Caso clínico
Migración de dispositivo Amplatzer
Amplatzer device migration
Nora García Borges, Aníbal Bermúdez García, Mª Ángeles Martín Domínguez
Cirugía Cardiovascular, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
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Por debajo en frecuencia están la CIA tipo seno venoso y CIA tipo ostium primum en sus respectivas localizaciones del septo interauricular, no susceptibles de cierre percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas cardiopatías consiste en el cierre de este defecto anatómico antes de que se produzca la inversión del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> izquierda derecha en el septo debida a hipertensión pulmonar (síndrome de Eisenmenger), ya que se ha observado mejor evolución que la que se obtiene con tratamiento médico con la consiguiente dilatación de cavidades cardiacas y desarrollo de hipertensión pulmonar o posibilidad de embolia paradójica a través del defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe realizarse de forma más rápida en aquellas CIA con cortocircuitos significativos de izquierda a derecha, una presión sistólica pulmonar por debajo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una relación gasto pulmonar/sistémico mayor de 1,7 l/min. El cierre anatómico puede realizarse de forma quirúrgica o percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la opción de cierre percutáneo debe tratarse de una CIA ostium secundum, medir menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y tener un buen remanente de tejido alrededor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente de 57 años con una CIA tipo ostium secundum en la que, de forma diferida tras el implante, se produjo la migración del dispositivo Amplatzer al ventrículo izquierdo, debida al gran tamaño del defecto septal o a la excesiva laxitud de los tejidos adyacentes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 57 años con antecedente clínico de fibrilación auricular, como único dato de interés, diagnosticada de CIA ostium secundum de gran tamaño, aunque con posibilidades de cierre percutáneo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fu seleccionada para el cierre percutáneo mediante la implantación de dispositivo Amplatzer de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Tras el implante inicialmente exitoso, en la ecocardiografía de control que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, transcurridas 24 h, se objetivó cortocircuito en el septo interauricular similar al previo y ausencia del dispositivo en el septo, que había migrado al ventrículo izquierdo. Se constató la presencia del dispositivo de cierre en la cavidad ventricular con movimiento libre, con obstrucción ocasional del tracto de salida de ventrículo izquierdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se encontraba asintomática, con extrasístoles ventriculares ocasionales en la monitorización como único signo clínico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Intervención quirúrgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contactó con el Servicio de Cirugía Cardiovascular de referencia ubicado en otro hospital y se procedió al traslado de la paciente asintomática de forma urgente para intervención quirúrgica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un examen clínico inicial en urgencias en el que no existieron signos de embolia, fu trasladada a quirófano de forma inmediata. Mediante ecocardiografía transesofágica, ya con la paciente en quirófano, se confirmó la presencia del dispositivo en el ventrículo izquierdo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo circulación extracorpórea con canulación venosa bicava y pinzamiento aórtico, tras atriotomía derecha, se visualizó CIA de tipo ostium secundum de gran tamaño con remanente de tejido friable, que se resecó. A través de dicha CIA y dentro de la válvula mitral, se objetivó el dispositivo, que fue extraído de forma manual correctamente desplegado, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la manipulación inevitable de la cavidad ventricular a través de la CIA y de la válvula mitral, se comprobó que la válvula mitral se mostraba normofuncionante mediante la prueba del suero, y se llevó a cabo cierre de la CIA mediante la implantación de parche de pericardio bovino como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre percutáneo de las CIA presenta numerosas ventajas frente a la cirugía cuando está indicado, sobre todo en la medida de evitar la intervención quirúrgica con circulación extracorpórea y sus riesgos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opción de cierre percutáneo precisa de unas indicaciones anatómicas estrictas y su mayor riesgo consiste en la migración del dispositivo, que puede resultar mortal para el paciente, bien por embolia masiva, por arritmias ventriculares o por obstrucción del tracto de salida de ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, debe realizarse solo en casos de CIA de pequeño tamaño y tras evaluar el remanente de tejido en los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuadrantes del defecto ostial. En el resto de los casos, el cierre quirúrgico es el tratamiento indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre quirúrgico no está exento de riesgos, en especial los asociados al empleo de la circulación extracorpórea, hemorragias en el contexto del posoperatorio o migración y dehiscencia del parche de pericardio empleado.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El defecto es cerrado de forma directa en los casos en que es posible o bien mediante parche de pericardio autógeno o heterólogo de pericardio animal, con un riesgo quirúrgico bajo, aunque con mayores molestias para el paciente debido al abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de migración del dispositivo es baja, en los casos seleccionados, y aumenta de forma importante cuando los criterios anatómicos no son totalmente favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en este caso, la migración del dispositivo puede producirse durante el propio procedimiento de implante, con lo cual se diagnosticará inmediatamente, o de forma tardía. Esto hace muy importante la comprobación de la correcta ubicación de forma diferida tras la técnica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos en qué momento durante las primeras 24 h del caso presentado el dispositivo migró, pero la posibilidad de que suceda de forma diferida puede presentar riesgo alto para el paciente, quien, además, no notará ningún síntoma de sospecha de esta complicación, cuya presentación podría ser la muerte súbita por alguna de las complicaciones referidas. Por todo ello, es altamente recomendable llevar a cabo este tipo de procedimientos en centros que dispongan de Cirugía Cardiovascular por lo que pueda ocurrir.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de cumplir los criterios anatómicos para la indicación de cierre percutáneo, en los casos más límites de CIA tipo ostium secundum de gran tamaño o con remanente escaso, la posibilidad de migración del dispositivo, bien precoz, bien diferida, puede estar aumentada y asociada a eventuales complicaciones de graves consecuencias para el paciente. En estos casos, la intervención quirúrgica ofrece una alternativa de bajo riesgo. La comprobación de la correcta ubicación del dispositivo de forma diferida es de crucial importancia y aumenta las posibilidades de diagnóstico de complicaciones tardías en pacientes asintomáticos. Es más seguro para los pacientes realizar este tipo de tratamientos en centros con Cirugía Cardiovascular.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres899630" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880714" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres899631" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec880715" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Intervención quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec880714" "palabras" => array:3 [ 0 => "Migración" 1 => "Amplatzer" 2 => "Comunicación interauricular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec880715" "palabras" => array:3 [ 0 => "Migration" 1 => "Amplatzer" 2 => "Interatrial communication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 57 años diagnosticada de comunicación interauricular del tipo ostium secundum a la que se le realizó cierre percutáneo mediante dispositivo Amplatzer con implante inicial exitoso, pero que en ecocardiografía transtorácica de control a las 24 h, y con ausencia de síntomas en la paciente, se objetivó la migración del implante desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. De manera inmediata fue trasladada hacia el hospital con Cirugía Cardiaca de referencia donde fue intervenida y se le extrajo el dispositivo mediante atriotomía derecha, ampliando la comunicación interauricular, al día siguiente de su implante. La migración del dispositivo no se produjo durante el implante, sino que fue objetivada en la ecocardiografía de control a las 24 h, lo cual demoró su diagnóstico y extracción quirúrgica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 57-year-old female patient diagnosed with an atrial septum defect type ostium secundum, who underwent percutaneous closure using an Amplatzer device. The control transthoracic echocardiography showed a migration to the left ventricle. The device was removed urgently by right atriotomy and extending the interatrial communication. The mitral valve was checked for normal functioning and the ASD was closed using a bovine pericardium patch.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 144665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes ecocardiográficas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 266955 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extracción de dispositivo en quirófano.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1515 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 216665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cierre de CIA mediante parche de pericardio.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burke. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2024 Octubre | 51 | 2 | 53 |
| 2024 Septiembre | 57 | 2 | 59 |
| 2024 Agosto | 52 | 1 | 53 |
| 2024 Julio | 91 | 6 | 97 |
| 2024 Junio | 90 | 4 | 94 |
| 2024 Mayo | 97 | 1 | 98 |
| 2024 Abril | 100 | 4 | 104 |
| 2024 Marzo | 93 | 4 | 97 |
| 2024 Febrero | 88 | 5 | 93 |
| 2024 Enero | 96 | 11 | 107 |
| 2023 Diciembre | 57 | 4 | 61 |
| 2023 Noviembre | 89 | 9 | 98 |
| 2023 Octubre | 105 | 8 | 113 |
| 2023 Septiembre | 89 | 3 | 92 |
| 2023 Agosto | 78 | 6 | 84 |
| 2023 Julio | 117 | 9 | 126 |
| 2023 Junio | 79 | 8 | 87 |
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| 2022 Diciembre | 98 | 2 | 100 |
| 2022 Noviembre | 158 | 13 | 171 |
| 2022 Octubre | 123 | 9 | 132 |
| 2022 Septiembre | 136 | 11 | 147 |
| 2022 Agosto | 120 | 15 | 135 |
| 2022 Julio | 98 | 10 | 108 |
| 2022 Junio | 93 | 6 | 99 |
| 2022 Mayo | 82 | 8 | 90 |
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| 2022 Febrero | 109 | 4 | 113 |
| 2022 Enero | 132 | 10 | 142 |
| 2021 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2021 Noviembre | 119 | 16 | 135 |
| 2021 Octubre | 86 | 17 | 103 |
| 2021 Septiembre | 113 | 10 | 123 |
| 2021 Agosto | 97 | 11 | 108 |
| 2021 Julio | 85 | 13 | 98 |
| 2021 Junio | 77 | 6 | 83 |
| 2021 Mayo | 89 | 5 | 94 |
| 2021 Abril | 176 | 13 | 189 |
| 2021 Marzo | 106 | 10 | 116 |
| 2021 Febrero | 101 | 3 | 104 |
| 2021 Enero | 87 | 9 | 96 |
| 2020 Diciembre | 86 | 9 | 95 |
| 2020 Noviembre | 74 | 6 | 80 |
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| 2020 Septiembre | 59 | 10 | 69 |
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| 2020 Julio | 85 | 11 | 96 |
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| 2020 Mayo | 60 | 14 | 74 |
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| 2020 Marzo | 88 | 9 | 97 |
| 2020 Febrero | 93 | 13 | 106 |
| 2020 Enero | 74 | 10 | 84 |
| 2019 Diciembre | 63 | 6 | 69 |
| 2019 Noviembre | 50 | 7 | 57 |
| 2019 Octubre | 57 | 7 | 64 |
| 2019 Septiembre | 76 | 8 | 84 |
| 2019 Agosto | 47 | 10 | 57 |
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| 2019 Marzo | 33 | 8 | 41 |
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| 2019 Enero | 11 | 9 | 20 |
| 2018 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2018 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
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| 2018 Enero | 6 | 4 | 10 |
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| 2017 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
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| 2017 Abril | 0 | 1 | 1 |
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