Resolución quirúrgica de enfermedad renovascular: un reporte de 10 casos

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A pesar de esto, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad renovascular sigue teniendo resultados favorables cuando se realiza con criterio.La enfermedad renovascular consiste en la afección de una o ambas arterias renales (AR), ya sea por un aumento de su diámetro o por reducción parcial o total de la luz de las mismas, llevando a un cuadro de hipertensión arterial (HTA) secundaria y/o insuficiencia renal. En el 90% de los casos la causa es degenerativa, teniendo como principal etiología la aterosclerosis; en un porcentaje menor se encuentra la fibrodisplasia muscular, que afecta la capa media de las arterias, ocasionando tanto obstrucción como dilatación de las AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,2</a>.El presente trabajo consiste en el estudio de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de esta enfermedad en los 15 últimos años y que tuvieron como opción terapéutica la resolución quirúrgica.MétodosSe llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma y/o estenosis de las AR cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2000 a julio de 2015 en el Hospital Universitario Fundación Favaloro.Se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplían con los diagnósticos descritos previamente, quienes recibieron tratamiento quirúrgico de su enfermedad. Los datos fueron ingresados en un formulario y, posteriormente, tabulados utilizando Microsoft Excel.Fueron consideradas para el estudio las siguientes variables: edad (años), sexo (femenino, masculino), peso (kg), antecedentes y comorbilidades, valores de urea y creatinina (mg/dl), aclaramiento de creatinina (ml/min) previo y posterior al procedimiento, hallazgos en estudios de imágenes previos y posteriores al procedimiento (ecografía doppler renal, resonancia magnética, y/o angiotomografía), datos intraoperatorios (tipo de cirugía, prótesis utilizada, tiempo de isquemia), días de ingreso, complicaciones, tiempo de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver el anexo 1 del material suplementario</a>).Para la descripción de las diferentes variables se utilizó la media y la desviación estándar (DE). Los datos cualitativos se expresaron mediante porcentajes.ResultadosLos datos demográficos se encuentran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el 90% de los casos la forma clínica de presentación fue la HTA refractaria al tratamiento médico. Un paciente (10%), con antecedente de arteritis de Takayasu ingresó con insuficiencia renal aguda y estuvo en hemodiálisis 72horas previas a la cirugía. El 50% de los casos (n=5) tenía un diagnóstico previo de fibrodisplasia muscular. El 30% (n=3) había sido intervenido previamente con stents en las AR 11, 33 y 63 meses antes de la cirugía, y un caso con cirugía de bypass aortorrenal izquierdo previo (37 años antes).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La indicación más frecuente para la cirugía fue la presencia de aneurisma de AR (n=5, 50%), seguida por estenosis de stents en la AR (n=3, 30%) y estenosis de AR (n=2, 20%); un paciente presentó estenosis de AR derecha asociado a aneurisma de la misma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En cuanto a los procedimientos realizados detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver material web adicional</a>), como vía de abordaje se utilizó la incisión de Chevron en 2 de las cirugías, y en el resto una combinación de subcostal de Kocher derecha o izquierda con una incisión mediana umbilical, todas por vía transperitoneal. En 6 operaciones se utilizó autoinjerto de vena safena y en un caso se colocó un tubo protésico de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE, Gore® Propaten®, Gore & Associates Inc., EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 2</a>). Además, en 2 casos se realizó un bypass aortoaórtico por aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, en los que se utilizó prótesis de Dacron de 24mm (InterGard®, InterVascular® Inc., Francia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 3</a>). A 2 pacientes con diagnóstico de aneurisma de la AR izquierda, y uno además con una MAV renal congénita, se les realizó una nefrectomía para poder resolver la enfermedad y luego se autotrasplantó el riñón en la fosa iliaca; los riñones fueron protegidos en 4 casos con solución HTK (histidina-triptófano-cetoglutarato) de Bretschneider (Custodiol®) y en un caso con solución de Euro-Collins® a 4°C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>La estancia en cuidados postoperatorios inmediatos fue de 1,6±0,7 días; el control evolutivo se realizó mediante laboratorios, ecografía (n=7) y/o angiotomografía (n=3) previo al alta.La estancia hospitalaria fue de 9,2±3,3 días. El tiempo de seguimiento fue, en promedio, de 5,8±4,5 años (con un mínimo de 1,1 y máximo de 16,1 años). Como complicaciones se registró un infarto de polo renal inferior derecho, el cual no tuvo repercusión clínica significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 5</a>), una infección superficial de la herida; una eventración, la cual fue resuelta quirúrgicamente 6 meses después; y otro caso con oclusión intestinal por bridas un mes después de la cirugía. No se registró ninguna muerte intra ni perioperatoria, tampoco en el postoperatorio alejado. El valor de creatinina sérica, así como el aclaramiento de creatinina pre y poscirugía no tuvieron cambios significativos (una mejoría de 0,4±1,2 y 16,1±34,5 puntos del valor inicial, respectivamente), salvo en la paciente que ingresó con insuficiencia renal aguda, en quien estos cambios sí fueron considerables (mejoría de 3,6 puntos en el valor de creatinina y 21,1 puntos en el aclaramiento de creatinina). Debido a la alteración progresiva de la función renal, una paciente inició diálisis 8 años después de la cirugía.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Después del alta hospitalaria los pacientes fueron citados para control evolutivo por el servicio de nefrología, que manejó el tratamiento dirigido a la HTA con doble esquema utilizando un bloqueador beta asociado a un antagonista de los receptores de la angiotensina ii y en pocos casos sumado a un calcioantagonista.DiscusiónUna de las enfermedades por la que existe un mayor número de consultas en cardiología es la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">3</a>. En Argentina, según el Registro Nacional de Hipertensión Arterial, realizado en los años 2008 y 2009, un 33,5% de la población padece esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>. Además, se observó que la prevalencia fue mayor en hombres que en mujeres (44,6% vs. 25,9%), con una edad promedio de 43,7±17 años, aumentando proporcionalmente con los años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">4,5</a>.Dentro de la clasificación de HTA la causa más común de HTA secundaria es la renovascular. Se conoce la hipertensión renovascular como la elevación de la tensión arterial sistémica ocasionada por hipoperfusión renal, ocupando el 0,5% al 4% de las causas de HTA secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">4,6</a>.La enfermedad renovascular consiste en la afección aguda o crónica, parcial o total de los vasos renales, la cual se puede manifestar como estenosis, aneurismas, MAV, embolias o trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">6,7</a>. En la población adulta existen 2 tipos principales de presentación de la enfermedad renovascular: la aterosclerótica y la fibrodisplasia muscular, que se presentan en el 60-80% y 20-40% de los casos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">6,8–10</a>. En menor frecuencia, la causa puede ser arteritis, aneurismas, disecciones, compresión extrínseca, trombosis o embolia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">8,11</a>. Esto concuerda con los datos presentados en nuestro trabajo, en el cual el 50% (n=5) tenía diagnóstico de fibrodisplasia, 3 pacientes (30%) antecedentes de aterosclerosis, un caso (10%) con arteritis de Takayasu y un paciente (10%) con una MAV congénita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver el anexo 1 del material suplementario</a>). Datos similares se observaron en el trabajo de English et al. acerca de la resolución quirúrgica de los aneurismas de AR, en el cual las principales condiciones que se presentaron fueron la displasia fibromuscular, la aterosclerosis y la arteritis, en un 54%, 35% y 7%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>.En la población adulta la frecuencia de aterosclerosis de AR es mayor en hombres que en mujeres; en la fibrodisplasia muscular esta relación se encuentra invertida, siendo 4 veces mayor en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">12,13</a>. En este trabajo el 90% (n=9) eran mujeres.Como forma de presentación el síntoma principal fue la HTA de difícil manejo, en el 90% (n=9), comparable con un 89% de los pacientes estudiados por English et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>; además hubo 2 pacientes con antecedentes de insuficiencia renal crónica y un caso ingresó con insuficiencia renal aguda.La importancia en el tratamiento de la estenosis vascular renal radica principalmente en el riesgo de atrofia renal. De acuerdo con Caps et al. la incidencia a los 2 años es del 5,5% en arterias normales, 11,7% en estenosis moderadas (<60%) y 20,8% en las severas (≥60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">14</a>. En cuanto a los aneurismas de AR, el objetivo principal del tratamiento es disminuir el riesgo de rotura y/o embolización. Actualmente, en las decisiones terapéuticas de esta enfermedad, los procedimientos no invasivos han ganado mucho terreno, dejando a la cirugía convencional en un plano secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>. Existen cada vez más herramientas que ayudan a evitar que los pacientes tengan que someterse a incisiones quirúrgicas mayores, que además de prolongar el tiempo operatorio, también tienen efecto sobre los tiempos de recuperación y estancia hospitalaria. A pesar de esto, en ciertos casos, la cirugía se torna en el método terapéutico ideal y se convierte en el procedimiento de elección con resultados satisfactorios.Las indicaciones quirúrgicas de las lesiones renales han sido descritas por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (American College of Cardiology, American Heart Association) y la Sociedad Argentina de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">16,17</a>. En nuestra serie de casos el 50% de los pacientes tuvo como indicación quirúrgica la presencia de aneurisma de AR; más que por el diámetro del aneurisma (mayor a 2cm), como lo citan Alcázar et al., una paciente tuvo indicación por estar sintomática y en edad reproductiva, 2 casos por síntomas y antecedentes de ser monorrenos, y otro paciente por tener una MAV asociada; un solo caso se encontraba asintomático, y su indicación quirúrgica fue por el diámetro del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>. Si bien algunos autores han citado el diámetro de la arteria renal de más de 2cm como criterio quirúrgico por el riesgo de rotura, existen aneurismas de menor diámetro que se han roto, sobre todo los que se encuentran asociados a enfermedades del tejido conectivo, o los que se presentan en mujeres en edad fértil por el riesgo de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">7,12</a>. En nuestra serie de casos de los 5 pacientes con estenosis de AR 3 tenían stents previos, 2 de ellos con reestenosis intrastent y uno con fractura del stent; los 2 casos restantes tenían estenosis severa de las AR, además del antecedente de fibrodisplasia muscular y anatomía desfavorable para realizar intervención por hemodinamia.La técnica quirúrgica fue comparada con la serie presentada por English et al. en el 2004, realizándose en nuestro trabajo la reparación con puente safeno en el 60% de los pacientes, comparable con un 75% en la serie de English et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>. Además, en el 10% de nuestra población se reparó la lesión utilizando una prótesis de e-PTFE, y en un paciente se realizó plastia de AR, similar al 8% presentado por English et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>. Finalmente, no podemos dejar de lado la técnica de autotrasplante, que en nuestra serie se realizó en 2 casos (20%) debido a afección parenquimatosa, utilizando solución de preservación HTK de Bretschneider y Euro-Collins.La morbimortalidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad fue baja, con un beneficio en mantener la adecuada función renal del paciente, previniendo así el daño por isquemia renal. En cuanto al seguimiento a los 3,5 años la permeabilidad tanto del puente safeno como de las prótesis utilizadas y de las AR reimplantadas fue del 100%, con un seguimiento medio por imágenes de 3,5 años (0,01-11,2 años); estos resultados son relevantes, dado la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.ConclusionesLa enfermedad renovascular, si bien en algunos pacientes se puede controlar con medicamentos, existe otro grupo de personas en quienes el tratamiento clínico no es suficiente. En aquellos pacientes el tratamiento de elección depende del cuadro clínico, el tipo de lesión y la enfermedad de base, entre otras características. Aunque en la actualidad el tratamiento no invasivo está indicado en un gran número de escenarios, la resolución quirúrgica sigue siendo la terapéutica de elección en pacientes seleccionados, teniendo buenos resultados.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo de este trabajo consiste en presentar 10 casos con distinta afección vascular renal y sus resultados a corto y a largo plazo. MétodosEstudio retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma y/o estenosis de las arterias renales (AR) cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2000 a julio de 2015 en nuestro centro. ResultadosDe 10 pacientes el 90% eran mujeres, edad media de 52±17 años. El 90% tenía hipertensión arterial, 2 insuficiencia renal crónica y un paciente insuficiencia renal aguda. Cinco pacientes tenían un diagnóstico previo de fibrodisplasia muscular. El 30% había sido intervenido previamente con stents en las AR, y uno de ellos tenía como antecedente una cirugía de bypass aortorrenal. En 6 casos se realizó bypass a las AR con autoinjerto de safena, en otro paciente se colocó un tubo protésico de politetrafluoroetileno expandido, además se realizó una plastia de arteria renal y, en 2 casos, se llevó a cabo una nefrectomía para poder resolver la enfermedad que luego se autotrasplantó. La estancia hospitalaria fue de 9,2±3,3 días y el tiempo de seguimiento fue de 5,8±4,5 años. No se registró ninguna muerte intra ni perioperatoria. ConclusionesA pesar de que en la actualidad el tratamiento no invasivo está indicado en un gran número de escenarios, la resolución quirúrgica sigue siendo la terapéutica de elección en pacientes seleccionados, teniendo buenos resultados." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesSurgical treatment of renal vascular pathology is still having favorable results when it is performed in selected patients. The aim of this study is to analyze 10 cases with renovascular disease and its short and long-term outcomes. MethodsWe conducted a retrospective study with all the patients who had a diagnosis of aneurysm and/or stenosis of the renal arteries (RA) that required surgical treatment from June 2000 to July 2015 in our centre. ResultsFrom 10 patients, 90% were female, mean age 52±17 years. Ninety percent had hypertension, 2 patients had history of chronic renal failure, and one case was admitted with acute renal failure. Five patients had muscular fibrodysplasia. Thirty percent were previously treated with stents in the RA, and another one had a history of an aortic-renal bypass. In 6 cases surgery was performed using the saphenous vein as a graft for the bypass, and in one, the bypass was made with an expanded polytetrafluoroethylene prosthesis. One patient had a RA plasty, and in 2 cases a nephrectomy was performed in order to resolve the pathology, and after that, the kidney was autotransplanted. Hospital stay was 9.2±3.3 days and mean follow up time was 5.8±4.5 years. There were no deaths during or after surgery. ConclusionsEven though endovascular treatment for renal artery disease is indicated in some scenarios, surgical treatment is still an option in selected patients with excellent results." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,8 (12-40)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Lado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Estenosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Lado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stent previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1510998.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Un paciente con diagnóstico de aneurisma y estenosis de arteria renal." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "Expresado como media (valor mínimo-máximo)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las enfermedades" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: arteria renal; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mesentérico superior-renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con vena safena o con prótesis de ePTFE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aorto-renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con vena safena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iliaco-renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con vena safena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectomía Autotrasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefrectomía+reconstrucción de AR o desconexión de MAV+implante en vasos iliacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1510999.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento quirúrgico" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 42513 ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc2.jpeg" "Alto" => 2228 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 578690 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc3.jpeg" "Alto" => 2257 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 544022 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc4.jpeg" "Alto" => 1726 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 406227 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc5.jpeg" "Alto" => 2190 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 425726 ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc6.jpeg" "Alto" => 2102 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 505839 ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "fig0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc7.jpeg" "Alto" => 2450 "Ancho" => 619 "Tamanyo" => 256037 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "N Engl J Med" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. 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Original

Surgical treatment of renovascular disease: A 10-case report

Juan J. Zuñiga, Mónica D. Gilbert, Mariano M. Candioti, Marcos M. Kalbermatten, Carlos F. Cotti, Nicolás Dosso, Mario G. Hernández, Alfredo Cari, Alejandro Zambrano, Carlos A. Vigliano, Eduardo Dulbecco

Autor para correspondencia

edulbecco@ffavaloro.org

Autor para correspondencia.

Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica, Hospital Universitario Fundación Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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En el 90&#37; de los casos la causa es degenerativa&#44; teniendo como principal etiolog&#237;a la aterosclerosis&#59; en un porcentaje menor se encuentra la fibrodisplasia muscular&#44; que afecta la capa media de las arterias&#44; ocasionando tanto obstrucci&#243;n como dilataci&#243;n de las AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo consiste en el estudio de los pacientes que ingresaron con diagn&#243;stico de esta enfermedad en los 15 &#250;ltimos a&#241;os y que tuvieron como opci&#243;n terap&#233;utica la resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con diagn&#243;stico de aneurisma y&#47;o estenosis de las AR cuya enfermedad requiri&#243; resoluci&#243;n quir&#250;rgica desde junio de 2000 a julio de 2015 en el Hospital Universitario Fundaci&#243;n Favaloro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas de los pacientes que cumpl&#237;an con los diagn&#243;sticos descritos previamente&#44; quienes recibieron tratamiento quir&#250;rgico de su enfermedad&#46; Los datos fueron ingresados en un formulario y&#44; posteriormente&#44; tabulados utilizando Microsoft Excel&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron consideradas para el estudio las siguientes variables&#58; edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; sexo &#40;femenino&#44; masculino&#41;&#44; peso &#40;kg&#41;&#44; antecedentes y comorbilidades&#44; valores de urea y creatinina &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; aclaramiento de creatinina &#40;ml&#47;min&#41; previo y posterior al procedimiento&#44; hallazgos en estudios de im&#225;genes previos y posteriores al procedimiento &#40;ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> renal&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; y&#47;o angiotomograf&#237;a&#41;&#44; datos intraoperatorios &#40;tipo de cirug&#237;a&#44; pr&#243;tesis utilizada&#44; tiempo de isquemia&#41;&#44; d&#237;as de ingreso&#44; complicaciones&#44; tiempo de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver el anexo 1 del material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de las diferentes variables se utiliz&#243; la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Los datos cualitativos se expresaron mediante porcentajes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos se encuentran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En el 90&#37; de los casos la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue la HTA refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46; Un paciente &#40;10&#37;&#41;&#44; con antecedente de arteritis de Takayasu ingres&#243; con insuficiencia renal aguda y estuvo en hemodi&#225;lisis 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas previas a la cirug&#237;a&#46; El 50&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; ten&#237;a un diagn&#243;stico previo de fibrodisplasia muscular&#46; El 30&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; hab&#237;a sido intervenido previamente con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en las AR 11&#44; 33 y 63 meses antes de la cirug&#237;a&#44; y un caso con cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortorrenal izquierdo previo &#40;37 a&#241;os antes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para la cirug&#237;a fue la presencia de aneurisma de AR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; 50&#37;&#41;&#44; seguida por estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en la AR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; 30&#37;&#41; y estenosis de AR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; 20&#37;&#41;&#59; un paciente present&#243; estenosis de AR derecha asociado a aneurisma de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los procedimientos realizados detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver material web adicional</a>&#41;&#44; como v&#237;a de abordaje se utiliz&#243; la incisi&#243;n de Chevron en 2 de las cirug&#237;as&#44; y en el resto una combinaci&#243;n de subcostal de Kocher derecha o izquierda con una incisi&#243;n mediana umbilical&#44; todas por v&#237;a transperitoneal&#46; En 6 operaciones se utiliz&#243; autoinjerto de vena safena y en un caso se coloc&#243; un tubo prot&#233;sico de politetrafluoroetileno expandido &#40;ePTFE&#44; Gore<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Propaten<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Gore &#38; Associates Inc&#46;&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en 2 casos se realiz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortoa&#243;rtico por aneurisma de aorta abdominal infrarrenal&#44; en los que se utiliz&#243; pr&#243;tesis de Dacron de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;InterGard<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; InterVascular&#174; Inc&#46;&#44; Francia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A 2 pacientes con diagn&#243;stico de aneurisma de la AR izquierda&#44; y uno adem&#225;s con una MAV renal cong&#233;nita&#44; se les realiz&#243; una nefrectom&#237;a para poder resolver la enfermedad y luego se autotrasplant&#243; el ri&#241;&#243;n en la fosa iliaca&#59; los ri&#241;ones fueron protegidos en 4 casos con soluci&#243;n HTK &#40;histidina-tript&#243;fano-cetoglutarato&#41; de Bretschneider &#40;Custodiol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y en un caso con soluci&#243;n de Euro-Collins<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia en cuidados postoperatorios inmediatos fue de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 d&#237;as&#59; el control evolutivo se realiz&#243; mediante laboratorios&#44; ecograf&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; y&#47;o angiotomograf&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; previo al alta&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia hospitalaria fue de 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 d&#237;as&#46; El tiempo de seguimiento fue&#44; en promedio&#44; de 5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5 a&#241;os &#40;con un m&#237;nimo de 1&#44;1 y m&#225;ximo de 16&#44;1 a&#241;os&#41;&#46; Como complicaciones se registr&#243; un infarto de polo renal inferior derecho&#44; el cual no tuvo repercusi&#243;n cl&#237;nica significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; una infecci&#243;n superficial de la herida&#59; una eventraci&#243;n&#44; la cual fue resuelta quir&#250;rgicamente 6 meses despu&#233;s&#59; y otro caso con oclusi&#243;n intestinal por bridas un mes despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; No se registr&#243; ninguna muerte intra ni perioperatoria&#44; tampoco en el postoperatorio alejado&#46; El valor de creatinina s&#233;rica&#44; as&#237; como el aclaramiento de creatinina pre y poscirug&#237;a no tuvieron cambios significativos &#40;una mejor&#237;a de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 y 16&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;5 puntos del valor inicial&#44; respectivamente&#41;&#44; salvo en la paciente que ingres&#243; con insuficiencia renal aguda&#44; en quien estos cambios s&#237; fueron considerables &#40;mejor&#237;a de 3&#44;6 puntos en el valor de creatinina y 21&#44;1 puntos en el aclaramiento de creatinina&#41;&#46; Debido a la alteraci&#243;n progresiva de la funci&#243;n renal&#44; una paciente inici&#243; di&#225;lisis 8 a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del alta hospitalaria los pacientes fueron citados para control evolutivo por el servicio de nefrolog&#237;a&#44; que manej&#243; el tratamiento dirigido a la HTA con doble esquema utilizando un bloqueador beta asociado a un antagonista de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y en pocos casos sumado a un calcioantagonista&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las enfermedades por la que existe un mayor n&#250;mero de consultas en cardiolog&#237;a es la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Argentina&#44; seg&#250;n el Registro Nacional de Hipertensi&#243;n Arterial&#44; realizado en los a&#241;os 2008 y 2009&#44; un 33&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n padece esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que la prevalencia fue mayor en hombres que en mujeres &#40;44&#44;6&#37; vs&#46; 25&#44;9&#37;&#41;&#44; con una edad promedio de 43&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 a&#241;os&#44; aumentando proporcionalmente con los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la clasificaci&#243;n de HTA la causa m&#225;s com&#250;n de HTA secundaria es la renovascular&#46; Se conoce la hipertensi&#243;n renovascular como la elevaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica ocasionada por hipoperfusi&#243;n renal&#44; ocupando el 0&#44;5&#37; al 4&#37; de las causas de HTA secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renovascular consiste en la afecci&#243;n aguda o cr&#243;nica&#44; parcial o total de los vasos renales&#44; la cual se puede manifestar como estenosis&#44; aneurismas&#44; MAV&#44; embolias o trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n adulta existen 2 tipos principales de presentaci&#243;n de la enfermedad renovascular&#58; la ateroscler&#243;tica y la fibrodisplasia muscular&#44; que se presentan en el 60-80&#37; y 20-40&#37; de los casos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; En menor frecuencia&#44; la causa puede ser arteritis&#44; aneurismas&#44; disecciones&#44; compresi&#243;n extr&#237;nseca&#44; trombosis o embolia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; Esto concuerda con los datos presentados en nuestro trabajo&#44; en el cual el 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; ten&#237;a diagn&#243;stico de fibrodisplasia&#44; 3 pacientes &#40;30&#37;&#41; antecedentes de aterosclerosis&#44; un caso &#40;10&#37;&#41; con arteritis de Takayasu y un paciente &#40;10&#37;&#41; con una MAV cong&#233;nita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">ver el anexo 1 del material suplementario</a>&#41;&#46; Datos similares se observaron en el trabajo de English et al&#46; acerca de la resoluci&#243;n quir&#250;rgica de los aneurismas de AR&#44; en el cual las principales condiciones que se presentaron fueron la displasia fibromuscular&#44; la aterosclerosis y la arteritis&#44; en un 54&#37;&#44; 35&#37; y 7&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n adulta la frecuencia de aterosclerosis de AR es mayor en hombres que en mujeres&#59; en la fibrodisplasia muscular esta relaci&#243;n se encuentra invertida&#44; siendo 4 veces mayor en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En este trabajo el 90&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; eran mujeres&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como forma de presentaci&#243;n el s&#237;ntoma principal fue la HTA de dif&#237;cil manejo&#44; en el 90&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; comparable con un 89&#37; de los pacientes estudiados por English et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; adem&#225;s hubo 2 pacientes con antecedentes de insuficiencia renal cr&#243;nica y un caso ingres&#243; con insuficiencia renal aguda&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia en el tratamiento de la estenosis vascular renal radica principalmente en el riesgo de atrofia renal&#46; De acuerdo con Caps et al&#46; la incidencia a los 2 a&#241;os es del 5&#44;5&#37; en arterias normales&#44; 11&#44;7&#37; en estenosis moderadas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41; y 20&#44;8&#37; en las severas &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cuanto a los aneurismas de AR&#44; el objetivo principal del tratamiento es disminuir el riesgo de rotura y&#47;o embolizaci&#243;n&#46; Actualmente&#44; en las decisiones terap&#233;uticas de esta enfermedad&#44; los procedimientos no invasivos han ganado mucho terreno&#44; dejando a la cirug&#237;a convencional en un plano secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Existen cada vez m&#225;s herramientas que ayudan a evitar que los pacientes tengan que someterse a incisiones quir&#250;rgicas mayores&#44; que adem&#225;s de prolongar el tiempo operatorio&#44; tambi&#233;n tienen efecto sobre los tiempos de recuperaci&#243;n y estancia hospitalaria&#46; A pesar de esto&#44; en ciertos casos&#44; la cirug&#237;a se torna en el m&#233;todo terap&#233;utico ideal y se convierte en el procedimiento de elecci&#243;n con resultados satisfactorios&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones quir&#250;rgicas de las lesiones renales han sido descritas por el Colegio Americano de Cardiolog&#237;a y la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Cardiology&#44; American Heart Association&#41;</span> y la Sociedad Argentina de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En nuestra serie de casos el 50&#37; de los pacientes tuvo como indicaci&#243;n quir&#250;rgica la presencia de aneurisma de AR&#59; m&#225;s que por el di&#225;metro del aneurisma &#40;mayor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; como lo citan Alc&#225;zar et al&#46;&#44; una paciente tuvo indicaci&#243;n por estar sintom&#225;tica y en edad reproductiva&#44; 2 casos por s&#237;ntomas y antecedentes de ser monorrenos&#44; y otro paciente por tener una MAV asociada&#59; un solo caso se encontraba asintom&#225;tico&#44; y su indicaci&#243;n quir&#250;rgica fue por el di&#225;metro del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si bien algunos autores han citado el di&#225;metro de la arteria renal de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm como criterio quir&#250;rgico por el riesgo de rotura&#44; existen aneurismas de menor di&#225;metro que se han roto&#44; sobre todo los que se encuentran asociados a enfermedades del tejido conectivo&#44; o los que se presentan en mujeres en edad f&#233;rtil por el riesgo de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; En nuestra serie de casos de los 5 pacientes con estenosis de AR 3 ten&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previos&#44; 2 de ellos con reestenosis <span class="elsevierStyleItalic">intrastent</span> y uno con fractura del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#59; los 2 casos restantes ten&#237;an estenosis severa de las AR&#44; adem&#225;s del antecedente de fibrodisplasia muscular y anatom&#237;a desfavorable para realizar intervenci&#243;n por hemodinamia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica fue comparada con la serie presentada por English et al&#46; en el 2004&#44; realiz&#225;ndose en nuestro trabajo la reparaci&#243;n con puente safeno en el 60&#37; de los pacientes&#44; comparable con un 75&#37; en la serie de English et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el 10&#37; de nuestra poblaci&#243;n se repar&#243; la lesi&#243;n utilizando una pr&#243;tesis de e-PTFE&#44; y en un paciente se realiz&#243; plastia de AR&#44; similar al 8&#37; presentado por English et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Finalmente&#44; no podemos dejar de lado la t&#233;cnica de autotrasplante&#44; que en nuestra serie se realiz&#243; en 2 casos &#40;20&#37;&#41; debido a afecci&#243;n parenquimatosa&#44; utilizando soluci&#243;n de preservaci&#243;n HTK de Bretschneider y Euro-Collins&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad del tratamiento quir&#250;rgico de esta enfermedad fue baja&#44; con un beneficio en mantener la adecuada funci&#243;n renal del paciente&#44; previniendo as&#237; el da&#241;o por isquemia renal&#46; En cuanto al seguimiento a los 3&#44;5 a&#241;os la permeabilidad tanto del puente safeno como de las pr&#243;tesis utilizadas y de las AR reimplantadas fue del 100&#37;&#44; con un seguimiento medio por im&#225;genes de 3&#44;5 a&#241;os &#40;0&#44;01-11&#44;2 a&#241;os&#41;&#59; estos resultados son relevantes&#44; dado la supervivencia a largo plazo de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renovascular&#44; si bien en algunos pacientes se puede controlar con medicamentos&#44; existe otro grupo de personas en quienes el tratamiento cl&#237;nico no es suficiente&#46; En aquellos pacientes el tratamiento de elecci&#243;n depende del cuadro cl&#237;nico&#44; el tipo de lesi&#243;n y la enfermedad de base&#44; entre otras caracter&#237;sticas&#46; Aunque en la actualidad el tratamiento no invasivo est&#225; indicado en un gran n&#250;mero de escenarios&#44; la resoluci&#243;n quir&#250;rgica sigue siendo la terap&#233;utica de elecci&#243;n en pacientes seleccionados&#44; 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Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#44; promedio&#44; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#44; promedio&#44; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma de aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monorreno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrodisplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformaci&#243;n arteriovenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Stents</span> previos en AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a previa de AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Valores de laboratorio preoperatorios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urea &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#40;ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Aneurismas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;8 &#40;12-40&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estenosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Stent previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pl&#225;stica AR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con parche de vena safena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bypass</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mesent&#233;rico superior-renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con vena safena o con pr&#243;tesis de ePTFE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aorto-renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con vena safena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Iliaco-renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con vena safena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nefrectom&#237;a</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Autotrasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reconstrucci&#243;n de AR o desconexi&#243;n de MAV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>implante en vasos iliacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2017.02.001

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2024 Mayo	51	15	66
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