Injertos en cirugía coronaria. Revisión «realista» de la bibliografía

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A realistic review of the literature" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa cirugía coronaria continúa siendo hoy en día la intervención quirúrgica más frecuentemente realizada, a pesar de un discreto declive en los últimos años. Dentro de los injertos a utilizar, el gold-standard sigue siendo el empleo de la arteria mamaria interna (AMI), ya que proporciona una mayor supervivencia, mayor libertad de infarto, mejoría de los síntomas y disminución de reintervenciones que la vena safena (VS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. De hecho, el uso de la AMI es considerado como un indicador de calidad en la revascularización.Partiendo de la base de la utilización de al menos una AMI, analizaremos las diferentes opciones de injerto complementario, desde el uso clásico de la safena, hasta la revascularización arterial total. Intentaremos ofrecer una visión global de la evidencia científica y de la práctica clínica habitual, que en ocasiones, revelan importantes diferencias.Uso de doble mamariaIntroducciónHistológicamente, dentro de la clasificación de He, la arteria mamaria se considera de tipo i, y destaca por su elevada proporción de fibras elásticas en comparación con la de fibras musculares. Esto le permite adaptarse mejor a la severidad de la lesión coronaria, disminuyendo las posibilidades de espasmo. Del mismo modo, presenta menor respuesta a vasoconstrictores y mayor a vasodilatadores (fundamentalmente factores relajantes del endotelio). Por último, presenta, también por este motivo, menor tendencia a la aterosclerosis. Por otro lado, la parte final de la arteria mamaria es histológicamente distinta, ya que tiene una mayor proporción de fibras musculares, por lo que se recomienda desechar el tramo final de la AMI para evitar el vasoespasmo y obtener así un injerto de mayor calidad.Múltiples estudios han encontrado que los resultados a largo plazo del uso de la AMI demuestran una disminución del riesgo de muerte, infarto, angina y reintervención por isquemia respecto de los injertos safenos. Además, la evidente diferencia de permeabilidad demostrada del uso de la arteria mamaria se extendía a la tercera década postintervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>. Pero a pesar de estas ventajas del uso de una de las AMI (SIMA), la realidad es que el uso bilateral de arteria mamaria (BIMA) es de menor del 10% en Europa y menor del 5% en EE. UU. Analizamos los pros y los contras del uso de la BIMA.Razones para el uso de mamaria bilateralLa evidencia científica a favor del uso de la BIMA es consistente. Existe un metaanálisis publicado a principios de 2013, que incluye a cerca de 80.000 pacientes de más de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. En este metaanálisis, con supervivencia como único end-point, se observa que la mayoría de los estudios revelan mejores resultados para la doble mamaria. Diferentes estudios observacionales individuales confirman estos hallazgos. De estos, destacan los 25 años de seguimiento del estudio de Parsa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>, en el que no solo se observa reducción en la mortalidad, sino también en eventos no fatales, como nueva angioplastia e infarto. A los 25 años de la intervención, el uso de una arteria mamaria reduce un 21% el evento combinado (angioplastia, infarto, reintervención o muerte) frente al no uso de mamaria; añadir una segunda mamaria eleva este porcentaje al 30% de reducción.Destaca el esfuerzo de Taggart para demostrar los beneficios clínicos de la doble mamaria. En el 2001 publicó un metaanálisis con 16.000 pacientes, en el que demuestra mayor supervivencia con el empleo de BIMA para el global de los pacientes y para diferentes subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. Él está a la cabeza del estudio aleatorizado más largo que existe en este ámbito: el Arterial revascularization trial (ART)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a>. En este estudio fueron aleatorizados 1.500 pacientes en cada grupo (uso unilateral frente a bilateral de AMI). El cálculo del tamaño muestral se realizó buscando una reducción en la mortalidad de al menos el 5% a los 10 años. Se trata de un estudio multicéntrico, llevado a cabo en 28 hospitales de 7 países. El end-point primario es supervivencia a 10 años y como secundarios están la mortalidad a 30 días, la reintervención, los eventos clínicos, QALYs y coste-eficacia. Se analizan diferentes subgrupos (diabéticos, edad > 70 años, sin CEC, radial o vena, número de injertos y disfunción ventricular). Los resultados al año no revelan diferencias entre el uso de SIMA y BIMA con respecto a mortalidad, accidente cerebrvascular, infarto agudo de miocardio y necesidad de revascularización. Como confirman otros estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">6</a>, es a partir de varios años cuando se observan diferencias más notorias entre SIMA y BIMA. Es en 2018 cuando se espera la publicación de los 10 años de seguimiento del ART.Situación actual del uso de mamaria bilateralComo señalamos previamente, a pesar de que el uso de BIMA parece ofrecer mejores resultados, la utilización de la doble mamaria no llega al 10% en Europa y apenas al 5% en EE. UU. Como posibles motivos para esta infrautilización se ha argumentado que es técnicamente demandante, el mayor tiempo necesario para la disección de ambas mamarias y la morbilidad asociada a un posible aumento en la infección de la esternotomía.En el año 2002, el Dr. Taggart publicó una encuesta realizada en Gran Bretaña donde se observaba que solo un 15% usaba más de un injerto arterial, a pesar de que la mayoría de los cirujanos pensaban que hay beneficios en el uso de BIMA, y que casi todos utilizarían para ellos mismos múltiples injertos arteriales. Según esta misma encuesta, la realidad es que el uso de doble mamaria era escaso. El autor sugiere como explicación para estos hallazgos la vigilancia de los resultados en un ambiente hostil y la curva de aprendizaje. Según el 59% de los cirujanos encuestados, la añadida duración del procedimiento (30-60min) dificultaría el uso de la segunda mamaria.Razones en contra del uso de mamaria bilateral. MorbilidadCon respecto a un supuesto aumento de la morbilidad por el uso de BIMA, creemos necesario añadir resultados científicos para descartar que no sea una «excusa» que legitime la no utilización de la doble mamaria. Sin duda, la complicación más temida asociada al uso de BIMA es la mediastinitis. El estudio ART demuestra una incidencia del 1,9% de mediastinitis en el grupo de BIMA frente a un 0,6% cuando se utilizaba solo una mamaria.El mayor temor de aparición de mediastinitis es, sin duda, en el subgrupo de pacientes diabéticos. Dentro de los estudios más relevantes en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>, muestran un riesgo relativo de mediastinitis de 1,71 cuando se utilizaban 2 mamarias. Sin embargo, este riesgo se revela no significativo cuando la mamaria era esqueletonizada (riesgo relativo=0,94). En este estudio el riesgo de sangrado es también ligeramente superior con el uso de doble mamaria, aunque es sin duda compensado por la mejoría de la supervivencia.En estos estudios suele olvidarse mencionar algo que puede parecer obvio y es la morbilidad que lleva implícita la extracción de otro injerto en caso de no extraerse ambas mamarias. Se compara la morbilidad de SIMA frente a BIMA, olvidando que hay sumar en el caso de la SIMA las complicaciones derivadas de la extracción de la radial o de la safena.Consideraciones añadidasUno de los problemas asociados al uso de la mamaria derecha tiene que ver con su longitud y con la estrategia de revascularización. Existen diferentes publicaciones y alternativas, pareciendo ganar en evidencia científica y en seguridad aquellas estrategias que liberan la mamaria derecha y permiten anastomosis en «Y» o «T» a la mamaria izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a>. Posiblemente, la utilización de la parte distal de la mamaria derecha, con un alto componente muscular, está en el origen de que sus resultados sean ligeramente inferiores a los de la mamaria izquierda. En cualquier caso, menos del 4% necesita reintervención a los 20 años y, en principio, con menor probabilidad en el caso de usar BIMA.Existen diferentes estudios que no demuestran mejoría en la supervivencia en diferentes subgrupos, fundamentalmente en personas de edad muy avanzada o diabéticos. Si consideramos que la mejoría en supervivencia aparece a partir de los 8-10 años de la intervención, como establecen la mayoría de los estudios, algunos autores recomiendan prescindir de la doble mamaria en pacientes obesos, diabéticos o mayores de 80 años. La EPOC tampoco ha demostrado claramente un aumento en la incidencia de mediastinitis, aunque para casos muy severos parece razonable una estrategia que no implique la disección de ambas mamarias.Los resultados históricos con los que comparamos la mamaria son de una época en la que los antiagregantes y las estatinas no estaban disponibles ni eran utilizados de la misma manera. Es de suponer que la permeabilidad de otros injertos es hoy en día superior, estando protegidos por eficaces estrategias de prevención terciaria.ConclusionesSe encuentra lejos del propósito de este trabajo intentar convencer del uso indiscriminado de la doble mamaria. El contexto personal del cirujano y del hospital son factores a tener en cuenta a la hora de realizar aquella cirugía con la que nos encontremos más confortables. Sin duda, la seguridad a la hora de realizar una intervención, permite obtener mejores resultados. Sin embargo, y precisamente para obtener esta seguridad, limitar el uso de la doble mamaria al paciente no diabético, no EPOC y menor de 50 años no permitirá que la curva de aprendizaje se realice de manera correcta. Posiblemente, una planificación honesta y realista del cirujano con respecto a la estrategia de revascularización, buscando áreas de mejora una vez estén asentadas las bases de los procedimientos, permita ir mejorando resultados, desde el corto hasta el muy largo plazo. Como veremos a continuación, tanto la arteria radial (AR) como la VS ofrecen excelentes resultados y deben ser conocidos para defender la buena práctica clínica de su uso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Uso de arteria radialIntroducciónLa utilización de la AR fue propuesta inicialmente por Carpentier en 1971. En el seguimiento postoperatorio inmediato se observó una alta tasa de oclusión y estenosis, por lo que su uso fue abandonado. El mecanismo fisiopatológico por el que se producía la oclusión del injerto no era claramente conocido. Se observó un alto grado de hiperplasia intimal, que según Carpentier podría ser debido a un espasmo de la arteria por denervación. No fue hasta principios de los 90 cuando Acar reintrodujo el uso de la AR, tras observar en diferentes coronariografías que injertos previamente considerados ocluidos volvían a aparecer permeables varios años más tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">9</a>.Histología de la arteria radialSegún la clasificación de He, la AR pertenece al grupo de arterias musculares o tipo iii, caracterizadas por una gran densidad de leiomiocitos en la capa media. Estas arterias presentan respuesta espástica y vasoconstrictora frente los estímulos mecánicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a>. Este mecanismo es uno de los que explica la baja permeabilidad observada inicialmente, ya que la disección y la manipulación de la arteria eran muy diferentes de la actual. La técnica clásica de disección de la AR implicaba la extracción de la misma como injerto esqueletizado y la dilatación por sobrepresión hidrostática. Hoy se sabe que todos estos mecanismos producen lesión endotelial y vasoconstricción.DisecciónLos buenos resultados actuales de la AR se relacionan fundamentalmente con las modificaciones en la técnica de disección, así como al manejo más cuidadoso del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>. Actualmente, la disección se realiza como injerto pediculizado (junto con el paquete venoso), minimizando la manipulación directa y evitando la distensión. A esto ha de añadirse el empleo de vasodilatadores tópicos, tales como la papaverina o la solución Hong-Kong. El empleo sistémico de calcioantagonistas continúa siendo objeto de debate, pero parece que su uso de forma continuada no ha mostrado beneficio.Para facilitar la disección de la AR, y minimizar la posible aparición de complicaciones asociadas, se deben tener en cuenta sus relaciones con una serie de estructuras anatómicas vecinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>: músculos: braquiorradial y flexor del carpo; nervios: superficial radial y lateral cutáneo; arterias: recurrente radial y palmar superficial.Características del injertoTras los estudios realizados sobre la AR en los 90, su empleo tuvo una rápida y amplia difusión. Son múltiples los motivos que han conllevado su uso extendido, entre los que destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110">–Injerto arterial, con mayor permeabilidad a largo plazo que los injertos venosos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Facilidad de extracción y manipulación: diámetro similar al de las arterias coronarias, pared resistente y con buenas características para la anastomosis aórtica y coronaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Versátil: uso como injerto libre o compuesto sobre la AMI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Longitud suficiente como para llegar a cualquier territorio coronario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Baja morbilidad asociada a su extracción. La realización previa del test de Allen, que estudia la permeabilidad del arco palmar y de la arteria cubital, permite que la extracción de la AR sea un procedimiento seguro. La aparición de complicaciones isquémicas es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">13</a>. Las complicaciones más frecuentes, cuando aparecen, son hematoma en la zona quirúrgica de disección y parestesias transitorias del primer dedo.</li></ul>Contraindicaciones de usoDiversas circunstancias desaconsejan el empleo de la AR:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Test de Allen patológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Pacientes sometidos a cateterismo coronario a través de la AR. No existe consenso sobre el tiempo mínimo que debería esperarse para poder emplearla, pero siempre que fuese posible debería desestimarse su uso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Antecedentes de traumatismo en el antebrazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Enfermedad de Dupuytren o Raynaud.</li></ul>Elección del vaso dianaUno de los elementos fundamentales a la hora de emplear la AR es la cuidadosa selección de los vasos diana. La AR presenta tendencia a la vasoconstricción en situaciones de flujo competitivo. Cuando esto ocurre, aparece lo que angiográficamente se denomina como «signo de la cuerda», que consiste en un estrechamiento focalizado o difuso del injerto. La aparición de flujo competitivo depende fundamentalmente del grado de lesión de la coronaria sobre la que se vaya a realizar la anastomosis. Para evitar esto, el empleo de la AR debe quedar reservado exclusivamente para coronarias que presenten lesiones severas (superiores al 90%).La permeabilidad de la AR también viene determinada por el grado de enfermedad vascular distal al punto donde se realice la anastomosis coronaria. En aquellos territorios con mala calidad del vaso distal o poco volumen miocárdico implicado, la permeabilidad de este injerto se ve comprometida.PermeabilidadSon múltiples los estudios que se han desarrollado para evaluar la permeabilidad de la AR, así como para comparar la permeabilidad de la AR y la VS. La gran mayoría de ellos son retrospectivos y observacionales, siendo solamente unos pocos prospectivos. La permeabilidad obtenida en todos estos estudios es semejante y se sitúa en torno a un 90% tras un seguimiento medio de 5 años. Asimismo, se observa como la permeabilidad de la AR es mejor que la de la VS, y que claramente mejora respecto a la de la VS a partir del quinto año de seguimiento.Uso de vena safenaIntroducciónLa VS, a pesar de toda la evidencia acumulada sobre las ventajas del empleo de injertos arteriales, continúa siendo el injerto más empleado en el mundo. Se considera que aproximadamente el 80% de todas las anastomosis se realizan con VS.Tras iniciarse su empleo como injerto, se observó que su principal problema era la baja permeabilidad a medio-largo plazo. Las razones por las que, a pesar de estos hallazgos, la VS sigue siendo el injerto más empleado son varias, entre las que cabe destacar: su facilidad de disección y empleo, su gran longitud y disponibilidad, y su gran versatilidad de uso, ya que la fisiología venosa hace que esta no tenga tendencia al espasmo y sobre la misma no influya el flujo competitivo.Permeabilidad y fisiopatologíaA lo largo de los 2 primeros meses, hasta el 10-15% de los injertos venosos presentan oclusión trombótica precoz. Este proceso se relaciona con la lesión del endotelio producida durante la disección y la manipulación del injerto, así como por la técnica quirúrgica y el estado protrombótico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a>.Al cabo del primer año se produce aproximadamente la oclusión de otro 5-10% de injertos venosos, debido al proceso de hiperplasia intimal. Esta alteración histopatológica se produce fundamentalmente por la exposición del injerto venoso a la presión del circuito arterial, lo que conlleva una sobrecarga hemodinámica, aumento del estrés radial, cierto estado de isquemia de la pared del vaso y daño endotelial. La hiperplasia se produce como consecuencia de la migración de células musculares lisas a la capa media de la vena, así como al depósito de fibrina, eritrocitos y neutrófilos.Tras el primer año posquirúrgico la tasa de oclusión es del 2-3% al año, estando relacionada con un proceso de aterosclerosis acelerada, en el que los factores de riesgo cardiovascular desempeñan el papel más importante.La permeabilidad global de las venas, por tanto, es:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Primer año postintervención: permeabilidad 80-90%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Entre 1.er y 5.° año postintervención: permeabilidad 70-85%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Entre 5.° y 10.° año postoperatorio: permeabilidad 50-60% (en 50% de ellos ya se observa aterosclerosis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Años postintervención: permeabilidad 20-25%.</li></ul>DisecciónLa herida de safenectomía es la primera causa de morbilidad tras la cirugía de revascularización. Para evitar la infección y otras complicaciones, es fundamental una técnica quirúrgica correcta y cuidadosa. Estos son algunos elementos a tener en cuenta al realizar la extracción venosa:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Correcta elección de la extremidad. Comprobar pulsos distales, cambios tróficos, signos de vasculopatía periférica, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Comenzar la incisión aproximadamente 2cm por encima del maléolo tibial, evitando esta zona de peor cicatrización y más dolorosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Identificar la vena y avanzar de forma progresiva, siempre manteniéndose encima de la misma, evitando la creación de flaps cutáneos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Realizar buena hemostasia y cerrar por planos. Evitar la creación de espacios libres. No someter la piel a excesiva tensión.</li></ul>Elementos de mejora de la permeabilidad venosaDado que la VS continúa siendo el injerto más empleado, se han desarrollado diversas líneas de investigación encaminadas a la búsqueda de mejorar su permeabilidad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Disección pediculizada o técnica «no-touch». Evita el daño del endotelio venoso al minimizar la manipulación de la vena, así como evita la sobredistensión hidráulica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Mallas de soporte externo. Disminuyen la lesión endotelial al disminuir la tensión radial, el estrés de pared y el diámetro máximo alcanzado por el injerto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Soluciones de almacenaje y preservación. Soluciones tamponadas que previenen la isquemia del endotelio y preservan mejor su función.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Fármacos experimentales inhibidores de la hiperplasia intimal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–Fármacos análogos del factor de crecimiento endotelial vascular.</li></ul>ConclusiónEl conocimiento de los injertos utilizados en cirugía coronaria es fundamental a la hora de ofrecer cirugías individualizadas para la necesidad de cada paciente. Nos encontramos, sin duda, en un mundo en el que el «marketing» de nuestros procedimientos es importante pero más aún lo es la buena praxis. Esto es, sin duda, al final la mejor defensa que un cirujano puede tener de su trabajo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres839886" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835484" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres839887" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835483" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Uso de doble mamaria" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Razones para el uso de mamaria bilateral" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Situación actual del uso de mamaria bilateral" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Razones en contra del uso de mamaria bilateral. 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Es fundamental la selección del injerto apropiado. Intentamos ofrecer en este artículo una revisión de la literatura desde un punto de vista realista. La cirugía coronaria debe ser adaptada a cada paciente y los injertos conocidos para ser defendidos de la «mala reputación»." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Coronary by-pass surgery remains the most common procedure in cardiac surgery. It is highly crucial to select the correct graft. An attempt is made in this article to review the different options from a realistic point of view. Coronary surgery should be tailored to the patient, and as well as to the known grafts in order that their “bad reputation” can be defended." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A. mamaria derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A. radial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V. safena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspectos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adaptación al flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extracción + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extracción ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor aterosclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Longitud + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Longitud +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja morbilidad +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Morbilidad + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(hematoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(infección) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspectos negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo extracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasoespasmo (¿nuevos fármacos?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aterosclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediastinitis (¿?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfriamiento paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curva aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monitorización anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(dificultad uso mantas térmicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curva aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monitorización anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esperanza vida>8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ joven \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(perfil paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No DM (¿?), no EPOC, no obeso (¿?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MMII riesgo infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urgencias/complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Safenectomía/varices \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">i.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No Obeso (¿?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión coronaria > 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bibliografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2, 3, 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9, 10, 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ART en 2018¡¡¡ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1417918.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Injertos adicionales a la arteria mamaria izquierda" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Choice of internal mammary artery or saphenous vein graft for myocardial revascularization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.F. 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Estadísticas

Formación Continuada.XXI Reunión de residentes

Coronary surgery grafts. A realistic review of the literature

Gregorio Cuerpoa,

Autor para correspondencia

grepa_genf@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Christian Muñozb, José Lópezc

a Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España

c Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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analizaremos las diferentes opciones de injerto complementario&#44; desde el uso cl&#225;sico de la safena&#44; hasta la revascularizaci&#243;n arterial total&#46; Intentaremos ofrecer una visi&#243;n global de la evidencia cient&#237;fica y de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; que en ocasiones&#44; revelan importantes diferencias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Uso de doble mamaria</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; dentro de la clasificaci&#243;n de He&#44; la arteria mamaria se considera de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; y destaca por su elevada proporci&#243;n de fibras el&#225;sticas en comparaci&#243;n con la de fibras musculares&#46; Esto le permite adaptarse mejor a la severidad de la lesi&#243;n coronaria&#44; disminuyendo las posibilidades de espasmo&#46; Del mismo modo&#44; presenta menor respuesta a vasoconstrictores y mayor a vasodilatadores &#40;fundamentalmente factores relajantes del endotelio&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; presenta&#44; tambi&#233;n por este motivo&#44; menor tendencia a la aterosclerosis&#46; Por otro lado&#44; la parte final de la arteria mamaria es histol&#243;gicamente distinta&#44; ya que tiene una mayor proporci&#243;n de fibras musculares&#44; por lo que se recomienda desechar el tramo final de la AMI para evitar el vasoespasmo y obtener as&#237; un injerto de mayor calidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han encontrado que los resultados a largo plazo del uso de la AMI demuestran una disminuci&#243;n del riesgo de muerte&#44; infarto&#44; angina y reintervenci&#243;n por isquemia respecto de los injertos safenos&#46; Adem&#225;s&#44; la evidente diferencia de permeabilidad demostrada del uso de la arteria mamaria se extend&#237;a a la tercera d&#233;cada postintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero a pesar de estas ventajas del uso de una de las AMI &#40;SIMA&#41;&#44; la realidad es que el uso bilateral de arteria mamaria &#40;BIMA&#41; es de menor del 10&#37; en Europa y menor del 5&#37; en EE&#46; UU&#46; Analizamos los pros y los contras del uso de la BIMA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Razones para el uso de mamaria bilateral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica a favor del uso de la BIMA es consistente&#46; Existe un metaan&#225;lisis publicado a principios de 2013&#44; que incluye a cerca de 80&#46;000 pacientes de m&#225;s de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; con supervivencia como &#250;nico end-point&#44; se observa que la mayor&#237;a de los estudios revelan mejores resultados para la doble mamaria&#46; Diferentes estudios observacionales individuales confirman estos hallazgos&#46; De estos&#44; destacan los 25 a&#241;os de seguimiento del estudio de Parsa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en el que no solo se observa reducci&#243;n en la mortalidad&#44; sino tambi&#233;n en eventos no fatales&#44; como nueva angioplastia e infarto&#46; A los 25 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; el uso de una arteria mamaria reduce un 21&#37; el evento combinado &#40;angioplastia&#44; infarto&#44; reintervenci&#243;n o muerte&#41; frente al no uso de mamaria&#59; a&#241;adir una segunda mamaria eleva este porcentaje al 30&#37; de reducci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca el esfuerzo de Taggart para demostrar los beneficios cl&#237;nicos de la doble mamaria&#46; En el 2001 public&#243; un metaan&#225;lisis con 16&#46;000 pacientes&#44; en el que demuestra mayor supervivencia con el empleo de BIMA para el global de los pacientes y para diferentes subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#201;l est&#225; a la cabeza del estudio aleatorizado m&#225;s largo que existe en este &#225;mbito&#58; el Arterial revascularization trial &#40;ART&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este estudio fueron aleatorizados 1&#46;500 pacientes en cada grupo &#40;uso unilateral frente a bilateral de AMI&#41;&#46; El c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se realiz&#243; buscando una reducci&#243;n en la mortalidad de al menos el 5&#37; a los 10 a&#241;os&#46; Se trata de un estudio multic&#233;ntrico&#44; llevado a cabo en 28 hospitales de 7 pa&#237;ses&#46; El end-point primario es supervivencia a 10 a&#241;os y como secundarios est&#225;n la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; la reintervenci&#243;n&#44; los eventos cl&#237;nicos&#44; QALYs y coste-eficacia&#46; Se analizan diferentes subgrupos &#40;diab&#233;ticos&#44; edad &#62; 70 a&#241;os&#44; sin CEC&#44; radial o vena&#44; n&#250;mero de injertos y disfunci&#243;n ventricular&#41;&#46; Los resultados al a&#241;o no revelan diferencias entre el uso de SIMA y BIMA con respecto a mortalidad&#44; accidente cerebrvascular&#44; infarto agudo de miocardio y necesidad de revascularizaci&#243;n&#46; Como confirman otros estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; es a partir de varios a&#241;os cuando se observan diferencias m&#225;s notorias entre SIMA y BIMA&#46; Es en 2018 cuando se espera la publicaci&#243;n de los 10 a&#241;os de seguimiento del ART&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Situaci&#243;n actual del uso de mamaria bilateral</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se&#241;alamos previamente&#44; a pesar de que el uso de BIMA parece ofrecer mejores resultados&#44; la utilizaci&#243;n de la doble mamaria no llega al 10&#37; en Europa y apenas al 5&#37; en EE&#46; UU&#46; Como posibles motivos para esta infrautilizaci&#243;n se ha argumentado que es t&#233;cnicamente demandante&#44; el mayor tiempo necesario para la disecci&#243;n de ambas mamarias y la morbilidad asociada a un posible aumento en la infecci&#243;n de la esternotom&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2002&#44; el Dr&#46; Taggart public&#243; una encuesta realizada en Gran Breta&#241;a donde se observaba que solo un 15&#37; usaba m&#225;s de un injerto arterial&#44; a pesar de que la mayor&#237;a de los cirujanos pensaban que hay beneficios en el uso de BIMA&#44; y que casi todos utilizar&#237;an para ellos mismos m&#250;ltiples injertos arteriales&#46; Seg&#250;n esta misma encuesta&#44; la realidad es que el uso de doble mamaria era escaso&#46; El autor sugiere como explicaci&#243;n para estos hallazgos la vigilancia de los resultados en un ambiente hostil y la curva de aprendizaje&#46; Seg&#250;n el 59&#37; de los cirujanos encuestados&#44; la a&#241;adida duraci&#243;n del procedimiento &#40;30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; dificultar&#237;a el uso de la segunda mamaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Razones en contra del uso de mamaria bilateral&#46; Morbilidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a un supuesto aumento de la morbilidad por el uso de BIMA&#44; creemos necesario a&#241;adir resultados cient&#237;ficos para descartar que no sea una &#171;excusa&#187; que legitime la no utilizaci&#243;n de la doble mamaria&#46; Sin duda&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s temida asociada al uso de BIMA es la mediastinitis&#46; El estudio ART demuestra una incidencia del 1&#44;9&#37; de mediastinitis en el grupo de BIMA frente a un 0&#44;6&#37; cuando se utilizaba solo una mamaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor temor de aparici&#243;n de mediastinitis es&#44; sin duda&#44; en el subgrupo de pacientes diab&#233;ticos&#46; Dentro de los estudios m&#225;s relevantes en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; muestran un riesgo relativo de mediastinitis de 1&#44;71 cuando se utilizaban 2 mamarias&#46; Sin embargo&#44; este riesgo se revela no significativo cuando la mamaria era esqueletonizada &#40;riesgo relativo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;94&#41;&#46; En este estudio el riesgo de sangrado es tambi&#233;n ligeramente superior con el uso de doble mamaria&#44; aunque es sin duda compensado por la mejor&#237;a de la supervivencia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos estudios suele olvidarse mencionar algo que puede parecer obvio y es la morbilidad que lleva impl&#237;cita la extracci&#243;n de otro injerto en caso de no extraerse ambas mamarias&#46; Se compara la morbilidad de SIMA frente a BIMA&#44; olvidando que hay sumar en el caso de la SIMA las complicaciones derivadas de la extracci&#243;n de la radial o de la safena&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones a&#241;adidas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas asociados al uso de la mamaria derecha tiene que ver con su longitud y con la estrategia de revascularizaci&#243;n&#46; Existen diferentes publicaciones y alternativas&#44; pareciendo ganar en evidencia cient&#237;fica y en seguridad aquellas estrategias que liberan la mamaria derecha y permiten anastomosis en &#171;Y&#187; o &#171;T&#187; a la mamaria izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posiblemente&#44; la utilizaci&#243;n de la parte distal de la mamaria derecha&#44; con un alto componente muscular&#44; est&#225; en el origen de que sus resultados sean ligeramente inferiores a los de la mamaria izquierda&#46; En cualquier caso&#44; menos del 4&#37; necesita reintervenci&#243;n a los 20 a&#241;os y&#44; en principio&#44; con menor probabilidad en el caso de usar BIMA&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios que no demuestran mejor&#237;a en la supervivencia en diferentes subgrupos&#44; fundamentalmente en personas de edad muy avanzada o diab&#233;ticos&#46; Si consideramos que la mejor&#237;a en supervivencia aparece a partir de los 8-10 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; como establecen la mayor&#237;a de los estudios&#44; algunos autores recomiendan prescindir de la doble mamaria en pacientes obesos&#44; diab&#233;ticos o mayores de 80 a&#241;os&#46; La EPOC tampoco ha demostrado claramente un aumento en la incidencia de mediastinitis&#44; aunque para casos muy severos parece razonable una estrategia que no implique la disecci&#243;n de ambas mamarias&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados hist&#243;ricos con los que comparamos la mamaria son de una &#233;poca en la que los antiagregantes y las estatinas no estaban disponibles ni eran utilizados de la misma manera&#46; Es de suponer que la permeabilidad de otros injertos es hoy en d&#237;a superior&#44; estando protegidos por eficaces estrategias de prevenci&#243;n terciaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra lejos del prop&#243;sito de este trabajo intentar convencer del uso indiscriminado de la doble mamaria&#46; El contexto personal del cirujano y del hospital son factores a tener en cuenta a la hora de realizar aquella cirug&#237;a con la que nos encontremos m&#225;s confortables&#46; Sin duda&#44; la seguridad a la hora de realizar una intervenci&#243;n&#44; permite obtener mejores resultados&#46; Sin embargo&#44; y precisamente para obtener esta seguridad&#44; limitar el uso de la doble mamaria al paciente no diab&#233;tico&#44; no EPOC y menor de 50 a&#241;os no permitir&#225; que la curva de aprendizaje se realice de manera correcta&#46; Posiblemente&#44; una planificaci&#243;n honesta y realista del cirujano con respecto a la estrategia de revascularizaci&#243;n&#44; buscando &#225;reas de mejora una vez est&#233;n asentadas las bases de los procedimientos&#44; permita ir mejorando resultados&#44; desde el corto hasta el muy largo plazo&#46; Como veremos a continuaci&#243;n&#44; tanto la arteria radial &#40;AR&#41; como la VS ofrecen excelentes resultados y deben ser conocidos para defender la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica de su uso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Uso de arteria radial</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la AR fue propuesta inicialmente por Carpentier en 1971&#46; En el seguimiento postoperatorio inmediato se observ&#243; una alta tasa de oclusi&#243;n y estenosis&#44; por lo que su uso fue abandonado&#46; El mecanismo fisiopatol&#243;gico por el que se produc&#237;a la oclusi&#243;n del injerto no era claramente conocido&#46; Se observ&#243; un alto grado de hiperplasia intimal&#44; que seg&#250;n Carpentier podr&#237;a ser debido a un espasmo de la arteria por denervaci&#243;n&#46; No fue hasta principios de los 90 cuando Acar reintrodujo el uso de la AR&#44; tras observar en diferentes coronariograf&#237;as que injertos previamente considerados ocluidos volv&#237;an a aparecer permeables varios a&#241;os m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Histolog&#237;a de la arteria radial</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de He&#44; la AR pertenece al grupo de arterias musculares o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; caracterizadas por una gran densidad de leiomiocitos en la capa media&#46; Estas arterias presentan respuesta esp&#225;stica y vasoconstrictora frente los est&#237;mulos mec&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este mecanismo es uno de los que explica la baja permeabilidad observada inicialmente&#44; ya que la disecci&#243;n y la manipulaci&#243;n de la arteria eran muy diferentes de la actual&#46; La t&#233;cnica cl&#225;sica de disecci&#243;n de la AR implicaba la extracci&#243;n de la misma como injerto esqueletizado y la dilataci&#243;n por sobrepresi&#243;n hidrost&#225;tica&#46; Hoy se sabe que todos estos mecanismos producen lesi&#243;n endotelial y vasoconstricci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Disecci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los buenos resultados actuales de la AR se relacionan fundamentalmente con las modificaciones en la t&#233;cnica de disecci&#243;n&#44; as&#237; como al manejo m&#225;s cuidadoso del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Actualmente&#44; la disecci&#243;n se realiza como injerto pediculizado &#40;junto con el paquete venoso&#41;&#44; minimizando la manipulaci&#243;n directa y evitando la distensi&#243;n&#46; A esto ha de a&#241;adirse el empleo de vasodilatadores t&#243;picos&#44; tales como la papaverina o la soluci&#243;n Hong-Kong&#46; El empleo sist&#233;mico de calcioantagonistas contin&#250;a siendo objeto de debate&#44; pero parece que su uso de forma continuada no ha mostrado beneficio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la disecci&#243;n de la AR&#44; y minimizar la posible aparici&#243;n de complicaciones asociadas&#44; se deben tener en cuenta sus relaciones con una serie de estructuras anat&#243;micas vecinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; m&#250;sculos&#58; braquiorradial y flexor del carpo&#59; nervios&#58; superficial radial y lateral cut&#225;neo&#59; arterias&#58; recurrente radial y palmar superficial&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas del injerto</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los estudios realizados sobre la AR en los 90&#44; su empleo tuvo una r&#225;pida y amplia difusi&#243;n&#46; Son m&#250;ltiples los motivos que han conllevado su uso extendido&#44; entre los que destacan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto arterial&#44; con mayor permeabilidad a largo plazo que los injertos venosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilidad de extracci&#243;n y manipulaci&#243;n&#58; di&#225;metro similar al de las arterias coronarias&#44; pared resistente y con buenas caracter&#237;sticas para la anastomosis a&#243;rtica y coronaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vers&#225;til&#58; uso como injerto libre o compuesto sobre la AMI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Longitud suficiente como para llegar a cualquier territorio coronario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja morbilidad asociada a su extracci&#243;n&#46; La realizaci&#243;n previa del test de Allen&#44; que estudia la permeabilidad del arco palmar y de la arteria cubital&#44; permite que la extracci&#243;n de la AR sea un procedimiento seguro&#46; La aparici&#243;n de complicaciones isqu&#233;micas es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; cuando aparecen&#44; son hematoma en la zona quir&#250;rgica de disecci&#243;n y parestesias transitorias del primer dedo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Contraindicaciones de uso</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas circunstancias desaconsejan el empleo de la AR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de Allen patol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sometidos a cateterismo coronario a trav&#233;s de la AR&#46; No existe consenso sobre el tiempo m&#237;nimo que deber&#237;a esperarse para poder emplearla&#44; pero siempre que fuese posible deber&#237;a desestimarse su uso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de traumatismo en el antebrazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Dupuytren o Raynaud&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Elecci&#243;n del vaso diana</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los elementos fundamentales a la hora de emplear la AR es la cuidadosa selecci&#243;n de los vasos diana&#46; La AR presenta tendencia a la vasoconstricci&#243;n en situaciones de flujo competitivo&#46; Cuando esto ocurre&#44; aparece lo que angiogr&#225;ficamente se denomina como &#171;signo de la cuerda&#187;&#44; que consiste en un estrechamiento focalizado o difuso del injerto&#46; La aparici&#243;n de flujo competitivo depende fundamentalmente del grado de lesi&#243;n de la coronaria sobre la que se vaya a realizar la anastomosis&#46; Para evitar esto&#44; el empleo de la AR debe quedar reservado exclusivamente para coronarias que presenten lesiones severas &#40;superiores al 90&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad de la AR tambi&#233;n viene determinada por el grado de enfermedad vascular distal al punto donde se realice la anastomosis coronaria&#46; En aquellos territorios con mala calidad del vaso distal o poco volumen mioc&#225;rdico implicado&#44; la permeabilidad de este injerto se ve comprometida&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Permeabilidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los estudios que se han desarrollado para evaluar la permeabilidad de la AR&#44; as&#237; como para comparar la permeabilidad de la AR y la VS&#46; La gran mayor&#237;a de ellos son retrospectivos y observacionales&#44; siendo solamente unos pocos prospectivos&#46; La permeabilidad obtenida en todos estos estudios es semejante y se sit&#250;a en torno a un 90&#37; tras un seguimiento medio de 5 a&#241;os&#46; Asimismo&#44; se observa como la permeabilidad de la AR es mejor que la de la VS&#44; y que claramente mejora respecto a la de la VS a partir del quinto a&#241;o de seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Uso de vena safena</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Introducci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VS&#44; a pesar de toda la evidencia acumulada sobre las ventajas del empleo de injertos arteriales&#44; contin&#250;a siendo el injerto m&#225;s empleado en el mundo&#46; Se considera que aproximadamente el 80&#37; de todas las anastomosis se realizan con VS&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciarse su empleo como injerto&#44; se observ&#243; que su principal problema era la baja permeabilidad a medio-largo plazo&#46; Las razones por las que&#44; a pesar de estos hallazgos&#44; la VS sigue siendo el injerto m&#225;s empleado son varias&#44; entre las que cabe destacar&#58; su facilidad de disecci&#243;n y empleo&#44; su gran longitud y disponibilidad&#44; y su gran versatilidad de uso&#44; ya que la fisiolog&#237;a venosa hace que esta no tenga tendencia al espasmo y sobre la misma no influya el flujo competitivo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Permeabilidad y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los 2 primeros meses&#44; hasta el 10-15&#37; de los injertos venosos presentan oclusi&#243;n tromb&#243;tica precoz&#46; Este proceso se relaciona con la lesi&#243;n del endotelio producida durante la disecci&#243;n y la manipulaci&#243;n del injerto&#44; as&#237; como por la t&#233;cnica quir&#250;rgica y el estado protromb&#243;tico posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo del primer a&#241;o se produce aproximadamente la oclusi&#243;n de otro 5-10&#37; de injertos venosos&#44; debido al proceso de hiperplasia intimal&#46; Esta alteraci&#243;n histopatol&#243;gica se produce fundamentalmente por la exposici&#243;n del injerto venoso a la presi&#243;n del circuito arterial&#44; lo que conlleva una sobrecarga hemodin&#225;mica&#44; aumento del estr&#233;s radial&#44; cierto estado de isquemia de la pared del vaso y da&#241;o endotelial&#46; La hiperplasia se produce como consecuencia de la migraci&#243;n de c&#233;lulas musculares lisas a la capa media de la vena&#44; as&#237; como al dep&#243;sito de fibrina&#44; eritrocitos y neutr&#243;filos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el primer a&#241;o posquir&#250;rgico la tasa de oclusi&#243;n es del 2-3&#37; al a&#241;o&#44; estando relacionada con un proceso de aterosclerosis acelerada&#44; en el que los factores de riesgo cardiovascular desempe&#241;an el papel m&#225;s importante&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad global de las venas&#44; por tanto&#44; es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer a&#241;o postintervenci&#243;n&#58; permeabilidad 80-90&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 5&#46;&#176; a&#241;o postintervenci&#243;n&#58; permeabilidad 70-85&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 5&#46;&#176; y 10&#46;&#176; a&#241;o postoperatorio&#58; permeabilidad 50-60&#37; &#40;en 50&#37; de ellos ya se observa aterosclerosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;os postintervenci&#243;n&#58; permeabilidad 20-25&#37;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Disecci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herida de safenectom&#237;a es la primera causa de morbilidad tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#46; Para evitar la infecci&#243;n y otras complicaciones&#44; es fundamental una t&#233;cnica quir&#250;rgica correcta y cuidadosa&#46; Estos son algunos elementos a tener en cuenta al realizar la extracci&#243;n venosa&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcta elecci&#243;n de la extremidad&#46; Comprobar pulsos distales&#44; cambios tr&#243;ficos&#44; signos de vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzar la incisi&#243;n aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del mal&#233;olo tibial&#44; evitando esta zona de peor cicatrizaci&#243;n y m&#225;s dolorosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar la vena y avanzar de forma progresiva&#44; siempre manteni&#233;ndose encima de la misma&#44; evitando la creaci&#243;n de flaps cut&#225;neos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar buena hemostasia y cerrar por planos&#46; Evitar la creaci&#243;n de espacios libres&#46; No someter la piel a excesiva tensi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Elementos de mejora de la permeabilidad venosa</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la VS contin&#250;a siendo el injerto m&#225;s empleado&#44; se han desarrollado diversas l&#237;neas de investigaci&#243;n encaminadas a la b&#250;squeda de mejorar su permeabilidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n pediculizada o t&#233;cnica &#171;no-touch&#187;&#46; Evita el da&#241;o del endotelio venoso al minimizar la manipulaci&#243;n de la vena&#44; as&#237; como evita la sobredistensi&#243;n hidr&#225;ulica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mallas de soporte externo&#46; Disminuyen la lesi&#243;n endotelial al disminuir la tensi&#243;n radial&#44; el estr&#233;s de pared y el di&#225;metro m&#225;ximo alcanzado por el injerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soluciones de almacenaje y preservaci&#243;n&#46; Soluciones tamponadas que previenen la isquemia del endotelio y preservan mejor su funci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos experimentales inhibidores de la hiperplasia intimal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos an&#225;logos del factor de crecimiento endotelial vascular&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los injertos utilizados en cirug&#237;a coronaria es fundamental a la hora de ofrecer cirug&#237;as individualizadas para la necesidad de cada paciente&#46; Nos encontramos&#44; sin duda&#44; en un mundo en el que el &#171;marketing&#187; de nuestros procedimientos es importante pero m&#225;s a&#250;n lo es la buena praxis&#46; Esto es&#44; sin duda&#44; al final la mejor defensa que un cirujano puede tener de su trabajo&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#46; mamaria derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#46; radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#46; safena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspectos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adaptaci&#243;n al flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extracci&#243;n &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extracci&#243;n &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor aterosclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Longitud &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Longitud &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja morbilidad &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morbilidad &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;hematoma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;infecci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspectos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo extracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasoespasmo &#40;&#191;nuevos f&#225;rmacos&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aterosclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediastinitis &#40;&#191;&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfriamiento paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curva aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;dificultad uso mantas t&#233;rmicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curva aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza vida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; joven&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;perfil paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No DM &#40;&#191;&#63;&#41;&#44; no EPOC&#44; no obeso &#40;&#191;&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMII riesgo infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urgencias&#47;complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Safenectom&#237;a&#47;varices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">i&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No Obeso &#40;&#191;&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n coronaria &#62; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bibliograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44; 3&#44; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44; 10&#44; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ART en 2018&#161;&#161;&#161;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2017.02.003

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	23	1	24
2024 Octubre	132	6	138
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2024 Agosto	81	11	92
2024 Julio	113	18	131
2024 Junio	99	11	110
2024 Mayo	103	13	116
2024 Abril	92	13	105
2024 Marzo	99	12	111
2024 Febrero	155	8	163
2024 Enero	107	12	119
2023 Diciembre	125	13	138
2023 Noviembre	158	18	176
2023 Octubre	182	31	213
2023 Septiembre	82	12	94
2023 Agosto	136	14	150
2023 Julio	186	18	204
2023 Junio	124	15	139
2023 Mayo	174	21	195
2023 Abril	154	11	165
2023 Marzo	124	15	139
2023 Febrero	84	3	87
2023 Enero	84	12	96
2022 Diciembre	75	10	85
2022 Noviembre	104	19	123
2022 Octubre	113	17	130
2022 Septiembre	99	22	121
2022 Agosto	71	23	94
2022 Julio	46	10	56
2022 Junio	50	25	75
2022 Mayo	56	16	72
2022 Abril	60	23	83
2022 Marzo	65	23	88
2022 Febrero	45	10	55
2022 Enero	91	17	108
2021 Diciembre	60	13	73
2021 Noviembre	63	18	81
2021 Octubre	78	24	102
2021 Septiembre	63	15	78
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2020 Diciembre	57	11	68
2020 Noviembre	52	11	63
2020 Octubre	36	1	37
2020 Septiembre	59	18	77
2020 Agosto	35	5	40
2020 Julio	35	12	47
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2019 Octubre	48	8	56
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2019 Agosto	32	5	37
2019 Julio	33	19	52
2019 Junio	32	36	68
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2019 Marzo	21	13	34
2019 Febrero	29	9	38
2019 Enero	13	3	16
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