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Caso clínico
Traumatismo cardiaco con lesión del sistema de conducción, supervivencia de un paciente
Cardiac trauma with injury to the conduction system, survival of a patient
Salín Pereira Warra,
Autor para correspondencia
salinpwpw@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Carlos Chavarriaga Zapatab
a Cirugía general, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellín, Colombia
b Cardiología-ecocardiografía, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellín, Colombia
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el cual presenta una herida por arma blanca en el estern&#243;n a nivel del tercer espacio intercostal&#44; con fractura desplazada del mismo&#59; llega al servicio de emergencias en shock hipovol&#233;mico&#44; respiraci&#243;n ag&#243;nica y sangrado profuso por la herida precordial&#46; Se inicia reanimaci&#243;n seg&#250;n las gu&#237;as de Soporte vital avanzado en trauma &#40;ATLS&#41; y traslado inmediato a la mesa de operaciones&#44; donde el cirujano de turno sospecha una herida cardiaca y procede a realizar una esternotom&#237;a mediana&#44; pericardiotom&#237;a y drenaje de hemopericardio por taponamiento cardiaco&#46; Se evidencia una herida en la cara anterior de ventr&#237;culo derecho&#44; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente&#59; se introduce sonda de Foley 24 Fr e inflado del bal&#243;n para controlar el sangrado&#44; lo cual no es posible debido al gran tama&#241;o de la herida&#59; se procede a compresi&#243;n digital sobre la herida y cardiorrafia con polipropileno 3&#46;0 puntos sobre parche de tefl&#243;n&#46; Una vez lograda la cardiorrafia y reanimaci&#243;n&#44; hay mejor&#237;a de las cifras tensionales y el ritmo cardiaco se torna regular&#46; Sin embargo&#44; a pesar del soporte vasopresor&#44; el paciente presenta bradicardias severa hasta 28 latidos por min que no responde al manejo convencional&#59; el anestesi&#243;logo informa al cirujano sobre bradicardia severa refractaria&#46; El cirujano sospecha lesi&#243;n del sistema de conducci&#243;n cardiaca y decide implantar electrodos epic&#225;rdicos as&#237;&#58; 2 electrodos en la aur&#237;cula derecha y 2 en el ventr&#237;culo derecho&#44; los cuales son conectados a un cardiogenerador &#40;marcapasos epic&#225;rdico transitorio&#41;&#44; retornando el coraz&#243;n a un ritmo regular&#44; con frecuencias cardiacas alrededor de 80 latidos por minuto&#46; Por tener un estern&#243;n inestable&#44; se decide la colocaci&#243;n de compresas a cada lado de la esternotom&#237;a&#59; se deja pel&#237;cula de Ioban sobre el estern&#243;n abierto&#44; sondas a t&#243;rax bilaterales a cada lado del espacio pleural a trav&#233;s del mediastino&#44; las cuales son conectadas a succi&#243;n negativa&#46; Se traslada a cuidados intensivos para continuar reanimaci&#243;n&#46; Luego de 48 h de la cirug&#237;a inicial&#44; cuando las condiciones del paciente mejoraron de forma importante&#44; nuevamente es llevado a cirug&#237;a para correcci&#243;n de fractura y fijaci&#243;n esternal&#59; contin&#250;a con electrodos epic&#225;rdicos conectados a marcapasos transitorio&#46; Fue evaluado posteriormente por el servicio de cardiolog&#237;a con ecocardiograma en proyecci&#243;n apical de 4 c&#225;maras&#44; que muestra cortocircuito de izquierda a derecha a trav&#233;s de una soluci&#243;n de continuidad del septum interventricular muscular&#44; con un defecto que mide 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud y un Qp&#47;Qs de 1&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n la escala de la American Association for the Surgery of Trauma y su comit&#233; Organ Injury Scaling esta lesi&#243;n se clasifica como grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> &#40;lesi&#243;n cardiaca cerrada o penetrante con rotura del septum&#41;&#46; Despu&#233;s de 7 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; el paciente contin&#250;a con dependencia al marcapasos epic&#225;rdico transitorio&#44; raz&#243;n por lo cual se realiza diagn&#243;stico de da&#241;o permanente del sistema de conducci&#243;n&#59; se implanta marcapasos bicameral definitivo a los 9 d&#237;as de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente egresa de la instituci&#243;n d&#237;as m&#225;s tarde con marcapasos definitivo&#44; con buena clase funcional&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n y revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cardiacas que surgen como resultado de un traumatismo sobre el coraz&#243;n no son eventos frecuentes&#44; pero cuando se presentan acarrean gran morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Desde la primera descripci&#243;n de un traumatismo cardiaco&#44; la cual est&#225; reportada en la <span class="elsevierStyleItalic">Il&#237;ada</span> de Homero con la muerte de Sarpedon&#44; secundaria a una herida cardiaca exanguinate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el traumatismo cardiaco ha evolucionado con el tiempo&#46; El traumatismo cardiaco penetrante es una lesi&#243;n altamente letal&#44; con escaso n&#250;mero de supervivientes que llegan a un hospital&#59; con la mejor&#237;a en los sistemas de emergencias y de transporte prehospitalarios&#44; m&#225;s del 45&#37; de las heridas cardiacas pueden llegar con signos de vida al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo cardiaco penetrante puede ser secundario a una herida por proyectil de arma de fuego o arma blanca&#46; Las lesiones cardiacas complejas incluyen lesi&#243;n de las arterias coronarias y del aparato valvular&#44; f&#237;stulas intracardiacas y taponamiento cardiaco tard&#237;o&#46; Estas secuelas han sido reportadas en un amplio espectro del 4-56&#37;&#46; Las f&#237;stulas intracardiacas&#44; los defectos del septo ventricular o auricular y las fistulas auriculoventriculares se presentan con una incidencia del 1&#44;9&#37;&#59; el manejo depende de los s&#237;ntomas y el grado de disfunci&#243;n&#59; solo una minor&#237;a de los pacientes requieren reparaci&#243;n&#46; Las disritmias asociadas a traumatismo cardiaco tienen un amplio espectro que van desde taquicardia sinusal&#47;supraventricular&#44; taquicardia ventricular&#44; fibrilaci&#243;n ventricular&#44; cambios en el segmento ST&#44; bradicardia y bloqueo auriculoventricular &#40;AV&#41;&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nuestro paciente present&#243; lesi&#243;n de septum interventricular evidenciado por ecocardiograf&#237;a despu&#233;s de la cirug&#237;a asociado a bradicardia severa despu&#233;s de la cardiorrafia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo cardiaco cerrado es generado por mecanismo de energ&#237;a directa sobre el coraz&#243;n o por compresi&#243;n del coraz&#243;n entre el estern&#243;n y la columna vertebral al tiempo del accidente&#46; El traumatismo cardiaco cerrado se puede manifestar en un rango que va desde rotura del septum&#44; rotura libre de la pared&#44; trombosis de arterias coronarias&#44; falla cardiaca&#44; disritmias simples y complejas&#44; rotura de cuerdas tendinosas o m&#250;sculos papilares&#46; Los mecanismos espec&#237;ficos incluyen accidentes por veh&#237;culo automotor&#44; accidente vehicular de peatones&#44; lesiones por aplastamiento&#44; explosi&#243;n&#44; durante la reanimaci&#243;n cardiopulmonar o en eventos recreativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ciudad de Medell&#237;n&#44; Colombia&#44; el traumatismo cardiaco se observa con cierta frecuencia&#59; es as&#237; como Duque et al&#46; reportaron en un periodo de 4 a&#241;os&#44; desde el a&#241;o 1990 hasta 1994&#44; un total de 1&#46;022 heridas cardiacas que llegaron a un centro de tercer nivel&#44; de los cuales 132 &#40;12&#44;9&#37;&#41; murieron durante la cirug&#237;a&#59; la gran mayor&#237;a de los pacientes fueron hombres y predomin&#243; el arma blanca como causa del traumatismo penetrante cardiaco&#46; En la gran mayor&#237;a de los pacientes las lesiones fueron causadas por cuchillos en un 88&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; al igual que nuestro caso&#44; la lesi&#243;n tambi&#233;n fue causada por arma blanca&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen factores pron&#243;sticos de mortalidad en traumatismo cardiaco penetrante&#44; es as&#237; como Villegas et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo de 204 pacientes con heridas penetrantes de coraz&#243;n&#44; de los cuales muri&#243; el 10&#44;3&#37;&#44; encontraron los siguientes predictores de mortalidad en el intraoperatorio y postoperatorio&#58; herida cardiaca por proyectil de arma de fuego&#44; afectaci&#243;n de 2 o m&#225;s c&#225;maras cardiacas&#44; shock y arritmia intraoperatoria&#46; La arritmia intraoperatoria&#44; con una OR de 22&#44;3&#44; fue un factor independiente de mortalidad&#8230; Si durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se presenta una arritmia que no mejora r&#225;pidamente y de forma espont&#225;nea&#44; y adem&#225;s requiere el uso de maniobras farmacol&#243;gicas o del desfibrilador&#44; se aumenta de forma importante la probabilidad de morir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este estudio confirma los hallazgos encontrados en el paciente&#44; el cual presenta bradicardia severa por lesi&#243;n del sistema de conducci&#243;n y alta probabilidad de morir&#59; la implantaci&#243;n de este marcapasos epic&#225;rdico transitorio mejor&#243; de forma inmediata la frecuencia cardiaca y presiones arteriales&#44; siendo una medida salvadora exitosa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jhunjhunwala et al&#46;&#44; en una serie de 71 pacientes con traumatismo cardiaco penetrante&#44; encontraron que 3 &#40;4&#37;&#41; de ellos presentaron trastorno de la conducci&#243;n cardiaca&#46; De los 3 pacientes&#44; a uno se le implant&#243; un marcapasos epic&#225;rdico transitorio&#44; en cuyo caso el control de la frecuencia cardiaca mejor&#243; de forma exitosa&#44; al igual que la presi&#243;n sangu&#237;nea&#46; Adem&#225;s&#44; notaron que la bradicardia y la hipotensi&#243;n persistente despu&#233;s de la cardiorrafia y reanimaci&#243;n son altamente indicativas de un trastorno de la conducci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eckart et al&#46; reportaron el caso de un soldado herido en Irak con traumatismo penetrante en el t&#243;rax por artefacto explosivo&#59; el paciente present&#243; lesi&#243;n de la arteria y la vena pulmonar derecha&#44; el pulm&#243;n derecho y la aur&#237;cula derecha&#59; estas lesiones fueron reparadas&#46; Al tiempo de la cirug&#237;a&#44; el paciente present&#243; bloqueo cardiaco progresivo hasta bloqueo cardiaco completo&#44; requiriendo estimulaci&#243;n cardiaca manual&#46; En este paciente se instal&#243; un marcapasos transcut&#225;neo temporal hasta obtener un marcapasos unicameral implantado por fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de marcapasos transitorio intraoperatorio en traumatismo cardiaco penetrante no est&#225;n bien definidas&#44; las gu&#237;as de la American Heart Association para terapia con dispositivos en anormalidades del ritmo cardiaco recomiendan la implantaci&#243;n de marcapasos permanente en bloqueo AV de tercer grado o segundo grado avanzado en cualquier nivel anat&#243;mico&#44; asociado a bradicardia con s&#237;ntomas o arritmias ventriculares presumiblemente debido al bloqueo AV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; sin embargo&#59; dentro de la gu&#237;a no hay indicaciones de uso intraoperatorio de marcapasos en el traumatismo cardiaco penetrante&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marcapasos epic&#225;rdico transitorio&#44; as&#237; como el marcapasos transvenoso transitorio&#44; brindan al m&#233;dico una herramienta tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica para pacientes despu&#233;s de una cirug&#237;a cardiaca o aquellos que presentan bradiarritmias&#46; El marcapasos epic&#225;rdico transitorio puede ser extremadamente ben&#233;fico en la recuperaci&#243;n posoperatoria del paciente&#44; mientras que el marcapasos transvenoso transitorio es un procedimiento que salva vidas en aquellos pacientes inestables con bradiarritmias que no responden a la terapia m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes despu&#233;s de una cirug&#237;a cardiaca pueden experimentar m&#250;ltiples trastornos del ritmo cardiaco de forma transitoria&#44; con picos de incidencia de fibrilaci&#243;n auricular y flutter auricular entre el 2&#46;&#176; y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a posoperatorio&#59; en estos pacientes est&#225; indicado el marcapasos epic&#225;rdico transitorio de manera profil&#225;ctica para estos trastornos del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hay muy pocos casos reportados de marcapasos epic&#225;rdico transitorio en pacientes con traumatismo cardiaco penetrante complejo&#44; as&#237; como tampoco est&#225;n claras las indicaciones para la implantaci&#243;n del mismo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con traumatismo cardiaco penetrante con lesiones complejas donde se sospeche lesi&#243;n del sistema de conducci&#243;n&#44; cuyos signos pueden ser hipotensi&#243;n y bradicardia persistente despu&#233;s de realizar la cardiorrafia y reanimaci&#243;n&#44; el marcapasos epic&#225;rdico transitorio es una herramienta valiosa y sencilla que puede ser utilizada por el cirujano que maneja traumatismo&#44; siendo esta una medida salvadora&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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