, necesidad de inotropos, duración de estancia en la UCI y calidad de vida posterior al procedimiento).ConclusionesLos estudios sobre PIR, de diferente calidad y con distintos objetivos, parecen ofrecer al final conclusiones similares en cirugía cardiaca: el PIR parece ofrecer beneficios en cuanto a la disminución de los valores de marcadores de lesión miocárdica y de incidencia de daño renal en el postoperatorio inmediato, pero no parece mejorar los resultados a corto y medio plazo cuando se analizan la supervivencia y los efectos adversos cardiovasculares y cerebrales. Quizás los fármacos cardioprotectores empleados de forma rutinaria (anestésicos inhalatorios, cardioplejía, betabloqueantes, etc.) vienen siendo suficientes, sin que la isquemia remota aporte beneficios adicionales.Tampoco queda suficientemente aclarado qué grupo de enfermos sería el más beneficiado con la técnica, cuál es el método más apropiado para realizarla e incluso si carece o no de efectos adversos.Uso de hemoderivadosUmbral transfusional¿Cuál es la mejor estrategia transfusional en pacientes sometidos a cirugía cardiaca? Esta pregunta permanece sin contestar hasta la fecha actual.Las estrategias para disminuir la transfusión de hemoderivados en cirugía se pueden agrupar en 3: optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria, disminuir las pérdidas intraoperatorias y, por último, ser tolerantes con la anemia.Entre el 14 y el 20% de la sangre que se consume en los centros hospitalarios lo hacen los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. La transfusión de hemoderivados puede aumentar la morbilidad postoperatoria, disminuir la supervivencia y aumentar el coste del procedimiento. Nunca está exenta de efectos secundarios y siempre está sujeta a disponibilidad. Por otro lado, la anemia puede aumentar la incidencia de infarto agudo de miocardio, la incidencia de ictus y de fracaso renal, y finalmente disminuir la supervivencia de los pacientes.Por lo tanto, ¿dónde se encuentra el valor óptimo de hemoglobina en el que tenemos que transfundir a nuestros pacientes sometidos a cirugía cardiaca? Esta pregunta carece de respuesta en el escenario en el que nos encontramos. Mientras que parece claro que las estrategias restrictivas en pacientes críticos son más beneficiosas que las estrategias liberales, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca no resulta tan evidente.El papel del recuperador de sangre intraoperatorioEl empleo de recuperadores intraoperatorios de sangre no cuenta en la literatura con la suficiente evidencia para su empleo rutinario en cirugía cardiaca. Según la última revisión de la Cochrane del año 2012, el uso de recuperadores de sangre intraoperatorios disminuye las necesidades de transfusión de sangre alogénica sin aumentar los efectos adversos, aunque no existen ensayos de calidad suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a>.Sin embargo, ¿es útil para todos los casos? ¿El coste derivado de su empleo está justificado por el beneficio obtenido? Y, por último, ¿tiene o no tiene efectos adversos? Parece que el empleo de recuperadores no debería hacerse de forma rutinaria en todas las intervenciones y reservarse para pacientes con alto riesgo de sangrado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Edad avanzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Reintervención quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Enfermedad de pericardio, aorta o endocarditis, cirugía combinada o multivalvular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Pacientes con puntuaciones mayores de 10 en el EuroSCORE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Insuficiencia renal o hepática asociadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Anemia preoperatoria, trombocitopenia o terapia con antiagregantes.</li></ul>El empleo de recuperadores no es coste efectivo en pacientes de bajo riesgo y no disminuye la necesidad de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">18</a>.No obstante, algunos autores han encontrado una disminución de las complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato con el empleo de recuperadores intraoperatorios. Postulan que eliminaría sustancias proinflamatorias causantes de daño pulmonar agudo después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">19</a>.Queda por determinar si el empleo del recuperador de sangre intraoperatorio es útil y coste-efectivo en todos los pacientes o solamente en enfermos de alto riesgo. No olvidemos además que la sangre recuperada, aunque con un elevado hematocrito, no posee ningún factor de coagulación ni plaquetas, pudiendo contribuir al sangrado postoperatorio.Optimización del postoperatorio inmediatoPara monitorizar al paciente coronario en las UCI se suele utilizar lo que consideramos monitorización básica que consta de: electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial invasiva continua, presión venosa central, balance hídrico, temperatura y gasometría arterial.En aquellos pacientes en los que se considere necesario, se podrán utilizar además otros monitores más avanzados, como son: la ecocardiografía, el catéter de arteria pulmonar o algunos sistemas que miden el gasto cardiaco a través del análisis del contorno de la onda de pulso o de la termodilución.La terapia guiada por objetivos que se basa en estos últimos monitores no invasivos del gasto cardiaco parece reducir las complicaciones postoperatorias, según algunos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>.En cuanto al manejo de algunos fármacos de uso habitual en estos enfermos, se deben tener en cuenta las recomendaciones de las últimas guías clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–El uso de los betabloqueantes debe limitarse a aquellos pacientes con un riesgo de mortalidad elevado que se vean sometidos a un procedimiento quirúrgico de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a>. Sí que se deben mantener en aquellos pacientes que los tomen de manera crónica, aunque su reintroducción no debe hacerse el mismo día de la intervención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–La introducción precoz de las estatinas en el postoperatorio inmediato parece tener un efecto beneficioso claro sobre los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y los inhibidores de la angiotensina ii deberían mantenerse durante el periodo perioperatorio y, en caso de ser retirados por su asociación con la hipotensión quirúrgica, deben ser introducidos lo antes posible, según la clínica de los pacientes.</li></ul>Principales complicaciones postoperatoriasLas complicaciones más frecuentes observadas en el paciente coronario durante su estancia en las UCI son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Sangrado postoperatorio: la incidencia varía en función de la definición del mismo, entre un 5 y un 25%. En general, consideraremos un sangrado excesivo aquel superior a 200-300ml a la hora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Síndrome de bajo gasto: cuya definición incluye un índice cardiaco menor de 2 l/min/m2 y presión arterial sistólica inferior a 90mmHg, unidos a signos de hipoperfusión, en pacientes normovolémicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (8-10%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Taponamiento cardiaco (0,5-8%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Infarto agudo de miocardio perioperatorio (2-4%), quedando definido según las últimas guías, como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">∘Valores de troponina 10 veces superiores al percentil 99 del límite superior de referencia durante las primeras 48 h tras la cirugía, partiendo de un valor basal normal de la misma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘Aparición de nuevas ondas Q patológicas o un nuevo bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Reoclusión de una arteria coronaria nativa o del injerto, documentada angiográficamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o aparición de nuevas alteraciones de la contractilidad.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Arritmias, siendo la fibrilación auricular la más frecuente y pudiéndose presentar en un 20-40% de los pacientes intervenidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Déficits neurológicos: se estima la incidencia de accidente cerebrovascular agudo entre el 2 y el 5%.</li></ul>Vías de corta estancia o protocolos fastrackUna vía de corta estancia es un proceso de planificación del periodo perioperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, que tiene entre sus objetivos optimizar los tiempos de realización de las pruebas y el ingreso preoperatorio, retirar la ventilación mecánica de manera precoz y acelerar las medidas de recuperación, favoreciendo el alta hospitalaria precoz, sin poner en riesgo la seguridad de dicho proceso.Desde mediados de la década de los 90, una rehabilitación postoperatoria intensiva se ha establecido como el camino a seguir para conseguir una rápida y adecuada recuperación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. En este sentido, los protocolos de «fast-track» o protocolos de corta estancia se han ido popularizando, hasta actualmente considerarse un estándar de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">23</a>.Estos protocolos buscan la reducción de los tiempos de ingreso tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, reduciendo significativamente de los costes del ingreso.Uno de los puntos clave en el desarrollo de estos protocolos es la adecuada selección de pacientes candidatos a entrar en la vía clínica, ya que se ha visto que los errores en la selección son uno de los indicadores de fracaso de estas vías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">24</a>. Un ejemplo de los criterios de inclusión para entrar en esa vía podrían ser los pacientes independientes para las actividades básicas de la vida diaria, programados para procedimientos de baja complejidad, con bajo riesgo de mortalidad según el EuroSCORE y con la posibilidad de apoyo social y familiar.Una vez realizada la selección de los pacientes en la consulta prequirúrgica, se debe gestionar la realización de las pruebas preoperatorias de manera ambulatoria para así poder ingresar el paciente el día previo a la intervención, optimizando así el uso de las camas de hospitalización.En el postoperatorio, la anestesia estará dirigida hacia un despertar rápido con una extubación precoz. También se buscará lo antes posible el alta de la UCI, el inicio de la tolerancia oral y la movilización.La técnica de «fast-track» o de recuperación precoz es muy eficaz cuando la selección de los pacientes es correcta, la técnica anestésica se adapta para conseguir una recuperación rápida de las funciones vitales, la cirugía es resolutiva, y cuando el postoperatorio inmediato se realiza en unidades de reanimación postanestésica situadas dentro del área quirúrgica con personal de enfermería especializado en este tipo de pacientes.Por último, y como no podría ser de otra manera, para asegurar el éxito en la implantación y la aplicación de estos protocolos, es fundamental el consenso y el trabajo en equipo entre los diferentes estamentos que intervienen en el proceso.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres818854" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815891" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres818855" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815892" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estimación del riesgo quirúrgico. EuroSCORE. 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Son muchos los factores sobre los que podemos influir para mejorar resultados quirúrgicos, tanto a corto como a largo plazo.En este artículo nos centraremos en algunos de ellos, como la estimación del riesgo preoperatorio teniendo en cuenta el concepto de fragilidad, el precondicionamiento isquémico, la transfusión de concentrados de hematíes, el manejo inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos y una pequeña aproximación a las vías de corta estancia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "An exquisite perioperative management, besides an adequate surgical technique, is mandatory to obtain good outcomes in coronary artery bypass grafting surgery (CABG).So, all the steps related to the surgical procedure should be optimized, from the beginning of the process, when surgical candidates are selected for CABG, to the recommendations and medications prescribed at Hospital discharge. 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Estadísticas

Formación continuada cardiovascular

Perioperative management: Preoperative risk evaluation and frailty, ischemic preconditioning, transfusional threshold, early postoperative management and fast-track protocols

Javier Miguelenaa,

Autor para correspondencia

jmiguelena@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Luis Gajateb, Claudia Gonzáleza, Ana Redondoa, José Lópeza

a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

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debemos optimizar los factores que puedan influir en la evoluci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; se ha estudiado el beneficio del tratamiento preoperatorio con betabloqueantes o f&#225;rmacos como la amiodarona para la profilaxis de la fibrilaci&#243;n auricular postoperatoria&#46; Otras intervenciones preoperatorias que se pueden tener en cuenta son la optimizaci&#243;n del nivel de hemoglobina mediante el tratamiento con hierro o transfusiones sangu&#237;neas y otro tipo de maniobras como el precondicionamiento isqu&#233;mico remoto &#40;PIR&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervenci&#243;n y en el postoperatorio inmediato&#44; uno de los puntos a tener en cuenta son el umbral transfusional de concentrados de hemat&#237;es y el beneficio del uso del recuperador o &#171;cell saber&#187; intraoperatorio&#46; Adem&#225;s&#44; es fundamental un adecuado manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; con un cuidadoso control de la monitorizaci&#243;n y de los f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cara al alta hospitalaria&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico pautado&#44; las recomendaciones diet&#233;ticas y un estilo de vida adecuado desempe&#241;ar&#225;n un papel fundamental en los resultados a medio y largo plazo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; aunque todav&#237;a su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria no est&#225; muy extendida&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han puesto en marcha v&#237;as de corta estancia que buscan disminuir las complicaciones y los costes de la intervenci&#243;n a trav&#233;s una reducci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo nos centraremos en algunos de estos aspectos&#44; como son la estimaci&#243;n del riesgo preoperatorio teniendo en cuenta el concepto de fragilidad&#44; el precondicionamiento isqu&#233;mico&#44; la transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#44; el manejo inicial en la UCI y una peque&#241;a aproximaci&#243;n a las v&#237;as de corta estancia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico&#46; EuroSCORE&#46; Fragilidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la estimaci&#243;n preoperatoria del riesgo quir&#250;rgico resulta evidente durante el proceso de decisi&#243;n terap&#233;utica y para ofrecer una informaci&#243;n lo m&#225;s completa posible al paciente y familiares&#46; Objetivar este riesgo matem&#225;ticamente&#44; es decir&#44; ofreciendo un porcentaje aproximado de &#233;xito o fracaso tambi&#233;n tiene utilidad desde otros puntos de vista&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es &#250;til como herramienta de monitorizaci&#243;n y comparaci&#243;n de la calidad&#44; pudiendo analizar los resultados de cualquier instituci&#243;n de forma estandarizada &#40;mortalidad observada versus mortalidad esperada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede utilizarse como medidor objetivo de la complejidad de la poblaci&#243;n que atendemos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; las escalas de estimaci&#243;n del riesgo preoperatorio&#44; como el EuroSCORE o el STS score&#44; buscan hacer un c&#225;lculo objetivo del riesgo quir&#250;rgico y son &#250;tiles desde la perspectiva de los puntos anteriores&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; adem&#225;s de las anteriores escalas&#44; a la hora de evaluar el riesgo de un paciente&#44; el cirujano&#44; bas&#225;ndose en su experiencia y teniendo en cuenta factores como la edad&#44; las comorbilidades y otras variables menos cuantificables como la fragilidad percibida&#44; la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente&#44; inicialmente hace una estimaci&#243;n subjetiva del riesgo individual de ese paciente en concreto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones&#44; la estimaci&#243;n realizada subjetivamente no es acorde con la objetivizaci&#243;n del riesgo calculado con las escalas cl&#225;sicas&#46; Esta falta de concordancia pone de manifiesto la existencia de variables distintas de las valoradas por sistemas como el EuroSCORE que probablemente puedan influir en los resultados de la cirug&#237;a y que no sean tan f&#225;cilmente medibles o cuantificables&#46; En este sentido&#44; conceptos como la fragilidad&#44; la capacidad funcional y la calidad de vida preoperatorias est&#225;n progresivamente perfil&#225;ndose como importantes factores a tener en cuenta a la hora de una valoraci&#243;n m&#225;s exacta del riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ejemplificar esta situaci&#243;n&#44; podemos pensar en una paciente mujer de 80 a&#241;os con estenosis a&#243;rtica severa&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo del 50&#37;&#44; hipertensi&#243;n pulmonar moderada&#44; funci&#243;n renal normal y clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la New York Heart Association&#46; La estimaci&#243;n del riesgo es diferente seg&#250;n el sistema que empleemos&#46; El EuroSCORE I le atribuye una mortalidad del 11&#44;6&#37;&#44; mientras que el EuroSCORE II y el STS score del 2&#44;7 y el 2&#44;0&#37;&#44; respectivamente&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; el cirujano corrige subjetivamente estas puntuaciones de riesgo en funci&#243;n de factores no cuantificados&#44; por ejemplo&#44; si la paciente es una persona activa&#44; independiente para las actividades b&#225;sicas e instrumentales de la vida diaria&#44; le gusta viajar y hace nataci&#243;n&#44; probablemente la estimaci&#243;n del riesgo que se le atribuya sea m&#225;s cercana al 2&#37; que al 11&#44;6&#37;&#46; Sin embargo&#44; si la paciente no sale a caminar casi nunca&#44; precisa ayuda domiciliaria y est&#225; diagnosticada de depresi&#243;n con deterioro cognitivo incipiente&#44; la estimaci&#243;n de riesgo que le atribuimos se acercar&#225; m&#225;s a la del EuroSCORE I&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El proceso de estimaci&#243;n &#171;objetiva&#187; del riesgo quir&#250;rgico&#46; EuroSCORE</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los sistemas de estimaci&#243;n preoperatoria del riesgo quir&#250;rgico como el EuroSCORE est&#225;n basados en modelos de regresi&#243;n&#46; La regresi&#243;n permite relacionar una variable dependiente &#40;resultado&#41; con una o varias variables independientes&#46; El tipo de regresi&#243;n utilizado depender&#225; del &#171;outcome&#187; o resultado que estemos midiendo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para respuestas binarias&#44; que solo pueden adquirir valores &#171;s&#237;&#187; o &#171;no&#187;&#44; como la mortalidad en los primeros 30 d&#237;as postoperatorios&#44; se emplea la regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para respuestas cuantitativas&#44; como puede ser el n&#250;mero total de d&#237;as postoperatorios o las horas de intubaci&#243;n&#44; se emplea la regresi&#243;n lineal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la construcci&#243;n de un modelo de regresi&#243;n&#44; es necesario disponer previamente de una base de datos&#44; que deber&#225; contener un n&#250;mero de casos mayor conforme aumenta el n&#250;mero de variables registradas&#46; Estas variables pueden ser binarias&#44; categ&#243;ricas o cuantitativas&#44; pero tienen que ser perfectamente medibles y cuantificables&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s del an&#225;lisis de la base de datos mediante t&#233;cnicas estad&#237;sticas&#44; se pueden calcular diferentes modelos de regresi&#243;n&#44; es decir&#44; distintas combinaciones de variables que estiman un determinado riesgo o una determinada predicci&#243;n para el &#171;outcome&#187; que estamos explorando&#46; De todos los posibles modelos de regresi&#243;n calculados&#44; se debe elegir el que realice las predicciones m&#225;s ajustadas y que&#44; a su vez&#44; sea lo m&#225;s parsimonioso posible&#44; es decir&#44; que no contenga un n&#250;mero excesivo de variables&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez estimado el modelo de regresi&#243;n m&#225;s adecuado&#44; se debe evaluar si sus predicciones son fiables&#44; es decir&#44; si el modelo predice satisfactoriamente los datos obtenidos en otras muestras extra&#237;das de la poblaci&#243;n de inter&#233;s&#46; Para ello&#44; en el caso de los modelos de regresi&#243;n log&#237;stica como el EuroSCORE&#44; se utilizan 2 conceptos que conviene conocer y distinguir&#58; La calibraci&#243;n y la discriminaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calibraci&#243;n valora la concordancia entre las probabilidades observadas en la muestra y las predichas por el modelo&#44; es decir&#44; eval&#250;a el acuerdo entre los &#171;outcomes&#187; observados y los &#171;outcomes&#187; predichos por el modelo&#46; La prueba estad&#237;stica que eval&#250;a la calibraci&#243;n es la de Hosmer-Lemeshow&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discriminaci&#243;n eval&#250;a el grado en que el modelo distingue entre individuos que presentan o no la variable resultado&#46; Como medida de discriminaci&#243;n se utiliza el &#225;rea bajo la curva ROC&#44; que representa&#44; para todos los posibles pares formados por un individuo en el que ocurri&#243; el evento y otro en el que no&#44; la proporci&#243;n de los que el modelo predice una mayor probabilidad para el que tuvo el evento&#46; A partir de un &#225;rea de 0&#44;7 la discriminaci&#243;n del modelo se considera aceptable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo m&#225;s utilizado en nuestro medio para la estimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico ha sido el EuroSCORE&#46; La base de datos sobre la que se estim&#243; el EuroSCORE I se concluy&#243; en 1995&#44; por lo que este modelo ser&#237;a representativo de una &#171;foto&#187;&#8217; de la pr&#225;ctica de la cirug&#237;a cardiaca de la d&#233;cada de los 90&#46; De hecho&#44; en su base de datos hay una baja prevalencia de octogenarios &#40;&#60; 2&#37;&#41;&#44; una baja prevalencia de cirug&#237;a valvular &#40;&#60; 30&#37;&#41; y un elevado n&#250;mero de pacientes coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Despu&#233;s de muchos a&#241;os&#44; el EuroSCORE I ha perdido capacidad de calibraci&#243;n&#44; lo que se traduce generalmente en una sobreestimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimaci&#243;n del modelo del EuroSCORE II se utiliz&#243; una base de datos en la que participaron 154 grupos de 43 pa&#237;ses en el &#225;mbito mundial&#46; En total 22&#46;381 pacientes&#46; La recogida de datos se llev&#243; a cabo entre mayo y julio del 2010 y el modelo se public&#243; en 2012&#46; Se ha estudiado la validez del EuroSCORE II en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y&#44; aunque tiene un valor predictivo adecuado en t&#233;rminos de capacidad discriminatoria&#44; su calibraci&#243;n no es &#243;ptima&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las gu&#237;as europeas de revascularizaci&#243;n desaconsejan el uso del EuroSCORE I como estimador del riesgo en cirug&#237;a coronaria &#40;grado de recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>B&#41;&#44; siendo los sistemas m&#225;s adecuados para estimar el riesgo a corto plazo&#44; el STS score y el EuroSCORE III&#44; con un grado de recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n estas mismas gu&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estimaci&#243;n &#171;subjetiva&#187;&#8217; del riesgo&#46; Fragilidad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado anteriormente&#44; independientemente de la estimaci&#243;n &#171;objetiva&#187; del riesgo mediante las anteriores escalas&#44; el cirujano realiza una valoraci&#243;n m&#225;s subjetiva del riesgo quir&#250;rgico bas&#225;ndose principalmente en su experiencia previa y teniendo en consideraci&#243;n&#44; adem&#225;s de las variables utilizadas por el EuroSCORE&#44; otros factores menos cuantificables&#44; como la fragilidad y la capacidad funcional del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; puede considerarse la fragilidad como una medida de la discordancia de mayor o menor grado entre la edad biol&#243;gica y cronol&#243;gica en los pacientes a&#241;osos y se reconoce como un estado fisiopatol&#243;gico resultado de un deterioro general de la reserva funcional del organismo&#44; reduciendo su capacidad para afrontar los factores estresantes y aumentando la vulnerabilidad a la aparici&#243;n de complicaciones&#46; Bajo este concepto subyace la impresi&#243;n subjetiva de que una parte de la poblaci&#243;n de edad avanzada se encuentra mucho mejor de manera general y demuestra menos edad de la que realmente tiene y que&#44; por el contrario&#44; tambi&#233;n existe gente con la misma edad que los anteriores que son m&#225;s vulnerables y previsiblemente con m&#225;s facilidad para presentar complicaciones&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los pacientes fr&#225;giles presentan una vulnerabilidad individual aumentada a los diferentes factores estresantes y de que son m&#225;s susceptibles a varios resultados de salud adversos&#44; incluyendo la muerte&#44; discapacidad y hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; ha despertado el inter&#233;s en la posibilidad de mejorar la estimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico teniendo en cuenta la fragilidad de los pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; y en el campo de la cirug&#237;a cardiaca&#44; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realizaron un an&#225;lisis prospectivo sobre 3&#46;826 pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca con un rango de edad de entre 15 y 91 a&#241;os de edad&#46; Se dividieron en las categor&#237;as de pacientes fr&#225;giles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157&#41; y no fr&#225;giles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3669&#41; en funci&#243;n de la presencia de cualquier deterioro&#46; La fragilidad fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria &#40;OR 1&#44;8&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;1-3&#41;&#44; la reducci&#243;n a la mitad del periodo de supervivencia &#40;RR 1&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;1-2&#44;2&#41; y el principal factor de riesgo para la atenci&#243;n institucional prolongada &#40;OR 6&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#58; 4&#44;2 a 9&#44;4&#41;&#46; Los autores&#44; que no incluyeron sistemas de estimaci&#243;n de riesgo como el EuroSCORE en su an&#225;lisis&#44; concluyen que la fragilidad&#44; independientemente de la edad&#44; es predictiva de la mortalidad y la estancia hospitalaria prolongada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usando un enfoque ligeramente diferente&#44; S&#252;nderman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estudiaron a 400 pacientes con una edad media de 80&#44;2 a&#241;os sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#46; En el an&#225;lisis se incluyeron tambi&#233;n procedimientos transcat&#233;ter en 59 casos&#46; Se calcul&#243; la puntuaci&#243;n STS y EuroSCORE&#44; y se realiz&#243; una evaluaci&#243;n exhaustiva de la fragilidad utilizando una escala que incorpora la percepci&#243;n de p&#233;rdida involuntaria de peso&#44; sensaci&#243;n de cansancio y de baja actividad&#44; evaluaci&#243;n de la fuerza de agarre&#44; el equilibrio&#44; la velocidad de la marcha&#44; coordinaci&#243;n y pruebas de laboratorio&#44; incluyendo la espirometr&#237;a y una bater&#237;a de par&#225;metros bioqu&#237;micos&#46; El EuroSCORE log&#237;stico medio de esta cohorte de pacientes fue del 8&#44;5&#37;&#44; y la puntuaci&#243;n STS mediana fue del 3&#44;3&#37;&#46; Aunque la correlaci&#243;n entre estos resultados y la medida fragilidad fue baja a moderada&#44; la fragilidad predijo la mortalidad a los 30 d&#237;as&#44; con precisi&#243;n cercana a la de las escalas habituales de c&#225;lculo de riesgo quir&#250;rgico utilizadas en cirug&#237;a cardiaca&#46; Los autores concluyen que la combinaci&#243;n de las escalas de fragilidad con las puntuaciones obtenidas con los sistemas de c&#225;lculo de riesgo en cirug&#237;a cardiaca puede aumentar la precisi&#243;n de la predicci&#243;n del riesgo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo es la revisi&#243;n sistem&#225;tica que Sepehri et al&#46; publicaron en 2014&#46; Se incluy&#243; a 4&#46;756 pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y concluye que los pacientes fr&#225;giles tienen mayor probabilidad de mortalidad&#44; morbilidad&#44; deterioro de su capacidad funcional y aparici&#243;n de eventos cardiovasculares adversos tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo parece indicar que la fragilidad desempe&#241;a un papel importante a la hora de predecir el riesgo quir&#250;rgico&#44; pero&#44; sin embargo&#44; no est&#225; aclarado cu&#225;l es el mejor criterio para definir un paciente como fr&#225;gil&#46; De hecho&#44; cada uno de los anteriores estudios utiliza diferentes criterios para la clasificaci&#243;n de los pacientes como fr&#225;giles o robustos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; una de las posibles v&#237;as para mejorar la predicci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico puede ser la valoraci&#243;n objetiva de la fragilidad preoperatoria de los pacientes para poder incluirla en modelos de regresi&#243;n junto con el resto de variables de riesgo&#46; Mientras tanto&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; deberemos seguir utilizando el STS Score y el EuroSCORE II como principales herramientas de c&#225;lculo del riesgo quir&#250;rgico&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Precondicionamiento isqu&#233;mico remoto</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miocardio puede tolerar periodos de isquemia de hasta 15 min de duraci&#243;n sin que se produzca muerte celular&#46; Periodos mayores de isquemia lo lesionan&#44; a lo que se suma el da&#241;o provocado por la reperfusi&#243;n posterior&#46; La combinaci&#243;n de ambos procesos es lo que se conoce como lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de aplicar breves periodos de isquemia-reperfusi&#243;n con el fin de proteger al miocardio frente a posteriores periodos de isquemia m&#225;s prolongados fue presentada por primera vez en 1986 por Murry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Demostraron que el &#225;rea de infarto despu&#233;s de 40 min de isquemia era menor si se aplicaban en la zona ciclos de 5 min de isquemia-reperfusi&#243;n previos&#46; Este procedimiento se dio a conocer como PIR&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se define PIR como el fen&#243;meno por el cual breves periodos de isquemia y reperfusi&#243;n en un territorio vascular alejado del &#243;rgano diana que sufrir&#225; el periodo prolongado de isquemia&#44; protegen a este de los efectos adversos de la misma&#46; Estos ciclos proteger&#237;an de la isquemia tanto si se realizan antes &#40;precondicionamiento&#41;&#44; durante &#40;pericondiconamiento&#41; como despu&#233;s &#40;postcondicionamiento&#41; del periodo isqu&#233;mico principal&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mecanismos del condicionamiento isqu&#233;mico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; definido el mecanismo por el cual se produce la protecci&#243;n ante la isquemia&#44; pero existen 2 teor&#237;as al respecto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hip&#243;tesis humoral&#58; mantiene que ciclos de isquemia-reperfusi&#243;n remotos provocan la acumulaci&#243;n y la liberaci&#243;n a la circulaci&#243;n de mediadores humorales que alcanzan finalmente el coraz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardioprotecci&#243;n mediada neuralmente&#58; postula que ciclos de isquemia-reperfusi&#243;n en lugares perif&#233;ricos alejados activan reflejos neuronales que proporcionan protecci&#243;n del miocardio ante un da&#241;o isqu&#233;mico posterior m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunos estudios en humanos han mostrado la implicaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo como el mecanismo que explicar&#237;a el efecto protector ante la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aplicaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de varios a&#241;os de publicaciones sobre el PIR en enfermos sometidos a angioplastia percut&#225;nea&#44; varios metaan&#225;lisis recientes parec&#237;an demostrar la utilidad del PIR en la sala de hemodinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Varios trabajos mostraban disminuci&#243;n de eventos adversos cardiacos y cerebrales mayores a corto y largo plazo cuando se aplicaba PIR antes de la angioplastia&#44; aunque en otros casos no se pod&#237;a demostrar un aumento de la supervivencia en los grupos tratados&#46; La heterogeniciddad en el tipo y la duraci&#243;n de los ciclos de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; as&#237; como en los objetivos primarios de los estudios&#44; son probablemente la causa de las diferencias encontradas&#46; Aunque el empleo de PIR est&#225; en auge en procedimientos electivos&#44; su eficacia parece mayor en casos de angioplastia primaria de urgencia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; aunque el PIR parece tener efectos beneficiosos en la salas de hemodinamia&#44; &#191;qu&#233; papel desempe&#241;a en el caso de la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica quir&#250;rgica&#63; En un estudio en cirugia de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica del a&#241;o 2007&#44; 57 pacientes fueron aleatorizados a recibir o no ciclos de isquemia-reperfusi&#243;n remota despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; Los resultados mostraron una reducci&#243;n de los niveles de troponina a las 72 h en el grupo tratado respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otros ensayos han confirmado el efecto cardioprotector reflejado en reducciones de los valores postoperatorios de troponina T&#44; I o CKMB&#46; Sin embargo&#44; no todos los ensayos han sido positivos al respecto y no confirman estos resultados&#46; Es muy probable que el empleo rutinario de anest&#233;sicos inhalatorios o los betabloqueantes&#44; que han demostrado su efecto cardioprotector en varios ensayos cl&#237;nicos&#44; enmascaren los efectos beneficiosos del PIR&#46; En cualquier caso&#44; en un metaan&#225;lisis posterior llevado a cabo por d&#8217;Ascenzo et al&#46; se observ&#243; una disminuci&#243;n de los valores de troponina en el postoperatorio una vez controlados los posibles factores confundidores&#44; tales como el empleo de dichos anest&#233;sicos vol&#225;tiles durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece claro que no existe una comprensi&#243;n exacta del mecanismo por el cual el PIR ofrece protecci&#243;n frente a episodios de isquemia posteriores m&#225;s prolongados&#46; La comprensi&#243;n de estos mecanismos ser&#237;a crucial para determinar el tipo y la duraci&#243;n de los ciclos de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; el mejor lugar y momento de aplicaci&#243;n&#44; el tipo de cirug&#237;a y aquellos pacientes que se podr&#237;an beneficiar en mayor medida&#46; En cualquier caso&#44; por lo expuesto hasta el momento&#44; parece que el PIR podr&#237;a ser beneficioso en algunos enfermos&#44; resultando un procedimiento de bajo coste y f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; con m&#237;nimos o nulos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2015 varios estudios sobre el tema adquieren una relevancia especial&#44; dando lugar a un acalorado debate y siendo motivo de varias editoriales en revistas internacionales de prestigio&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> aparece publicado un ensayo cl&#237;nico que demuestra una reducci&#243;n de la incidencia de fracaso renal postoperatorio en enfermos que reciben PIR respecto al grupo control &#40;37&#44;5 frente a 52&#44;5&#37;&#41; y una disminuci&#243;n de la necesidad de terapia renal sustitutiva&#46; No obstante&#44; no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad y eventos adversos cerebrales y cardiovasculares &#40;aunque no constitu&#237;an el objetivo primario del ensayo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n en 2015 se publican 2 ensayos cl&#237;nicos clave&#44; ambos en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Se tratan del ensayo ERICCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y el ensayo RIPHeart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El ensayo ERICCA&#44; multic&#233;ntrico sobre m&#225;s de 1&#46;000 pacientes&#44; no demostr&#243; diferencias en el objetivo primario &#40;muerte&#44; ictus&#44; fracaso renal agudo o infarto agudo de miocardio&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias en los an&#225;lisis de subgrupos ni en los objetivos secundarios &#40;valores de troponina&#44; tiempos de estancia en la UCI y de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; incidencia de delirio y fibrilaci&#243;n auricular de nueva aparici&#243;n&#41;&#46; No se observaron efectos adversos en el grupo de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el ensayo RIPHeart&#44; multic&#233;ntrico sobre m&#225;s de 1&#46;600 pacientes&#44; tampoco se encontraron diferencias en el objetivo primario &#40;muerte&#44; infarto agudo de miocardio&#44; necesidad de revascularizaci&#243;n o ictus&#41;&#44; ni tampoco en los objetivos secundarios &#40;elevaci&#243;n de troponina&#44; fracaso renal agudo&#44; necesidad de inotropos&#44; duraci&#243;n de estancia en la UCI y calidad de vida posterior al procedimiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre PIR&#44; de diferente calidad y con distintos objetivos&#44; parecen ofrecer al final conclusiones similares en cirug&#237;a cardiaca&#58; el PIR parece ofrecer beneficios en cuanto a la disminuci&#243;n de los valores de marcadores de lesi&#243;n mioc&#225;rdica y de incidencia de da&#241;o renal en el postoperatorio inmediato&#44; pero no parece mejorar los resultados a corto y medio plazo cuando se analizan la supervivencia y los efectos adversos cardiovasculares y cerebrales&#46; Quiz&#225;s los f&#225;rmacos cardioprotectores empleados de forma rutinaria &#40;anest&#233;sicos inhalatorios&#44; cardioplej&#237;a&#44; betabloqueantes&#44; etc&#46;&#41; vienen siendo suficientes&#44; sin que la isquemia remota aporte beneficios adicionales&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco queda suficientemente aclarado qu&#233; grupo de enfermos ser&#237;a el m&#225;s beneficiado con la t&#233;cnica&#44; cu&#225;l es el m&#233;todo m&#225;s apropiado para realizarla e incluso si carece o no de efectos adversos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Uso de hemoderivados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Umbral transfusional</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la mejor estrategia transfusional en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#63; Esta pregunta permanece sin contestar hasta la fecha actual&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias para disminuir la transfusi&#243;n de hemoderivados en cirug&#237;a se pueden agrupar en 3&#58; optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria&#44; disminuir las p&#233;rdidas intraoperatorias y&#44; por &#250;ltimo&#44; ser tolerantes con la anemia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 14 y el 20&#37; de la sangre que se consume en los centros hospitalarios lo hacen los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#46; La transfusi&#243;n de hemoderivados puede aumentar la morbilidad postoperatoria&#44; disminuir la supervivencia y aumentar el coste del procedimiento&#46; Nunca est&#225; exenta de efectos secundarios y siempre est&#225; sujeta a disponibilidad&#46; Por otro lado&#44; la anemia puede aumentar la incidencia de infarto agudo de miocardio&#44; la incidencia de ictus y de fracaso renal&#44; y finalmente disminuir la supervivencia de los pacientes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; &#191;d&#243;nde se encuentra el valor &#243;ptimo de hemoglobina en el que tenemos que transfundir a nuestros pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#63; Esta pregunta carece de respuesta en el escenario en el que nos encontramos&#46; Mientras que parece claro que las estrategias restrictivas en pacientes cr&#237;ticos son m&#225;s beneficiosas que las estrategias liberales&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca no resulta tan evidente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">El papel del recuperador de sangre intraoperatorio</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de recuperadores intraoperatorios de sangre no cuenta en la literatura con la suficiente evidencia para su empleo rutinario en cirug&#237;a cardiaca&#46; Seg&#250;n la &#250;ltima revisi&#243;n de la Cochrane del a&#241;o 2012&#44; el uso de recuperadores de sangre intraoperatorios disminuye las necesidades de transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica sin aumentar los efectos adversos&#44; aunque no existen ensayos de calidad suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; &#191;es &#250;til para todos los casos&#63; &#191;El coste derivado de su empleo est&#225; justificado por el beneficio obtenido&#63; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; &#191;tiene o no tiene efectos adversos&#63; Parece que el empleo de recuperadores no deber&#237;a hacerse de forma rutinaria en todas las intervenciones y reservarse para pacientes con alto riesgo de sangrado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de pericardio&#44; aorta o endocarditis&#44; cirug&#237;a combinada o multivalvular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con puntuaciones mayores de 10 en el EuroSCORE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal o hep&#225;tica asociadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia preoperatoria&#44; trombocitopenia o terapia con antiagregantes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de recuperadores no es coste efectivo en pacientes de bajo riesgo y no disminuye la necesidad de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos autores han encontrado una disminuci&#243;n de las complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato con el empleo de recuperadores intraoperatorios&#46; Postulan que eliminar&#237;a sustancias proinflamatorias causantes de da&#241;o pulmonar agudo despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda por determinar si el empleo del recuperador de sangre intraoperatorio es &#250;til y coste-efectivo en todos los pacientes o solamente en enfermos de alto riesgo&#46; No olvidemos adem&#225;s que la sangre recuperada&#44; aunque con un elevado hematocrito&#44; no posee ning&#250;n factor de coagulaci&#243;n ni plaquetas&#44; pudiendo contribuir al sangrado postoperatorio&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Optimizaci&#243;n del postoperatorio inmediato</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para monitorizar al paciente coronario en las UCI se suele utilizar lo que consideramos monitorizaci&#243;n b&#225;sica que consta de&#58; electrocardiograma&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; presi&#243;n arterial invasiva continua&#44; presi&#243;n venosa central&#44; balance h&#237;drico&#44; temperatura y gasometr&#237;a arterial&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que se considere necesario&#44; se podr&#225;n utilizar adem&#225;s otros monitores m&#225;s avanzados&#44; como son&#58; la ecocardiograf&#237;a&#44; el cat&#233;ter de arteria pulmonar o algunos sistemas que miden el gasto cardiaco a trav&#233;s del an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso o de la termodiluci&#243;n&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia guiada por objetivos que se basa en estos &#250;ltimos monitores no invasivos del gasto cardiaco parece reducir las complicaciones postoperatorias&#44; seg&#250;n algunos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo de algunos f&#225;rmacos de uso habitual en estos enfermos&#44; se deben tener en cuenta las recomendaciones de las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los betabloqueantes debe limitarse a aquellos pacientes con un riesgo de mortalidad elevado que se vean sometidos a un procedimiento quir&#250;rgico de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; S&#237; que se deben mantener en aquellos pacientes que los tomen de manera cr&#243;nica&#44; aunque su reintroducci&#243;n no debe hacerse el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n precoz de las estatinas en el postoperatorio inmediato parece tener un efecto beneficioso claro sobre los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y los inhibidores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> deber&#237;an mantenerse durante el periodo perioperatorio y&#44; en caso de ser retirados por su asociaci&#243;n con la hipotensi&#243;n quir&#250;rgica&#44; deben ser introducidos lo antes posible&#44; seg&#250;n la cl&#237;nica de los pacientes&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Principales complicaciones postoperatorias</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes observadas en el paciente coronario durante su estancia en las UCI son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado postoperatorio&#58; la incidencia var&#237;a en funci&#243;n de la definici&#243;n del mismo&#44; entre un 5 y un 25&#37;&#46; En general&#44; consideraremos un sangrado excesivo aquel superior a 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a la hora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de bajo gasto&#58; cuya definici&#243;n incluye un &#237;ndice cardiaco menor de 2 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; unidos a signos de hipoperfusi&#243;n&#44; en pacientes normovol&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;8-10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taponamiento cardiaco &#40;0&#44;5-8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infarto agudo de miocardio perioperatorio &#40;2-4&#37;&#41;&#44; quedando definido seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as&#44; como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de troponina 10 veces superiores al percentil 99 del l&#237;mite superior de referencia durante las primeras 48 h tras la cirug&#237;a&#44; partiendo de un valor basal normal de la misma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de nuevas ondas Q patol&#243;gicas o un nuevo bloqueo completo de rama izquierda del haz de His&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reoclusi&#243;n de una arteria coronaria nativa o del injerto&#44; documentada angiogr&#225;ficamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia por imagen de nueva p&#233;rdida de miocardio viable o aparici&#243;n de nuevas alteraciones de la contractilidad&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arritmias&#44; siendo la fibrilaci&#243;n auricular la m&#225;s frecuente y pudi&#233;ndose presentar en un 20-40&#37; de los pacientes intervenidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficits neurol&#243;gicos&#58; se estima la incidencia de accidente cerebrovascular agudo entre el 2 y el 5&#37;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">V&#237;as de corta estancia o protocolos fastrack</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una v&#237;a de corta estancia es un proceso de planificaci&#243;n del periodo perioperatorio de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; que tiene entre sus objetivos optimizar los tiempos de realizaci&#243;n de las pruebas y el ingreso preoperatorio&#44; retirar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de manera precoz y acelerar las medidas de recuperaci&#243;n&#44; favoreciendo el alta hospitalaria precoz&#44; sin poner en riesgo la seguridad de dicho proceso&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde mediados de la d&#233;cada de los 90&#44; una rehabilitaci&#243;n postoperatoria intensiva se ha establecido como el camino a seguir para conseguir una r&#225;pida y adecuada recuperaci&#243;n de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46; En este sentido&#44; los protocolos de &#171;fast-track&#187; o protocolos de corta estancia se han ido popularizando&#44; hasta actualmente considerarse un est&#225;ndar de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos protocolos buscan la reducci&#243;n de los tiempos de ingreso tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio&#44; reduciendo significativamente de los costes del ingreso&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos clave en el desarrollo de estos protocolos es la adecuada selecci&#243;n de pacientes candidatos a entrar en la v&#237;a cl&#237;nica&#44; ya que se ha visto que los errores en la selecci&#243;n son uno de los indicadores de fracaso de estas v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un ejemplo de los criterios de inclusi&#243;n para entrar en esa v&#237;a podr&#237;an ser los pacientes independientes para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; programados para procedimientos de baja complejidad&#44; con bajo riesgo de mortalidad seg&#250;n el EuroSCORE y con la posibilidad de apoyo social y familiar&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la selecci&#243;n de los pacientes en la consulta prequir&#250;rgica&#44; se debe gestionar la realizaci&#243;n de las pruebas preoperatorias de manera ambulatoria para as&#237; poder ingresar el paciente el d&#237;a previo a la intervenci&#243;n&#44; optimizando as&#237; el uso de las camas de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio&#44; la anestesia estar&#225; dirigida hacia un despertar r&#225;pido con una extubaci&#243;n precoz&#46; Tambi&#233;n se buscar&#225; lo antes posible el alta de la UCI&#44; el inicio de la tolerancia oral y la movilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de &#171;fast-track&#187; o de recuperaci&#243;n precoz es muy eficaz cuando la selecci&#243;n de los pacientes es correcta&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica se adapta para conseguir una recuperaci&#243;n r&#225;pida de las funciones vitales&#44; la cirug&#237;a es resolutiva&#44; y cuando el postoperatorio inmediato se realiza en unidades de reanimaci&#243;n postanest&#233;sica situadas dentro del &#225;rea quir&#250;rgica con personal de enfermer&#237;a especializado en este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y como no podr&#237;a ser de otra manera&#44; para asegurar el &#233;xito en la implantaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de estos protocolos&#44; es fundamental el consenso y el trabajo en equipo entre los diferentes estamentos que intervienen en el proceso&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2017.01.003

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2024 Agosto	105	6	111
2024 Julio	85	14	99
2024 Junio	78	5	83
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2024 Abril	85	4	89
2024 Marzo	85	10	95
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2022 Junio	122	11	133
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